Bệnh án sản khoa tiền sản giật nặng, thai lần 3 (PARA 1101) 24 tuần 6 ngày, VMC 2 lần

 Trong quá trình mang thai, sản phụ khám thai đúng theo lịch hẹn, chưa phát hiện bất thường gì, đã tiêm đầy đủ vaccin uốn ván, bổ sung sắt, canxi và acid folic, tăng 8kg so với trước kh

BỆNH ÁN SẢN KHOA

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: đau đầu/ thai 24 tuần 6 ngày

2 Quá trình bệnh lý: :

 Sản phụ mang thai lần 3, PARA 1101 (sinh mổ) Kỳ kinh cuối cùng không nhớ Siêu âm 3

tháng đầu, ngày sinh dự đoán 27/02/2023, đến nay thai được 24 tuần 6 ngày

 Trong quá trình mang thai, sản phụ khám thai đúng theo lịch hẹn, chưa phát hiện bất thường

gì, đã tiêm đầy đủ vaccin uốn ván, bổ sung sắt, canxi và acid folic, tăng 8kg so với trước khi mang thai Khám thai 24 tuần, phát hiện HA 140/90mmHg (không rõ huyết áp nền), được

chẩn đoán là tăng huyết áp thai kì, tại thời điểm thăm khám sản phụ không ghi nhận các triệu chứng lâm sàng bất thường khác và không có điều trị gì

 Sáng ngày nhập viện, sau khi ngủ dậy, sản phụ xuất hiện triệu chứng đau đầu đột ngột, đau

âm ỉ liên tục kèm nặng 2 mí mắt, tăng dần, nặng chân tay Đến khám tại Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đ lúc 8h ngày 11/11/2022

 Ghi nhận lúc nhập viện:

 Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc được

 Da niêm mạc hồng

 Phù toàn thân

 Đau đầu, không nhìn mờ

 Tim phổi thường

 Bụng mềm, không đau thượng vị, không đau hạ sườn phải

 Chẩn đoán vào viện:

Bệnh chính: Tiền sản giật nặng/ Thai con rạ (1101) 24 tuần 6 ngày/ VMCBệnh kèm: Không

Biến chứng: Chưa

** Xử trí:

- Magnesi sulfat Kabi 15%/10ml x 6 ống

- Nifedipin T20 retard 20mg x 1 viên

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

a Phụ khoa:

- Bắt đầu thấy kinh năm 10 tuổi

- Kinh đều, chu kỳ kinh nguyệt 30 ngày, hành kinh 4-5 ngày, lượng vừa, màu đỏ sẫm, không đau bụng khi hành kinh

- Không ra máu âm đạo trong thai kỳ

 Chưa ghi nhận tiền sử mắc các bệnh lý phụ khoa.

+ Không có tiền sử nạo phá thai hoặc sẩy thai trước đó

- Không té ngã trong quá trình mang thai

III TIỀN SỬ

c Nội khoa:

- Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý nội khoa như đái tháo đường, tăng huyết áp hay các bệnh

lý thận, tim mạch

- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc và thức ăn

- Không hút thuốc lá hay uống rượu bia…

d Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý gì

2 Gia đình: Chưa phát hiện các bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1 Toàn thân:

 Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc được

 Da, niêm mạc hồng

 Phù toàn thân, phù trắng mềm ấn lõm

 Không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

 Hạch ngoại biên không sờ chạm

 Chiều cao: 145 cm, cân nặng: 52 kg ( trước khi mang thai), BMI: 24.73 kg/m2

 Cân nặng hiện tại: 60kg

Sinh hiệu:

Mạch: 80 lần/phút.Huyết áp: 160/100 mmHg

Nhiệt độ: 37 độ C.Nhịp thở: 21 lần/phút

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

2 Khám chuyên khoa:

a Khám vú:

 Hai vú cân xứng

 Núm vú to, 2 vú không căng, không đau

 Quầng vú sẫm màu, không sẹo, không u cục

b Khám bụng:

 Tử cung hình bầu dục , trục trung gian

 Đường dọc giữa sẫm màu

 Bụng có sẹo mổ cũ trên hạ vị, ngang, dài 12cm, không sưng,

 Khung chậu: bình thường

 Khám trong: hiện tại, sản phụ âm đạo không ra máu, không tiết dịch bất

thường nên không thám sát

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

 Không ho, không khó thở

 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

 Rì rào phế nang nghe rõ

 Phổi không nghe rales

c Tiêu hóa:

 Không buồn nôn, không nôn

 Bụng mềm, không đau

d Tiết niệu

 Không tiểu buốt, tiểu rắt

 Nước tiểu vàng trong, 1000ml/ ngày

e Thần kinh:

 Đau đầu âm ỉ

 Không có dấu thần kinh khu trú

f Các cơ quan khác:

 Không hoa mắt, không nhìn mờ

 Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

5 Sinh hóa máu:

Định lượng Protein toàn phần

6 Tổng phân tích nước tiểu:

7 Siêu âm thai:

 Đơn thai sống, Tim thai 131 lần/phút

 Trọng lượng thai 500 ± 200 gam

 Nhau ối bình thường

8 Siêu âm bụng:

 Gan nhiễm mỡ độ I

9 Siêu âm tim: Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn EF=60% Giãn động mạch chủ mức độ vừa

VI TÓM TẮT - BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt

Sản phụ 33 tuổi, mang thai lần 3 (PARA 1101), thai 24 tuần 6 ngày vào viện vì đau đầu kèm phù toàn thân Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra một số dấu chứng và hội chứng sau:

a Dấu chứng chắc chắn có thai:

 BCTC/VB: 22/88 cm

 Tim thai 130 lần/phút

 Cơn gò tử cung nhẹ

 Siêu âm 3 tháng đầu, SDD 27/02/2023

 Siêu âm thai: Đơn thai sống, trọng lượng thai 500gr+/-200gr

b Dấu chứng tiền sản giật:

 Đau đầu âm ỉ, liên tục

 Không hoa mắt, không nhìn mờ

 Không đau thượng vị, không đau hạ sườn phải

 Lượng nước tiểu 1000ml/ngày, vàng trong

 BMI (trước khi mang thai): 24,73 kg/m2

 Acid uric: 465 umol/l

 Protein máu 51 g/L, Albumin 26.8 g/L

 Ure, creatinin, AST, ALT, LDH trong giới hạn bình thường

 Siêu âm bụng: gan nhiễm mỡ độ 1

** Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính: Thai lần 3 (PARA 1101) 24 tuần 6 ngày/ Tiền sản giật nặng/ Vết mổ cũBệnh kèm: Gan nhiễm mỡ độ 1

Biến chứng: chưa

2 Biện luận:

a Bệnh chính:

 Sản phụ 33 tuổi, mang thai lần 3, PARA 1101, có tử cung hình trứng, trục dọc, BCTC:

22/88cm, tim thai 131 lần/phút, con go tử cung nhẹ, siêu âm thai cho kết quả đơn thai sống, nhau ối bình thường nên chẩn đoán có thai đã rõ

 Sản phụ mang thai 24 tuần 6 ngày, phát hiện tăng huyết áp thai kỳ ở tuần thứ 24, chưa điều trị gì, vào viện vì đau đầu đột ngột, đau âm ỉ liên lục, thăm khám lâm sàng thấy có huyết áp cao: lúc vào viện 190/110 mmHg, thăm khám hiện tại 160/100mmH (Đo cách nhau > 4h) kèm phù toàn thân, phù trắng, mềm, ấn lõm Xét nghiệm nước tiểu protein niệu (+) Nên đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Tiền Sản giật theo ACOG 2014

- Về mức độ: sản phụ có các dấu hiệu: Đau đầu âm ỉ liên tục, HA tâm thu 190mmHg, protein niệu 9.9 g/l (+++) nên chẩn đoán tiền sản giật nặng

- Về nguyên nhân: Sản phụ có các yếu tố nguy cơ dẫn đến tiền sản giật lần này là: mùa lạnh

ẩm, tiền sử tiền sản giật nặng ở lần mang thai thứ 2, thể trạng trước khi mang thai BMI 24,73 kg/m2 (tiền béo phì)

 Về chẩn đoán phân biệt:

* Tăng huyết áp mạn: sản phụ không có tiền sử tăng huyết áp trước thai kỳ hoặc xảy ra tước tuần thứ 20 của thai kỳ nên em không nghĩ đến trường hợp này

* Sản phụ có phù toàn, trắng, mềm, ấn lõm, tăng huyết áp, tuy nhiên không có tiền sử bệnh

lý về thận hay tim mạch trước đây, các chỉ số ure, creatinin trong giới hạn bình thường, siêu

âm tim chưa phát hiện bất thường nên chưa nghĩ đến nguyên nhân bệnh lý ở thận hay tim mạch

 Sản phụ sinh lần 3, PARA 1101, sinh mổ 2 lần, khám thấy vết mổ cũ trên hạ vị, dài 12 cm, không sưng, không đau, không rỉ dịch nên chẩn đoán vết mổ cũ 2 lần trên sản phụ này

c Biến chứng:

 Đối với mẹ:

* Xét nghiệm máu ghi nhận acid uric tăng, mà creatinin, ure (máu) nằm trong giới hạn bình, và nước tiểu 1000ml/ngày, vàng trong nên em chưa nghĩ đến tổn thương thận ở sản phụ này Cần tiếp tục theo dõi chức năng thận do acid uric huyết thanh tăng có thể là một chỉ số diễn tiến nặng của

* Chưa nghĩ đến sản giật vì sản phụ không kích thích, không nhìn mờ, không sợ ánh sáng, không nôn, huyết áp đã được kiểm soát Tuy nhiên, sản giật có thể xảy ra nên cần theo dõi sát lâm sàng để kịp

thời xử lí

* Tiền sản giật nặng có thể tiến triển thành hội chứng HELLP, tuy nhiên sản phụ không có biểu hiện của tán huyết, tiểu cầu và AST/ALT, LDH nằm trong giới hạn bình thường nên em chưa nghĩ đến hội chứng này

* Ngoài ra, trên lâm sàng chưa ghi nhận bất thường trên các cơ quan khác: hệ thần kinh trung ương, mắt, gan, huyết học, Nên em chưa nghĩ đến biến chứng trên các cơ quan này.

 Đối với thai:

* Thai 24 tuần 6 ngày, có BCTC/VB 22/88cm, siêu âm thai thấy đơn thai, sống, nhau ối bình thường, trọng lượng thai 500gr+/-200gr, phù hợp với tuổi thai hiện tại nên chưa nghĩ đến biến chứng thai chậm phát triển trong tử cung Đề nghị siêu âm doppler (ĐM rốn, Đm não giữa) để đánh giá thêm

3 Chẩn đoán cuối cùng:

 Bệnh chính: Thai lần 3 (PARA 1101) 24 tuần 6 ngày/ Tiền sản giật nặng/ VMC 2 lần

 Bệnh kèm: Gan nhiễm mỡ độ 1

 Biến chứng: chưa

VII ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc điều trị: Bảo vệ mẹ là chính, có chiếu cố đến con

- Kiểm soát huyết áp

 Hạ huyết áp: Nicardipine 1-3mg/ giờ, truyền tĩnh mạch, sau đó dùng Nifedipine 20mg × 2v/ngày

 Không dùng lợi tiểu vì chưa có triệu chứng của dọa phù phổi cấp và phù phổi cấp, nguy cơ giảm

tuần hoàn cung nhau

 Theo dõi chức năng gan, thận, các biểu hiện rối loạn thần kinh và thị giác cùng tình trạng thai nhi để phát hiện biến chứng kịp thời

 Nếu tiền sản giật không đáp ứng điều trị hoặc xảy ra sản giật thì chấm dứt thai kỳ với mọi tuổi thai.

VIII TIÊN LƯỢNG

CẢM ƠN CÔ VÀ CÁC BẠN ĐÃ LẮNG NGHE !!!