BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa Nhi Lây Lớp Y4N BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa Nhi Lây PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên HOÀNG HỒNG PH Tuổi 8 tháng Giới nữ Địa chỉ Nghề nghiệp nhỏ Ngày vào viện 22h00 ngày 07/04/2016 Ngày làm bệ[.]
Trang 1BỆNH ÁN GIAO BAN
Khoa Nhi Lây
Trang 31 Lý do vào viện: Sốt cao+ Nổi ban toàn thân
2 Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày vào viện 3
ngày, bệnh nhân sốt cao người nha tự đo 39 C, kèm nôn ít,
đi cầu phân lỏng 2-3 lần/ ngày, phân không nhầy máu, bệnh nhân có nổi ban đỏ ở mông, không có bọng nước, trẻ được đưa đi khám ở bệnh viện P, được chẩn đoán Sốt Phát Ban
và cho thuốc về nhà uống, sau khi dùng thuốc hạ sốt trẻ hết sốt 1 ngày Sáng ngày 7/4/2016 trẻ sốt lại kèm nổi ban đỏ toàn thân, hai lòng bàn tay, chân, có bọng nước Tối cùng ngày trẻ sốt cao kèm quấy khóc nhiều, người nhà lo lắng
nên đưa khám và nhập viện lúc 22h00 ngày 07/04/2016
II BỆNH SỬ
Trang 4• Ghi nhận lúc vào viện:
+ Bệnh nhân tỉnh táo, quấy khóc
+ Da niêm mạc hồng, nổi ban đỏ ở toàn thân,
có bọng nước
+ Họng sạch, không sung đỏ, không có loét
hay phỏng nước
+ Không tăng trương lực cơ, không yếu liệt
+ Dấu màng não: âm tính
+ Phổi thông khí rõ
+ Tim đều rõ
+ Đi cầu phân lỏng, 2-3 lần/ ngày
Chẩn đoán lúc vào viện: Theo dõi tay chân miệng độ 2b nhóm 1
Chỉ định xét nghiệm: CTM, CRP, điện giải đồ, test EV71
Mạch:110 lần/phút Nhiệt: 40 C
Nhịp thở: 35 lần /phút Cân nặng: 8kg
Mạch:110 lần/phút Nhiệt: 40 C
Nhịp thở: 35 lần /phút Cân nặng: 8kg
Trang 60h30 ngày 08/04 chuyển nhi HSCC
Trang 8Xử trí
• Nằm ngửa, cổ tư thế trung gian
• Thở oxy lưu lượng 1 lít/ phút
Paracetamol 10mg/ml x3Tiêm TMC khi sốt >= 38,5 C mỗi 4-6h
Trang 9III Tiền Sử
1 Bản thân
- Sinh thường, đủ tháng 3kg
- Chưa có tiền sử co giật do sốt
- Chưa có tiền sử tay chân miệng
2 Gia đình:
-Gia đình không có ai mắc bệnh lí liên quan
-Xung quanh trẻ không có ai mắc tay chân miệng.
Trang 10IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1 TOÀN THÂN
+ Bệnh nhân tỉnh táo, quấy khóc
+ Da niêm mạc hồng, nổi ban đỏ ở toàn thân,
có bọng nước.
+ Họng sạch, không sung đỏ, không có loét
hay phỏng nước
+ Không tăng trương lực cơ, không yếu liệt
+ Dấu màng não: âm tính
+ Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
+ không phù, không xuất huyết dưới da
Mạch:110 lần/phút Nhiệt: 39 C
Nhịp thở: 35 lần /phút Cân nặng: 8kg
Trang 19• Tuần hoàn:
Mạch quay bắt rõ, tần số 110l/ phút
Nhịp tim đều, T1,T2 nghe rõ
Không có tiếng thổi.
Trang 22Sinh hóa máu
• Glucose 7.3 mmol/L ( 4,1-5,9 mmol/l )
• Na+: 130 mmol/L ( 135-145 mmol/l)
• CRP : 29.97 mg/l ( 0-5 mg/l )
Trang 23Test Anti EV71
• IgM, IgG EV71 (-)
Trang 24VI Tóm tắt – biện luận – chẩn đoán:
Trang 25Dấu chứng nổi phỏng nước:.
Rải rác nốt ban đỏ phỏng nước đường kính 2-3 mm trên
da vùng bụng, lòng bàn chân, lòng bàn tay, mông.
Hội chứng nhiễm trùng
- Sốt 39 C
-WBC 15.85 K/uL
- NEU 8.97 K/uL
- CRP : 29.97 mg/l
Trang 26Dấu chứng thiếu máu
• HGB 9.4 (12 – 16.5) g/dL
• MCV 70.0 (85 – 95) fL
• MCH 22.9 (28 – 32) Pg
• HCT 28.9 (34 – 51) %
Trang 27Dấu chứng có giá trị:
•IgM, IgG EV71 (-).
•Giật mình khi ngủ 6 lần/30 phút.
Trang 282 Biện Luận
• Trên lâm sàng bệnh nhân có các ban đỏ toàn thân, nổi mụn nước ở 2 lòng bàn chân, tay, mông, kèm sốt liên tục hai ngày, kết hợp dịch tể trẻ 8 tháng (độ tuổi hay mắc TCM là dưới 5 tuổi, đặc biệt là dưới 3
tuổi) và hiện tại tháng 4 đang là thời điểm cao bệnh tay chân miệng
(cao điểm từ tháng 3-5), nên em nghĩ nhiều đến bệnh tay chân miệng ở bệnh nhi này
• Phân độ: Ở bệnh nhân này, có giật mình lúc ở khoa hồi sức 6 lần/ 30 phút và không có các biểu hiện của độ 3,4 nên em xếp bệnh nhân vào
độ 2B nhóm I
Trang 29• Chẩn đoán phân biệt:
Nổi mụn nước ở tay, lòng bàn chân, mông với tính chất khác với thủy đậu ( xuất hiện ở lưng ngực sau đó lan lên mặt, hiếm khi xuất hiện ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, kích thước ban khác nhau và ngứa) nên em không
Trang 30Về biến chứng của bệnh: trẻ tỉnh táo không ngủ gà, không yếu liệt, rung giật nhãn cầu, tuy nhiên trẻ giật mình 6 lần/30 phút cộng thêm bạch cầu tăng 15.85 K/uL , nên em nghĩ nhiều đến khả năng có biến chứng thần kinh ở bệnh nhân này Tần số tim 110 l/p, phổi thông khí rõ, không nghe rale bệnh lí, tần số thở không cao, không rút lỡm lồng ngực nên em nghĩ không có biến chứng tim
mạch, hô hấp trên bệnh nhân.
Test EV71 IgM IgG âm tính chứng tỏ nhiều khả năng bệnh nhân không nhiễm EV71 nên em loại trừ mắc EV71 ở bệnh nhân ( EV71 là loại nguy hiểm dễ gây các biến chứng thần kinh và tim mạch khiến trẻ tử vong) Bệnh nhân có thể
enterovirus khác không xếp vào phân nhóm nào Em đề nghị làm RT-PCR để xác định
Trang 313 Chẩn đoán
Bệnh tay chân miệng độ 2B nhóm 1 Theo dõi biến chứng thần kinh
Trang 33Câu hỏi
-Sau khi nhiễm EV71, nếu bị nhiễm coxsackie VR A16 thì có nặng hơn
là nhiễm Coxsackie VR A16 khi chưa nhiễm EV71 không ?
- Vì sao nổi ban toàn thân nhưng không nổi ở miệng ?
- Bệnh nhân có nổi ban buổi tối nhiều lúc vào viện 7/4 Sau đó đến sáng khoảng 5h 8/4 ban lặn đi nhiều ( những ban bọng nước còn nguyên), nhưng khoảng 9h sáng ban nổi lại như cũ Giải thích ?