Bệnh án sản khoa tiền sản giật có dấu hiệu nặng, thai con so 31 tuần

Trong quá trình mang thai, thai phụ đi khám định kỳ đều đặn 1 tháng/ 1 lần và không phát hiện gì bất thường.. Cách nhập viện 5 giờ, thai phụ cảm thấy đau đầu nhiều kèm chóng mặt, hoa mắt

BỆNH ÁN SẢN KHOA

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Đau đầu, chóng mặt/ Thai con so 31 tuần

2 Quá trình bệnh lý:

Thai phụ 20 tuổi, mang thai lần đầu, thai 31 tuần tuổi Ngày đầu của kì kinh cuối không

rõ Ngày sinh dự đoán: 15/4/2022 Sau trễ kinh 1 tháng, thai phụ dùng que thử thấy (+) nên đi khám, kết quả thai 8 tuần tuổi Trong quá trình mang thai, thai phụ đi khám định kỳ đều đặn 1 tháng/ 1 lần và không phát hiện gì bất thường Bệnh nhân đã tiêm phòng 2 mũi uốn ván, bổ sung đầy đủ sắt, acid folic, canxi

Vào khoảng tuần thứ 29 của thai kỳ, thai phụ xuất hiện phù hai chi dưới sau đó lan dần lên hai chi trên và mặt, liên tục không giảm Phù mềm, ấn lõm, không đau, không điều trị gì

Cách nhập viện 5 giờ, thai phụ cảm thấy đau đầu nhiều kèm chóng mặt, hoa mắt, buồn nôn kèm nôn mửa nên được đưa đến cấp cứu tại Bệnh viện Phụ sản - Nhi Đ

* Thăm khám lúc vào viện :

• Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

• Da niêm mạc hồng

• Đau đầu nhiều

• Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ

• Phổi thông khí rõ, không nghe rales

• Phù toàn thân, phù nhiều chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm

Chẩn đoán lúc vào viện:

• Bệnh chính: Thai con so 31 tuần/ TD Tiền sản giật

• Bệnh kèm: Không

• Biến chứng: Chưa

Xử trí tại khoa Sinh: Dopegyt 250 mg x 02 viên, uống 02 viên/lần.

Sau đó, bệnh nhân được theo dõi và tiếp tục điều trị tại khoa Sản bệnh lý.

Diễn biến tại bệnh phòng: ( từ 11/2 đến ngày 14/2/2022)

• Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

a Nội khoa: chưa phát hiện bệnh lý hay dị ứng thuốc gì

b Ngoại khoa: chưa phát hiện bệnh lý gì

c Sản – phụ khoa:

• Para: 0000

• Lấy chồng năm 19 tuổi Bắt đầu hành kinh năm 15 tuổi, tính chất kinh nguyệt đỏ sẫm, chu kỳ 30 ngày, lượng kinh vừa

• Không sử dụng biện pháp kế hoạch hóa gia đình nào

• Chưa ghi nhận tiền sử mắc các bệnh phụ khoa

2 Gia đình: sống khỏe

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (14h30ph, 14/2/2022)

1 Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu: Mạch: 80l/p Nhiệt độ: 37 độ C

Huyết áp: 130/80 mmhg Nhịp thở: 20l/p

Chiều cao: 165cm Cân nặng: 83kg

BMI: 30,5 kg/m2 tăng 29 kg

- Da niêm mạc hồng

- Phù nhẹ 2 chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau, đối xứng

- Không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ chạm

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

2 Thăm khám các cơ quan

a Tuần hoàn

• Không đau ngực, không đánh trống ngực

• Nhịp tim đều, T1,T2 rõ, chưa nghe âm bệnh lý

b Hô hấp

• Không ho, không khó thở

• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ

• Rì rào phế nang rõ, chưa nghe rales

c Tiêu hóa

• Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn

• Đại tiện bình thường, phân vàng

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

d Thận – tiết niệu

• Không tiểu buốt, không tiểu rắt

• Nước tiểu vàng trong

e Thần kinh – cơ xương khớp

• Không đau đầu, không chóng mặt

• Không teo cơ, không cứng khớp

• Các khớp vận động trong giới hạn bình thường

• Không có dấu thần kinh khu trú

f Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

3 Khám chuyên khoa

a Khám vú:

• Hai vú cân xứng, không u cục

• Quần vú sẫm màu, không tiết dịch

V CẬN LÂM SÀNG

1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

2 Chức năng đông máu:

Thời gian Prothrombin

3 Tổng phân tích nước tiểu: Protein: 2,973 g/l (<0.1)

4 Sinh hóa máu:

5 ECG: nhịp xoang, tần số 106 l/ph

6 CTG:

Nhịp tim thai cơ bản: 150 lần/ phút

Dao động nội tại: 5 - 15 nhịp/ phút

V CẬN LÂM SÀNG

7 Siêu âm thai:

Số lượng thai: 1 thai

Ngôi thai: thuận

BPD: 82,7 mm

Tim thai: 131 lần/phút

FL: 58,2 mm AC: 260 mm

Trọng lượng thai: 1600 g

Vị trí nhau bám: đáy thân mặt SAU độ 2

Nước ối AFI: 100 mm

Kết luận: Đơn thai thuận sống trong buồng tử cung khoảng 31 tuần

Nhau ối bình thường

VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt:

Thai phụ 20 tuổi, PARA (0000), thai 31w, SDĐ: 15/4/2022 tiền sử chưa ghi nhận gì bất thường, nay vào viện vì đau đầu kèm chóng mặt Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng, rút ra được các dấu chứng sau:

Dấu chứng tiền sản giật:

• Chưa ghi nhận tiền sử tăng huyết áp trước khi có thai

• Đau đầu, chóng mặt

• Phù toàn thân, phù nhiều ở hai chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm

• Huyết áp lúc vào viện (11/2): 170/100 mmhg

• Huyết áp tại bệnh phòng (11/2-14/2): dao động 130/80 – 150/90 mmHg

• Protein niệu: 2,973 G/L (<0.1)

Dấu chứng có giá trị khác:

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi chưa phát hiện bất thường

- AST, ALT, ure, creatinin trong giới hạn bình thường

- Không thiểu niệu hay vô niệu, nước tiểu 1000 ml/ 24 giờ

- Không đau thượng vị, hạ sườn phải, không buồn nôn, không nôn

- Không ho, không khó thở

- Không co giật

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

• Bệnh chính: Thai con so 31 tuần/ TD Tiền sản giật có dấu hiệu nặng

• Bệnh kèm: Không

• Biến chứng: Chưa

VI.TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

2 Biện luận:

⮚ Về bệnh chính:

Bệnh nhân nữ, 20 tuổi, PARA (0000), lâm sàng biểu hiện rõ các dấu chứng có thai, siêu

âm xác định đơn thai thuận sống khoảng 31 tuần trong buồng tử cung, tim thai 131 lần/phút nên chẩn đoán thai con so 31 tuần trên bệnh nhân này

Bệnh nhân vào viện vì đau đầu nhiều kèm chóng mặt, có yếu tố nguy cơ mang thai con

so, thăm khám lâm sàng cho thấy có huyết áp cao (lúc nhập viện: 170/100 mmHg, tại bệnh phòng dao động từ 130/80 – 150/90 mmHg) và phát hiện khi thai được hơn 20 tuần tuổi (32 tuần 4 ngày) Đồng thời bệnh nhân có xét nghiệm nước tiểu với protein niệu (+) (2,973 g/L) nên theo ACOG 2019, có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật trên bệnh nhân này

⮚ Về phân loại: Trên bệnh nhân này:

+ Tiểu cầu, men gan ALT, AST trong giới hạn bình thường

+ Không xuất hiện thiểu niệu hay vô niệu và creatinin huyết thanh trong giới hạn bình thường

+ Không ho, không khó thở

+ Không có dấu thần kinh khu trú

+ Không nhìn mờ

+ Thăm khám hiện tại bệnh nhân không đau đầu, chóng mặt

+ Tuy nhiên, huyết áp tại thời điểm nhập viện đo được 160/100 mmHg, huyết áp ngày 6/12/2022: 160/100mmHg,(2 lần > 4h )

Do đó phân loại tiền sản giật có dấu hiệu nặng trên bệnh nhân này

⮚ Chẩn đoán phân biệt:

Tiền sử nội khoa chưa phát hiện bệnh lý gì, đồng thời trên lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng cho thấy chức năng gan, thận bình thường nên loại trừ khả năng phù do các bệnh lý ở gan, thận.

Trước khi bắt đầu thai kỳ cũng chưa phát hiện tiền căn cao huyết áp nên càng làm rõ đây là tang huyết thai kỳ.

⮚ Về biến chứng:

+ Biến chứng cho mẹ: hiện tại chưa ghi nhận xuất hiện biến chứng trên thai phụ này Tuy nhiên tiền sản giật có thể nặng lên thành sản giật, hội chứng HELLP, suy thận cấp, phù phổi cấp, xuất huyết não, suy tim, rối loạn đông máu, tổn thương mắt, nhau bong non, băng huyết sau sinh Do đó cần theo dõi sát diễn biến của

mẹ (huyết động, men gan, tiểu cầu, chức năng thận…) để có hướng xử trí kịp thời.+ Biến chứng trên thai: Kết quả siêu âm cho thấy có thai 31 tuần phát triền bình thường trong buồng tử cung Tuy nhiên, tiền sản giật có thể gây thai chết lưu trong

tử cung, sinh non do vậy cần theo dõi sát tình trạng thai nhi (siêu âm, sinh trắc học vật lý với non-stress test, theo dõi cử động thai mỗi ngày) để có hướng xử trí kịp thời

VI.TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

3 Chẩn đoán cuối cùng:

+ Bệnh chính: Thai con so 31 tuần/ Tiền sản giật có dấu hiệu nặng+ Bệnh kèm: Không

+ Biến chứng: Chưa

2 Điều trị cụ thể:

- Dự phòng co giật: Magnesium sulfat 15% x 06 ống

- Thuốc hạ huyết áp: Dopegyt 250mg x 06 viên, uống 02 viên/lần, 3 lần/ngày

- Thuốc trưởng thành phổi: Dexamethasone 3,3mg x 4 ống, tiêm bắp 6mg/lần x 4 lần, mỗi lần cách nhau 12 giờ.

- Theo dõi huyết áp 2 lần/ ngày, theo dõi protein niệu, chức năng gan, thận, số lượng tiểu cầu cũng như các rối loạn thần kinh, thị giác để nắm được diễn biến của bệnh, phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng

- Theo dõi sức khỏe thai nhi: siêu âm ( đo chỉ số nước ối AFI, tăng trưởng thai), đếm cử động thai hằng ngày, CTG…

- Cần tư vấn các dấu hiệu trở nặng : nhức đầu nhiều, hoa mắt, đau thượng vị hay hạ sườn phải, thở nhanh

VIII TIÊN LƯỢNG

1.Tiên lượng gần: Khá

- Hiện tại toàn trạng mẹ ổn, huyết áp được kiểm soát, chưa xuất

hiện biến chứng

- Thai được 31 tuần, tim thai 140 l/p, nhau ối bình thường.

2.Tiên lượng xa: Dè dặt

- Mẹ: huyết áp nếu không được kiểm soát ở mức ổn định sẽ

làm tang nguy cơ nhau bong non, sản giật, rối loạn đông máu, suy thận, xuất huyết não,… Tiền sản giật nặng cũng có thể tiến triển thành hội chứng HELLP.

- Con: Nguy cơ thai chậm phát triển trong tử cung (56%), sinh

non (40%) có thể gây tử vong chu sinh.

CẢM ƠN THẦY VÀ CÁC BẠN ĐÃ LẮNG NGHE.