Bệnh án nhi khoa Viêm màng não mủ nghi do phế cầu biến chứng tăng áp lực nội sọ

Slide 1 BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa Nhi Bệnh viện Trung Ương I/ Phần hành chính 1 Họ và tên bệnh nhân LÊ A H 2 Giới Nam 3 Tuổi 10 4 Nghề nghiệp Học sinh 5 Dân tộc Kinh 6 Địa chỉ 7 Ngày vào viện 18/09/2017 8[.]

BỆNH ÁN GIAO BAN

Khoa Nhi Bệnh viện Trung Ương

II/ Bệnh sử

1.Lý do vào viện: Chuyển viện với chẩn đoán Theo dõi

U xoang Bướm

2.Quá trình bệnh lý: Cách ngày nhập viện 10 ngày ,

bệnh nhân đau đầu nhẹ từng cơn, không đau họng,

không sốt, không ho, không chảy nước mũi Bệnh nhân

đi khám tại bệnh viên đa khoa Q và được chẩn đoán là viêm xoang, uống thuốc không rõ loại trong 5 ngày và giảm đau trong 1 ngày Đến cách ngày nhập viện 4 ngày bệnh nhân đau đầu dữ dội, đau nhiều ở vùng chẩm và trán, đau liên tục, sốt nhẹ không nôn, không ho, không chảy nước mũi

Bệnh nhân vào bệnh viện C, tại đây sốt 38-39 độ,tỉnh táo, đau đầu liên tục, không nôn điều trị với giảm đau

và thuốc kháng sinh không rõ loại,nhưng vẫn còn đau đầu Chụp CT có kết quả TD khối U xoang bướm,

được chẩn đoán Theo dõi U xoang Bướm Đến ngày 18/9/2017 , bệnh nhân được chuyển vào bệnh viện

Trung Ương H

• Ghi nhận lúc vào viện:

16h20 Nhiệt độ: 37C, M: 78,

HA: 90/50, NT: 20 Đau đầu nhiều, âm ỉ, liên tục

Mắt nhìn rõ, không yếu liệt

Dấu TKKT (-)

 đau đầu CRNN

Xử trí lúc 20h:

- Glucose 10%x1000ml -natriclorua 10%x10ml -KCl 10% tốc độ XV giọt/ phút -Kháng sinh: -Ceftriaxone 1,5g TMC

-Netimycine 125mg TMC -Dexamethasone 4mg TMC -Matinol 10%x60ml truyền TM 30 phút

=>chuyển khoa lây

18h15 Nhiệt độ: 37,5C

Dấu cứng cổ (+) Nhìn mờ nhìn đôi Đau đầu vùng chẩm, trán lan lên đỉnh

Lúc sáng sớm: ho, rặn Soi đáy mắt: bthg, phù gai thị (-)

 TD viêm màng não

20h Đau đầu nhiều

Trẻ mệt, không nôn Chọc dịch não tủy

Diễn tiến tại bệnh phòng

19/9 Trẻ tỉnh không sốt lưỡi bẩn

Đau đầu nhiều liên tục trong ngày

Cứng cổ( + ) Không yếu liệt , nhìn mờ Tim phổi thường

Không nôn ,2 ngày chưa đại tiện

Paracetamol 0,5gx4v uống 1/2v khi đau đầu (4 – 6h)

Ceftriaxone 1g/lọ TTMC(8h,16h)x2,5g Vancomycin 0,5g/lọ hòa đ Glucose 5% 50ml TTM

26,27/09 Đau đầu vùng đỉnh, 2 bên

thái dương,Cứng cổ(-)

Đi cầu bón 28,29/09 Không đau đầu, không

sốt….

Dấu cứng cổ ( - )

30/09 Tức ngực khi đang truyền

Vancomycin

Mạch :120l/ph Thở đều

Tỉnh táo tiếp xúc tốt, không sốt,tim phổi thường

Bụng mềm, không nôn Không nổi ban

Thở oxy 2l/ph Dimedrol 20mg TMC 9h30 Solumedrol 40mg TMC 9h30

Ngưng Vancomycin

01,02/10 Bình thường DNT: -SH

-TBVT 3/10

10h15

17h30

Trẻ mệt, nhiệt độ 37,6C Mặt xanh, da tái, tim phổi thường, chân tay lạnh, HA:110/80; Refill<2s

Cổ mềm Bruzinski (-)

Trẻ tỉnh linh hoạt Không sốt

Dấu màng não âm tính Bệnh tạm ổn

Chuyển HSCC với chẩn đoán VMNM

Nằm ngửa đầu cao 30 độ

Chuẩn đoán VIÊM MÀNG NÃO MÚ CHUYỂN NHI TỔNG HỢP 1

2/10 11/10 Protein 1,14 -> 1,77

BC 230 -> 510

12/10: Đổi Ceftriaxone thành Meropenem

22/10 Bệnh nhân đau bụng

Ấn đau vùng hố chậu (P) Phản ứng thành bụng âm tính

Siêu âm bụng

2/11 Đau bụng nhiều vùng thượng vị kèm buồn

nôn

Ấn đau thượng vị Macburney(+) Phản ứng thành bụng âm tính.

3/11 Đau bùng thượng vị, ấn đau

thượng vị, hố chậu phải Phản ứng thành bụng âm tính.

SA: ruột thừa bình thường

8/11 Đau bụng thượng vị

Macburney(+)

Td ruột thừa viêm.

SA bụng: Ruột thừa bình thường, TD Viêm ruột

9-14/11 Trẻ tỉnh, không sốt

Dấu màng não âm tính Tim phổi thường

Không đau bụng Bụng mềm

IV/ Thăm khám hiện tại

Dấu hiệu sinh tồn:

• Tuyến giáp không lớn hạch

ngoại biên không sờ thấy

• Cân nặng: 25kg

• Tiểu thường, nước tiểu vàng trong

• ấn các điểm niệu quản trên giữa không đau

e/ Thần kinh

• Trẻ tỉnh táo, không đau đầu, không chóng mặt

• Đồng tử: kích thước đồng tử khoảng 3mm, phản xạ ánh sáng, phản xạ điều tiết bình thường

• Dấu cứng cổ (-), dấu kernig (-)

• Không yếu liệt tay chân

• Phản xạ gân xương bình thường

f/ Các cơ quan khác:

• Chưa phát hiện bất thường

• Chưa thấy bất thường trên CLVT

• CRP: 5,8 mg/L (0,0-8,0)

2 CT Scanner (ngày 03/10/2017 )

3 Sinh hóa máu

- Ngày 26/9/2017

5 Xét nghiệm tế bào vi trùng và sinh hóa dịch não tủy

Dịch hơi mờ

Dịch trong Bạch cầu 2720TB/mm 3 230 510 250 310

• Td ruột thừa viêm

• 3/11/2017: Ruột thừa bình thường

• 8/11/2017: TD viêm ruột

1/ Tóm tắt

Bệnh nhân nam 10 tuổi vào viện vì đau đầu dữ dội, đau liên tục, kèm sốt,

đã được điều trị thuốc giảm đau, kháng sinh không rõ loại ở bệnh viện C Tiền sử: không chấn thương trước đó, không dị ứng thuốc, không sống ở vùng lưu hành dịch não mô cầu Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng rút

ra các hội chứng và dấu chứng sau:

• Hội chứng dịch não tủy

18/9 2/10 1/11 Tính chất dịch Trắng, mờ Hơi mờ Dịch trong Bạch cầu 2720 TB/mm 3 230 TB/ mm 3 310 TB/ mm 3

• Dấu chứng tăng áp lực nội sọ:

+ Đau đầu tăng khi ho, rặn

+ Nhìn mờ, nhìn đôi

• Dấu chứng, triệu chứng có giá trị:

+ Viêm xoang đã điều trị 5 ngày trước khi vào viện với thuốc không rõ loại

+ Phản ứng phản vệ nghi do Vancomycin: tức ngực, nhịp tim 120 lần/phút

+ Đau bụng vùng thượng vị, quanh rốn, siêu âm TD

Viêm ruột

• Chẩn đoán sơ bộ: Viêm màng não mủ

2/ Biện luận

• Về chẩn đoán:

Ở bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, hội chứng kích thích màng não, hội chứng dịch não tủy với các triệu chứng ở trên nên em chẩn đoán viêm màng não trên bệnh nhân

• Chẩn đoán phân biệt:

Em loại trừ viêm não hay viêm não- màng não vì trên bệnh nhân không có rối loạn tri giác, không có dấu thần kinh khu trú và trên CT- scanner sọ não không có dấu hiệu nào bất

- bạch cầu: 2720 tế bào, Neutrophile 80% ↑

- chưa tìm thấy vi khuẩn

• Do vậy em chẩn đoán viêm màng não mủ trên bệnh nhân này

• Nguyên nhân:

- Trẻ được điều trị viêm xoang trong vòng 5 ngày trước khi nhập viện nên em nghĩ tiêu điểm nhiễm trùng trên

bệnh nhân này là từ xoang

- Nguyên nhân gây viêm xoang do vi khuẩn thường gặp nhất là phế cầu, Heamophilus influenzae và Moraxella

cataralis, đồng thời nguyên nhân gây viêm màng não mũ ở trẻ 2-18 tuổi thường gặp là phế cầu và não mô cầu Em

không nghĩ đến nguyên nhân do não mô cầu do dịch tể nơi trẻ sống không có dịch não mô cầu lưu hành, trên lâm

sàng tình trạng bệnh của trẻ không diễn biến rầm rộ như: rối loạn ý thức, co giật, xung huyết kết mạc, hồng ban…

Do vậy em nghĩ nhiều nhất đến phế cầu.

Biến chứng:

• Biến chứng sớm: Trên bệnh nhân có đau đầu tăng khi

ho, rặn; nhìn mờ nhìn đôi khi đau đầu nên em nghĩ có biến chứng tăng áp lực nội sọ, mặc dù soi đáy mắt chưa thấy hình ảnh phù gai thị, có thể một số trường hợp phù gai thị xuất hiện muộn sau khi các triệu

chứng đã rõ ràng

• Biến chứng muộn: Sau 2 tuần điều trị, bệnh nhân

không xuất hiện các triệu chứng co giật, liệt khu trú; đồng thời trên CT Scans, MRI chưa phát hiện bất

thường nên chưa có các biến chứng xa như: Thuyên tắc tĩnh mạch võ não, tụ máu dưới màng cứng, áp- xe não…

Về Nhiễm trùng tiêu điểm đường tiêu hóa:

Trên bệnh nhân có triệu chứng đau bụng thượng

vị, đau quanh rốn kèm siêu âm theo dõi viêm ruột nên

em hướng đến một nhiễm trùng đường tiêu hóa ở

bệnh nhân Tuy nhiên các triệu chứng của bệnh nhân không điển hình, không có dấu hiệu nhiễm trùng kèm theo thời điểm bắt đầu đau bụng, em nghĩ là do bệnh nhân đang sử dụng kháng sinh phổ rộng loại mạnh

(Meropenem, Levofloxacin) nên khả năng ức chế sự hoạt động của vi khuẩn làm cho biểu hiện lâm sàng không rõ ràng

Biện luận điều trị:

• Em nghĩ nguyên nhân gây viêm màng não mủ ở đây

là do phế cầu nên em lựa chọn điều trị:

+Ceftriaxone 100mg/kg/ngày TM chia 1-2 lần

+ Vancomycin 60mg/kg/ngày chia 4 lần TTM trong 60 phút

+ Dexamethasone 0,6- 0,8 mg/kg/ngày chia 3 lần trong

2 ngày, tốt nhất nên khởi đầu trước liều kháng sinh đầu tiên

( Theo phác đồ điều trị nhi của bệnh viện nhi đồng 2 năm 2016)

Điều trị bệnh phòng:

• Theo phác đồ trong 27 ngày (tới 12/10)

• Thêm Levofloxacin từ ngày thứ 16 (3/10)

• Đổi Ceftriaxone thành Meropenem vào ngày thứ 27 ( 12/10) Giữ nguyên Vancomycin

• Duy trì 3 loại Vancomycin, Meropenem,

Levofloxacin tới 8/11

• Ngày điều trị thứ 12 (30/9) bệnh nhi có phản ứng

phản vệ nghi do Vancomycin ( mệt tức ngực, mạch nhanh 120l/p), bệnh phòng ngừng thuốc trong 3 ngày

• Bệnh nhân không có các triệu chứng của một phản ứng thuốc như sốc phản vệ, phù, mày đay…hơn nữa thời gian đầu (>10 ngày) sử dụng không có phản

ứng gì; được theo dõi trong 6h tiếp theo, bệnh ổn định, sau đó dùng lại Vancomycin không có phản

ứng gì nên em nghĩ không phải do Vancomycin

• Việc thay đổi kháng sinh Ceftriaxone thành

Meropenem, em nghĩ do xét nghiệm DNT cải thiện chậm và tăng lên trở lại (11/10)

1.Nguyên tắc điều trị

- Điều trị hỗ trợ: Chống phù não, chống co giật

• Điều trị biến chứng: chống hạ đường máu, cân bằng điện giải…

- Điều trị nguyên nhân :

Chọn kháng sinh qua màng não tốt

Kháng sinh nhạy cảm với tác nhân gây bệnh

Kháng sinh ít gây độc cho trẻ

Dùng sớm ngay khi chẩn đoán

VII/ Điều trị

VIII/ Tiên lượng

1/Tiên lượng gần:

Bệnh nhân đã hết các triệu chứng của viêm màng não, hiện không có các biến chứng như tụ mủ dưới màng cứng, viêm não thất, thuyên tắc tĩnh mạch vỏ não

2.Tiên lượng xa:

Bệnh nhân có thể xuất hiện các di chứng như giảm

hoặc mất thính lực, rối loạn về nói, động kinh, chậm phát triển tâm thần vận động Bệnh nhân có thể có

viêm xoang tái phát, cần theo dõi để tránh gây những biến chứng

4 Theo dõi những gì trên trẻ viêm màng não mủ?

5 Trên bệnh nhân không đáp ứng với Vancomycin,

CÁM ƠN THẦY VÀ CÁC BẠN ĐÃ THEO

DÕI !