Bệnh án nhi khoa viêm não – màng não do vi rút

BỆNH ÁN GIAO BAN BỆNH ÁN GIAO BAN Họ và tên NGUYỄN KIM B Tuổi 12t Giới nam Địa chỉ Nghề nghiệp Học sinh Ngày vô viện 15/03/2016 Ngày làm bệnh án 20/03/2016 II BỆNH SỬ 1 Lí do vào viện sốt cao + đau đầ[.]

BỆNH ÁN GIAO BAN

• Họ và tên: NGUYỄN KIM B

• Ghi nhận lúc vào viện:

Cân nặng: 21kg

- Cứng cổ (+)

- Tim nhịp nhanh đều 120l/p.

- Thở đều, phổi thông khí kém, không rale,

giường.

+ Nôn không liên quan thức ăn, bữa ăn, nôn vọt.+ Táo bón (3 ngày chưa đi cầu)

+Tiểu vàng trong, lượng ít 800ml/24h

+ Đi lại không vững, dễ té ngã

- 17h ngày 15/03, soi đáy mắt, 2 mắt:

+ gai thị hồng bờ rõ.

+ mạch máu không giãn.

+ chưa thấy hình ảnh xuất tiết, xuất huyết võng mạc.

- 20h ngày 15/03, Tiến hành chọc dịch qua khe L4, L5: dịch trong, tốc độ vừa Lấy mẫu bệnh phẩm làm sinh hóa – tế bào, vi trùng.

• Ngày 16/03, bệnh nhân còn nôn 8 lần.

• Ngày 17/03, + trẻ tỉnh, mệt mỏi.

+ dấu cứng cổ (-)

+ đồng tử 2 bên đáp ứng ánh sáng bình thường.

+ không còn nôn.

• Ngày 18-19/03: +trẻ tỉnh, ăn uống đc,

+ đồng tử hai bên đáp ứng ánh sáng bình thường.

+ tim phổi thường.

+ cứng cổ (-)

2 Gia đình:

Sống khỏe.

IV Thăm khám hiện tại:

-Chưa nghe rale.

c Tiêu hóa:

-Ăn uống tạm.

-Không nôn.

-Đi cầu phân khuôn.

-Bụng mềm, gan lách không sờ thấy.

- nghiệm pháp barré (-)

- Nghiệm pháp Mingazzini (-)

- Không yếu liệt.

• Trương lực cơ bình thường.

• Phản xạ gân xương bình thường Babinski (-).

• Trẻ tỉnh táo, tiếp xúc tốt Glasgow: 15đ

EO: 0.42 (0.00-0.40)

BASO: 0.03 (0.00-0.10)

2 Sinh hóa máu: (15/03)

VI Tóm tắt - biện luận - chẩn đoán:

- triệu chứng não toàn bộ:

+ đau toàn đầu, không lan, đau tăng khi có tiếng động và ánh sáng.

+ táo bón (3 ngày chưa đi cầu).

+ nôn vọt dễ dàng, không liên quan đến thức ăn bữa ăn, đột ngột, khoảng 5p nôn 1 lần, lúc đầu nôn ra thức ăn, sau nôn ra dịch vàng.

+ trẻ li bì, người nhà gọi không trả lời.

- Môi khô, lưỡi bẩn.

- Sốt cao (41oC ngày 15/03).

+ Cấy máu: (19/03) Vô trùng.

+ 17h ngày 15/03, soi đáy mắt, 2 mắt:

- gai thị hồng bờ rõ.

- mạch máu không giãn.

- chưa thấy hình ảnh xuất tiết, xuất huyết võng mạc.

* Chẩn đoán sơ bộ: Td viêm não - màng não chưa rõ nguyên nhân.

2 Biện luận:

Ở bệnh nhân này, hội chứng màng não đã rõ với

tam chứng màng não: đau đầu, sốt cao, táo bón

Bệnh nhân có: triệu chứng toàn thân: trẻ mệt mỏi,

li bì, đái ít (800ml/24h) Sốt cao 41oC, ăn uống kém Triệu chứng não toàn bộ: đau toàn đầu, không lan, đau tăng khi có tiếng động và ánh sáng;táo bón (3 ngày chưa đi cầu); nôn vọt dễ dàng, không liên

quan đến thức ăn bữa ăn, đột ngột, khoảng 5p nôn

1 lần, lúc đầu nôn ra thức ăn, sau nôn ra dịch vàng; trẻ li bì, người nhà gọi không trả lời; dấu cứng cổ (+) ngày 15/03; Đồng tử (P) đáp ứng ánh sáng kém,

đồng tử (P) giãn 4-5mm (15/03)

Hội chứng nhiễm trùng trên bệnh nhân đã rõ với các triệu chứng: Mệt mỏi, ăn uống kém; Da niêm mạc nhợt nhạt; Môi khô, lưỡi bẩn; Sốt cao (41oC ngày 15/03); Mạch

nhanh: 120l/p; Tst: 30l/p; CRP_hs: 19.76mg/L;

Procalcitonin: 28.13 ng/mL; WBC: 12.57; NEU: 9.29

Về nguyên nhân của hội chứng màng não em nghĩ nhiều đến viêm màng não do vi rút vì lâm sàng cấp tính, có hội chứng nhiễm trùng, xét nghiệm dịch não tủy trong,

protein không tăng, glucose bình thường

Chẩn đoán phân biệt:

Xuất huyết màng não: bệnh nhân sốt cao, sốt đột ngột

liên tục, dịch não tủy trong

Áp xe não: chọc dịch não tủy trong, tuy nhiên trên bệnh nhân có hc nhiễm trùng kèm các triệu chứng của tăng áp lực nội sọ như đau đầu, nôn Có dấu thần kinh khu trú:

giãn đồng tử mắt P Để chẩn đoán chắc chắn, em đề nghị chụp cắt lớp vi tính sọ não

• Chẩn đoán cuối cùng: TD viêm não – màng não

- Dùng ngay kháng sinh theo kinh nghiệm

- Điều chỉnh kháng sinh dựa trên:

+ Kết quả soi, cấy dịch não tủy

+ Kháng sinh đồ của vi khuẩn phân lập được

+ Đánh giá hiệu quả điều trị

- Chú ý điều trị hỗ trợ và tích cực giải quyết các biến chứng

• Câu hỏi của nhóm:

1.Hội chứng màng não trên bệnh nhân này là do nguyên nhân gì?

2.Tiền sử hen phế quản ở bệnh nhân có phải là yếu tố thuận lợi gây nên hc màng não ở bệnh nhân hay không?