BỆNH ÁN NHI KHOA 1 PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên LÊ HUỲNH NGHI ĐÌNH Giới tính Nữ Ngày sinh 31/08/2018 Tuổi 25 tháng Địa chỉ Trường Ninh 3 – Trường Xuân – Thới Lai – Thành Phố Cần Thơ Họ và tên cha Lê Quốc[.]
Trang 1BỆNH ÁN NHI KHOA
A PHẦN HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: LÊ HUỲNH NGHI ĐÌNH Giới tính: Nữ
Ngày sinh: 31/08/2018 Tuổi: 25 tháng
Địa chỉ: Trường Ninh 3 – Trường Xuân – Thới Lai – Thành Phố Cần Thơ
Họ và tên cha: Lê Quốc Khởi nghề nghiệp: Mua bán
Họ và tên mẹ: Huỳnh Thị Thúy Hiền nghề nghiệp: Mua bán
B PHẦN CHUYÊN MÔN:
Ngày vào viện: 7:00 ngày 23/09/2020
Lý do vào viện: co giật
I BỆNH SỬ:
Bé bệnh 2 ngày, ngày thứ nhất của bệnh bé xuất hiện sổ mũi, ho khạc đàm trắng kèm sốt (không rõ nhiệt độ) nên người nhà đến nhà thuốc mua thuốc cho bé uống ( không rõ loại), sau khi uống bé bớt sổ mũi, bớt ho và hạ sốt,
bé vẫn ăn uống, chơi đùa, sinh hoạt như hằng ngày Đến ngày thứ hai của bệnh, cách nhập viện 4 giờ bé dậy bú sữa thì mẹ bé phát hiện bé nói chuyện giọng điệu rất mệt kèm sốt cao (trán bé rất nóng) liền lau nước ấm và cho bé uống 1 gói Hapacol 150 mg, do bé hạ sốt nhưng vẫn còn nóng nên người nhà quyết định trời sáng đưa bé đến bệnh viên Nhi Đồng Cần Thơ để thăm khám Cách nhập viện 2 phút, khi đang chờ lấy số thứ tự tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ bé đang tỉnh táo thì đột ngột co giật rồi mất dần tri giác, bố của bé lập tức bế bé đến khoa cấp cứu của bệnh viện
Tình Trạng lúc nhập viện:
- Bé mê mang
- Môi tím
- Đầu chi trên và dưới lạnh
- Co giật tứ chi
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ SpO2: 85 % ( khí trời) + Mạch: 136 lần/phút
+ Nhiệt độ: 40 độ C( đo hậu môn) + Nhịp thở 54 lần/ phút
Trang 2II TIỀN SỬ:
1 Bản thân:
1.1 Sản khoa:
- PARA: 2002
- Bé sinh thường, đủ tháng, khóc ngay sau sanh
- Cân nặng lúc sanh: 3100 gram
1.2 Dinh Dưỡng:
- Bú mẹ hoàn toàn từ lúc sinh đến 12 tháng tuổi mới thôi bú mẹ.
- 5 tháng thì bé ăn dặm bằng bột ngọt bắt đầu với 2 muỗng/ngày ăn
trong vòng 2 tuần đâu đầu tiên, sau đó thay thế bằng bột đặc hơn và cháo thịt cá xay nhuyễn
- Đến 6 tháng tuổi thì bắt đầu tập bú bình với với sữa Dielac Alpha pha
150ml nước với 3 muỗng sữa, ngày uống 2-3 lần, xen kẽ với sữa mẹ khi mẹ không đủ sữa
- Sau sinh mẹ được uống vitamin A liều cao, bé không có tiền sử quáng
gà
- Bé không được uống vitamin D dự phòng từ lúc sanh đến lúc tập đi,
không có tiền sử gãy xương
- Trong 3 tháng đầu bé hay quấy khóc nhiều về đêm, vã mồ hôi.
1.3 Chủng ngừa:
- Sơ sinh: BCG – VGB 0
- 2 tháng: OPV 1; DPT- VGB 1 – Hib 1
- 3 tháng: OPV 2; DPT- VGB 2 – Hib 2
- 4 tháng: OPV 3; DPT- VGB 3 – Hib 3
- 9 tháng: Sởi 1 – Rubella
- 18 tháng: Sởi 2 – Rubella – DPT 4
1.4 Bệnh tật:
- Bé từng bị co giật do sốt cao ( 39 độ C) được chẩn đoán và điều trị tại
Bệnh viện đa khoa huyện Thới Lai khi bé 10 tháng tuổi
1.5 Phát triển:
- Thể chất: Cân nặng 12 kg (người nhà cân, cách đây 2 tuần)
- Vận động: Có thể lên xuống cầu thang, tự đánh răng, rửa miệng, mặc
quần áo
- Tinh thần: Nhận biết được hình ảnh, các bộ phận trên cơ thể, bắt chước
người lớn, dùng muỗng nĩa, hát được 1 bài hát
2 Gia đình:
- Nhà có 2 con
- Điều kiện kinh tế mức trung bình
- Không có ai có tiền sử mắc bệnh động kinh hay sốt cao co giật
- Có anh trai 5 tuổi đang mắc bệnh viêm đường hô hấp trên
Trang 33 Tiền sử xã hội:
- Xung quanh nơi cư trú không có người mắc bệnh sốt rét hay các dịch
bệnh khác
- Trẻ em quanh nơi cư trú không mắc các bệnh lý liên quan.
III KHÁM LÂM SÀNG: 7:00 ngày 23/09/2020
1 Khám tổng quát:
- Bé mê mang, Glasgow: E1 V1 M1
- Da nhợt nhạt, môi tím
- Co giật từng cơn, mỗi cơn 2 giây cách nhau 36 giây trong 4 phút, co
giật cơ cả người, 2 chi trên và dưới với biên độ thấp, chi dưới co giật ít hơn Trong cơn và sau cơn bé mê mang, vã mồ hôi không chảy nước bọt hay tiêu tiểu không tự chủ
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ SpO2: 85 % ( khí trời) + Mạch: 136 lần/phút
+ Nhiệt độ: 40 độ C ( đo hậu môn) + Nhịp thở 54 lần/ phút
- Chiều cao: 83,5 cm
- Cân nặng: 11,5 kg
- Phân loại dinh dưỡng:
-2 < CN/T < 0
-2 < CC/T < 0
0 < CN/CC < 1
Bé không suy dinh dưỡng
- Tóc không dễ gãy rụng
- Móng trơn láng
- Không dấu mất nước
2 Khám thần kinh:
- Không dấu hiệu thần kinh khu trú
- Không dấu màng não: Cổ cứng (-), Kernig (-), Brudzinski (-)
- Đồng tử đáp ứng với ánh sáng
3 Khám bụng:
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, không vết rạn da
- Nhu động ruột: 12 lần/phút
- Gõ trong vùng bụng
- Bụng mềm Gan lách sờ không chạm, không điểm đau khu trú
4 Khám tim mạch:
-Lồng ngực cân đối, không biến dạng, không ổ đập bất thường
- Mỏm tim ở khoảng liên sườn 5 đường trung đòn (T)
Trang 4- Rung miu (-), Harzer (-)
- T1, T2 đều rõ, tần số 136 lần/phút trùng với mạch, không nghe âm thổi bệnh lý
5 Khám phổi:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều 2 bên
- Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
6 Cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.
IV TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bé gái 26 tháng tuổi vào viện vì lý do co giật qua thăm khám lâm sàng
và hỏi bệnh ghi nhận:
- Bé sốt cao: 40 độ C
- Hội chứng suy hô hấp: SpO2 85%, nhịp thở 54 lần/ phút, môi tím, mê
mang
- Cơn co giật toàn thể kiểu giật cơ: Co giật cơ cả người, 2 chi trên và
dưới, biên độ thấp
- Thời gian co giật của đợt là 4 phút
- Trong cơn và sau cơn bé mê mang, vã mồ hôi không chảy nước bọt
hay tiêu tiểu không tự chủ
- Tiền sử đã từng sốt cao co giật
- Có anh trai 5 tuổi đang mắc bệnh viêm đường hô hấp trên
- Gia đình không có ai có tiền sử mắc bệnh động kinh hay sốt cao co
giật
V CHẨN ĐOÁN VÀ BIỆN LUẬN:
1 Chẩn đoán: Sốt cao co giật đơn thuần nghĩ do nhiễm siêu vi chưa ghi
nhận biến chứng, suy hô hấp độ 2 còn bù theo WHO
2 Chẩn đoán phân biệt: Trạng thái động kinh có sốt
3 Biện luận:
- Nghĩ do sốt cao co giật đơn thuần vì bé sốt cao 40 độ C có cơn co giật toàn thể, kiểu giật cơ, thời gian co giật là 4 phút dưới 15 phút
- Nghĩ do nhiễm siêu vi do bé có triệu chứng của viêm đường hô hấp trên trước đó và anh trai của bé cũng đang mắc bệnh tương tự
Trang 5- Nghĩ có suy hô hấp độ 2 theo WHO do có nhịp thở nhanh 54 lần/ phút, môi tím, SpO2 85%, trạng thái bé mê mang
- Nghĩ do trạng thái động kinh có sốt vì bé co giật từng cơn trong trạng thái mê mang
VI CẬN LÂM SÀNG:
1 Cận lâm sàng đề nghị:
- Đường huyết tại giường, tổng phân tích máu ngoại vi bằng máy đếm
laser, điện giải đồ (Natri, Calci, Phosphate, Magie, Clo), điện não đồ, khí máu động mạch
2 Cận lâm sàng đã có:
- Đường huyết tại giường: 112 mg %
Bé không bị hạ đường huyết
VII CHẨN ĐOÁN SAU CÙNG: Sốt cao co giật đơn thuần nghĩ do
nhiễm siêu vi chưa ghi nhận biến chứng
VIII ĐIỀU TRỊ:
1 Hướng điều trị:
- Đảm bảo đường thở, hô hấp, tuần hoàn ổn định ( ABCD)
- Kiểm soát cơn co giật bằng thuốc
- Hạ sốt bằng thuốc và lau ấm tích cực cho bé.
2 Điều trị cụ thể:
- Cho bé nằm đầu cao 30 độ, nghiêng đầu bé sang 1 bên để tránh hít
phải chất nôn, đàm nhớt nếu có
- Thở oxy qua Cannula 2 lít/phút, theo dõi SpO2, dấu hiệu sinh tồn
- Lorazepam 20 mg/10 ml lấy 0,5 ml pha loãng với 1 ml nước cất tiêm
mạch chậm trong 3 phút Lặp lại sau 5 phút, nếu còn co giật sử dụng Fosphenytoin 200mg/2ml truyền tĩnh mạch trong 30 phút
- Paracetamol 150 mg nhét hậu môn
- Để bé nằm ngửa cởi bỏ hết quần áo của bé, dùng 5 khăn nhúng nước
ấm 34-35 độ C vắt khô đắp lên hai nách, hai bẹn và lau khắp người ưu tiên những nơi có động mạch lớn đi ngang của bé lưu ý không dùng lực đè khi lau ở cổ, không nhúng khăn quá ướt để nước tràn xuống lưng bé, thay khăn liên tục khi khăn nguội
IX: TIÊN LƯỢNG:
1 Tiên lượng gần:
Dè dặt do bé đang sốt rất cao trong trạng thái mê mang, có tiền sử sốt cao co giật trước đó
2 Tiên lượng xa:
Trang 6Dè dặt do bé có thể tái phát cơn co giật khi sốt và có khả năng diễn tiến cơn co giật không kèm sốt ảnh hưởng đến sự phát triển về tinh thần của bé
X PHÒNG BỆNH:
- Giải thích cho gia đình hiểu tình trạng của bé trong tương lai có khả
năng tái phát cơn co giật khi sốt cao hơn, gia đình cần thận trọng khi phát hiện bé có dấu hiệu của sốt, hướng dẫn cách lau ấm đúng cách cho bé, có sẵn Paracetamol 150 mg trong gia đình phòng trường hợp lau mát không hiệu quả sẽ sử dụng và đưa bé đến trung tâm y tế gần nhất càng sớm càng tốt Giải thích nguy cơ ảnh hưởng sự phát triển về tinh thần có thể xảy ra
do ảnh hưởng của sốt cao co giật và diễn tiến đến động kinh
Tính nhu cầu năng lượng một ngày cho bé, biết môi ngày bé uống khoảng 600ml sữa.
-Tổng năng lượng trong 1 ngày = 1000 + 2.50 = 1100 kcal
-Năng lượng từ thức ăn trong 1 ngày = 1100 – 600.0.65 = 710 kcal
P = 710.15% = 106.5 kcal = 106.5/4 = 26.7g
L = 710.25%= 177.5 kcal = 177.5/9 = 19.7g
G = 710 – 106.5 – 177.5 = 426 kcal
-Bữa ăn cụ thể trong ngày:
3 bữa chính + 2 bữa phụ :
Sáng : 1 chén cháo + 50g cá lóc = 150 + 9.4 + 5.9 = 231 kcal
Trưa : 1 chén cháo + 50g cá lóc = 150 + 9.4 + 5.9 = 231 kcal
Chiều : 1 chén cháo + 50g cá lóc = 150 + 9.4 + 5.9 = 231 kcal
2 bữa phụ: mỗi bữa khoảng 300ml sữa
CÂU HỎI GỬI GIẢNG VIÊN:
Trang 71 Cơn co giật cục bộ xuất phát từ 1 bên bán cầu đại não, toàn thể 2 bán cầu nhưng tại sao bệnh lý bao gồm co giật cục bộ lại xấu hơn ?
2 Cách Phân biệt cơn vắng ý thức và co giật cục bộ có rối loạn tri giác khi
bé mê mang ?
3 Phạm vi thời gian nghi ngờ của sốt cao co giật nghi do tiêm vaccin và có nên tiêm lại vaccin sau khi sốt cao co giật chẩn đoán được nguyên nhân là
do vaccin ?
4 Lorazepam có tác dụng kéo dài và ít biến chứng hơn Diazepam nhưng tại sao lâm sàng dùng Diazepam dù cho diazepam thời gian khởi phát lâu, hấp thu không ổn định ?
5 Nếu đã cắt được cơn co giật của bé bằng thuốc chống co giật sau 5 phút, sau đó bé lại sốt và co giật thì đợt co giật sau được tính gộp với đợt trước hay 2 đợt là riêng biệt
6 Cách Phân biệt gồng cứng của cơ giật với gồng cứng của đánh giá vận động trong thang Glasgow trẻ em
7 Làm sao để phân biệt bé co giật hay run giật chi?
8 Cách Phân biệt giữa mê mang và rối loạn tri giác?
9 Khi bé co giật, nhân viên y tế lo sợ nhất là điều gì?
10 Cách Phân biệt giật do thực thể và co giật do rối loạn điện điện giải