Bệnh án nhi khoa Bại não biến chứng viêm phổi nặng

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH PHÒNG THẦN KINH PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên VÕ KIM N N Tuổi 19 Th Giới Nam Nghề nghiệp trẻ còn nhỏ Địa chỉ Ngày vào viện 10h30 phút ngày 27/03/2016 Ngày làm bệnh án[.]

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

PHÒNG THẦN KINH

II BỆNH SỬ

1. Lý do vào viện: sốt + co giật

2. Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát vào sáng ngày nhập viện với sốt 38,8o C

Lên cơn co giật liên tục, mỗi cơn kéo dài 2-3 phút, cách nhau 10-30 phút Lúc bắt đầu cơn co giật, trẻ giật đầu qua lại liên tục Sau đó trẻ giật tay

chân, bên phải biên độ lớn hơn bên trái, ưỡn người, mắt đảo qua lại liên

tục, có khi trợn mắt, miệng ngậm chặt Sau cơn trẻ mệt mỏi, tái diễn

khoảng 10 -12 cơn, nên vào viện

1. Ghi nhận lúc vào viện:

Phổi thông khí rõ 2 phế trường, nhiều âm ứ đọng

Tim đều, rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý

Đại tiện thường

1. Xử trí lúc vào viện:

- Nằm ngửa, cổ tư thế trung gian

 Thở oxy qua ngạch mũi, liều lượng 1 l/ph

 Thuốc:

 Seduxen 10 mg/ ống x sáu miligam bơm hậu môn lúc 11h40ph

 Phenolbarbital 200mg / ống x một trăm hai mươi miligam tiêm tĩnh mạch chậm lúc 11h40ph

 Theo dõi mạch, nhiệt, tri giác.

Bệnh nhân được chỉ định các xét nghiệm: CTM, CRP, ĐGĐ, Glucose máu.

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1. Toàn thân

Trẻ tỉnh

Da, niêm mạc nhạt màu

Lồng ngưc cân xứng, không có dấu ức gà

Cân nặng: 12 kg

2 Cơ quan

a) Thần kinh:

- Trẻ tỉnh, mắt mở tự nhiên, không co giật

 Vận động: Trẻ lật được, không giữ đầu được, không ngồi, không bò, không đi được

 Yếu nửa người bên phải

 Tăng trương lực cơ 2 tay và 2 chân từng cơn, bên phải tăng nhiều hơn bên trái Co cứng cơ gia tăng khi trẻ khó chịu hay bị kích thích

 Phản xạ gân xương tăng 2 bên, bên phải nhiều hơn bên phải

 Còn phản xạ mút vú

 Có động tác nhai tự động

Giao tiếp: Trẻ chưa biết nói

 Cảm giác: bình thường

2 Cơ quan

a, Hô hấp

Không ho, không khó thở

Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở Không có dấu co kéo, RLLN (-).

Không đau ngực Mạch quay rõ

Nhịp tim đều không nghe âm bệnh lý.

e Các cơ quan khác

Chưa phát hiện bất thường.

CÔNG THỨC MÁU 27/3 29/3 Đơn vị

CẦM MÁU Giá trị

TG Prothrombin 17.3 giây

Tỷ Prothrombin % 70 %

INR 1.31

SINH HÓA MÁU Giá trị

Urea 2.0 mmol/L Creatinine 35 umol/L Bilirubin T.P 30.3 umol/L

VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN

ĐOÁN

1 Tóm tắt

Bệnh nhi nam 19 tháng tuổi vào viện vì sốt, co giật Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em ghi nhận trên bệnh nhi này có những hội chứng, triệu chứng và dấu chứng sau

a) Dấu chứng co giật

Lên cơn co giật liên tục, mỗi cơn kéo dài 2-3 phút, cách nhau 10-30 phút Lúc bắt đầu cơn giật đầu qua lại liên tục Sau đó trẻ giật tay chân, bên phải biên độ lớn hơn bên trái, ưỡn người, mắt đảo qua lại liên tục, có khi trợn mắt, miệng ngậm chặt Sau cơn trẻ mệt mỏi, tái diễn

khoảng 10 -12 cơn.

b) Dấu chứng chậm phát triển tinh thần vận động

Trẻ 19 tháng:

Không giữ đầu được, không ngồi, không bò, không đi được.

Chưa nói được những từ đơn giản.

c) Dấu thần kinh khu trú:

- Yếu nửa người bên phải

 Tăng trương lực cơ 2 tay và 2 chân từng cơn, bên phải tăng nhiều hơn bên trái Co cứng cơ gia tăng khi trẻ khó chịu hay bị kích thích

 Phản xạ gân xương tăng 2 bên, bên phải nhiều hơn bên phải

 Babinski 2 bên + tự nhiên

d) Dấu chứng thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường

Da niêm mạc nhạt màu

g) Dấu chứng có giá trị:

_ Thở nhanh: TST 48 (l/p)

_Nghe âm ứ đọng 2 phổi.

_WBC 7.98 (27/3) VÀ 8.98 (29/3) K/UL

BIỆN LUẬN

 Bệnh nhân có: sốt,thở nhanh (48 l/p), nghe ứ đọng nhiều đàm ở cổ, khám họng sạch nên em hướng nhiều đến viêm phổi Trẻ có co giật nên theo IMCI phân loại là viêm phổi nặng Mặc dù có viêm phổi nhưng bệnh nhân không ho theo em có thể do bệnh nhân bị bại não làm mất phản xạ ho

 Ở bệnh nhân này, bạch cầu và CRP không tăng, không có tình

trạng viêm long đường hô hấp trên nên em loại trừ nguyên nhân do

vi khuẩn hay virus Ở trẻ có tình trạng bại não: nằm lâu gây ứ

đọng dịch ở phổi + tình trạng hay bị sặc + mất phản xạ ho nên em hướng nhiều đến nguyên nhân viêm phổi do hít

 Về điều trị: Hạ sốt + Kháng sinh dự phòng

Về bại não: Trẻ có tiền sử bị ngạt khi sinh, hồi sức 20 ngày, có chậm phát triển tinh thần vận động (Trẻ 19 tháng nhưng không giữ đầu được, không ngồi, không bò, không đi được, chưa nói được những từ đơn giản, còn phản xạ mút vú), khám lâm sàng có suy giảm vận động + rối loạn trương lực cơ do bất thường của não bộ:

Co cứng cơ gia tăng khi trẻ khó chịu hay bị kích thích.

 Thể bại não theo nhóm sinh lý trên trẻ là thể co cứng, theo nhóm giải phẫu là thể liệt nửa người, theo nhóm chức năng là độ 5 (không tự hoạt động ngay cả có thiêt bị hỗ trợ).

 Điều trị bại não không có điều trị đặc hiệu nên chỉ tập phục hồi chức năng và điều trị biến chứng, ở trẻ này là viêm phổi.

 Về động kinh: Trẻ được chẩn đoán động kinh ở tháng 15 và đang điều trị hằng ngày với Topiramat 25mg liều 2 viên/ngày Cơn động kinh ở trẻ bắt đầu ở đầu, sau đó lan ra toàn cơ thể nên em phân

loại là cơn giật cục bộ với toàn thể hóa thứ phát

Nguyên nhân cơn co giật: Bình thường trẻ lên cơn co giật tần số

khoảng 5-6 lần/tháng, trong đợt bệnh này, trẻ lên cơn co giật tần số nhiều hơn ( ngày vào viện là 10 cơn, trong lúc nằm viện là 1 cơn /

ngày) nên theo em sốt là yếu tố làm dễ cho tình trạng co giật lần này

Do đó em hướng đến cơn động kinh lần này là co giật do sốt dạng

phức tạp

Do đó để điều trị co giật lần này cần kèm theo với điều trị sốt cho trẻ

 Về thiếu máu trên trẻ, em nghĩ nhiều đến nguyên nhân tan huyết

do trẻ có MCH, MCV bình thường và có vàng da trong 2 ngày 29 và 30/3 kèm tăng bilirubin (gián tiếp là chủ yếu)

 Để xác định rõ tình trạng tan máu em đề nghị làm nghiệm pháp Coombs Về nguyên nhân tan máu, trẻ không có nhiễm trùng nên

em không nghĩ đến tan máu do nhiễm trùng, tình trạng vàng da mới xuất hiện trên lâm sàng trong đợt bệnh này tuy nhiên SGOT, SGPT không tăng nên em loại trừ nguyên nhân do thuốc làm tổn thương nhu mô gan Em đề nghị làm các xét nghiệm kiểm tra hình dạng, chức năng hồng cầu để tìm nguyên nhân của tan máu

 Chẩn đoán cuối cùng:

 Bệnh chính: Bại não biến chứng viêm phổi nặng

Biến chứng:

trên bệnh nhi viêm phổi, hay gặp nhất là áp xe phổi và tràn mủ màng phổi Nhưng ở lâm sàng và X quang chưa có triệu chứng và hình ảnh gợi ý nên em nghĩ chưa có triệu chứng.

biến chứng

- điều trị nguyên nhân

Kháng sinh : Ceftriaxone (1g tiem tinh mach /2/ngay)

- Điều trị hỗ trợ: Solmux, Efferalgan, enterogenmina,sunfat

Kẽm

- Nâng cao thể trạng: sinh tố, vitamin

- Đờm: uống nước, thổ lưng, rút đờm bằng dụng cụ.