Bệnh án nhi khoa Tiêu chảy cấp không mất nước biến chứng hạ natri máu

BỆNH ÁN NHI KHOA BỆNH ÁN NHI KHOA NHÓM TIÊU HÓA – BVTW I Phần Hành Chính 1 Họ tên bệnh nhi NGUYỄN VĂN N 2 Tuổi 12 tháng 3 Giới Nam 4 Địa chỉ 5 Nghề nghiệp bố Thiết kế 6 Nghề nghiệp mẹ Nội trợ 7 Ngày v[.]

BỆNH ÁN NHI

KHOA

NHÓM TIÊU HÓA – BVTW

I Phần Hành Chính:

1 Họ tên bệnh nhi: NGUYỄN VĂN N

2 Tuổi: 12 tháng

3 Giới: Nam

4 Địa chỉ:

5 Nghề nghiệp bố: Thiết kế

6 Nghề nghiệp mẹ: Nội trợ

7 Ngày vào viện: 18/9/2017

8 Ngày làm bệnh án: 18/9/2017

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: nôn + đi cầu phân lỏng

2 Quá trình bệnh lý:

Cách ngày nhập viện 1 ngày, bệnh nhi có triệu chứng nôn,nôn lẫn thức ăn, không có máu, mỗi lần cho ăn hoặc uống nước

xong là nôn, 6 lần/24h, lượng khoảng 100ml/lần sau đó trẻ đi cầu phân lỏng, nhiều nước, màu vàng, không nhầy máu 6-7 lần/ 24h Tối cùng ngày, bệnh nhi có sốt( không rõ nhiệt) được lau

ấm và dán hạ sốt nhưng không giảm Sáng 18/9, bệnh nhi tiếp tục nôn và tiêu chảy với tính chất tương tự nên được đưa vào viện lúc 10h30’ ngày 18/09/2017.

2 Quá trình bệnh lý (tt)

• Ghi nhận tại bệnh phòng:

- Mạch 120l/p

- Nhiệt 38,5 o C

- Cân nặng: 9,5kg

- Trẻ tỉnh, da niêm mạc hồng

- Nôn tất cả mọi thứ

- Bụng mềm, đi cầu phân lỏng, không

nhầy, không máu 5-6 lần/ ngày

- Tim đều rõ

- Thở đều, phổi thông khí rõ

• Chẩn đoán tại bệnh phòng: viêm ruột

• Xử trí và theo dõi tại bệnh phòng: -Truyền dịch glucolyte-2 (tmc)

-Paracetamol10mg/ml (tmc) khi nhiệt độ >= 38,50C cách 4-6h

-21h ngày 18/9: trẻ tỉnh, linh hoạt, hết sốt

-Nôn tất cả mọi thứ -Đại tiện phân lỏng nhiều lần, không nhầy máu

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

- Trẻ là con thứ 3, sinh mổ, đủ tháng, cân nặng lúc sinh: 3,8kg, tăng cân đều mỗi tháng

- Tiêm chủng đầy đủ theo lịch TCMR

- Trẻ được nuôi dưỡng hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 4 tháng đầu, sau đó kết hợp với ăn dặm

- Chưa từng mắc bệnh lí liên quan

2 Gia đình: nhà không có ai mắc bệnh lí liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1.Toàn thân:

-Bệnh tỉnh,tiếp xúc tốt

-Da niêm mạc hồng

-Không phù,không xuất huyết dưới da

-Mắt không trũng

-Nếp véo da mất nhanh

-Dấu cứng cổ (-)

-Thóp trước không phồng

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

2 Các cơ quan

a Tiêu hóa

-Trẻ bú được,uống nước được nhưng không háo hức,không nôn

-Tiêu chảy phân lỏng màu vàng, mùi tanh, không nhầy, không lẫn máu, đi 6lần/ngày

-Bụng mềm, gan lách không lớn

b Tuần hoàn

-Không mệt khi gắng sức

-Lồng ngực cân xứng, diện tim đập bình thường

-Tim đều, T1,T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (tt)

c Hô hấp:

-Trẻ không ho,không sổ mũi,không khó thở

-Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở

-Rì rào phế nang nghe rõ,chưa nghe âm bệnh lý

d Thận-tiết niệu:

-Trẻ tiểu thường,nước tiểu vàng trong,ngày đi tiểu 8 lần,lượng khoảng 400ml/24giờ

e Tai mũi họng:

-Không đau,rát họng

-Họng không đỏ,Amydal không sưng

-Tai không đau,không tấy đỏ,không chảy mủ

f Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

V CẬN LÂM SÀNG

1 Công thức máu

  Kết quả Trị số bình  thường Đơn vị

HGB 9.1 Nữ: 12 – 16.5, Nam: 13 - 17 g/dL

2 Sinh hóa máu

Kết quả Trị số bình 

thường Đơn vị

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHUẨN ĐOÁN.

1.Tóm tắt

Bệnh nhi nam, 12 tháng vào viện vì nôn mửa, tiêu chảy và sốt Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

• Dấu chứng tiêu chảy cấp

+Đi cầu phân lỏng,nhiều nước, 6 lần/24h

+Phân vàng, mùi tanh, không nhầy, không lẫn máu

• Dấu chứng nôn

+Nôn ra thức ăn không lẫn máu, 6-7 lần/24h

+Nôn kèm với tiêu chảy, lượng nôn khoảng 100ml/lần

1 Tóm tắt (tt)

• Dấu chứng không mất nước

+Trẻ không li bì, vật vã, kích thích

+Mắt không trũng

+Trẻ uống được, nhưng không háo hức.

+Nếp véo da bụng mất nhanh

• Hội chứng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ:

+HGB: 9,1 g/dL

+HCT: 30,8%

+MCV: 62,1 fL

+MCH: 18,3 pg

+MCHC: 29,5 g/dL

+RDWc: 19,2%

• Dấu chứng có giá trị khác: +Na+: 126 mmol/l

+Cl- : 92 mmol/l

•

2 Biện luận

• Về chẩn đoán xác định: Bệnh nhi đi cầu phân lỏng, nhiều nước 6-7 lần/ 24h, phân vàng không có máu Bệnh khởi đầu cấp và được hai ngày nên chẩn đoán Tiêu chảy cấp ở bệnh nhân đã rõ.

• Về mức độ: Qua ghi nhận theo người nhà bệnh nhân bé lúc ở nhà và mới vào viện tuy có nôn và đi chảy nhiều chỉ hơi mệt nhưng vẫn tỉnh táo, mắt không trũng, có khát nước hơn bình thường Ghi nhận lúc vào viện trẻ tỉnh da niêm mạc hồng, xử

lý tại bệnh phòng chỉ truyền 1 lọ glucose tĩnh mạch chậm đề phòng hạ đường

huyết cho bệnh nhi Còn qua thăm khám thấy trẻ cũng có khát nước hơn bình

thường( thể hiện: khi cho bệnh nhi uống nước: đút đến đâu bệnh nhi uống hết

đến đó, nhưng chưa đến mức đòi uống nước) trẻ không vật vã kích thích, mắt

không trũng, môi không khô, nếp véo da bụng mất nhanh Do đó, em phân loại

tiêu chảy cấp chưa mất nước.

• Về nguyên nhân: Ở bệnh nhi < 2 tuổi, tỉnh táo, linh hoạt, tuy có sốt vừa ( 38.5 o C ) nhưng chưa có biểu hiện nhiễm trùng, phân không lẫn máu nhầy mủ, CRP cũng bình thường nên em nghĩ tiêu chảy ở bệnh nhi là do virus gây nên.

2 Biện luận (tt)

lâm sàng chưa biểu hiện triệu chứng, em nghĩ Na và Cl giảm là do mất qua quá trình trẻ nôn và tiêu chảy

-Về hội chứng thiếu máu: CTM ở bệnh nhi có: HGB giảm (9,1g/dl)

MCV giảm( 62,1fl), HCT giảm( 30,8%), MCH giảm( 18,3pg), MCHC

giảm(29,5g/dl), RDWc tăng( 19,2%), nên em nghĩ hội chứng thiếu

máu nhược sắc hồng cầu nhỏ ở bệnh nhi đã rõ Tuy nhiên trẻ phát

triển thể chất bình thường, cân nặng tăng đều hàng tháng( lúc sinh là 3,8kg, hiện tại là 9,5kg), theo biểu đồ tăng trưởng xếp vô -1 SD, nên

em loại trừ khả năng thiếu máu do suy dinh dưỡng gây nên; dựa theo phân loại RDW, MCV,MCHC/MCH, có RDW cao và MCV thấp nên

nguyên nhân do thiếu máu thiếu sắt.

2 Biện luận (tt)

-Với trẻ nhỏ 1 năm tuổi, đây là giai đoạn trẻ phát triển mạnh mẽ, tuy nhiên cơ thể chưa đáp ứng được nhu cầu của trẻ, thời kì này nguồn dự trữ sắt của mẹ cho con cũng giảm dần sau 6 tháng đầu sử dụng, còn có bà mẹ bắt đầu cho trẻ ăn

dặm, hệ tiêu hóa của trẻ chưa hoàn chỉnh để hấp thu và chuyển hóa các chất,

chính vì thế mà thiếu các nguyên liệu tạo máu, và em nghĩ đây là hiện tượng sinh

lý ở trẻ.

-Về chẩn đoán phân biệt: bệnh nhi không có biểu hiện nhiễm độc như vật vã

kích thích, tím tái,không có dấu hiệu đau bụng cấp,không có dấu hiệu nhiễm

trùng,rét run…các biểu hiện bệnh cũng không rầm rộ, trẻ vẫn tỉnh táo ăn bú tốt nên em không nghĩ đây là tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn ở trẻ.

3 Chuẩn đoán cuối cùng

Bệnh chính: Tiêu chảy cấp không mất nước biến chứng hạ natri máu.

Bệnh kèm: Hội chứng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ.

Câu hỏi

1 Phân biệt tiêu chảy do vi khuẩn và virus?

2 Phân biệt chẩn đoán:

Tiêu chảy cấp và viêm dạ dày-ruột cấp

3 Khi nào có chỉ định sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân tiêu chảy cấp?