BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---TRẦN MẠNH DUY KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG NHÓM KHÁNG SINH CARBAPENEM TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nội trú tại khoa Hồi sức tích cực - chống độc Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận từ ngày 01/7/2020 đến 01/7/2021 cho thấy có chỉ định sử dụng nhóm kháng sinh carbapenem.
Bệnh án không đầy đủ các thông tin về chẩn đoán, chỉ định và thuốc điều trị. Các trường hợp trốn viện, chuyển viện lên tuyến trên, tử vong.
Bệnh nhân bị nhiễm HIV, đang bị lao.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, so sánh 2 giai đoạn:
Giai đoạn 1: nghiên cứu hồi cứu các hồ sơ bệnh án, từ tháng 7/2020 - 31/12/2020, khi chưa có sự can thiệp của dược sĩ lâm sàng.
Giai đoạn 2: nghiên cứu tiến cứu các hồ sơ bệnh án, từ tháng 01/2021 - 01/7/2021, khi đã có sự can thiệp của dược sĩ lâm sàng.
Chọn mẫu toàn bộ tất cả bệnh án thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian nghiên cứu.
2.2.3 Phương pháp can thiệp của dược sĩ lâm sàng
Dược sĩ lâm sàng can thiệp vào việc sử dụng kháng sinh carbapenem từ tháng 01/2021 đến tháng 01/7/2021.
Các phương pháp can thiệp bao gồm:
Tại buổi sinh hoạt khoa học của bệnh viện vào chiều thứ 5, tuần đầu tiên và tuần thứ ba hàng tháng, chúng tôi tổng hợp, phân tích và báo cáo về thực trạng sử dụng kháng sinh Đối tượng tham gia bao gồm bác sĩ các khoa lâm sàng, cử nhân điều dưỡng và dược sĩ đại học, với thời gian báo cáo kéo dài 45 phút.
Dược sĩ lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc xây dựng hướng dẫn liều lượng và thời gian tiêm truyền cho nhóm kháng sinh carbapenem Những hướng dẫn này được phê duyệt và ban hành bởi Hội đồng thuốc và điều trị, đảm bảo tính chính xác và hiệu quả trong việc sử dụng thuốc.
- Tham gia phê duyệt nhóm kháng sinh carbapenem và công tác hội chẩn theo công văn số 5631/QĐ-BYT ngày 31/12/2020 và 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế.
- Tham gia đi buồng bệnh và phân tích về sử dụng nhóm kháng sinh carbapenem.
- Đề xuất các biện pháp can thiệp nếu việc sử dụng kháng sinh không phù hợp. 2.2.4 Nội dung can thiệp của dược sĩ lâm sàng
Dựa trên các hướng dẫn từ quyết định 5631/QĐ-BYT, quyết định 708/QĐ-BYT, thông tư 30/2018/TT-BYT, hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện và The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2020, dược sĩ lâm sàng đã đề xuất can thiệp với bác sĩ về những vấn đề quan trọng liên quan đến việc sử dụng kháng sinh.
- Các điều chỉnh về chỉ định kháng sinh carbapenem không phù hợp với hướng dẫn.
- Các điều chỉnh về chế độ liều bao gồm liều một lần, khoảng cách liều, thời gian tiêm truyền kháng sinh carbapenem không phù hợp với hướng dẫn.
Các đề xuất bao gồm chuyển đổi sang kháng sinh khác, phối hợp thêm kháng sinh, giảm liều kháng sinh, và chuyển từ kháng sinh tiêm sang đường uống dựa trên tình hình kháng thuốc tại bệnh viện, đồng thời cân nhắc hiệu quả và chi phí điều trị.
- Các đề nghị ngưng cấp phát nhóm kháng sinh carbapenem nếu thiếu biên bản hội chẩn, phiếu phê duyệt kháng sinh.
2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu
Bước 1: Xây dựng và hoàn thiện biểu mẫu thu thập thông tin gồm:
- Thông tin chung về bệnh nhân
- Đặc điểm vi sinh và đề kháng kháng sinh
- Đặc điểm sử dụng kháng sinh
- Triệu chứng lâm sàng và kết quả cận lâm sàng Bước 2: Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án
Bước 3: Nhập số liệu, phân tích dữ liệu và xử lý thống kê
Nội dung nghiên cứu
Các nội dung khảo sát và cách trình bày số liệu được trình bày trong bảng 2.16.
Bảng 2.16: Các nội dung khảo sát trong nghiên cứu Tiêu chí khảo sát Cách đánh giá Cách trình bày
Tính bằng năm Trung bình ± độ lệch chuẩn 1
Giới tính Nam/Nữ Tần số, tỷ lệ %
Tính bằng kg/m 2 Theo nhóm BMI:
Chức năng thận ban đầu 2 Ước đoán CrCl từ creatinin huyết thanh.
Các bệnh nhiễm khuẩn như:
Sốc nhiễm khuẩn / Viêm phổi / Nhiễm khuẩn huyết / Viêm màng não …
Bệnh mắc kèm Các bệnh mắc kèm như: Tăng huyết áp / Tiêu hóa / Hô hấp Tần số, tỷ lệ %
Tiêu chí khảo sát Cách đánh giá Cách trình bày
/ Đái tháo đường / Bệnh thận / Bệnh gan …
Dùng thuốc vận mạch Có / Không Tần số, tỷ lệ %
Số lượng bệnh mắc kèm Số lượng bệnh Trung bình ± độ lệch chuẩn 1
Charlson 3 Chỉ số Charlson Trung bình ± độ lệch chuẩn 1
2 Đặc điểm vi sinh và tình hình đề kháng nhóm kháng sinh carbapenem
Mẫu bệnh phẩm: Máu / Đàm
/ Nước tiểu… Tần số, tỷ lệ %
Số lần lấy mẫu / người Tần số, tỷ lệ %
Tỷ lệ cấy dương tính Tần số, tỷ lệ % Mẫu bệnh phẩm dương tính Tần số, tỷ lệ %
Chủng vi khuẩn, vi nấm phân lập được
Chủng vi khuẩn, vi nấm phân lập được Tần số, tỷ lệ % Đề kháng kháng sinh
Theo chủng vi khuẩn Tần số, tỷ lệ %
Vi khuẩn tiết ESBL đề kháng ít nhất 1 carbapenem
Vi khuẩn đa kháng 5 Tần số, tỷ lệ %
3 Tình hình sử dụng nhóm kháng sinh carbapenem
Loại kháng sinh Tần số, tỷ lệ %
Tiêu chí khảo sát Cách đánh giá Cách trình bày
Carbapenem sử dụng trong quá trình điều trị
Thời gian sử dụng Trung bình ± độ lệch chuẩn 1
(Có / Không) Tần số, tỷ lệ %
Phác đồ điều trị (Đơn trị hoặc phối hợp hai / ba /…) Tần số, tỷ lệ % Loại kháng sinh phối hợp Tần số, tỷ lệ %
Kháng sinh sử dụng sau khi có kháng sinh đồ
Loại kháng sinh phối hợp Tần số, tỷ lệ %
4 Đánh giá bước đầu hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng: so sánh các tiêu chí sau giữa 2 nhóm trước và can thiệp
Tính hợp lý chung 6 Hợp lý / Không hợp lý Tần số, tỷ lệ %
Tính không hợp lý của việc sử dụng carbapenem
Chỉ định Tần số, tỷ lệ %
Phối hợp kháng sinh Tần số, tỷ lệ % Liều kháng sinh Tần số, tỷ lệ % Thời gian truyền Tần số, tỷ lệ %
Can thiệp của dược sĩ lâm sàng
Số lượng can thiệp trên một bệnh nhân Tần số, tỷ lệ %
Loại can thiệp (theo phụ lục 4) Tần số, tỷ lệ %
Số lượng can thiệp Tần số, tỷ lệ %
Số can thiệp được chấp thuận bởi bác sĩ Tần số, tỷ lệ %
Tiêu chí khảo sát Cách đánh giá Cách trình bày
Thời gian sử dụng kháng sinh và nằm viện
Ngày Trung bình ± độ lệch chuẩn 1
Hiệu quả điều trị Đáp ứng sau 48 - 72 giờ: Có / Không
- Đáp ứng cận lâm sàng
Tần số, tỷ lệ % Đáp ứng tại thời điểm ngưng kháng sinh carbapenem: Có / Không
Kết quả điều trị tại thời điểm xuất viện: Khỏi / Không đỡ / Nặng hơn
Yếu tố liên quan đáp ứng lâm sàng, cận lâm sàng
Phân tích hồi quy logistic đa biến
Biến phụ thuộc: Đáp ứng lâm sàng (Có / Không), Đáp ứng cận lâm sàng (Có / Không)
Biến độc lập trong nghiên cứu bao gồm các yếu tố như can thiệp (có hoặc không), tuổi (được đo bằng năm và là biến liên tục), giới tính (nam hoặc nữ), số lượng bệnh nhiễm khuẩn, số lượng bệnh mắc kèm, và thời gian sử dụng kháng sinh.
Nếu mẫu phân phối chuẩn: Trung bình ± độ lệch chuẩn
Nếu phân phối không chuẩn: Trung vị (tứ phân vị thứ nhất - thứ ba)
2 Chức năng thận ban đầu: được tính bằng độ thanh thải creatinin theo công thức Cockroft-Gault:
Chỉ số bệnh kèm Charlson là công cụ dự đoán tỷ lệ sống sót sau 10 năm cho bệnh nhân mắc nhiều bệnh lý Chỉ số này bao gồm 19 loại bệnh tật có thể được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án.
Vi khuẩn tiết ESBL có khả năng kháng lại các kháng sinh oxyimino-beta-lactam như cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon và cefepim, nhưng lại bị bất hoạt bởi các chất ức chế beta-lactamase như clavulanat.
5 Vi khuẩn đa kháng: không nhạy cảm với ít nhất 1 kháng sinh trong ≥ 3 nhóm kháng sinh được thử [2].
6 Tính hợp lý chung: phải thỏa tất cả tiêu chí phù hợp về chỉ định, liều kháng sinh, thời gian truyền và phối hợp kháng sinh.
Các tiêu chí đánh giá được trình bày cụ thể hơn sau đây.
2.3.1 Tiêu chí đánh giá sử dụng hợp lý kháng sinh
Việc sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem trước và sau can thiệp của dược sĩ lâm sàng được đánh giá dựa trên các yếu tố như sự phù hợp về chỉ định, liều dùng, thời gian truyền và sự phối hợp kháng sinh.
Kháng sinh carbapenem nên được chỉ định hợp lý khi tuân thủ ít nhất một trong các hướng dẫn sau: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện, hướng dẫn của Bộ Y tế (2015) và The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2020.
Kháng sinh carbapenem nên được sử dụng hợp lý sau khi có kết quả kháng sinh đồ, đặc biệt khi vi khuẩn vẫn nhạy cảm với carbapenem và tuân thủ các hướng dẫn tham khảo hiện hành.
Liều dùng thuốc được đánh giá hợp lý dựa trên liều lượng mỗi lần và khoảng cách giữa các lần dùng Sự phù hợp của liều được xác định khi tuân thủ các hướng dẫn hoặc cơ sở dữ liệu như tờ hướng dẫn sử dụng thuốc và Dược thư quốc gia Việt Nam.
Phù hợp về thời gian truyền nếu thời gian truyền hoặc tốc độ truyền tuân thủ ít nhất các hướng dẫn đã nêu.
Kháng sinh phối hợp với carbapenem được xem là phù hợp nếu được khuyến cáo cần phối hợp với carbapenem dựa trên các tài liệu tham khảo đã nêu.
2.3.2 Tiêu chí đánh giá hiệu quả điều trị
Hiệu quả điều trị được đánh giá dựa trên đáp ứng kháng sinh tại thời điểm 48 -
Sau 72 giờ sử dụng carbapenem, cần đánh giá đáp ứng tại thời điểm ngưng thuốc và kết quả điều trị khi bệnh nhân xuất viện Đáp ứng kháng sinh bao gồm cả phản ứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân.
- Về lâm sàng: Bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng khi bớt hoặc hết sốt (nhiệt độ >
Nhiệt độ cơ thể từ 36°C đến dưới 38,3°C không cần sử dụng thuốc hạ nhiệt trong ít nhất 24 giờ, hoặc có sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng so với trước khi sử dụng carbapenem Sự cải thiện này được đánh giá bởi các bác sĩ lâm sàng.
- Về cận lâm sàng: Giảm bạch cầu (< 10.000 tế bào/ml), giảm CRP (< 5 mg/l), giảm procalcitonin (< 0,25 ng/ml) Đánh giá đáp ứng về cận lâm sàng khi thỏa mãn
Kết quả điều trị khi xuất viện được bác sĩ đánh giá dựa trên tình trạng bệnh nhân, bao gồm các mức độ: khỏi bệnh, không cải thiện hoặc nặng hơn so với lúc nhập viện.
Trình bày và xử lý thống kê
Dữ liệu sau khi thu thập sẽ được nhập và quản lý qua phần mềm Microsoft Excel trong Office 365, đồng thời sẽ được phân tích thống kê bằng phần mềm Minitab 19.
Sử dụng phép kiểm Mann-Whitney (nếu phân phối không chuẩn), t-test (nếu phân phối chuẩn) để so sánh kết quả trung bình giữa hai nhóm.
Sử dụng phép kiểm chi bình phương để so sánh tỷ lệ giữa các nhóm.
Sử dụng phép kiểm hồi quy logistic để xác định mối liên quan giữa các biến phụ thuộc (Có / Không) và biến độc lập.
Khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu này đảm bảo tính bí mật và riêng tư của các đối tượng tham gia Kết quả chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu và đánh giá việc kê đơn, sử dụng kháng sinh tại khoa Hồi sức tích cực - chống độc Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận Mục tiêu là cải thiện việc sử dụng kháng sinh trong quá trình điều trị, và các kết quả sẽ không được sử dụng cho bất kỳ mục đích nào khác ngoài nghiên cứu.
Nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh phê duyệt theo quyết định số 908/HĐĐĐ-ĐHYD vào ngày 30 tháng 11 năm 2020.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Trong quá trình thực hiện nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận, chúng tôi đã thu thập được 470 hồ sơ bệnh án, bao gồm 280 hồ sơ ở giai đoạn trước can thiệp và 190 hồ sơ ở giai đoạn can thiệp.
Trong mẫu nghiên cứu, độ tuổi của các bệnh nhân dao động từ 15 đến 103 tuổi Tuổi trung vị của nhóm trước can thiệp là 62 tuổi, với khoảng từ 49 đến 72,5 tuổi.
64 (51 - 75) tuổi Sự khác biệt về tuổi giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p = 0,697.
Phân bố tuổi của dân số nghiên cứu trong hai giai đoạn được trình bày trong biểu đồ 3.1.
Biểu đồ 3.1: Phân bố mẫu theo nhóm tuổi ở hai giai đoạn
Nhóm tuổiTrước can thiệp Can thiệp
3.1.2 Giới tính Đặc điểm giới tính của dân số nghiên cứu trong hai giai đoạn được trình bày trong bảng 3.17.
Bảng 3.17: Phân bố mẫu nghiên cứu theo giới tính
Tần số Tỷ lệ (%) Tần số Tỷ lệ (%)
Trong nghiên cứu, tỷ lệ nam giới cao hơn nữ giới, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Ngoài ra, sự khác biệt giữa hai nhóm trước và sau can thiệp cũng không đạt ý nghĩa thống kê (p = 0,513).
Phân bố thể trạng theo BMI của dân số nghiên cứu trong hai giai đoạn được trình bày trong bảng 3.18.
Bảng 3.18: Phân bố mẫu nghiên cứu theo BMI
Tần số Tỷ lệ (%) Tần số Tỷ lệ (%)
Bệnh nhân có thể trạng bình thường (BMI 18,5 - 23) và thừa cân (BMI > 23) chiếm đa số Sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
3.1.4 Chức năng thận ban đầu
Phân bố chức năng thận ban đầu theo CrCl được trình bày trong bảng 3.19.
Bảng 3.19: Chức năng thận ban đầu của bệnh nhân
Trước can thiệp Can thiệp Tần số Tỷ lệ (%) Tần số Tỷ lệ (%) p
Trong mẫu nghiên cứu, bệnh nhân có CrCl từ 30 - 60 ml/phút và từ 15 - 30 ml/phút chiếm tỷ lệ cao Sự khác biệt giữa hai nhóm này không có ý nghĩa thống kê với giá trị p = 0,597.
Phân bố bệnh nhiễm khuẩn được trình bày trong bảng 3.20.
Bảng 3.20: Phân bố bệnh nhiễm khuẩn
Tần số Tỷ lệ (%) Tần số Tỷ lệ (%)
Ghi chú: Một bệnh nhân có thể mắc nhiều loại bệnh nhiễm khuẩn, tổng tỷ lệ sẽ lớn hơn 100%.
Ba nhóm bệnh nhiễm khuẩn phổ biến nhất trong nghiên cứu bao gồm sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi và nhiễm khuẩn huyết Tỷ lệ bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn huyết hoặc nhiễm khuẩn tiêu hóa cao hơn trong giai đoạn can thiệp so với giai đoạn 1 (p < 0,05) Ngược lại, tỷ lệ bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn lại cao hơn trong giai đoạn trước can thiệp (p < 0,05).
Có 77,5% và 86% bệnh nhân ở giai đoạn 1 và 2 được chẩn đoán có bệnh mắc kèm Phân bố bệnh mắc kèm được trình bày trong bảng 3.21.
Bảng 3.21: Phân bố bệnh mắc kèm
Tần số Tỷ lệ (%) Tần số Tỷ lệ (%)
Suy tim Đái tháo đường Đau thắt ngực
Tim thiếu máu cục bộ
Số lượng bệnh mắc kèm 3 (1 - 5) 4 (2 - 6) 0,099
Chỉ số bệnh kèm Charlson 3 (1 - 5) 4 (2 - 6) < 0,001
Trong nghiên cứu, tăng huyết áp, bệnh lý đường tiêu hóa và hô hấp là ba nhóm bệnh phổ biến nhất Sự khác biệt giữa các bệnh như bệnh đường tiêu hóa, hô hấp, suy tim, đái tháo đường, tim thiếu máu cục bộ, bệnh gan, rối loạn lipid máu và chỉ số bệnh kèm Charlson có ý nghĩa thống kê.
Đặc điểm chủng vi sinh và tình hình đề kháng
Trước khi can thiệp, đã thực hiện 307 mẫu cấy cho 280 bệnh nhân, trong đó một bệnh nhân có số lần lấy mẫu cao nhất là 5 lần Trong giai đoạn can thiệp, tổng cộng 217 mẫu cấy được thực hiện cho 190 bệnh nhân, với số lần lấy mẫu lớn nhất trên một bệnh nhân là 4 lần.
Phân bố mẫu bệnh phẩm được trình bày trong bảng 3.22.
Bảng 3.22: Phân bố mẫu bệnh phẩm
Tần số Tỷ lệ (%) Tần số Tỷ lệ (%)
Số lần lấy mẫu/người 1 (1 - 1) 1 (1 - 2) 0,076
Tỷ lệ mẫu cấy dương tính chung ở giai đoạn 1 là 96/307 (31,2%), ở giai đoạn 2 là 73/217 (33,6%) Tỷ lệ mẫu cấy dương tính theo loại mẫu xét nghiệm được trình bày trong bảng 3.23.
Bảng 3.23: Phân bố mẫu bệnh phẩm dương tính
Bệnh phẩm Trước can thiệp Can thiệp
Tần số Tỷ lệ (%) Tần số Tỷ lệ (%) p
Không thể thực hiện phép kiểm thống kê giữa nhóm trước can thiệp và nhóm can thiệp Mẫu máu là loại mẫu được chỉ định xét nghiệm nhiều nhất để phát hiện vi khuẩn gây bệnh, nhưng tỷ lệ dương tính lại thấp.
3.2.2 Chủng vi khuẩn và vi nấm phân lập được
Từ 96 mẫu cấy dương tính của giai đoạn 1 và 73 mẫu dương tính của giai đoạn
2, dữ liệu các chủng vi khuẩn và vi nấm đã phân lập được trình bày trong bảng 3.24.
Bảng 3.24: Phân bố chủng vi khuẩn và vi nấm
Chủng vi khuẩn, vi nấm
Trước can thiệp Can thiệp Tần số Tỷ lệ (%) Tần số Tỷ lệ (%) p Acinetobacter spp.
CoNS (Staphylococci coagulase âm tính) là nhóm vi khuẩn quan trọng Kết quả nuôi cấy cho thấy Acinetobacter spp., E coli và Klebsiella spp là những chủng vi khuẩn phổ biến nhất Sự khác biệt giữa hai nhóm vi khuẩn này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,518.
3.2.3 Mức độ đề kháng carbapenem của vi khuẩn phân lập
Mức độ đề kháng imipenem được trình bày trong bảng 3.25.
Bảng 3.25: Mức độ đề kháng imipenem
Vi khuẩn Trước can thiệp Can thiệp
Tỷ lệ % (n/N) Tỷ lệ % (n/N) p Acinetobacter spp 45,5 (15/33) 50 (8/16)
Acinetobacter spp có mức độ đề kháng khá cao với imipenem, khoảng 50% ở cả
2 giai đoạn Ngược lại, E coli vẫn còn nhạy với imipenem với mức đề kháng là 18,2% và 17,4% lần lượt ở giai đoạn 1 và 2.
Mức độ đề kháng meropenem được trình bày trong bảng 3.26.
Bảng 3.26: Mức độ đề kháng meropenem
Vi khuẩn Trước can thiệp Can thiệp
Tỷ lệ % (n/N) Tỷ lệ % (n/N) p Acinetobacter spp 39,4 (13/33) 43,8 (7/16)
Sự khác biệt về mức độ đề kháng imipenem và meropenem giữa nhóm trước can thiệp và can thiệp không có ý nghĩa thống kê (với p = 0,854 và p = 0,706).
Vi khuẩn tiết ESBL được trình bày trong bảng 3.27.
Bảng 3.27: Vi khuẩn tiết ESBL
Vi khuẩn Trước can thiệp Can thiệp
Tỷ lệ % (n/N) Tỷ lệ % (n/N) p Acinetobacter spp 51,5 (17/33) 62,5 (10/16)
Vi khuẩn tiết ESBL đề kháng với ít nhất một thuốc trong nhóm carbapenem được trình bày trong bảng 3.28.
Bảng 3.28: Vi khuẩn tiết ESBL đề kháng với carbapenem
Vi khuẩn Trước can thiệp Can thiệp
Tỷ lệ % (n/N) Tỷ lệ % (n/N) p Acinetobacter spp 76,5 (13/17) 70 (7/10)
Các chủng Acinetobacter spp và Klebsiella spp tiết ESBL có tỷ lệ cao ở cả hai giai đoạn Mặc dù cỡ mẫu ghi nhận thấp, tỷ lệ đề kháng với carbapenem của các vi khuẩn này đều trên 50% Sự khác biệt giữa nhóm trước can thiệp và nhóm can thiệp không có ý nghĩa thống kê với p = 0,705 và p = 0,706.
Số lượng và tỷ lệ vi khuẩn đa kháng được trình bày trong bảng 3.29.
Bảng 3.29: Số lượng và tỷ lệ vi khuẩn đa kháng
Vi khuẩn Trước can thiệp Can thiệp
Tỷ lệ % (n/N) Tỷ lệ % (n/N) p Acinetobacter spp 33,3 (11/33) 31,2 (5/16)
Sự khác biệt về vi khuẩn đa kháng giữa nhóm trước can thiệp và can thiệp khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p = 0,677.
Tình hình sử dụng nhóm kháng sinh carbapenem
3.3.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh Đặc điểm sử dụng kháng sinh carbapenem được trình bày trong bảng 3.30.
Bảng 3.30: Đặc điểm sử dụng kháng sinh carbapenem
Tần số Tỷ lệ (%) Tần số Tỷ lệ (%)
Kháng sinh carbapenem bao gồm hai loại chính: imipenem-cilastatin và meropenem, trong đó imipenem-cilastatin là loại thường được kê đơn hơn Sự khác biệt giữa hai loại kháng sinh này không có ý nghĩa thống kê với giá trị p = 0,782.
3.3.2 Phối hợp kháng sinh với carbapenem Đặc điểm phối hợp carbapenem với các kháng sinh khác trong quá trình điều trị được trình bày trong bảng 3.31.
Bảng 3.31: Đặc điểm sự phối hợp kháng sinh carbapenem với các kháng sinh khác
Tần số Tỷ lệ (%) Tần số Tỷ lệ (%) Đơn trị 14 5,0 12 6,3
Kháng sinh carbapenem thường được sử dụng kết hợp với một kháng sinh khác trong điều trị bệnh nhiễm khuẩn, với tỷ lệ lên tới 95% và 93,7% Tuy nhiên, sự khác biệt giữa hai nhóm trước và sau can thiệp không có ý nghĩa thống kê, với giá trị p = 0,319.
3.3.3 Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Ở giai đoạn trước can thiệp và can thiệp, có tổng cộng 365 và 234 lượt kê kháng sinh phối hợp với carbapenem Đặc điểm sự phối hợp các kháng sinh với carbapenem theo kinh nghiệm được trình bày trong bảng 3.32.
Bảng 3.32: Các kháng sinh sử dụng phối hợp với carbapenem theo kinh nghiệm
Tần số Tỷ lệ (%) Tần số Tỷ lệ (%)
Các kháng sinh thường được phối hợp với carbapenem trong điều trị nhiễm khuẩn bao gồm fluoroquinolon, metronidazol và vancomycin Sự kết hợp giữa carbapenem với ciprofloxacin và netilmicin cho thấy hiệu quả cao hơn ở giai đoạn 1 so với giai đoạn 2 với ý nghĩa thống kê (p = 0,022 và p = 0,003) Đặc điểm phối hợp kháng sinh với carbapenem sau khi có kết quả kháng sinh đồ được trình bày trong bảng 3.33.
Bảng 3.33: Đặc điểm sử dụng kháng sinh phối hợp carbapenem theo kháng sinh đồ
Tần số Tỷ lệ (%) Tần số Tỷ lệ (%)
Sau khi có kết quả kháng sinh đồ, carbapenem thường được kết hợp với fluoroquinolon, metronidazol và vancomycin Số lượng của từng loại kháng sinh kết hợp thường giảm rõ rệt so với trước khi có kháng sinh đồ Tuy nhiên, một số kháng sinh như vancomycin và amikacin có số lượng ít thay đổi, đặc biệt trong giai đoạn can thiệp.
Đánh giá bước đầu hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng
3.4.1 Tính hợp lý chung về sử dụng kháng sinh Đặc điểm về tính hợp lý chung của việc sử dụng kháng sinh carbapenem được trình bày trong bảng 3.34.
Bảng 3.34: Tính hợp lý chung của sử dụng kháng sinh
Tần số Tỷ lệ (%) Tần số Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý trước can thiệp là 42,1%, trong khi sau khi có sự can thiệp của dược sĩ lâm sàng, tỷ lệ này tăng lên 70,5% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
3.4.2 Tính không hợp lý về kháng sinh
Tính không hợp lý về sử dụng kháng sinh được trình bày ở bảng 3.35.
Bảng 3.35: Tính không hợp lý của sử dụng kháng sinh
Tần số Tỷ lệ (%) Tần số Tỷ lệ (%)
Trước khi can thiệp, 43,9% bệnh nhân nhận kê đơn kháng sinh không phù hợp về liều lượng Sau khi có sự can thiệp của dược sĩ lâm sàng, tỷ lệ không phù hợp về liều giảm xuống còn 5,8% Tuy nhiên, trong giai đoạn can thiệp, lỗi về chỉ định vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 11,6%.
3.4.3 Các can thiệp của dược sĩ lâm sàng
Dược sĩ lâm sàng đã thực hiện 306 can thiệp liên quan đến việc sử dụng carbapenem cho 190 bệnh nhân và tham gia 12 buổi sinh hoạt khoa học nhằm phân tích và báo cáo tình hình sử dụng kháng sinh Số lượng can thiệp của dược sĩ lâm sàng trên mỗi bệnh nhân được thể hiện trong bảng 3.36.
Bảng 3.36: Số lượng can thiệp của dược sĩ lâm sàng trên một bệnh nhân
Số lượng can thiệp trên một bệnh nhân
Số bệnh nhân (n = 190) Tỷ lệ (%)
Các can thiệp của dược sĩ lâm sàng được trình bày trong bảng 3.37.
Bảng 3.37: Các loại can thiệp của dược sĩ lâm sàng
Loại can thiệp Số lượng can thiệp
Tối ưu hóa về liều 92 81 88,1
Tối ưu hóa về thời gian truyền 76 65 85,5
Chuyển qua kháng sinh khác 61 46 75,4
Phối hợp thêm kháng sinh khác 31 13 41,9
Chuyển đổi kháng sinh đường tiêm sang đường uống 21 2 9,5
Trong giai đoạn can thiệp, tỷ lệ chấp thuận cao nhất đối với can thiệp của dược sĩ lâm sàng là tối ưu hóa liều (88,1%), tiếp theo là tối ưu hóa thời gian truyền (85,5%) và chuyển đổi loại kháng sinh (75,4%).
3.4.4 Thời gian sử dụng kháng sinh và thời gian nằm viện của bệnh nhân Thời gian sử dụng kháng sinh và nằm viện của bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.38.
Bảng 3.38: Thời gian sử dụng kháng sinh và nằm viện của bệnh nhân
So với trước can thiệp, thời gian sử dụng kháng sinh và thời gian nằm viện không có sự khác biệt giữa 2 nhóm với p = 0,129 và p = 0,075.
Kết quả đáp ứng của bệnh nhân về cận lâm sàng và lâm sàng sau 48 - 72 giờ được trình bày trong bảng 3.39 và 3.40.
Bảng 3.39: Kết quả đáp ứng sau 48 - 72 giờ về cận lâm sàng
Tần số Tỷ lệ (%) Tần số Tỷ lệ (%) Đáp ứng 88 31,4 85 44,7
Bảng 3.40: Kết quả đáp ứng sau 48 - 72 giờ về lâm sàng
Tần số Tỷ lệ (%) Tần số Tỷ lệ (%) Đáp ứng 90 32,1 88 46,3
Tại thời điểm 48 - 72 giờ, tỷ lệ bệnh nhân cải thiện về mặt lâm sàng và cận lâm sàng trong nhóm can thiệp cao hơn đáng kể so với nhóm trước can thiệp, với p = 0,003 và p = 0,002.
3.4.6 Đáp ứng tại thời điểm ngưng kháng sinh carbapenem
Kết quả đáp ứng của bệnh nhân về lâm sàng tại thời điểm ngưng kháng sinh carbapenem được trình bày trong bảng 3.41.
Bảng 3.41: Kết quả đáp ứng về lâm sàng tại thời điểm ngưng carbapenem
Tần số Tỷ lệ (%) Tần số Tỷ lệ (%) Đáp ứng 95 33,9 90 47,4
Tại thời điểm ngưng kháng sinh carbapenem, 47,4% bệnh nhân trong nhóm can thiệp đã có đáp ứng tích cực với điều trị, tỷ lệ này cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm trước can thiệp (p = 0,003).
Kết quả điều trị của bệnh nhân tại thời điểm xuất viện được trình bày trong bảng3.42.
Bảng 3.42: Kết quả điều trị của bệnh nhân tại thời điểm xuất viện
Tần số Tỷ lệ (%) Tần số Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ bệnh nhân điều trị thành công và khỏi bệnh khi xuất viện cao hơn ở nhóm có sự can thiệp của dược sĩ lâm sàng, đạt 48,9%, so với 45,4% ở nhóm trước can thiệp (p = 0,002).
3.4.8 Các yếu tố liên quan đến đáp ứng cận lâm sàng và lâm sàng ở bệnh nhân điều trị với kháng sinh carbapenem
3.4.8.1 Các yếu tố liên quan đến đáp ứng cận lâm sàng sau 48 - 72 giờ
Kết quả các yếu tố liên quan đến đáp ứng cận lâm sàng sau 48 - 72 giờ được thể hiện ở bảng 3.43.
Bảng 3.43: Các yếu tố liên quan đến đáp ứng cận lâm sàng
Yếu tố khảo sát OR 95% CI p
Số lượng bệnh nhiễm khuẩn 0,89 0,66 - 1,22 0,476
Số lượng bệnh kèm có mối liên quan đáng kể đến đáp ứng cận lâm sàng của bệnh nhân với giá trị p < 0,001 Thời gian sử dụng kháng sinh không cho thấy sự khác biệt rõ rệt (p = 0,070) Phân tích hồi quy logistic không phát hiện mối liên hệ giữa các yếu tố như tuổi, giới tính và bệnh nhiễm khuẩn Tuy nhiên, sự can thiệp của dược sĩ lâm sàng lại có ảnh hưởng đến đáp ứng cận lâm sàng của bệnh nhân.
3.4.8.2 Các yếu tố liên quan đến đáp ứng lâm sàng sau 48 - 72 giờ
Kết quả các yếu tố liên quan đến đáp ứng lâm sàng sau 48 - 72 giờ được thể hiện ở bảng 3.44.
Bảng 3.44: Các yếu tố liên quan đến đáp ứng lâm sàng
Yếu tố khảo sát OR 95% CI p
Số lượng bệnh nhiễm khuẩn 0,88 0,65 - 1,19 0,396
Số lượng bệnh kèm 0,65 0,58 - 0,73 < 0,001 Thời gian sử dụng kháng sinh 0,98 0,94 - 1,01 0,202
Can thiệp của dược sĩ lâm sàng góp phần làm tăng tỷ lệ đáp ứng lâm sàng, với tỷ lệ odds ratio (OR) là 2,65 (95%CI [1,69 - 4,15]) Ngược lại, bệnh nhân có nhiều bệnh kèm theo có nguy cơ đáp ứng lâm sàng kém hơn, với OR là 0,65 (95%CI [0,58 – 0,73]).
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Trong nghiên cứu, hầu hết bệnh nhân sử dụng carbapenem tại khoa Hồi sức tích cực - chống độc là người cao tuổi, với tuổi trung vị ở nhóm trước can thiệp.
Nhóm can thiệp có độ tuổi trung bình là 64 (51 - 75) tuổi, trong khi độ tuổi trung bình của bệnh nhân nhiễm khuẩn trong nghiên cứu của J Perron tại Pháp là 66 (16 - 93) tuổi Điều này cho thấy mối liên hệ giữa tuổi tác và sự xuất hiện của các bệnh mạn tính, như xơ vữa động mạch và đái tháo đường, có thể làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân lớn tuổi.
Người cao tuổi có hệ miễn dịch suy giảm hoặc đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch có nguy cơ cao hơn về nhiễm khuẩn Giai đoạn lão hóa thường đi kèm với sự thay đổi sinh lý và suy giảm chức năng của nhiều hệ cơ quan, làm tăng khả năng mắc các bệnh nhiễm khuẩn so với người trẻ tuổi.
Người cao tuổi có nguy cơ cao bị nhiễm khuẩn bệnh viện, đặc biệt khi họ thường cần nhập viện điều trị nội trú Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn tại bệnh viện ở người trên 85 tuổi lên tới 11,5% và giảm theo độ tuổi Hơn nữa, 47,9% trường hợp nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện xảy ra ở người cao tuổi, với tỷ lệ 2,5 trên mỗi 1000 bệnh nhân cao tuổi, so với 1,6 ở người trẻ Nhiễm khuẩn bệnh viện ở người cao tuổi không chỉ làm tăng tỷ lệ tử vong mà còn kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị, gây áp lực lên hệ thống y tế.
4.1.2 Giới tính Ở nhóm trước can thiệp và can thiệp, nam giới đều chiếm tỷ lệ cao hơn lần lượt là 54,6% và 51,6%, nhưng sự khác biệt giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê.Phân bố giới tính ở 2 nhóm trước can thiệp và can thiệp cũng không khác nhau có ý nghĩa thống kê Kết quả nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn so với nữ giới tương đồng với nhiều nghiên cứu về carbapenem như nghiên cứu của Antonio Faraone và cộng sự tại một bệnh viện tại Ý (2020), Svetlana Sadryrbaeva-Dolgova và cộng sự tại bệnh viện đại học tại Tây Ban Nha (2019) [36], [72].
Trong nhóm bệnh nhân trước can thiệp, tỷ lệ suy dinh dưỡng (BMI < 18,5 kg/m²) chỉ chiếm 11,4%, nhưng ở nhóm can thiệp, tỷ lệ này tăng lên 27,4% Khoảng 1/3 mẫu nghiên cứu ở cả hai giai đoạn là bệnh nhân thừa cân (BMI > 23 kg/m²) Suy dinh dưỡng, đặc biệt khi kèm theo suy giảm miễn dịch, có thể dẫn đến biến chứng nặng và suy đa cơ quan Việc cải thiện tình trạng dinh dưỡng qua đường uống và tiêm trong thời gian ngắn là thách thức lớn cho bệnh nhân trong khoa Hồi sức tích cực, đặc biệt là trong các trường hợp sốc nhiễm khuẩn hoặc suy đa cơ quan, khi điều trị dinh dưỡng thường bị trì hoãn cho đến khi bệnh nhân ổn định Suy dinh dưỡng không chỉ kéo dài thời gian điều trị mà còn làm tăng nguy cơ tử vong Nghiên cứu của Guler Eraslan Doganay chỉ ra rằng suy dinh dưỡng là yếu tố tiên lượng quan trọng trong kết quả điều trị ở bệnh nhân nặng mắc nhiễm khuẩn huyết tại khoa Hồi sức tích cực.
Bệnh nhân béo phì tại khoa Hồi sức tích cực có nguy cơ cao mắc các biến chứng nhiễm khuẩn, bao gồm nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi liên quan đến thở máy và nhiễm khuẩn do đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, dẫn đến tăng nguy cơ tử vong so với bệnh nhân có cân nặng bình thường Vì vậy, tỷ lệ bệnh nhân suy dinh dưỡng và béo phì trong nhóm nhiễm khuẩn nặng tại bệnh viện thường rất cao.
4.1.4 Chức năng thận ban đầu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khoảng 60% bệnh nhân có CrCl từ 15 ml/phút đến 60 ml/phút, yêu cầu điều chỉnh liều để phù hợp với chức năng thận Đối tượng nghiên cứu chủ yếu là người cao tuổi, với hiệu quả lọc thận giảm dần theo độ tuổi, dẫn đến nguy cơ tích lũy hoạt chất và tăng tác dụng phụ của thuốc Kháng sinh thường gặp tác dụng không mong muốn tại khoa Hồi sức tích cực - chống độc, do đó, việc đánh giá chức năng thận trước khi kê đơn kháng sinh là cần thiết để hạn chế tác dụng phụ Điều này tạo điều kiện cho dược sĩ lâm sàng can thiệp về chế độ liều, cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ của thuốc, nhằm cải thiện điều trị cho bệnh nhân.
Carbapenem được chỉ định cho bệnh nhân mắc sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi và nhiễm khuẩn huyết, với tỷ lệ lần lượt là 57,1%, 48,2% và 31,4% ở giai đoạn trước can thiệp Trong giai đoạn can thiệp, sốc nhiễm khuẩn và viêm phổi chiếm 47,4%, trong khi nhiễm khuẩn huyết là 47,9% Những bệnh này đều là nhiễm khuẩn nặng, và sự gia tăng số bệnh nhân cao tuổi cùng với tình trạng kháng kháng sinh cao tại khoa Hồi sức tích cực - chống độc đã dẫn đến việc sử dụng carbapenem phổ biến trong điều trị.
Viêm phổi là một bệnh thường gặp bên cạnh sốc nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết Tại khoa Hồi sức tích cực - chống độc, viêm phổi có thể do viêm phổi mắc phải tại bệnh viện hoặc viêm phổi cộng đồng, trong đó viêm phổi mắc phải tại bệnh viện thường được báo cáo nhiều hơn Tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy trong các nghiên cứu dao động từ 8% đến 28% Kết quả nghiên cứu hiện tại phù hợp với các nghiên cứu trước đây về mô hình nhiễm khuẩn tại bệnh viện.
4.1.6 Bệnh mắc kèm Đa số bệnh nhân có bệnh kèm, với trung vị là 3 (1 - 5) bệnh ở giai đoạn trước can thiệp và 4 (2 - 6) bệnh ở giai đoạn can thiệp Phần lớn là các bệnh thường gặp ở người cao tuổi như tăng huyết áp, bệnh tiêu hóa, bệnh hô hấp và đái tháo đường… Kết quả phù hợp với độ tuổi mẫu nghiên cứu và mô hình bệnh tật nước ta Chỉ số bệnh mắc kèm Charlson ở 2 giai đoạn lần lượt là 3 (1 - 5) và 4 (2 - 6), gợi ý tiên lượng bệnh nặng và khó điều trị Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Faitlin F Mitchell
[59] với các bệnh thường mắc kèm là tăng huyết áp, đái tháo đường và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Nghiên cứu của Sinapidis và cộng sự chỉ ra rằng bệnh mắc kèm làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết và dẫn đến kết quả bất lợi sau 28 ngày Các bệnh như đái tháo đường típ 2, bệnh thận mạn tính và bệnh tim mạch vành có mối liên hệ đáng kể với nhiễm khuẩn huyết Nghiên cứu của Cargill và cộng sự về bệnh mắc kèm ở bệnh nhân nhiễm khuẩn liên quan đến màng phổi cho thấy tỷ lệ bệnh mắc kèm lên tới 72% Trong số đó, bệnh về đường hô hấp và bệnh tim mạch là phổ biến nhất, với tỷ lệ tăng huyết áp, đái tháo đường, đột quỵ và bệnh tim thiếu máu cục bộ dao động từ 11% đến 23%.
Thuốc vận mạch được chỉ định trong trường hợp trụy mạch do giãn mạch quá mức, đặc biệt là trong sốc nhiễm khuẩn Sử dụng thuốc vận mạch chiếm tỷ lệ 35% và 33,7% ở bệnh nhân dùng carbapenem, cho thấy đây là những trường hợp nặng cần can thiệp để duy trì chức năng tim, cung cấp máu cho các cơ quan, phục hồi chức năng tưới máu và đảm bảo cung cấp đủ oxy cho bệnh nhân trong tình trạng sốc Noradrenalin là thuốc thường được chỉ định nhất trong những trường hợp này.
Đặc điểm chủng vi sinh và tình hình đề kháng
Mẫu máu là loại mẫu xét nghiệm chủ yếu để phát hiện vi khuẩn gây bệnh, chiếm tỷ lệ 76,4% và 63,2% ở hai giai đoạn trước và sau can thiệp Mẫu đàm cũng có tỷ lệ phát hiện vi khuẩn là 17,9% và 31,1% Bệnh nhân tại các khoa Hồi sức tích cực thường phải nằm viện lâu và sử dụng thiết bị hỗ trợ hô hấp, điều này tạo điều kiện thuận lợi cho các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào máu, dẫn đến nhiễm khuẩn huyết.
Tỷ lệ cấy dương tính ở cả hai giai đoạn là 31,2% và 33,6%, cho thấy sự khó khăn trong việc phát hiện vi khuẩn do bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi chuyển đến khoa Hồi sức tích cực - chống độc Việc dự đoán các tác nhân nhiễm khuẩn theo kinh nghiệm và xác định vị trí nhiễm khuẩn là rất quan trọng để lựa chọn kháng sinh phù hợp, từ đó giảm nguy cơ thất bại trong điều trị nhiễm khuẩn huyết.
4.2.2 Chủng vi khuẩn phân lập được
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn vi khuẩn phân lập là Gram-âm, với tỷ lệ Acinetobacter spp., E coli và Klebsiella spp lần lượt là 34,4%, 22,9% và 11,5% ở giai đoạn trước can thiệp Sau can thiệp, tỷ lệ của các vi khuẩn này đã thay đổi, cụ thể là 21,9% cho Acinetobacter spp., 31,5% cho E coli và 10,9% cho Klebsiella spp Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Trường Sơn và cộng sự tại Bệnh viện Chợ Rẫy cũng như nghiên cứu của Faitlin F Mitchell và cộng sự về Acinetobacter spp.
K pneumoniae và E coli là các tác nhân chủ yếu [59], [79] Trong một nghiên cứu của Eilish McCann và cộng sự, tác nhân gây bệnh chủ yếu tại khoa Hồi sức tích cực là Acinetobacter spp., P aeruginosa và K pneumoniae [58].
Sự gia tăng tỷ lệ đề kháng thuốc trong những năm gần đây đã làm nổi bật tầm quan trọng của việc chú ý đến các vi khuẩn Gram-âm trong điều trị bệnh nhân tại khoa Hồi sức tích cực - chống độc.
4.2.3 Mức độ đề kháng carbapenem của vi khuẩn
Trực khuẩn Gram-âm là nguyên nhân chính gây nhiễm trùng nặng, đặc biệt ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch Những vi khuẩn này thường có khả năng kháng thuốc cao và đang gia tăng nhanh chóng Do đó, việc xác định tình hình đề kháng carbapenem cần được thực hiện thường xuyên Theo dõi và báo cáo tình hình đề kháng carbapenem là cần thiết để lựa chọn kháng sinh phù hợp và phát triển các chiến lược kiểm soát nhiễm khuẩn hiệu quả.
Trong nghiên cứu, Acinetobacter spp cho thấy tỷ lệ đề kháng cao nhất với nhóm kháng sinh carbapenem, với 45,5% kháng imipenem và 39,4% kháng meropenem trước can thiệp Sau can thiệp, tỷ lệ này tăng lên 50% đối với imipenem và 43,8% đối với meropenem Tương tự, Klebsiella spp cũng có tỷ lệ đề kháng cao với hai loại kháng sinh này.
P aeruginosa cũng đã thấy xuất hiện các chủng đề kháng với carbapenem.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nhóm tác giả A Balkhair và cộng sự, cho thấy 29,8% (227/761) mẫu bệnh phẩm từ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có chủng kháng carbapenem Trong số các chủng kháng carbapenem, A baumannii chiếm 52%, K pneumoniae chiếm 30% và P aeruginosa chiếm 18% Nghiên cứu của Sonika Agarwal và cộng sự cũng ghi nhận những kết quả tương tự.
A baumannii và P aeruginosa là những vi khuẩn đề kháng carbapenem chiếm đa số, lần lượt là 63,6% và 25% Tỷ lệ đề kháng với imipenem ở loài Acinetobacter là 90,5%, trong khi đối với P aeruginosa là 52% [10] Đây là một tỷ lệ đáng lưu ý vì sẽ gây khó khăn khi lựa chọn kháng sinh để điều trị những bệnh nặng gây ra bởi các tác nhân trực khuẩn Gram-âm này.
Hiện nay, tỷ lệ Enterobacteriaceae đề kháng carbapenem đang gia tăng, dẫn đến tỷ lệ tử vong cao ở bệnh nhân nhiễm khuẩn, đặc biệt là trong khoa Hồi sức tích cực Nghiên cứu của Fahad Aleidan cho thấy tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân có Enterobacteriaceae đề kháng carbapenem lên tới 36,6%, gấp 2,5 lần so với những bệnh nhân có chủng nhạy cảm với carbapenem.
K pneumoniae, một vi khuẩn thuộc họ Enterobacteriaceae, là tác nhân gây bệnh cơ hội, dẫn đến nhiều loại nhiễm khuẩn như nhiễm khuẩn huyết và viêm phổi Việc K pneumoniae tiết ESBL tạo ra thách thức lớn trong điều trị do nguy cơ kháng thuốc cao và tỷ lệ tử vong đáng lo ngại.
Xu và cộng sự, tỷ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân nhập khoa Hồi sức tích cực nhiễm
K pneumoniae đề kháng với carbapenem có thể lên đến 47,6% [89].
Tỷ lệ đề kháng cao với carbapenem tại khoa Hồi sức tích cực liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ như sử dụng kháng sinh liều cao, bệnh lý nền, thủ thuật xâm lấn và thở máy Đặc điểm bệnh nhân tại khoa này cũng ảnh hưởng đến dược lực học/dược động học và chức năng thận, gây khó khăn trong việc điều chỉnh liều thuốc Hệ quả của tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao là tăng nguy cơ tử vong và kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân.
Trong nghiên cứu, vi khuẩn Acinetobacter spp có tỷ lệ tiết ra ESBL cao nhất Các chủng E coli, Klebsiella spp và P aeruginosa cũng cho thấy tỷ lệ tiết ESBL đáng kể, khoảng 50% ở cả hai giai đoạn nghiên cứu Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Kanit Assawatheptawee và cộng sự Nguyên nhân có thể là do bệnh nhân của chúng tôi chủ yếu đã điều trị tại các khoa khác, sử dụng kháng sinh trong thời gian dài nhưng không đạt hiệu quả, dẫn đến nguy cơ mắc vi khuẩn kháng thuốc cao hơn.
Tỷ lệ vi khuẩn tiết ra ESBL cao gây khó khăn trong điều trị, khiến bệnh nhân không đáp ứng với các kháng sinh beta-lactam phổ biến như ceftriaxon và ceftazidim Sự gia tăng sử dụng carbapenem đã dẫn đến sự xuất hiện của các chủng vi khuẩn kháng carbapenem, trong khi các loại thuốc kháng sinh mới vẫn còn hạn chế.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ Acinetobacter spp đa kháng thuốc là 33,3% và 31,2% ở cả hai giai đoạn Tỷ lệ đa kháng của E coli là 9,1% và 13,1%, trong khi Klebsiella spp ghi nhận 36,4% và 37,5% Đối với P aeruginosa, tỷ lệ này là 25% và 50% Kết quả cho thấy tỷ lệ đa kháng thấp hơn so với các nghiên cứu trước đây.
Tình hình sử dụng nhóm kháng sinh carbapenem
4.3.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh
Nghiên cứu cho thấy imipenem là kháng sinh phổ biến nhất trong nhóm carbapenem tại bệnh viện, với tỷ lệ sử dụng đạt 93,9% trước can thiệp và 95,3% khi có can thiệp Sự ưa chuộng imipenem hơn meropenem có thể do meropenem thường được chỉ định cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng, như viêm màng não, hoặc khi bệnh nhân không dung nạp được imipenem, chẳng hạn như gặp phải co giật sau khi truyền thuốc.
4.3.2 Phối hợp kháng sinh với carbapenem
Việc phối hợp kháng sinh nhằm tăng phổ kháng khuẩn và giảm tỷ lệ đề kháng là rất cần thiết, đặc biệt ở bệnh nhân nội trú điều trị viêm phổi bệnh viện và nhiễm khuẩn huyết Tại khoa Hồi sức tích cực - chống độc, với tỷ lệ đề kháng cao và bệnh nhân nặng, việc phối hợp kháng sinh trở nên quan trọng Trong mẫu dân số hiện tại, tỷ lệ phối hợp thuốc đạt 95% ở giai đoạn 1 và 93,7% ở giai đoạn 2, trong khi chỉ có khoảng 5% bệnh nhân sử dụng đơn trị carbapenem Phác đồ carbapenem đơn trị thường được chỉ định cho các trường hợp như viêm màng não, ví dụ meropenem 2 g x 3 lần/ngày, truyền trong 4 giờ.
Phác đồ phối hợp kháng sinh là phương pháp phổ biến cho bệnh nhân nặng tại khoa Hồi sức tích cực Nghiên cứu cho thấy fluoroquinolon thường được kết hợp với carbapenem, với ciprofloxacin, levofloxacin và moxifloxacin được sử dụng gần như đồng đều, chiếm 73,9% trước can thiệp Trong giai đoạn can thiệp, levofloxacin có xu hướng được kê đơn nhiều hơn ciprofloxacin, với tỷ lệ 30% so với 17,4%.
Ngoài ra, carbapenem cũng được phối hợp với metronidazol với tỷ lệ 21,1% và
Metronidazol, một loại kháng sinh, được chỉ định kết hợp với carbapenem cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn có ổ nhiễm khuẩn chỉ điểm nghi ngờ khả năng nhiễm vi khuẩn kỵ khí cao Tỷ lệ này đạt 15,8% ở giai đoạn 1 và 2 của nghiên cứu, đặc biệt trong các trường hợp nhiễm khuẩn gan mật, ống tiêu hóa và sinh dục ở nữ giới.
Nhóm kháng sinh carbapenem thường được kết hợp với vancomycin với tỷ lệ 13,2% và 14,7% ở giai đoạn trước can thiệp và can thiệp để mở rộng phổ kháng khuẩn lên MRSA, vì carbapenem không có tác dụng đối với MRSA Linezolid, một kháng sinh khác có hiệu quả trên MRSA, được khuyến cáo cho những bệnh nhân không đáp ứng hoặc không dung nạp vancomycin do suy giảm chức năng thận Tỷ lệ phối hợp với linezolid trong nghiên cứu hiện tại là 5% ở giai đoạn trước can thiệp và 8,4% ở giai đoạn can thiệp.
Ngoài fluoroquinolon, nhóm aminoglycosid thường được kết hợp với carbapenem để tăng tác dụng hiệp lực trong điều trị vi khuẩn Gram-âm đa kháng Cơ chế phối hợp này cho phép nhóm kháng sinh beta-lactam phá hủy thành tế bào vi khuẩn, giúp aminoglycosid dễ thấm vào tế bào và tăng hiệu quả diệt khuẩn Khi sử dụng aminoglycosid đơn trị, cần nồng độ cao để đạt được mục tiêu ribosom, nhưng điều này có thể không an toàn cho bệnh nhân Sự kết hợp với beta-lactam cho phép sử dụng nồng độ aminoglycosid thấp hơn, từ đó giảm liều và độc tính Colistin, một kháng sinh tác động chính lên vi khuẩn Gram-âm hiếu khí, cũng thường được cân nhắc kết hợp với carbapenem trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng đe dọa tính mạng Tuy nhiên, colistin không phải là lựa chọn đầu tay và chỉ được sử dụng khi các kháng sinh khác bị đề kháng, do nguy cơ độc tính cao trên thận Phác đồ phối hợp carbapenem và colistin chỉ chiếm 2,5% và 0,5% ở cả hai nhóm trước và sau can thiệp.
Việc sử dụng kháng sinh phổ rộng như carbapenem có thể dẫn đến tăng khả năng kháng thuốc của vi khuẩn Do đó, khi có kết quả kháng sinh đồ, cần kết hợp với đánh giá tình trạng lâm sàng để thực hiện việc xuống thang kháng sinh, lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp hơn và phù hợp với độ nhạy cảm của vi khuẩn.
4.3.4 Điều trị kháng sinh sau khi có kháng sinh đồ
Sau khi có kết quả kháng sinh đồ, việc phối hợp kháng sinh nhóm fluoroquinolon với carbapenem giảm đáng kể so với điều trị theo kinh nghiệm Điều này cho thấy bác sĩ đã điều chỉnh kháng sinh dựa trên độ nhạy cảm của vi khuẩn Tại khoa Hồi sức tích cực - chống độc, bác sĩ thường sử dụng kháng sinh phổ rộng cho bệnh nhân nặng, nhưng sau khi có kết quả kháng sinh đồ, họ sẽ chuyển sang kháng sinh phổ hẹp hoặc giảm số lượng kháng sinh Mặc dù việc sử dụng kháng sinh phổ rộng giảm, vẫn có trường hợp cấy âm tính khiến bác sĩ phải dựa vào kinh nghiệm để kê đơn kháng sinh như fluoroquinolon, aminoglycosid, vancomycin, linezolid và colistin.
Đánh giá bước đầu hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng
4.4.1 Tính hợp lý chung về kháng sinh
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kháng sinh được chỉ định hợp lý theo các khuyến cáo sử dụng như hướng dẫn của Bộ Y tế và The Sanford guide Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý trước can thiệp là 42,1%, trong khi giai đoạn can thiệp ghi nhận tỷ lệ cao hơn đáng kể là 70,5% (p < 0,001) Tỷ lệ này cũng vượt trội so với nghiên cứu của Xin và cộng sự với 59,3%.
4.4.2 Tính không hợp lý về kháng sinh
Trong số 280 bệnh nhân thuộc giai đoạn 1, có 162 bệnh nhân được kê đơn kháng sinh không hợp lý, chiếm 57,9% Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của
Tỷ lệ kê đơn carbapenem không hợp lý được ghi nhận là 17,8% theo nghiên cứu của Sadyrbaeva và cộng sự Chúng tôi đã đánh giá tính hợp lý của kháng sinh dựa trên sự phù hợp với ít nhất một trong ba tài liệu: khuyến cáo của Bộ Y tế 2015, The Sanford guide và hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện Đáng chú ý, 43,9% trong tổng số 280 bệnh nhân có trường hợp sử dụng kháng sinh không phù hợp do không điều chỉnh liều cho những người có chức năng thận suy giảm Cụ thể, ở bệnh nhân có độ thanh thải creatinin từ 30 - 60 ml/phút, liều imipenem thường được kê là 500 mg.
Theo hướng dẫn của Sanford, liều kháng sinh phù hợp là 500 mg mỗi 8 giờ Thời gian truyền kháng sinh không đúng là vấn đề phổ biến trong giai đoạn trước can thiệp, chiếm 17,1% trong số 280 bệnh nhân Đối với bệnh nhân nặng, cần kéo dài thời gian truyền kháng sinh để duy trì nồng độ thuốc trong máu trên mức MIC lâu nhất có thể nhằm nâng cao hiệu quả điều trị Đặc biệt, trong trường hợp viêm màng não mủ, meropenem được khuyến cáo với liều 2 g IV mỗi 8 giờ, truyền mỗi liều trong hơn 4 giờ Tuy nhiên, thực tế cho thấy meropenem thường được chỉ định với liều 1 g IV mỗi 8 giờ và truyền trong 30 phút.
Trong giai đoạn trước can thiệp, có 8,9% trong tổng số 280 bệnh nhân không phù hợp về chỉ định Các trường hợp này thường gặp ở bệnh nhân viêm phổi không có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng, như không điều trị kháng sinh và không nhập viện trong 90 ngày gần đây Theo phác đồ của Bộ Y tế, khuyến cáo sử dụng các kháng sinh như ceftriaxon, levofloxacin, moxifloxacin hoặc ampicilin-sulbactam Tuy nhiên, một số bác sĩ vẫn chỉ định carbapenem kết hợp với kháng sinh khác thuộc nhóm fluoroquinolon hoặc aminoglycosid, điều này có thể không cần thiết và làm tăng nguy cơ đề kháng kháng sinh ở bệnh nhân.
Việc phối hợp kháng sinh giữa carbapenem và metronidazol trong điều trị vi khuẩn kỵ khí được đánh giá là không hợp lý Các hướng dẫn điều trị hiện tại không khuyến khích việc sử dụng các kháng sinh có cùng phổ tác động đối với vi khuẩn kỵ khí, do tỷ lệ đề kháng với vi khuẩn này không cao Cụ thể, tỷ lệ đề kháng với B fragilis, vi khuẩn kỵ khí phổ biến nhất, chỉ dưới 5% đối với hầu hết các loại beta-lactam.
Kết hợp carbapenem, piperacilin-tazobactam và metronidazol không cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân, nhưng có thể làm tăng nguy cơ tác dụng phụ và chi phí điều trị Metronidazol có thể được xem xét trong trường hợp nghi ngờ nhiễm vi khuẩn kỵ khí ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm trùng có ổ chỉ điểm từ đường tiêu hóa, gan mật, hoặc sinh dục nữ Tuy nhiên, việc sử dụng metronidazol cho ổ chỉ điểm từ đường hô hấp được coi là không phù hợp.
Chúng tôi đánh giá rằng việc phối hợp giữa carbapenem và linezolid khi nghi ngờ nhiễm vi khuẩn Gram-âm và MRSA là không phù hợp Linezolid nên được sử dụng như kháng sinh thay thế khi vancomycin không hiệu quả hoặc bệnh nhân không dung nạp Việc không dự trữ linezolid có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện các chủng kháng thuốc, dẫn đến khó khăn trong điều trị.
4.4.3 Các can thiệp của dược sĩ lâm sàng Để tăng tính hợp lý của việc kê đơn kháng sinh tại khoa Hồi sức tích cực - chống độc, dược sĩ lâm sàng tham gia vào việc phê duyệt kháng sinh, tham gia hội chẩn để kịp thời hỗ trợ trong việc kê đơn của bác sĩ Ngoài ra, nhóm dược sĩ lâm sàng còn tham gia ban hành công văn số 338/TB-BVT ngày 24/02/2021 về “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” Trong đó nhóm kháng sinh carbapenem được đưa vào nhóm kháng sinh cần ưu tiên quản lý, là các kháng sinh lựa chọn cuối cùng trong khi các điều trị trước đó đã thất bại hoặc kém đáp ứng với các phác đồ kháng sinh khác Hướng dẫn còn đưa ra các lựa chọn điều trị nhiễm khuẩn nghi ngờ hoặc có bằng chứng vi sinh xác định do vi khuẩn đa kháng, từ đó giúp tăng việc kê đơn carbapenem hợp lý tại khoa Trong văn bản này, chúng tôi cũng giới thiệu liều dùng của nhóm kháng sinh cần ưu tiên quản lý cho nhóm đối tượng bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận và đã được hội đồng chuyên môn thông qua.Chính việc ban hành văn bản này là căn cứ chuyên môn giúp tạo sự đồng thuận cao giữa bác sĩ và dược sĩ lâm sàng và là cơ sở để đánh giá việc kê đơn hợp lý của bác sĩ.
Dược sĩ lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc tối ưu hóa liều lượng và thời gian truyền kháng sinh, cũng như đề xuất chuyển đổi giữa các loại kháng sinh dựa trên kết quả kháng sinh đồ Họ sẽ phối hợp thêm kháng sinh khác, giảm liều kháng sinh và chuyển đổi từ đường tiêm sang đường uống Bằng cách tính toán chức năng thận theo CrCl hoặc các công thức CKD-EPI, MDRD, dược sĩ lâm sàng sẽ điều chỉnh liều kháng sinh phù hợp với tình trạng của bệnh nhân Ngoài ra, họ cũng tham gia phê duyệt kháng sinh, hội chẩn và báo cáo tình hình sử dụng kháng sinh carbapenem tại các buổi sinh hoạt khoa học của bệnh viện vào chiều thứ 5, tuần đầu tiên và thứ ba của mỗi tháng.
Can thiệp của dược sĩ lâm sàng được bác sĩ điều trị chấp thuận chủ yếu nhằm tối ưu hóa liều thuốc, chiếm 88,1% Việc sử dụng liều thấp hơn khuyến cáo có thể làm giảm hiệu quả của kháng sinh và tăng nguy cơ kháng thuốc do thời gian phơi nhiễm kéo dài Ngược lại, liều cao hơn khuyến cáo có thể gây ra tác dụng phụ nghiêm trọng và ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân Do đó, tối ưu hóa liều lượng là rất quan trọng trong điều trị nhiễm khuẩn, đặc biệt ở bệnh nhân nặng trong khoa Hồi sức tích cực - chống độc.
Can thiệp về thời gian truyền kháng sinh được bác sĩ chấp thuận cao, với 85,5% trường hợp đề nghị điều chỉnh Carbapenem, thuộc nhóm kháng sinh beta-lactam, có hiệu quả phụ thuộc vào thời gian nồng độ thuốc cao hơn nồng độ ức chế tối thiểu Tối ưu hóa thời gian truyền là giải pháp quan trọng để đạt được hiệu quả điều trị Theo khuyến cáo của Sanford guide, meropenem nên được truyền trong 3 giờ cho bệnh nhân nặng, và để tăng cường nồng độ thuốc qua hàng rào máu não, thời gian truyền nên kéo dài lên 4 giờ.
Carbapenem là kháng sinh phổ rộng, do đó cần chuyển đổi sang kháng sinh phổ hẹp hơn sau khi có kết quả kháng sinh đồ để giảm nguy cơ bội nhiễm C difficile Ví dụ, dược sĩ lâm sàng đã khuyến nghị chuyển từ carbapenem sang ampicilin-sulbactam khi phân lập được chủng vi khuẩn Acinetobacter spp Tuy nhiên, việc chuyển đổi này gặp khó khăn do tỷ lệ phân lập vi khuẩn gây bệnh còn thấp (31,2% và 33,6% ở cả giai đoạn), làm khó khăn trong việc xác định nhạy cảm của vi khuẩn Hơn nữa, đặc điểm bệnh nhân nặng tại khoa Hồi sức tích cực - chống độc khiến bác sĩ ngần ngại khi chuyển sang kháng sinh phổ hẹp hơn, vì lo ngại hiệu quả không đạt được như với carbapenem.
Tỷ lệ đề kháng carbapenem tại khoa Hồi sức tích cực - chống độc đang gia tăng, dẫn đến việc phối hợp carbapenem với các kháng sinh khác có tác dụng hiệp lực trở nên phổ biến Tuy nhiên, việc kết hợp carbapenem với metronidazol hoặc linezolid trong trường hợp bệnh nhân vẫn có thể sử dụng vancomycin không được coi là phù hợp Đây là những tình huống mà dược sĩ lâm sàng cần can thiệp.
Việc giảm liều kháng sinh và chuyển đổi từ đường tiêm sang đường uống mang lại nhiều lợi ích, bao gồm giảm tác dụng phụ, tiết kiệm chi phí điều trị và tăng cường sự tuân thủ của bệnh nhân Tuy nhiên, quá trình này gặp khó khăn trong nghiên cứu do bệnh nhân thường được chuyển sang các khoa khác sau khi triệu chứng cải thiện Hơn nữa, đặc điểm dược lực học và dược động học của thuốc có thể thay đổi ở những bệnh nhân nặng, khiến bác sĩ lo ngại về hiệu quả điều trị nếu chuyển đổi kháng sinh Kết quả là, tỷ lệ chấp thuận cho việc can thiệp này từ các bác sĩ chỉ đạt 24% và 9,5%.
4.4.4 Thời gian sử dụng kháng sinh và thời gian nằm viện của bệnh nhânTrung vị thời gian sử dụng kháng sinh carbapenem của bệnh nhân tại khoa Hồi sức tích cực - chống độc là 4 (2 - 6) ngày ở nhóm trước can thiệp và 5 (2 - 8) ngày ở nhóm can thiệp Sự khác biệt của 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p = 0,129.Tương tự, thời gian nằm viện của 2 nhóm cũng khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p = 0,075.
Ưu nhược điểm của nghiên cứu
Trong quá trình thực hiện luận văn và công tác dược lâm sàng tại khoa Hồi sức tích cực - chống độc, đã ghi nhận những kết quả tích cực như cải thiện tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh carbapenem Việc phê duyệt kháng sinh và ban hành công văn số 338/TB-BVT hướng dẫn quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, bao gồm điều chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận, đã được thực hiện Các can thiệp của dược sĩ lâm sàng, đặc biệt là tối ưu hóa liều và thời gian truyền, nhận được sự chấp thuận cao từ bác sĩ Tỷ lệ chấp thuận cao trong các đề nghị điều chỉnh liều là dấu hiệu tích cực, thể hiện vai trò quan trọng của dược sĩ lâm sàng trong điều trị tại bệnh viện, đặc biệt tại khoa Hồi sức tích cực - chống độc, nơi bệnh nhân có tình trạng nặng và nhiều bệnh nền.
Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận, lĩnh vực Dược lâm sàng còn mới mẻ và đang trong giai đoạn triển khai đầu tiên, với dược sĩ lâm sàng hiện tại chủ yếu là kiêm nhiệm Việc thực hiện bình đơn thuốc và thông tin thuốc hàng tuần gặp khó khăn do thiếu nhân lực và kinh nghiệm lâm sàng hạn chế, dẫn đến sự ngần ngại trong việc trình bày quan điểm điều trị Sự phối hợp giữa dược sĩ và bác sĩ trong công tác điều trị chưa được thống nhất, và lĩnh vực dược lâm sàng chưa nhận được nhiều sự quan tâm từ bác sĩ điều trị Đại dịch COVID-19 đã làm hạn chế việc đi lại giữa các khoa, ảnh hưởng đến khả năng can thiệp và trao đổi thông tin Hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong việc cải thiện thời gian sử dụng kháng sinh và thời gian nằm viện vẫn chưa rõ ràng, cần có thêm nghiên cứu để đánh giá hiệu quả này.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
Chúng tôi đã thu thập 470 hồ sơ bệnh án từ khoa Hồi sức tích cực - chống độc trong hai giai đoạn: từ tháng 07/2020 đến tháng 12/2020 (không có sự can thiệp của dược sĩ lâm sàng) và từ tháng 01/2021 đến tháng 07/2021 (có sự can thiệp của dược sĩ lâm sàng).
1 Tình hình đề kháng nhóm kháng sinh carbapenem
Acinetobacter spp., E coli và Klebsiella spp chiếm tỷ lệ cao trong các vi khuẩn phân lập, với 68,8% và 64,3% ở giai đoạn trước và sau can thiệp Đáng chú ý, Acinetobacter spp có tỷ lệ kháng thuốc khoảng 50% với imipenem và 40% với meropenem Bên cạnh đó, tỷ lệ E coli và Klebsiella spp tiết enzyme ESBL là khoảng 45% và 50% ở cả hai giai đoạn.
2 Tình hình sử dụng nhóm kháng sinh carbapenem
Imipenem chiếm 93% trong nhóm kháng sinh carbapenem được sử dụng Thời gian trung vị sử dụng kháng sinh là 3 ngày, với khoảng dao động từ 2 đến 6 ngày Carbapenem thường được kết hợp với các kháng sinh như fluoroquinolon, metronidazol và vancomycin trong hai giai đoạn điều trị.
3 Đánh giá bước đầu hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng
Tính hợp lý về sử dụng kháng sinh được cải thiện (42,1% ở giai đoạn trước can thiệp so với 70,5% ở giai đoạn sau) và có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Dược sĩ lâm sàng đã thực hiện 81 can thiệp được chấp thuận, đạt tỷ lệ 88,1% trong việc tối ưu hóa liều lượng Ngoài ra, có 65 trường hợp được chấp thuận (85,5%) liên quan đến tối ưu hóa thời gian truyền, và 46 trường hợp (75,4%) đã chuyển sang kháng sinh khác.
Thời gian sử dụng kháng sinh ở nhóm trước can thiệp là 4 ngày (2 - 6), trong khi ở nhóm can thiệp là 5 ngày (2 - 8) Thời gian nằm viện của bệnh nhân ở nhóm trước can thiệp là 3 ngày (2 - 8) và ở nhóm can thiệp là 5 ngày (2 - 9) Tỷ lệ bệnh nhân khỏi bệnh đã cải thiện từ 45,4% lên 48,9% với p < 0,05.
Phân tích hồi quy logistic cho thấy rằng số lượng bệnh kèm và sự can thiệp của dược sĩ lâm sàng có ảnh hưởng đến đáp ứng cận lâm sàng và lâm sàng của bệnh nhân.
Dựa trên các kết quả nghiên cứu, chúng tôi đề xuất một số giải pháp liên quan đến việc sử dụng carbapenem và vai trò can thiệp của dược sĩ lâm sàng tại khoa Hồi sức tích cực - chống độc.
Xây dựng hướng dẫn về việc giảm liều kháng sinh và chuyển đổi từ kháng sinh tiêm sang kháng sinh đường uống là cần thiết Điều này sẽ tạo cơ sở cho các can thiệp liên quan đến việc giảm liều kháng sinh được chấp thuận rộng rãi hơn và trở thành quy trình tiêu chuẩn trong điều trị.
Cập nhật tình hình đề kháng kháng sinh, đặc biệt là các chủng đa đề kháng tại khoa Hồi sức tích cực - chống độc, là cần thiết để đưa ra các lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm phù hợp.
Đẩy mạnh công tác Dược lâm sàng để phê duyệt việc sử dụng kháng sinh trên toàn viện là cần thiết nhằm hạn chế nguy cơ sử dụng thuốc không hợp lý, từ đó giảm thiểu tình trạng đề kháng kháng sinh và thất bại trong điều trị.
Hạn chế của đề tài
Do dịch COVID-19, việc nghiên cứu và tiếp cận của dược sĩ lâm sàng tại khoa Hồi sức tích cực - chống độc bị hạn chế, dẫn đến can thiệp chưa đầy đủ.
- Chưa đánh giá số lượng kháng sinh sử dụng tại bệnh viện theo DDD.
Hướng phát triển của đề tài
- Mở rộng mô hình can thiệp của dược sĩ lâm sàng trên toàn khoa lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận.
- Đánh giá chi phí và hiệu quả của sự can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong việc sử dụng kháng sinh điều trị.
- Xây dựng và thẩm định công cụ dự báo tình hình đề kháng của các vi khuẩnGram-âm đa kháng.