Bệnh án nhi khoa tiêu chảy cấp không mất nước đang điều trị với phác đồ A có đáp ứng

BỆNH ÁN GIAO BAN BỆNH ÁN GIAO BAN I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên PHAN HỮU H Tuổi 7 tháng Giới tính Nam Họ và tên mẹ LÊ THỊ N M Tuổi 26 Nghề nghiệp Thợ may Địa chỉ Ngày vào viện 22 09 2017 Ngày làm bệnh á[.]

BỆNH ÁN GIAO BAN

• Ngày vào viện: 22.09.2017

• Ngày làm bệnh án: 16 giờ ngày 25 tháng 09 năm 2017.

bình thường Tình trạng vẫn tiếp tục, ngày 15.09 trẻ sốt cao

(không rõ nhiệt độ) mẹ cho trẻ uống hạ sốt, tới ngày 16.09, bệnh nhân đi cầu phân lỏng nhiều nước 10 lần/ ngày, tính chất phân như trên, không nôn, hạ sốt, người nhà đưa trẻ vào nhập viện

và điều trị tới ngày 20.09 tại BV TW H, các triệu chứng giảm còn

đi cầu 3 lần/ ngày và được xuất viện về nhà tiếp tục điều trị, đổi sang bú sữa NAN (thành phần không có đường lactose)

Ngày 21.09 sau khi về nhà, trẻ đi cầu 5 lần, tối trẻ được mẹ cho bú sữa NAN Sáng ngày 22.09, trẻ đi cầu nhiều lên 10 lần/ngày với tính chất

phân tương tự kèm nôn 5 lần/ngày, nôn tất cả mọi thứ, nôn không kèm dịch vàng, xanh, không lẫn máu, nôn không liên quan tới bữa ăn, trẻ

mệt mỏi nhiều, không sốt, bú kém, người nhà cho trẻ nhập viện trở lại

• Ghi nhận lúc vào viện:

• Chẩn đoán lúc vào viện: Tiêu chảy cấp chưa rõ nguyên nhân.

* Diễn tiến bệnh phòng: các triệu chứng giảm dần, tới ngày 24.09 trẻ đi cầu 2 lần, phân nhầy lỏng, màu vàng, lợn cợn hạt trắng Nôn 1 lần Ăn uống khá Trẻ tỉnh táo linh hoạt Cân nặng giảm 0,6kg từ ngày nhập viện tới ngày 24.09

thường hay ghi nhận dị ứng như nổi mề đay, mẩn đỏ hay

tiêu chảy sau ăn.

• Tiêm phòng đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng.

2 Tiền sử gia đình:

- Mẹ: PARA 2002, trong quá trình mang thai

không sốt không nhiễm virus, mẹ khám thai định

kì, thai phát triển tốt trong tử cung

- Gia đình: sống khỏe

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

• Không phù không có dấu xuất huyết.

• Mắt không trũng, nếp véo da mất nhanh.

b Tuần hoàn:

• Tim đều rõ, mạch quay trùng với nhịp tim

• Không nghe tiếng thổi

c Hô hấp:

• Trẻ không ho không khó thở

• Phổi thông khí rõ 2 bên

• Không nghe rale

d Thận tiết niệu:

• Nước tiểu vàng nhạt không cặn trên bỉm

e Thần kinh:

• Trẻ tỉnh táo linh hoạt

g Cơ xương khớp: không có gì bất thường

h Cơ quan khác:

• Khám họng: không phù nề không xung huyết

• Không hắt hơi sổ mũi

V CẬN LÂM SÀNG:

1 Công thức máu 22.09.2017.

WBC 15,21 4 – 10 k/UL NEU# 8,11 2,0 – 7,5 k/UL

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

1 Tóm tắt:

Trẻ nam 7 tháng vào viện vì đi cầu phân lỏng

nhiều nước 10 lần/ngày, tiền sử nhập viện vì tiêu chảy 2 lần lúc 3 ngày tuổi và lúc 4 tháng Qua

thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:

- Dấu chứng tiêu chảy :

• Đi cầu phân lỏng 10 lần/ngày (ngày 22.09)

• Phân vàng lỏng nhiều nước, lợn cợn hạt trắng,

có nhầy , không máu

- Dấu chứng nôn:

• Nôn không liên quan tới bữa ăn

• Nôn tất cả mọi thứ, khoảng 5 lần/ngày (ngày 22.09)

• Nôn không kèm dịch vàng, xanh, không lẫn

máu

- Dấu chứng không mất nước

- Dấu chứng tăng bạch cầu:

• Tiền sử tiêu chảy 2 lần lúc 3 ngày tuổi và 4 tháng tuổi.

• Chiều cao 68cm, nặng 7,4kg, sút 0,6kg từ ngày 16.09 tới nay

• Tiểu cầu tăng: 662k/UL

Chẩn đoán sơ bộ: tiêu chảy cấp không mất nước

thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ tăng tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân

2 Biện luận:

• Về chẩn đoán: Bệnh nhi đi cầu phân lỏng

nhiều nước, không thấy máu 10 lần/ 24h( >3 lần/ 24h) lúc vào viện nên chẩn đoán tiêu chảy

đã rõ Thời gian tiêu chảy từ lúc khởi bệnh đến nay là 12 ngày (<14 ngày) nên đây là tiêu chảy cấp

• Về dấu mất nước: Trẻ tỉnh táo, mắt không

trũng, nếp véo da âm tính, như vậy bệnh nhân được phân loại tiêu chảy không mất nước

- Về nguyên nhân, tiêu chảy cấp ở trẻ em có 2

nhóm nguyên nhân lớn là nhiễm khuẩn (virus, vi khuẩn, kí sinh trùng, nấm) hoặc không nhiễm

khuẩn (sữa, chế độ ăn, thiếu các men tiêu hóa) Với nguyên nhân virus ở trẻ dưới 2 tuổi chủ yếu

là Rotavirus, Adenovirus, tuy phân tóe nước hay vàng lỏng mùi chua nhưng trước đó không ghi

nhận trẻ có viêm long đường hô hấp trên, nôn

không xuất hiện trước tiêu chảy, đít không hăm, nên vẫn chưa nghi ngờ đến nhóm nguyên nhân này, để khẳng định em đề nghị làm test Rotavirus

Trẻ không đau bụng, phân trẻ không có máu, kết quả soi phân không có hồng cầu, kí sinh trùng (-) nên em ít nghĩ tới nguyên nhân ở đây là do lỵ trực trùng, vi khuẩn khác hay kí sinh trùng đường ruột Tuy vậy trên bệnh nhân này có bạch cầu tăng,

trong quá trình tiêu chảy không có sốt, không có hội chứng nhiễm trùng nên em nghĩ nguyên nhân gây tăng bạch cầu có thể là tăng phản ứng với tình trạng tiêu chảy hoặc mất nước Nôn ở đây có thể

là triệu chứng kèm theo của tiêu chảy do tình

trạng kích thích đường tiêu hóa gây ra.

Gần đây trẻ không dùng kháng sinh trước lúc vào viện nên em loại trừ nguyên nhân rối loạn khuẩn chí đường ruột do thuốc Bên cạnh đó chế độ dinh dưỡng trước khi vào viện so với vào viện không thay đổi, trẻ đã không có biểu hiện dị ứng với bất

kỳ loại thức ăn ăn dặm nào và bệnh nhân được chỉ định dùng sữa không có đường lactose (NAN) trong 2 ngày xuất viện

nhưng khi cho uống thì hôm sau ghi nhận số lần đi cầu tăng lên nên em chưa loại trừ nguyên nhân kém dung nạp với

lactose, dị ứng với thành phần khác trong sữa NAN hay do tiến triển nặng lên của bệnh Hơn nữa trẻ tiêu chảy sớm sau sinh

và tái diễn nhiều lần, kết hợp trong phân có lợn cợn hạt sữa cho thấy khả năng có sự kém hấp thu sữa mẹ nên em nghĩ

nhiều hơn nguyên nhân trẻ kém dung nạp lactose nguyên

phát từ sữa mẹ do thiếu một số men chuyển hóa Để chắc

chắc tiêu chảy nặng trở lại không phải do sữa NAN để nghị bà

mẹ cho trẻ uống sữa lại kết hợp ngưng sữa mẹ và theo dõi.

• Về tình trạng dinh dưỡng: trẻ 7 tháng tuổi, cân nặng 7.4 kg, chiều cao nằm trong khoảng từ 0 đến -2SD theo biểu đồ đánh giá cân nặng và chiều cao theo tuổi của trẻ <5 tuổi nên trẻ

được xếp loại không suy dinh dưỡng dù trẻ có sút 0.6 kg từ khi trẻ bệnh đến nay

• Về hội chứng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ ở bệnh nhân đã rõ với HGB, MCH, MCHC giảm (trẻ 6 tháng – 5 tuổi HBG<11g/dl là thiếu máu) Mức độ thiếu máu được đánh giá là nhẹ

vì 9.0<(HBG=10.6g/dl)<120 Về nguyên nhân thiếu máu ở bệnh nhân này có thể nghĩ đến

tình trạng tiêu chảy tái diễn nhiều đợt làm

giảm hấp thu chất dinh dưỡng đặc biệt là

protein và sắt cần thiết cho quá trình tạo máu

Về dấu chứng tăng tiểu cầu ở bệnh nhân em

nghĩ nhiều đến khả năng do thiếu máu hoặc tình trạng viêm ruột thường xuyên ở bệnh nhân, vì những bệnh lý này có thể gây tăng tiểu cầu Tuy nhiên em chưa loại trừ nguyên nhân nguyên

phát do tủy xương, di truyền, bệnh celiac(dị ứng với đạm từ lúa mì ngũ cốc)

Về điều trị: vì lúc vào viện trẻ nôn tất cả mọi thứ

và tiêu chảy tóe nước nhiều lân trong ngày nên bệnh phòng cho chuyền dịch điện giải và

glucose Những ngày sau nôn giảm dần trẻ ăn bú kém và vẫn còn tiêu chảy 4-5 lần/ngày nên bệnh phòng dùng Biodisubtil, viên kẽm Graziname và hidrasec cùng với dung dịch ORS là hợp lý

VII ĐIỀU TRỊ:

1 Mục tiêu điều trị:

• Dự phòng mất nước.

• Dự phòng suy dinh dưỡng

• Giảm thời gian, mức độ tiêu chảy và các đợt tiêu chảy trong tương lai.

2 Điều trị cụ thể:

• Cho trẻ uống ORS 200ml/gói x 3

• Hydrasce 30mg/gói chia 2, uống.

• Biodisubtil 2 lần/ngày.

• Kẽm Graziname 20mg/ngày.

VIII TIÊN LƯỢNG:

• Gần: khá

• Trẻ tỉnh táo linh hoạt, hết nôn, giảm số lần tiêu

chảy, phân đặc hơn.

• Xa: Dè dặt.

• Trẻ có tiêu chảy tái diễn nhiều lần.

IX DỰ PHÒNG:

• Trẻ vẫn tăng cân đều đặn, giữ nguyên chế độ ăn.

• Tiệt trùng dụng cụ bú, ăn cho trẻ trước khi sử dụng.

• Đảm bảo vô khuẩn khi tiếp xúc và chăm sóc cho trẻ.

Câu hỏi:

• Hướng xử trí tiếp theo khi bệnh nhân kém đáp ứng với điều trị?

• Vì sa