Bệnh án nhi viêm phổi

BỆNH ÁN NHI KHOA BỆNH ÁN A HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên Nguyễn Quang Nguyên Khang 2 Tuổi 36 tháng 3 Giới tính Nam 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp Trẻ em 6 Địa chỉ Tiên Du Bắc Ninh 7 Liên hệ của người nhà Bố Ng.

B NH ÁN NHI KHOA Ệ

A. HÀNH CHÍNH

1. H và tên: Nguy n Quang Nguyên Khangọ ễ

2. Tu i: 36 thángổ

3. Gi i tính: Namớ

4. Dân t c: Kinhộ

5. Ngh nghi p: Tr emề ệ ẻ

6. Địa ch : Tiên Du- B c Ninhỉ ắ

7. Liên h c a ngệ ủ ười nhà:

B Nguy n V n Chung , trình ố ễ ă độ ă v n hóa 12/12, ngh nghi p kinh doanhề ệ

M Ph m Th Huy n ,trình ẹ ạ ị ề độ ă v n hóa 12/12, ngh nghi p t doề ệ ự

S i n tho i : 09020404xxố đ ệ ạ

8. Ngày vào vi n : 20h 23/03/2023ệ

9. Ngày làm b nh án: 10h 25/03/2023ệ

B. CHUYÊN MÔN

I. H I B NH: Ỏ Ệ

1. Lý do vào vi n: ệ

S t, hoố

2. B nh s ệ ử

Cách vào vi n 4 ngày, tr xu t hi n ch y nệ ẻ ấ ệ ả ước m i trong, sau ó s t ũ đ ố

nóng, nhi t ệ độ cao nh t 39°C , s t áp ng v i thu c h s t, ngày s t 3-4 ấ ố đ ứ ớ ố ạ ố ố

c n,không co gi t Kèm khó khè,ho nhi u, ho t ng c n, có ơ ậ ề ừ ơ đờm đục, s ố

lượng v a, nôn sau ho, nôn ra th c n Tr qu y khóc nhi u, n u ng ừ ứ ă ẻ ấ ề ă ố

kém, i ti u ti n bình thđạ ể ệ ường ang i u tr kháng sinh augmentin NgàyĐ đ ề ị

nay tr cònẻ s t 38,5ố oC, ho nhi u, ề ăn kém => vào Khoa Nhi – B nh vi n ệ ệ

B ch Mai i u tr ạ đ ề ị

Hiên t i sau 2 ngày vào vi n tr t nh còn s t, ho t ng c n, khò khè, ch y ạ ệ ẻ ỉ ố ừ ơ ả

d ch m i trong, không nôn, tr ị ũ ớ Đại ti u ti n bình thể ệ ường

3. Ti n s : ề ử

a) B n thân: ả

− S n khoa: còn l n 1, ả ầ đẻ ườ th ng, 39 tu n, cân n ng lúc sinh 3200g, ti n ầ ặ ề

thai PARA: 0000

− Dinh dưỡng : n h n h p, s a m 4 tháng ă ỗ ợ ữ ẹ đầu sau ó s a công th c, n đ ữ ứ ă

d m t tháng th 6.ặ ừ ứ

− Phát tri n v tinh th n: ch a phát hi n b t thể ề ầ ư ệ ấ ường, phát tri n theo l a ể ứ

tu iổ

− Phát tri n v th ch t: theo l a tu iể ề ể ấ ứ ổ

− Tiêm ch ng: tiêm ch ng ủ ủ đầ đủy vaccine theo l chị

− B nh t t : Ch a phát hi n b t t t trệ ậ ư ệ ậ ậ ướ đc ây

− D ng : Ch a phát hi n gì b t thị ứ ư ệ ấ ường

b) Gia ình:đ

Ch a phát hi n b t thư ệ ấ ường

II. KHÁM B NH: Ệ

1 Khám lúc vào vi n ệ

− T nh táoỉ

− T th , SpOự ở 2 98%, môi h ngồ

− Da, niêm m c h ngạ ồ

− RLLN (-)

− D u hi u sinh t n: ấ ệ ồ Huy t áp: 90/60 mmHgế Nhi t ệ độ: 38,8°C

M ch:ạ 155 l n/phútầ Nh p th : 50l n/ phút ị ở ầ

− Hô h p: Ph i rale m r i rác 2 bênấ ổ ẩ ả

− Không có d u hi u màng nãoấ ệ

− Tim đều , T1 T2 rõ

− B ng m m, gan lách không s th yụ ề ờ ấ

2 Khám hi n t i ệ ạ

2.1Toàn thân :

- Tr t nh táo, môi h ngẻ ỉ ồ

- Da, niêm m c h ng, h ng ạ ồ ọ đỏ, m i ch y d ch trongũ ả ị

- Không phù, không XHDD

- Tuy n giáp không to, h ch ngo i vi không s th yế ạ ạ ờ ấ

- Th tr ngể ạ

Cân n ng: 11,5kg Chi u cao: 83cmặ ề

- D u hi u sinh t n: ấ ệ ồ Huy t áp: 90/60 mmHgế Nhi t ệ độ: 36,8°C

M ch:ạ 124 l n/phútầ Nh p th : 40 l n/ phútị ở ầ

SpO2 98%

- Không có d u hi u m t nấ ệ ấ ước

2.2 Hô h p: ấ

- L ng ng c cân ồ ự đối, di động theo nh p thị ở

- Rút lõm l ng ng c (-)ồ ự

- Nh p th u, t n s 40 l n/ phútị ở đề ầ ố ầ

- Rale m r i rác 2 bên ẩ ả ph iổ

2.3 Tim m ch: ạ

- L ng ng c cân ồ ự đối

- Nh p tim u 124 l n/ phútị đề ầ

- T1, T2 rõ, không có ti ng tim b nh lýế ệ

- M ch ngo i vi u, b t rõạ ạ đề ắ

2.4 Tiêu hoá:

- B ng m m,không chụ ề ướng , không s o m cẹ ổ ũ

- Không có i m au khu trúđ ể đ

- Gan, lách không s th yờ ấ

2.5 Th n ti t ni u: ậ ế ệ

- Không có i m au ni u qu nđ ể đ ệ ả

- Ch m th n (-), b p b nh th n (-)ạ ậ ậ ề ậ

- C quan sinh d c: ch a phát hi n b t thơ ụ ư ệ ấ ường

2.6.Th n kinh: ầ

− BN t nh ỉ

− Không có d u hi u th n kinh khu trúấ ệ ầ

− HCMN (-)

2.7.Các c quan khác: ơ ch a phát hi n b t thư ệ ấ ường

III. TÓM T T B NH ÁN: Ắ Ệ

B nh nhân nam 36 tháng tu i,ệ ổ ti n s kh e m nh, vào vi n vì s t, ho, ề ử ỏ ạ ệ ố

b nh di n bi n 6 ngày nay Qua th m khám và h i b nh phát hi n các h i ệ ễ ế ă ỏ ệ ệ ộ

ch ng, tri u ch ng sau:ứ ệ ứ

− H i ch ng nhi m trùng (+)ộ ứ ễ

− H i ch ng viêm long ộ ứ đường hô h p trên (+): ch y m i trong, khò khè, ho ấ ả ũ

m trong

đờ

− H i ch ng ông ộ ứ đ đặc (-)

− Tri u ch ng hô h p: ho, th nhanh 50l/p, ph i có rale m r i rác 2 bên ệ ứ ấ ở ổ ẩ ả

ph i, RLLN (-)ổ

IV. CH N OÁN S B : Ẩ Đ Ơ Ộ

Viêm ph i ổ

V. XÉT NGHI M C N LÂM SÀNG: Ệ Ậ

xu t c n lâm sàng:

CLS để ch n oán xác nh : Xquang ng c th ng,d ch hô h p làm test nhanh ẩ đ đị ự ẳ ị ấ

Cúm AB, RSV

CLS để theo dõi, h tr i u tr b nh: công th c máu, CRP, hóa sinh máu, i n ỗ ợ đ ề ị ệ ứ đ ệ

gi i ả đồ

K t qu c n lâm sàng ã có ế ả ậ đ

1. Vi sinh

Test nhanh : Cúm A : âm tính

Cúm B : âm tính

Virus test nhanh: RSV : âm

2. Xquang ng c th ng ự ẳ

ám m tr ng ph i ph i

Đ ờ ườ ổ ả

3. N i soi Tai-M i-H ng ộ ũ ọ

Viêm m i d ch ti tũ ị ế

4. Công th c máu ứ

RBC 4,62 T/L WBC 7,2 G/L

HGB 117 g/L NEU# 1,7 G/L

5. Sinh hoá máu

● Ure: 3,9 mmol/l

● Creatine: 24 umol/l

● Định lượng protein toàn ph n: 71 g/lầ

● AST: 46 U/L

● ALT: 15 U/L

● CRP : 5,4 mg/l

6. Đ ệ i n gi i ả đồ

− Natri : 139 mmol/l

− Kali : 4,4 mmol/l

− Clo : 110 mmol/l

VI. CH N OÁN XÁC Ẩ Đ ĐỊ NH: Viêm ph i ổ

VII. Đ Ề I U TR : Ị

− Phòng và i u tr suy hô h pđ ề ị ấ

● Thông thoáng đường thở

● Oxy li u phápệ

− Kháng sinh: Unasyn 1500mg x 1 l chia làm 2 l n, pha 600mg/l n v i ọ ầ ầ ớ

10ml NaCl 0,9% tiêm TMC trong 30 phút

− H s t: Paracetamol 10-15mg/kg cân n ngạ ố ặ

− Long đờm: Halixol , u ng 2mlx 2 l n / ngàyố ầ

− Đ ềi u tr h tr : cung c p ị ỗ ợ ấ đủ ị d ch, đủ ă n ng lượng cho tr ẻ

VIII. TIÊN L ƯỢ NG

Trung bình