Bệnh án nhi khoa sơ sinh non tháng, Nhiễm trùng huyết

BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa Nhi Tổng hợp BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH Phần hành chính Họ và tên trẻ CB LÊ THỊ M T Giới Nam Giờ sinh 10 giờ 30 Ngày sinh 16/9/2017 Địa chỉ Ngày vào viện 10h30, Ngày 16/9/2017 Lí do vào[.]

Khoa Nhi Tổng hợp

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

 Ngày vào viện: 10h30, Ngày 16/9/2017

 Lí do vào khoa sơ sinh : Có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh.

PHẦN KHAI THÁC TIỀN SỬ

Tiền sử mẹ và gia đình :

Trước khi mang thai lần này

 Tiền sử bệnh lý nội khoa của mẹ : Không

 Tiền sử bệnh lý ngoại khoa của mẹ : Không

 Tiền sử sản phụ khoa của mẹ : PARA 0010, mẹ không mắc các bệnh lý sản phụ khác

 Chu kỳ kinh nguyệt đều 28 ngày

Tình hình mang thai lần này

 Sinh lần thứ nhất

 Sinh một

 Tuổi thai theo KCC 34 tuần

 Khám thai định kì, ngày dự sinh 25/10/2017

 Không phát hiện các dị tật bẩm sinh( tim mạch, thoát vị cơ

hoành, bất thường nước ối, )

 Nhóm máu mẹ O Rh+

 Nhóm máu con O Rh+

Diễn tiến quá trình mang thai lần này :

 Ba tháng đầu, mẹ không sốt, không cảm cúm

 Ba tháng giữa, mẹ không mắc đái tháo đường, basedow, THA

 Ba tháng cuối, mẹ phát hiện THA lúc sinh

 Ối vỡ trước sinh 30 giờ

 Nước ối : trong, không hôi

 Mẹ không sốt trước, trong và sau sinh 3 ngày

 Mẹ không có nhiễm trùng đường tiểu, viêm

nhiễm sinh dục

 Mẹ không có bệnh lý khác

 Mẹ đã được tiêm 2 mũi Dexamethazon

Đánh giá sau thở oxy:

 không bướu huyết thanh

 thở nhanh gắng sức vừa, rút lõm lồng ngực, cánh mũi phập phồng, phổi thông khí rõ

 mạch rõ, tim đều, t1,t2 rõ

 không nôn chưa đi cầu

 có hậu môn

 bụng mềm gan lách không sờ thấy

 chưa đi tiểu

 hình thái sơ sinh chưa phát hiện bất thường

 tổng điểm theo thang điểm : 25

 Chẩn đoán : Nhiễm trùng sơ sinh sớm/ sơ sinh đẻ non 34 tuần bình dưỡng.

 Trẻ được cho Ampicilin và Gentamycin tĩnh mạch ngay từ đầu.

Diễn tiến tại bệnh phòng:

Ngày đầu tiên, trẻ bú được, không nôn, đã

đi cầu phân su, đã đi tiểu được, kích thích

cử động khá, mức SpO2 ổn định trên 95% với khí trời, thở không gắng sức, phổi thông khí rõ, chưa nghe ran, tim đều rõ Tiểu cầu 168G/l

 Ngày thứ 2, trẻ sốt, nhiệt độ dao động, lúc 16h là

39,3 độ C, được tắt đèn sưởi, cởi mở áo thoáng, lúc 16h40 đo lại 38,3 độ C Trẻ vàng da đến vùng 3, vàng tái, lâm sàng đánh giá thân nhiệt chưa ổn định, thở chưa đều, SpO2 dao động 92-96%.Trẻ bú được, không nôn, đi cầu được, đi tiểu được, nặng 1650g Trẻ được nuôi dưỡng bởi:

 Ngày thứ 3,trẻ tỉnh, khóc to, nặng 1650g, môi hồng,

da vàng tới vùng 4,sốt 38,9 độ C, tim đều rõ, thở đều, không gắng sức, bú được, không nôn, bụng mềm Xét nghiệm ghi nhận : CRP 101,8mg/l, bilirubin toàn phần 193,6umol/l ; bilirubin gián tiếp 3,7umol/l ; Kali

5,46mmol/l ; Natri 115mmol/l ; Clo 87,4mmol/l.

 Trẻ có chỉ định chiếu đèn tích cực.

 CRP tăng phù hợp với nhiễm trùng sơ sinh sớm đang điều trị với 2 kháng sinh.

 Trẻ được tăng dịch 110ml/kg/ngày, trong đó sữa

70ml/kg/ngày, thuốc 3ml/kg/ngày ; dịch

37ml/kg/ngày

 vẫn tiếp tục 2 kháng sinh Ampicilin và Gentamycin.

 Ngày 4, trẻ nặng 1650g, kích thích trẻ tỉnh, cử động tay chân, còn sốt, có các chấm xuất huyết ở da vùng thắt lưng, bụng, thở đều, không gắng sức, tim đều rõ Bú tốt, không nôn, đi cầu đi tiểu được Bụng mềm, chân rốn khô Tiểu cầu giảm còn 10T/l.

 Có chỉ định truyền plasma tươi.

 Chiếu đèn ngắt quãng 7h-11h, 14h-17h, 20-23h.

 Tăng dịch 130ml/kg/ngày Tiếp tục Ampicillin và Gentamycin.

 Bs bệnh phòng đánh giá kém đáp ứng với kháng sinh đang dùng nên cho thêm Ceftizoxim lúc 10h45.

 Ghi nhận lúc 13h30, nhiệt độ hậu môn 37,7 độ C, nhịp thở 62l/p, nhịp tim 130l/p ; không nôn, bụng chướng, đi cầu phân sệt,

nước tiểu vàng đậm, rút dịch qua sonde dạ dày ra sữa chưa tiêu khoảng 10ml ; đánh giá trẻ nhiễm trùng huyết nặng, không đáp ứng với điều trị hiện tại nên ngừng Ceftizoxim, phối hợp thêm Meropenem và Vancomycin.

Ngày 5, trẻ tỉnh, môi hồng, da vàng tới

vùng 3, không có thêm các chấm xuất

huyết mới, còn sốt, đi cầu phân xanh sệt, bụng chướng nhẹ, tiểu vàng đậm, phổi

thông khí rõ, tim đều rõ, thóp trước phẳng

Xét nghiệm công thức máu và CRP : Bạch cầu 7,1 G/l, Neu 80 %, tiểu cầu 10G/l CRP 74,65mg/l

Tăng dịch lên 140ml/kg/ngày, tiếp tục

kháng sinh như cũ

c Khám Mặt - TMH

 Mặt, mũi, miệng, cằm đối xứng

 Không liệt mặt

 Vàng kết mạc 2 mắt, không phát hiện bệnh lý mắt bẩm sinh

 Không có phập phồng cánh mũi

 Không phát hiện dị dạng miệng – họng : sứt môi, hở hàm ếch, lưỡi to, lưỡi thè

 Khoảng cách 2 tai bình thường, không phát

hiện dị tật tai : tai đóng thấp, dị dạng vành tai

 Không phát hiện da thừa vùng cổ

e Bụng

- Đi cầu phân xanh sẫm.

 Bụng mềm, chướng nhẹ, không có tuần hoàn bàng hệ.

 Không phát hiện dị tật ngón tay, ngón chân.

 Tứ chi vận động linh hoạt.

h Thần kinh

 Trương lực cơ tốt : 2 tay co vào thân mình, cẳng chân gấp vào đùi, đùi gấp vào thân

 Không co giật, không li bì, không kích thích

 Các phản xạ nguyên thủy bình thường

TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

1 – Tóm tắt:

Bệnh nhi nam 5 ngày tuổi, tiền sử sinh mổ non tháng 34

tuần ( PARA 0010) vì mẹ bị tiền sản giật Cân nặng lúc sinh

1600gr, mổ ra trẻ khóc to, da môi hồng, kích thích cử động

khá, nhịp tim 145 lần/ phút, thở đều, rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi Được thở oxy qua ngạnh mũi Trẻ có yếu tố nguy cơ: non tháng, ối vỡ sớm trước 30 giờ nên chuyển Nhi sơ sinh điều trị.

Qua khai thác tiền sử, bênh sử, thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau: Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống:

Nhiệt độ đo được ở hậu môn 38,9 o C.

 Tần số thở 74l/p

 CRP(ngày 18/9) tăng 101,8 > 10 ng/ml

Hội chứng suy hấp thoáng qua mức dộ trung bình:

Hội chứng vàng da tăng bilirubin gián tiếp

Vàng da từ ngày thứ 2 vang từ vùng 1 đến vùng 3, vàng tái, ngày thứ 3 vàng tới vùng

4, hết vàng da sau 2 ngày chiếu đèn

ngày 17/9, bilirubin TP 153,9 mmol/l,

bilirubin TT 10,5 (<20% ), ngày 18/9

bilirubin TP 193,6, bilirubin TT 3,7

Phân không nhạt màu, gan lách không lớn

dấu chứng có giá trị :

da tái, bụng chướng, sữa không tiêu, hút ra

từ sonde dạ dày 10ml sữa ngày 19/9

chấm xuất huyết thắt lưng, bụng

tiểu cầu giảm nặng còn 10 G/l ngày 19/9 và 20/9

Na máu giảm

Chẩn đoán sơ bộ:Nhiễm trùng sơ sinh sớm

Biện luận:

Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ của

nhiễm trùng sơ sinh sớm: Ối vỡ trước 37

tuần thai, thời gian ối vỡ kéo dài 30 giờ( > 18h) nên việc cho 2 kháng sinh Ampicillin

và Gentamycin ngay từ đầu là hợp lý

Bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng hướng tới nhiễm trùng sơ sinh sớm trong 72h đầu: Trẻ sốt, thân nhiệt dao động không ổn định

Các xét nghiệm cls: CRP tăng(101,8ng/ml ngày 18/08).

Chẩn đoán Nhiễm trùng sơ sinh sớm dựa

vào các yếu tố nguy cơ+ Lâm sàng+ Cận lâm sàng Trên bệnh nhi có các yếu tố trên nên chẩn đoán xác định nhiễm trùng sơ

sinh sớm

Bệnh nhi không có kết quả cấy máu, không

có kết quả dịch não tủy nên theo ANAES, bệnh nhân là nhiễm trùng sơ sinh sớm có thể

Theo dõi diễn tiến bệnh nhân, lâm sàng

không cải thiện với 2 kháng sinh đang

dùng, có hội ứng đáp ứng viêm toàn thân, biểu hiện bệnh ở nhiều cơ quan:thân nhiệt chưa ổn định, vàng da, các chấm xuất

huyết ở ngực,bụng, chướng bụng, sữa

không tiêu, tiểu cầu còn giảm( 10G/l ngày 19/9), CRP làm lại ngày 19/9 là 145ng/ml Mặc dù chưa có kết quả cấy máu nhưng hướng tới nhiễm trùng huyết trên bệnh

nhân và cho phối hợp thêm kháng sinh

Ceftizoxim là hợp lý

 Tuy nhiên, sau vài giờ bệnh nhân được ngưng

Ceftizoxim và thêm Vancomycin và Meropenem Việc đánh giá hiệu quả thường sau 48h điều trị kháng sinh, nhưng đổi kháng sinh là có thể giải thích vì lâm sàng không cải thiện, có các yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng bệnh viện vì bệnh

nhân nằm viện trên 72h, có nguy cơ nhiễm

khuẩn qua catherter tĩnh mạch.

CRP trước khi dùng Ampicillin và Gentamycin, đến khi dùng Vancomycin và Meropenem mới chỉ định cấy máu là không hợp lý.

Thăm khám chiều 20/9, lâm sàng bệnh

nhân có cải thiện, trẻ không sốt, còn vàng

da vùng 1, không có xuất huyết, tim đều, thở đều, không gắng sức, SpO2 96%; bú

được, bụng còn chướng nhẹ, xét nghiệm lại CRP có giảm so với trước( 74,65mg/l) nên đánh giá trẻ đang đáp ứng với điều trị

kháng sinh

 Trẻ sinh mổ chủ động, có hội chứng suy hô hấp mức độ trung bình ngay sau sinh được xử trí với thở oxy thở qua ngạnh mũi trong 2 giờ, trẻ cải thiện tốt, hết thở gắng sức, nên em nghĩ đây là cơn khó thở nhanh thoáng qua do chậm hấp thu dịch phế nang Bên cạnh đó, theo dõi lâm sàng trong các ngày tiếp theo, trẻ không thở gắng

sức, phổi thông khí rõ, không nghe ran, sp02

duy trì >92%, nên không em không hướng đến chẩn đoán nhiễm trùng sơ sinh tiêu điểm ở phổi

Em cũng loại trừ hội chứng nguy kịch hô hấp ở trẻ sơ sinh vì mẹ được tiêm 2 mũi

dexamethasone , sau sinh trẻ khóc ngay, hồng, triệu chứng hô hấp cải thiện tốt sau thở oxy.

 Về hội chứng vàng da, trẻ xuất hiện vàng da lúc 2 ngày

tuổi, vàng vùng 1-3, đạt đỉnh điểm vào 3 ngày tuổi với vàng

từ vùng 1-4 , sau đó bắt đầu giảm dần Cận lâm sàng có

Bilirubin TT chiếm không quá 20% so với Bilirubin toàn

phần, gan lách không lớn, phân không bạc màu vì vậy vàng

da ở bệnh nhân này là vàng da tăng bilirubin gián tiếp.Ở một trẻ vàng da từ ngày thứ 2, vàng da tăng chủ yếu

Bilirubin GT, nên nguyên nhân hướng tới vàng da trước

gan Mẹ có nhóm máu O, Rh+ , con cũng có nhóm máu O, Rh+, nên em không nghĩ nguyên nhân vàng da ở đây là do bất tương đồng nhóm máu Rh và ABO Ở trẻ này có nhiễm trùng sơ sinh sớm, non tháng 34 tuần nên em nghĩ đây là nguyên nhân vàng da Em cũng chưa loại trừ nguyên nhân thiếu men G6PD , do đó để làm rõ chẩn đoán em đề nghị làm sàng lọc thiếu G6PD Trẻ không có các dấu hiệu gợi ý suy giáp bẩm sinh( thoát vị rốn, da xanh lạnh, bộ mặt đặc biệt ) nên không nghĩ tới suy giáp bẩm sinh.

Về điều trị ,theo phác đồ của bộ y tế trẻ sơ sinh non tháng <35 w, cân nặng 1650gr, có yếu tố nguy cơ ( nhiễm trùng) chỉ định

chiếu đèn khi Bilirubin TP (TSB) từ 7-10 mg

% áp dụng trên bệnh nhân này ta có

Bilirubin TP ngày 17/09 là 9.05mg%( 153,9 umol/l) nên theo phác đồ của bộ y tế trẻ

được chiếu đèn từ ngày thứ 2

 Chẩn đoán cuối cùng: Nhiễm trùng huyết/ Trẻ sơ sinh non tháng 34 tuần

Tiên lượng:

Tiên lượng gần: Khá

Vì trẻ đang đáp ứng với điều trị sau khi đổi kháng sinh

Tiên lượng xa: Dè dặt

Vì trẻ non tháng, nhiễm trùng sơ sinh sớm

câu hỏi

tại sao không cấy máu và làm CRP trước

khi điều trị kháng sinh

tại sao đổi ceftizoxim sau vài giờ điều trị

cách tính dịch nuôi dưỡng và lượng sữa cho trẻ sơ sinh