Khảo sát tỷ lệ dư dịch và điểm số vận mạch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại khoa hồi sức tích cực chống độc bệnh viện nhi đồng 1 từ tháng 6 2018 đến 4 2019

Hồi sức dịch đã trở thành nền tảng trong điều trị SNK trong nhiều thập kỷ, giúphồi phục thể tích nội mạch, ổn định huyết động và cải thiện cung cấp oxy mô [84].Rivers và cộng sự đã thực

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



NGUYỄN THỊ MINH NGỌC

KHẢO SÁT TỶ LỆ DƯ DỊCH VÀ ĐIỂM SỐ VẬN MẠCH

Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

TỪ THÁNG 6/2018 ĐẾN 4/2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



NGUYỄN THỊ MINH NGỌC

KHẢO SÁT TỶ LỆ DƯ DỊCH VÀ ĐIỂM SỐ VẬN MẠCH

Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi Các số liệu

và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa có báo cáo trong bất kỳ công trìnhnào khác

Học viên ký tên

Nguyễn Thị Minh Ngọc

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH - SƠ ĐỒ - CÔNG THỨC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

Các định nghĩa 4

Dịch tễ 5

Sinh lý bệnh SNK 6

Tiêu chuẩn chẩn đoán 9

Hồi sức dịch trong SNK 12

Vận mạch trong SNK 28

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

Thiết kế nghiên cứu 32

Đối tượng nghiên cứu 32

Cỡ mẫu 32

Tiêu chuẩn chọn mẫu 32

Lưu đồ nghiên cứu 34

Liệt kê và định nghĩa biến số 35

Kiểm soát sai lệch 41

Thu thập số liệu 42

Xử lý và phân tích số liệu 42

Vấn đề y đức 43

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

Đặc điểm dân số 44

Quá tải dịch 55

Điểm số vận mạch 59

Kết cục sống còn theo nhóm bệnh nhân 62

BÀN LUẬN 63

Đặc điểm chung của dân số 63

Quá tải dịch 76

Điểm số vận mạch 84

KẾT LUẬN 88

KIẾN NGHỊ 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Chữ gốc - nghĩa

%FO

% Fluid OverloadPhần trăm dịch quá tải

AKI Acute Kidney Injury

Tổn thương thận cấp

ALT Alanin Aminotransferase

aPTT Activated Partial Thromboplastin Time

Thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần

AST Aspartate Aminotransferase

CRRT Continuous Renal Replacement Therapy

Điều trị thay thế thận liên tục

CVP Central Venous Pressure

GFR Glomeruler Filtration Rate

Độ lọc cầu thận

HPV

Hypoxic Pulmonary Vasoconstriction

Co mạch phổi do giảm oxy máu

MODS Multiple Organ Dysfunction Syndrome

Rối loạn chức năng đa cơ quan

NKH Nhiễm khuẩn huyết

PICU Pediatric Intensive Care Unit

Đơn vị chăm sóc tích cực nhi

PPV Pulse Pressure Variation

Dao động áp lực mạch

Pediatric Risk Injury Failure Loss End StageGiai đoạn tổn thương thận ở trẻ em gồm nguy cơ, tổn thương,suy và mất chức năng

Central Venous Oxygen Saturation

Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm

SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

SSC Surviving Sepsis Campaign

Chiến dịch cải thiện sống còn nhiễm khuẩn huyết

SVR Systemic Vascular Resistance

DANH MỤC CÁC BẢNG

1 Bảng 1.1 Tiêu chuẩn nhịp tim, nhịp thở, bạch cầu theo tuổi 10

2 Bảng 1.2 Tiêu chuẩn giảm huyết áp ở trẻ em theo Hiệp hội tim mạch Mỹ 11

3 Bảng 1.3 Ngưỡng nhịp tim và áp lực tưới máu bình thường theo tuổi 16

4 Bảng 1.4 Tiêu chuẩn tổn thương thận trong phân loại PRIFLE 26

5 Bảng 2.1 Bảng biến số 35

6 Bảng 3.1 Đặc điểm dân số của mẫu nghiên cứu 44

7 Bảng 3.2 Đặc điểm sinh hiệu lúc vào sốc 45

8 Bảng 3.3 Đặc điểm công thức máu và đông máu lúc vào sốc 46

9 Bảng 3.4 Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa lúc vào sốc 47

10 Bảng 3.5 Đặc điểm khí máu lúc vào sốc 48

11 Bảng 3.6 Kết quả cấy máu 48

12 Bảng 3.7 Tỷ lệ các tác nhân 49

13 Bảng 3.8 Tỷ lệ dùng dịch truyền 49

14 Bảng 3.9 Số lượng thuốc vận mạch sử dụng 50

15 Bảng 3.10 Loại vận mạch và liều vận mạch sử dụng 50

16 Bảng 3.11 Sử dụng hydrocortisone 51

17 Bảng 3.12 Thời gian nằm ICU, thời gian thở máy 54

18 Bảng 3.13 Tỷ lệ di chứng não trên nhóm sống 54

19 Bảng 3.14 Phần trăm dịch quá tải tính theo cân bằng nhập – xuất 55

20 Bảng 3.15 Phân bố %FO theo kết cục sống còn 55

21 Bảng 3.16 Phân bố kết cục sống còn theo %FO cao 56

22 Bảng 3.17 Phân bố %FO theo RLCN cơ quan 57

23 Bảng 3.18 Phân bố thời gian nằm ICU, thời gian thở máy theo %FO cao 58

24 Bảng 3.19 Điểm số vận mạch trung bình 59

25 Bảng 3.20 Phân bố VIS theo kết cục sống còn 59

26 Bảng 3.21 Phân bố kết cục sống còn theo VIS cao 60

27 Bảng 3.22 Phân bố thời gian nằm ICU, thời gian thở máy theo VIS cao 61

28 Bảng 3.23 Phân bố kết cục sống còn theo nhóm bệnh nhân 62

29 Bảng 4.1 Phân bố tỷ lệ theo độ tuổi giữa các nghiên cứu 63

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

1 Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ các ổ nhiễm khuẩn nguyên phát 45

2 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ số kháng sinh được dùng 51

3 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ các loại kháng sinh được dùng thời điểm vào sốc 52

4 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ sử dụng lợi tiểu 52

5 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ số cơ quan bị RLCN 53

6 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ RLCN cơ quan 53

7 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ sống còn 54

DANH MỤC CÁC HÌNH - SƠ ĐỒ - CÔNG THỨC

1 Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh của sốc nhiễm khuẩn 9

2 Hình 1.2 Mối liên quan giữa tình trạng thể tích và biến chứng 14

3 Hình 1.3 Đường cong Frank-Starling 15

4 Hình 1.4 Hai pha của quá trình giảm oxy máu do co mạch máu phổi 18

5 Hình 1.5 Liên hệ giữa tiền tải thất trái và cung lượng tim 19

6 Sơ đồ 1.1 Tiến trình vi khuẩn gây bệnh xâm nhập vào mô 8

7 Sơ đồ 1.2 Bệnh sinh của quá tải dịch lên các cơ quan 17

8 Sơ đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu 35

9 Công thức 1.1 Phần trăm dịch quá tải dựa trên cân bằng nhập – xuất 22

10 Công thức 1.2 Phần trăm dịch quá tải dựa trên cân nặng 22

11 Công thức 1.3 Điểm số vận mạch IS và VIS 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là hội chứng lâm sàng thường gặp tại các đơn vị chămsóc tích cực nhi (PICU) Mặc dù đã có những bước tiến lớn nhằm chẩn đoán và điềutrị sớm nhưng SNK vẫn là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các đơn vị này Theo sốliệu từ Hệ thống thông tin sức khoẻ nhi khoa thu thập từ năm 2004 - 2012 tại 43 bệnhviện ở Mỹ, tỷ lệ bệnh nhi nhiễm khuẩn huyết (NKH) nặng là 7,7% với tỷ lệ tử vong14,4% [105] Các nghiên cứu trong nước cũng cho thấy tỷ lệ tử vong do SNK ở trẻ

em còn cao Nghiên cứu năm 2011 tại bệnh viện Nhi đồng 2 (BVNĐ2) ghi nhận tỷ lệ

tử vong do SNK là 40,5% [8] Tại bệnh viện Nhi đồng 1 (BVNĐ1) năm 2002 - 2008,nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ tử vong là 70,2% [11]

Để giảm tỷ lệ tử vong do SNK, ngoài việc phải chẩn đoán sớm còn phải xử trí banđầu hiệu quả bằng các biện pháp hồi sức tích cực Đó là sử dụng dịch truyền, vậnmạch hợp lí, sử dụng kháng sinh sớm, thích hợp và kiểm soát ổ nhiễm khuẩn

Hồi sức dịch đã trở thành nền tảng trong điều trị SNK trong nhiều thập kỷ, giúphồi phục thể tích nội mạch, ổn định huyết động và cải thiện cung cấp oxy mô [84].Rivers và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu về điều trị theo mục tiêu sớm (EGDT) ởbệnh nhân NKH và SNK Ở thời điểm 6 giờ, nhóm EGDT được nhận một thể tíchdịch lớn hơn so với nhóm chuẩn cho thấy có tỷ lệ tử vong thấp hơn [102] Nhiềunghiên cứu ở bệnh nhân SNK đã chứng minh việc hồi sức dịch với thể tích lớn trong

3 giờ đầu và cả trong 3 ngày đầu ở những bệnh nhân này giúp làm giảm tỷ lệ tử vong[77], [117] Tuy nhiên điều này chỉ có lợi khi bù dịch thích hợp, tức là đúng thờiđiểm, loại dịch và lượng dịch thích hợp Thời gian gần đây, vấn đề quá tải dịch đượcquan tâm ngày càng nhiều trên các đối tượng nhập ICU, trong đó có NKH và SNK.Năm 2019, nghiên cứu của Horacio và cộng sự thực hiện tại Mexico kết luận quá tảidịch có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn ở trẻ SNK [85] Kết quả tương tự cũngđược ghi nhận trong các nghiên cứu của Bhaskar tại Mỹ và Chen J tại Trung Quốc

[23], [35] Ngoài ra còn có nhiều nghiên cứu chứng minh ảnh hưởng của quả tải dịchlên chức năng các cơ quan, thời gian nằm viện và thời gian thở máy [115].

Một thành phần quan trọng khác trong điều trị SNK là sử dụng thuốc vận mạch vàtăng sức co bóp cơ tim hợp lý Những thuốc này dùng để xử lý tình trạng tụt huyết áp

và rối loạn chức năng (RLCN) tim mạch do SNK gây ra [103] Điểm số vận mạch(VIS) được mô tả đầu tiên bởi Gaies và cộng sự, là công cụ lâm sàng để đánh giá nhucầu hỗ trợ tim mạch ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim, cho thấy có liên quan đến tăng

tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân này [47], [48] Ở bệnh nhân NKH, hiện tại có hainghiên cứu của Haque năm 2015 và McIntosh năm 2017 cho thấy có sự liên quangiữa VIS cao và các kết cục xấu như tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm ICU

và thở máy [58], [88]

Đã có nhiều nghiên cứu về những khía cạnh khác nhau liên quan đến SNK tại ViệtNam, tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào về tình trạng dư dịch và điểm số vậnmạch ở bệnh nhân SNK, đặc biệt là ở bệnh nhi Chính vì lí do đó, chúng tôi thực hiện

đề tài “Khảo sát tỷ lệ dư dịch và điểm số vận mạch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại Khoa Hồi sức tích cực – chống độc bệnh viện Nhi đồng 1” Qua đó đánh giá

mối liên hệ giữa tình trạng dư dịch và điểm số vận mạch với kết cục của bệnh nhânSNK, để rút kinh nghiệm, cải thiện điều trị và giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhânnày

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

3 Xác định điểm số vận mạch (VIS) tại các thời điểm T6, T12, T24, T48 và

T72 sau hồi sức và mối liên quan giữa điểm số vận mạch cao với kết cụcđiều trị (tỷ lệ tử vong, thời gian nằm ICU, thời gian thở máy)

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Các định nghĩa

Những định nghĩa đầu tiên về NKH và SNK được đưa ra tại Hội nghị quốc tế vềNKH năm 1991 Theo đó, NKH là hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) của cơthể ký chủ với tình trạng nhiễm khuẩn, những biến chứng của NKH gây ra do sựRLCN của các cơ quan được xem là NKH nặng và SNK là tình trạng tụt huyết áp kéodài gây ra do NKH cho dù đã được hồi sức dịch truyền đầy đủ [16] Trải qua hơn haithập kỷ, cùng với những hiểu biết ngày càng sâu rộng hơn về bệnh học của NKH vàđáp ứng của cơ thể với tình trạng này, định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán của NKHcũng được cập nhật và thay đổi theo thời gian [79], [50] Gần đây nhất, tại hội nghịquốc tế lần thứ 3 về NKH năm 2016 (SEPSIS–3), định nghĩa mới về NKH và SNKđược thông qua [114] Theo đó:

- NKH là tình trạng RLCN các cơ quan đe dọa tính mạng gây ra do sự rốiloạn điều hòa đáp ứng của ký chủ với nhiễm khuẩn

- SNK là tập hợp con của NKH mà ở đó những rối loạn về tuần hoàn vàchuyển hóa tế bào đủ nghiêm trọng để làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong Tiêuchuẩn là NKH gây tụt huyết áp kéo dài cần phải có vận mạch để duy trìhuyết áp trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg và lactate máu > 2 mmol/L (>18mg/dL) cho dù đã hồi sức dịch đầy đủ

Với định nghĩa mới này, thuật ngữ NKH nặng đã không còn nhiều ý nghĩa vì ngay

cả khi một RLCN cơ quan ở mức độ thấp nhất được nghi ngờ thì khả năng tử vongcủa bệnh nhân cũng đã cao hơn nhiều SNK đã được nhìn nhận một cách sâu rộnghơn trong SEPSIS-3 [110] Không chỉ là tình trạng suy tuần hoàn biểu hiện bằng tìnhtrạng tụt huyết áp mà còn liên quan tới những rối loạn về chuyển hóa ngay bên trong

tế bào, biểu hiện qua lactate máu cao Rối loạn chuyển hóa bên trong tế bào càngnặng thì triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng càng nặng và nguy cơ tử vong càng cao[90]

Một số định nghĩa liên quan đến SNK [7], [26]:

Sốc nóng: Giảm tưới máu biểu hiện bằng thay đổi tri giác, phục hồi da mất nhanh,

mạch dội, giảm thể tích nước tiểu < 1 mL/kg/giờ

Sốc lạnh: giảm tưới máu biểu hiện bằng thay đổi tri giác, phục hồi da > 2 giây,

mạch ngoại biên giảm, chi lạnh ẩm

Sốc kháng dịch/ kháng dopamine: sốc vẫn còn mặc dù dã truyền > 60 mL/kg

(thời gian thích hợp)/khi sốc vẫn còn dù dùng dopamine đến 10 µg/kg/phút

Sốc kháng catecholamine: sốc vẫn còn dù đã dùng norepinephrine hay

epinephrine (liều > 0,3 µg/kg/phút)

Sốc không hồi phục: sốc vẫn tiếp tục diễn ra mặc dù đã dùng thuốc tăng sức co

bóp, thuốc vận mạch, thuốc dãn mạch, điều chỉnh đường huyết, canxi, điều trị thaythế hormone (tuyến giáp, corticoid và insulin)

Dịch tễ

Năm 1995, Watson và cộng sự lần đầu tiên báo cáo tỷ lệ mắc và kết cục NKH nặng

ở trẻ em dưới 19 tuổi trên 7 tiểu bang ở Mỹ [128] Tỷ lệ này là 0,56 trường hợp trên1.000 trẻ em một năm, cao nhất ở trẻ sơ sinh (5,16 trong 1.000) và giảm đáng kể theotuổi (0,2 trong 1.000 ở trẻ 1 - 14 tuổi) Tỷ lệ tử vong là 10,3%; ít thay đổi theo lứatuổi và cao hơn ở những trẻ có bệnh lí kèm theo Theo dõi cùng một dân số nhưnghiên cứu của Watson, năm 2005 Hartman báo cáo tỷ lệ hiện mắc tăng 81% so vớinăm 1995, với 0,89 trường hợp trên 1.000 trẻ [59] Tỷ lệ tử vong giảm từ 10,3%xuống còn 8,9% trong thập niên đó Theo số liệu từ Hệ thống thông tin sức khoẻ nhikhoa thu thập từ năm 2004 - 2012 tại 43 bệnh viện ở Mỹ, tỷ lệ bệnh nhi NKH nặng

là 7,7% với tỷ lệ tử vong 14,4% [105] Ở Úc và New Zealand, nghiên cứu hồi cứucủa Schlapbach và cộng sự trên 97.127 trẻ dưới 16 tuổi nhập ICU từ 2002 - 2013 ghinhận tỷ lệ NKH là 2,9% và SNK là 2,1% [107]

Tỷ lệ NKH và SNK trẻ em cao hơn ở những nước đang phát triển so với các nước

đã phát triển Trong một nghiên cứu đa trung tâm tại Colombia, Jaramillo-Bustamant

khảo sát trên 1.051 trẻ từ 1 tháng tuổi đến 17 tuổi được chẩn đoán NKH trong 24 giờđầu nhập ICU, ghi nhận tỷ lệ NKH nặng là 25% và SNK là 48% [67].

Về tỷ lệ tử vong do NKH và SNK, trong hai thập kỷ qua tỷ lệ này có xu hướnggiảm ở các nước phát triển, dao động từ 2 đến 20% qua các nghiên cứu [59], [105].Tuy nhiên, ở các nước đang phát triển tỷ lệ tử vong vẫn còn rất cao, lên tới 40% [67],[127] Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), NKH là một trong những nguyên nhânchính dẫn tới tử vong trẻ em ở các nước đang phát triển Năm 2013 - 2014, nghiêncứu SPROUT trên 6.925 trẻ nhập ICU ở 26 quốc gia, bao gồm cả nước đã và đangphát triển Nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ chung của NKH nặng là 8,2% ở trẻ nằmICU (< 18 tuổi) và tỷ lệ tử vong là 25% Tính riêng từng khu vực thì tỷ lệ mắc caonhất ở Châu Phi với 23,1%; kế đến là Nam Mỹ và Châu Á với tỷ lệ lần lượt là 16,3%

và 15,3%, trong khi đó tỷ lệ này ở Châu Âu là thấp hơn nhiều với 6,3% Tương tự tỷ

lệ tử vong cũng có sự khác biệt giữa các vùng, cao nhất với tỷ lệ 40% là ở Châu Á vàChâu Phi so với khu vực Châu Âu (29%) và Châu Úc (32%) [129] Qua đây có thểthấy được sự khác biệt về tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong giữa những vùng có nguồn lựchạn chế với những khu vực phát triển hơn

Các nghiên cứu về NKH và SNK trong nước cũng cho thấy tỷ lệ tử vong do SNK

ở trẻ em rất cao Tại BVNĐ2, nghiên cứu năm 2000 - 2003 của Phùng Nguyễn ThếNguyên tỷ lệ SNK là 13,5%; tử vong là 86,5% [4] Tại BVNĐ1, nghiên cứu của PhạmVăn Quang năm 2002 - 2008 ghi nhận tỷ lệ tử vong là 70,2% Những nghiên cứu gầnđây cho thấy tỷ lệ tử vong do SNK thấp hơn Năm 2011, nghiên cứu của PhùngNguyễn Thế Nguyên ghi nhận tỷ lệ tử vong là 40,5% Giải thích cho điều này là sựquan tâm ngày càng nhiều của các tổ chức, hiệp hội để tạo ra những phác đồ nhằmgiúp chẩn đoán sớm và điều trị tích cực hơn SNK Ngoài ra còn do sự nâng cao vềtrình độ của nhân viên y tế và sự hỗ trợ của các phương tiện hồi sức hiện đại

Sinh lý bệnh SNK

NKH và SNK là một quá trình diễn tiến từ khi vi khuẩn, nội độc tố hay các thànhphần của vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể ký chủ (sơ đồ 1.1) Tình trạng nhiễm khuẩn

được xác định có bệnh cảnh lâm sàng đa dạng do đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân với nhiễm khuẩn Đáp ứng ban đầu có thể chỉ xảy ra tại chỗ, một khi mất cân bằng tại chỗ sẽ biểu hiện hội chứng đáp ứng viêm toàn thân Tương tác giữa hệ thống miễn dịch của bệnh nhân và vi khuẩn dẫn đến hoặc nhiễm khuẩn được giải quyết hoặc nhiễm khuẩn trở nên nặng hơn gây SNK, suy chức năng các cơ quan và cuối cùng là

tử vong

Quá trình tiến triển từ SIRS đến SNK trên một bệnh nhân rất phức tạp Bệnh nhân SNK có hai giai đoạn đáp ứng miễn dịch Ban đầu là phản ứng viêm quá mạnh đối với nhiễm khuẩn, giai đoạn này hầu hết do vai trò yếu tố hoại tử u (TNF), interleukin (IL)-1, IL-12 và IL-6 Cơ thể điều hòa các đáp ứng này bằng cách tạo ra các cytokine kháng viêm (IL-10), các chất ức chế hòa tan như các thụ thể TNF, thụ thể IL-1 type

II và IL-IRA Đây là biểu hiện của bệnh nhân ở giai đoạn ức chế miễn dịch Kéo dài tình trạng giảm đáp ứng mạnh này làm tăng nguy cơ bội nhiễm vi khuẩn và tử vong [87]

Dòng thác đáp ứng viêm hệ thống ban đầu do các sản phẩm khác nhau của vi khuẩn Các sản phẩm này gồm: endotoxin, formyl peptides, exotoxins, proteases của

vi khuẩn gram âm, vi khuẩn gram dương: độc tố gây hội chứng sốc nhiễm độc, ngoại độc tố gây sốt liên cầu A-speA, độc tố đường ruột, yếu tố tan máu và sản phẩm thành

tế bào nấm Các sản phẩm trên gắn với các thụ thể nhạy cảm đại thực bào của vật chủ

và các protein điều hòa hoạt động (Nuclear Factor Kappa B-NFKB) Nội độc tố hoạt hóa các protein điều hòa bằng tương tác giữa các thụ thể nhạy cảm Các thụ thể CD

tổ hợp với lipopolysaccharide (LPS), phức hợp LPS gắn protein trên bề mặt tế bào và sau đó các TLR (Toll Like Receptors) truyền tín hiệu tới các tế bào khác

Các cytokine viêm gồm TNF, IL-1, IL-6, Il-12 và INF-α Các cytokine này có thể trực tiếp ảnh hưởng đến chức năng các cơ quan hoặc chúng có thể ảnh hưởng qua các yếu tố trung gian thứ phát

Các yếu tố trung gian thứ phát bao gồm: Nitric Oxide (NO), thromboxane, leukotriene, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF) và các thành phần của bổ thể TNF và IL-

1 là nguyên nhân giải phóng yếu tố mô (TF) từ tế bào nội mạc dẫn đến lắng đọng fibrin và gây đông máu nội mạch lan tỏa Sau đó các yếu tố trung gian ban đầu và thứ phát này là nguyên nhân hoạt hóa hệ thống đông máu, hệ thống bổ thể và tạo prostaglandins và leukotrienes Các cục máu đông trong lòng mạch và một lượng lớn trong các cơ quan và có thể dẫn tới suy đa cơ quan Trong thời điểm này hoạt hóa hệ thống đông máu, kết cục là đông máu nội mạch rải rác và hội chứng suy hô hấp cấp Tổng hợp các ảnh hưởng trên là các biểu hiện mất cân bằng, tình trạng viêm vượt trội hơn kháng viêm, đông máu trội hơn là tiêu fibrin Kết quả gây ra là huyết khối vi mạch, giảm tưới máu, thiếu máu vùng, tổn thương mô Hậu quả dẫn tới suy đa cơ quan và tử vong

Sơ đồ 1.1 Tiến trình vi khuẩn gây bệnh xâm nhập vào mô [95]

Kết dính vi khuẩn và bề mặt biểu mô của bệnh nhân

Chuyển tín hiệu từ tế bào đến tế bào, điều hòa biểu hiện gen

Điều hòa biểu hiện gen và tăng biểu hiện yếu tố gây độc

Xâm nhập của vi khuẩn vào mô của bệnh nhân

Tấn công hệ miễn dịch của ký chủ, vi khuẩn tồn tại và phát triển

RLCN hệ miễn dịch và gây tổn thương mô

Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh của sốc nhiễm khuẩn [32]

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán SNK

Hội nghị quốc tế về NKH ở trẻ em năm 2005 đưa ra một bộ tiêu chuẩn rõ ràng và phù hợp để chẩn đoán NKH và SNK ở trẻ em [50] Theo đó:

- Nhiễm khuẩn huyết: Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân do nhiễm khuẩn nghi ngờ hay đã rõ gây nên Trong đó, hội chứng đáp ứng viêm toàn thân khi có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau và phải có tiêu chuẩn về thân nhiệt hay bạch cầu trong máu:

+ Nhiệt độ > 38,5oC hay < 36oC

+ Nhịp tim nhanh so với tuổi (bảng 1.1) khi không có các kích thích bên ngoài, thuốc hay kích thích đau hay nhịp tim nhanh kéo dài trong thời gian 0,5 - 4 giờ mà không giải thích được

+ Nhịp thở nhanh so với tuổi (bảng 1.1), hay cần thở máy

+ Bạch cầu tăng hay giảm theo tuổi (bảng 1.1) không do hóa chất hay bạch cầu non > 10%

- Sốc nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết và RLCN tim mạch Trong đó, RLCN tim mạch được định nghĩa là dù đã truyền dịch ≥ 40 mL/kg/giờ:

+ Giảm huyết áp theo tuổi (bảng 1.2), hay + Cần dùng vận mạch để duy trì huyết áp với liều dopamine > 5 µg/kg/phút hay dobutamine, epinephrine và norepinephrine ở bất kỳ liều nào, hay + Có 2 trong các tiêu chuẩn sau:

 Toan chuyển hóa: kiềm dư (BE) < -5 mEq/L

 Tăng lactate máu

 Thiểu niệu: thể tích nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờ

 Thời gian đổ đầy mao mạch > 5 giây

 Nhiệt độ ngoại biên thấp hơn nhiệt độ trung tâm > 3oC

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn nhịp tim, nhịp thở, bạch cầu theo tuổi [50]

Tuổi

Nhịp tim (lần/phút) Nhịp thở

nhanh (lần/phút)

Bạch cầu (x 10 3 /µL)

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn giảm huyết áp ở trẻ em theo Hiệp hội tim mạch Mỹ [73]

Tuổi Huyết áp (mmHg) giảm khi huyết áp tâm thu

> 1 tuổi < 70 + 2n (n: tuổi tính bằng năm)

Tiêu chuẩn về RLCN cơ quan

Tiêu chuẩn về RLCN cơ quan theo Hội nghị quốc tế về NKH ở trẻ em năm

2005 [50]:

RLCN hô hấp

- PaO2/FiO2 < 300 và không có bệnh tim bẩm sinh tím hay bệnh phổi trước

đó, hoặc

- PaCO2 > 65 mmHg hay cao hơn 20 mmHg so với giá trị bình thường, hoặc

- Cần nhu cầu oxy thực sự hay cần FiO2 > 50% để duy trì SpO2 ≥ 92%, hoặc

- Cần thở máy hay bóp bóng giúp thở

RLCN thần kinh:

- Trẻ có thang điểm Glasgow ≤ 11 điểm (phụ lục 2), hoặc

- Thay đổi tri giác cấp với điểm Glasgow giảm từ 3 điểm trở lên so với trước

RLCN gan:

- ALT > 100 UI/L

- Bilirubin toàn phần ≥ 4 mg%

Hồi sức dịch trong SNK

Vai trò của hồi sức dịch trong SNK

Hồi sức bằng dịch tích cực là nền tảng của điều trị SNK và có liên quan đến cải thiện sự sống còn của bệnh nhân SNK [17]

Giảm thể tích tuần hoàn trong SNK là do tình trạng dãn mạch và tăng tính thấm thành mạch cùng với mất qua khoang thứ ba, nôn ói, tiêu chảy hay ăn uống kém Bù dịch giúp hồi phục nhanh chóng và hiệu quả thể tích tuần hoàn, hồi phục dịch ở các khoang cơ thể, cải thiện tưới máu vi tuần hoàn, cung cấp oxy mô và có thể điều trị những bất thường chuyển hóa do giảm thể tích tuần hoàn gây ra [81]

Dịch cần phải cho đúng thời điểm, so với hồi sức dịch sớm, truyền dịch trễ làm nặng thêm tình trạng rối loạn vi tuần hoàn, làm tăng yếu tố tiền viêm và nặng thêm tình trạng RLCN ty thể Bệnh nhân SNK được điều trị sớm trong vòng 30 phút sau khi chẩn đoán có tỷ lệ tử vong thấp hơn so với nhóm được điều trị trễ sau 60 phút Hồi sức dịch sớm liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong 3 lần [97] Một nghiên cứu khác cho thấy cứ mỗi giờ trôi qua mà thể tích tuần hoàn chưa được hồi phục làm tăng tỷ lệ

tử vong gấp 2 lần [57]

Việc lựa chọn loại dịch trong hồi sức SNK vẫn là một chủ đề còn nhiều tranh cãi trong thời gian gần đây Lactate ringer và Normal saline là dịch tinh thể, đẳng trương, giúp hồi phục nước và điện giải bị thiếu Chúng vẫn là những dịch hồi sức được lựa chọn đầu tiên bởi tính hiệu quả, giá thành rẻ, tính sẵn có và ít gây tác dụng phụ Một

số tác giả gợi ý sử dụng dịch keo ban đầu tốt và thích hợp trong các tình huống tổn thương vi mạch máu trong viêm và giúp hạn chế lượng dịch phải truyền Cơ chế là

do chúng có áp suất keo cao làm thời gian và lượng dịch lưu trữ lòng mạch cao hơn Tuy nhiên, nhược điểm là giá thành cao hơn, gây tổn thương thận, gan và ảnh hưởng

đông máu Có nhiều nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ tử vong không khác biệt giữa dung dịch keo và dịch tinh thể [27], [37], [69] Chiến dịch cải thiện sống còn NKH (SSC) cũng khuyến cáo không sử dụng HES để thay thế cho dịch tinh thể trong hồi sức dịch ở bệnh nhân nhiễm khuẩn Riêng albumin, ngày càng có nhiều nghiên cứu

về vai trò của nó trong hồi sức dịch Năm 2014 ở Trung Quốc, Huo X và cộng sự nghiên cứu đánh giá vai trò của hồi sức dịch bằng albumin trên bệnh nhi SNK [63] Tác giả so sánh hiệu quả điều trị giữa nhóm truyền dịch tinh thể đơn thuần với nhóm kết hợp truyền dịch tinh thể và albumin trên bệnh nhi SNK Một nhóm chỉ truyền dịch tinh thể, một nhóm truyền dịch tinh thể, sau đó thêm albumin 1 g/kg sau đó 30 phút Kết cục đánh giá tình trạng ổn định huyết động, phù phổi và lactate máu Nghiên cứu này kết luận, truyền albumin sớm ở bệnh nhi SNK giúp ổn định huyết động sớm, giảm nguy cơ phù phổi, và cải thiện tỷ lệ điều trị thành công SNK kháng trị Ngoài việc làm tăng thể tích, albumin còn có các thuộc tính khác, bao gồm tác dụng chống oxy hóa và có khả năng mang thuốc Theo hướng dẫn của SSC 2016 thì dung dịch albumin có thể được xem xét cho những bệnh nhân NKH nặng, SNK nếu dịch tinh thể không đủ duy trì thể tích tuần hoàn [114] Tóm lại, các dịch truyền tĩnh mạch nên được xem là thuốc Mỗi loại dịch có thể có tác dụng phụ và không có dung dịch tối

ưu nào cho mọi trường hợp Lựa chọn kết hợp dịch ở từng bệnh nhân nên được thực hiện dựa trên các yếu tố khác nhau, bao gồm các nhu cầu về dịch, chẩn đoán bệnh nền, tình trạng huyết động và kết quả xét nghiệm

Phân bố thể tích tuần hoàn cơ thể là khoảng 8% thể tích máu trong hệ động mạch, 70% trong hệ tĩnh mạch và khoảng 12% trong mao mạch Tổng thể tích máu trong cơ thể khoảng 85 mL/kg ở trẻ sơ sinh, 65 - 75 mL/kg ở trẻ nhỏ Vì khả năng co mạch ở trẻ nhỏ tốt nên hạ huyết áp chỉ khi mất đến 50% thể tích máu Do vậy bù dịch nhanh

là cần thiết để hồi phục thể tích tuần hoàn Lượng dịch 20 mL/kg có thể cho nhanh 5

- 10 phút [28], khi bệnh nhân có RLCN tim mạch nặng có thể cho 5 - 10 mL/kg trong

5 - 10 phút, có thể lặp lại khi không có dấu hiệu quá tải (khó thở, ran phổi, gallop, gan to) và không cải thiện

Lượng dịch truyền tùy thuộc vào nhiều yếu tố như chẩn đoán, mức độ nặng của bệnh và đáp ứng bù dịch,…Trong giờ đầu tiên của SNK, theo Hiệp hội tim mạch Mỹ

có thể cần tới 60 - 80 mL/kg, một số trường hợp có thể đến 200 mL/kg [29], [46] Bù dịch đúng và đủ giúp cải thiện tiên lượng tử vong Cả hai tình trạng thiếu thể tích và thừa thể tích tuần hoàn đều dẫn tới kết cục xấu

Hình 1.2 Mối liên quan giữa tình trạng thể tích và biến chứng [126]

Nên tránh cả thiếu và thừa thể tích vì cả hai tình trạng này đều liên quan đến nguy

cơ biến chứng cao hơn

Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm cần đánh giá sau mỗi lần bù dịch: tưới máu ngoại biên (chi ấm không? phục hồi da như thế nào?), tưới máu cơ quan (tri giác, nước tiểu, ), huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm và đặc biệt chú ý các dấu hiệu quá tải dịch (ran phổi, tăng công thở, gan to…) Các dấu hiệu phù phổi đôi khi có thể xảy ra trước khi bù dich nhanh vì đặc điểm tăng tính thấm thành mạch trong SNK, do vậy phải chú ý đến tính trạng phù phổi tiến triển tiếp trong quá trình

bù dịch nhanh, kết hợp với các dấu hiệu khác như khó thở, gan to,…

Đích khi sử dụng dịch

Phục hồi và duy trì thể tích máu tuần hoàn đủ là quan trọng trong điều trị SNK Tuy nhiên việc xác định ngưỡng dịch tối ưu cho những tình trạng bất thường như SNK là không dễ Bù dịch nhằm tăng tiền tải và tiền tải này phải có tác dụng tăng thể tích nhát bóp để tăng cung lượng tim Nếu không đạt được mục tiêu này, truyền dịch

có thể có hại thay vì có lợi

Xác định đích của hồi sức dịch không đơn giản Nói chung, mục tiêu là để cung lượng tim trở nên độc lập với tiền tải, tức là trên phần bình nguyên của đường cong Frank – Starling (hình 1.3) Đến nay, chưa xác định được những thông số cuối cùng cần đạt được khi hồi sức dịch Lý do là tưới máu vi tuần hoàn tại khu vực vẫn còn rối loạn cũng như sự cung cấp và dùng oxy tại mô vẫn chưa tối ưu trong khi huyết động toàn thân ổn định

Hình 1.3 Đường cong Frank-Starling [65]

Vị trí mũi tên trên hình 1.3 chính là điểm bình nguyên của đường cong Starling, là điểm mà tại đó cung lượng tim độc lập với tiền tải thất trái Khi đó việc

Frank-bù thêm dịch sẽ không góp phần làm tăng cung lượng tim mà còn có thể có bất lợi Vùng màu xanh lá cây là vùng khuyến cáo nên chuyển từ điều trị hồi sức dịch sang

hỗ trợ bằng thuốc vận mạch nếu bệnh nhân không duy trì được huyết áp sau khi đã

bù dịch

Hội hồi sức Mỹ 2017 đưa ra mục tiêu trong điều trị SNK trẻ em, bao gồm [39]:

- Nhịp tim bình thường theo tuổi (bảng 1.1)

- Trương lực mạch bình thường

- Chi ấm, thời gian phục hồi màu sắc da (CRT) < 2 giây

- Thể tích nước tiểu > 1 mL/kg/giờ

- Tri giác bình thường

- Áp lực tưới máu bình thường theo tuổi (bảng 1.3)

- Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) ≥ 70%

- CVP từ 8 – 12 mmHg và từ 12 – 15 mmHg ở bệnh nhân thở máy

- Chỉ số tim (CI) 3,3 < CI < 6,0 L/phút/m2

Áp lực tưới máu là hiệu số giữa MAP và CVP hay giữa MAP và áp lực ổ bụng [38]

Bảng 1.3 Ngưỡng nhịp tim và áp lực tưới máu bình thường theo tuổi [38]

(lần/phút) *

Áp lực tưới máu MAP – CVP (mmHg)

Sơ sinh (< 1 tháng) 110 – 160 (55 + tuổi x 1,5) = 55 Nhũ nhi (< 2 tuổi) 90 – 160 (55 + tuổi x 1,5) = 58 Trẻ lớn (> 2 tuổi) 70 – 150 (55 + tuổi x 1,5) = 65

*Ngưỡng nhịp tim “tiên lượng tốt” được định nghĩa theo Pediatric Risk of Mortality Scoring System (PRISM) [98]

Ngoài ra cần theo dõi lactate máu và tình trạng toan kiềm Khi sốc cải thiện thì lactate máu và toan kiềm cũng cải thiện [55], [70]

Sinh lý bệnh ảnh hưởng quá tải dịch lên các cơ quan

Hồi sức dịch là một trong những điều trị cơ bản và có ý nghĩa quyết định ảnh hưởng đến sự sống còn của bệnh nhân SNK [17], [57] Tuy nhiên, điều này chỉ có lợi khi bù dịch thích hợp, tức là đúng thời điểm, loại dịch và lượng dịch thích hợp Tình

trạng quá tải dịch hay cân bằng dịch dương sẽ làm tăng áp lực thủy tĩnh nội mạch cùng với tăng tính thấm thành mạch làm thoát mạch gây phù mô kẽ, cùng với nhiều

cơ chế khác gây phù phổi, phù não và tổn thương thận [65]

Glycocalyx nội mạch đóng vai trò quan trọng trong cơ chế sinh lý bệnh của quá tải dịch Nó là glycoprotein bám màng trên bề mặt nội mạc mạch máu, gắn với các protein huyết tương như albumin và antithrombin, giúp đảm bảo tính toàn vẹn sinh học của lớp nội mạc và duy trì cân bằng nội mô mạch máu [133] Khi lớp glycocalyx nội mạch này bị phá vỡ do NKH, tăng đường huyết, thiếu máu hay sau phẫu thuật…

sẽ dẫn tới tình trạng thoát dịch và protein ra ngoại mạch [34] Ngoài ra còn làm tăng đáp ứng viêm đang diễn tiến thông qua việc bộc lộ những phân tử bám dính trên tế bào nội mô và có thể có vai trò trong bệnh học phù mô kẽ của tổn thương phổi cấp

do NKH [108] Sự phá vỡ glycocalyx nội mạch còn liên quan đến giảm dẫn lưu của

hệ bạch huyết và điều này càng làm nặng thêm tình trạng quá tải dịch [34]

Sơ đồ 1.2 Bệnh sinh của quá tải dịch lên các cơ quan [100]

Sau đây là cơ chế sinh lý bệnh ảnh hưởng của quá tải dịch lên từng cơ quan cụ thể:

Phổi

Chức năng phổi bị suy giảm nhanh chóng bởi phù phổi do nhiều cơ chế [65] Đầu tiên, quá tải thể tích nội mạch làm tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch phổi, dẫn tới tăng lượng dịch vào mô kẽ phổi và phế nang, trong khi khả năng dẫn lưu của hệ bạch huyết hạn chế Kết cục là giảm khuếch tán qua màng phế nang – mao mạch, làm giảm oxy máu

Cơ chế thứ hai liên quan đến co mạch máu phổi do giảm oxy máu (Hypoxic pulmonary vasoconstriction – HPV) Về sinh lý, HPV là đáp ứng với tình trạng bất tương hợp thông khí - tưới máu ở phổi bằng cách co cơ trơn mạch máu phổi ở những vùng oxy phế nang thấp để tưới máu những vùng giàu oxy hơn [82], [120] Cơ chế HPV gồm 2 pha riêng biệt Pha 1 bắt đầu nhanh trong vài giây và đạt đỉnh trong 15 phút Khi tình trạng giảm oxy máu kéo dài hơn 30-60 phút, pha 2 của HPV bắt đầu làm tăng kháng lực mạch máu phổi dẫn tới tăng áp phổi do giảm oxy máu (Hypoxic pulmonary hypertension – HPH) và suy tim phải [121]

Hình 1.4 Hai pha của quá trình giảm oxy máu do co mạch máu phổi [121]

PVRc = Pulmonary vascular resistance = kháng lực mạch máu phổi

Pha 1 hoàn thành trong vòng vài phút, pha 2 bắt đầu khoảng 40 phút sau

Qua hình 1.4 có thể thấy rằng sau vài giờ giảm oxy máu, đáp ứng của mạch máu phổi tăng nhiều làm tăng kháng lực mạch máu phổi gần như gấp đôi Khi oxy máu trở về bình thường sau một giai đoạn giảm oxy máu kéo dài, PVR không trở về bình thường ngay lập tức, mà cần tới nhiều giờ

Mitchell và cộng sự chỉ ra rằng việc làm giảm lượng dịch ngoại mạch ở phổi bằng lợi tiểu và hạn chế sử dụng dịch làm giảm thời gian thở máy và rút ngắn thời gian nằm ICU [91] Nhiều nghiên cứu khác cũng chứng minh kết quả tương tự bao gồm làm giảm phù phổi, cải thiện chức năng phổi và giảm chi phí tiêu tốn [62], [113]

Tim

Chức năng tim mạch thay đổi khác nhau giữa các bệnh nhân NKH và SNK [124] Chức năng tim suy giảm không chỉ xuất nguồn từ tình trạng phù nhu mô dẫn tới giảm chức năng co bóp và dẫn truyền đồng bộ trong thất mà còn liên quan đến huyết động [65] Đáp ứng ban đầu của hồi sức dịch là tăng cung lượng tim (cơ chế Frank-Starling), tuy nhiên khi cung lượng tim tăng đến một mức nào đó (áp lực bình nguyên – điểm B hình 1.5) thì cung lượng tim sẽ không tăng thêm nữa dù tăng thêm dịch, thậm chí giảm khi quá tải dịch [96] Vì vậy trong hồi sức quan trọng là biết được giá trị bình nguyên của cung lượng tim này, vì bù dịch lúc này không làm tăng cung lượng tim nữa

Hình 1.5 Liên hệ giữa tiền tải thất trái và cung lượng tim [65]

- Tăng áp lực tĩnh mạch thận

- Tăng áp lực ổ bụng dẫn tới hội chứng chèn ép ổ bụng

Những cơ chế này dẫn tới phù mô kẽ và giảm tưới máu thận  giảm độ lọc cầu thận, tổn thương thận do thiếu máu nuôi

Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh tiên lượng xấu của quá tải dịch lên chức năng thận, làm tăng nguy cơ tổn thương thận cấp (AKI) [19], [89] Nghiên cứu của Yanghong Li cho thấy quá tải dịch sớm ở thời điểm 24 giờ sau nhập PICU làm tăng

tỷ lệ AKI và tử vong ở trẻ bệnh nặng [80] Payen thực hiện nghiên cứu trên 1.000 bệnh nhân, kết luận rằng cân bằng dịch dương là một yếu tố tiên lượng hình thành AKI ở cả giai đoạn sớm và muộn [135] Và khi AKI xảy ra sẽ làm tăng nguy cơ quá tải dịch, dẫn tới tổn thương các cơ quan khác do quá tải dịch Đây chính một vòng xoắn bệnh lý, làm tăng tỷ lệ tử vong

Gan

Tổn thương gan do quá tải dịch liên quan đến tình trạng gan sung huyết do suy thất phải Khi đó, tưới máu gan qua động mạch gan và tĩnh mạch cửa giảm dẫn tới tổn thương gan do thiếu máu Cũng giống như thận, gan có một lớp vỏ bao bên ngoài nên rất nhạy cảm với tình trạng phù mô kẽ, kết cục là giảm tưới máu nhu mô gan [65] Vincent chỉ ra mối liên hệ giữa cân bằng dịch dương và tử vong ở bênh nhân NKH nặng, trong đó 45% trường hợp tử vong liên quan với suy gan [125]

Cơ quan khác

Các cơ quan khác cũng chịu ảnh hưởng của quá tải dịch như não, ruột và mô ngoại biên Kết cục dẫn tới [51], [65]:

- Phù não ảnh hưởng tri giác, nặng có thể hôn mê, thoát vị não

- Phù ruột gây ảnh hưởng tưới máu ruột, giảm hấp thu

- Phù mô ngoại vi làm chậm lành vết thương, dễ loét và tăng nguy cơ nhiễm trùng

Xác định quá tải dịch

Ngày càng nhiều những nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa quá tải dịch và kết cục xấu ở bệnh nhân SNK Những kết cục xấu có thể kể đến như kéo dài thời gian nằm viện, thời gian thở máy và tỷ lệ tử vong [23], [35] Chính vì thế việc phát hiện tình trạng quá tải dịch là cần thiết, để có những biện pháp điều trị kịp thời giúp cải thiện tiên lượng tử vong ở những bệnh nhân này

Nói chung, để xác định quá tải dịch cần phải dựa trên nhiều yếu tố [36], qua thăm khám lâm sàng (ran phổi, gan to, phù chi dưới, tĩnh mạch cổ nổi…), các xét nghiệm cận lâm sàng (peptide lợi niệu type B tăng, ), hình ảnh học (X quang ngực với hình ảnh phù phổi, đường Kerley, tràn dịch màng phổi, bóng tim to hay siêu âm với hình ảnh B-lines, đuôi sao chổi ở phổi, đo đường kính tĩnh mạch chủ dưới…) và một số kĩ thuật đánh giá huyết động và đáp ứng bù dịch như dao động áp lực mạch (PPV), dao động thể tích nhát bóp (SVV), nghiệm pháp nâng chân thụ động…

Trong đó có một phương pháp dựa trên việc tính phần trăm dịch quá tải (% Fluid Overload = %FO) Nhiều nghiên cứu sử dụng thông số này để xác định quá tải dịch

và cho thấy mối liên quan giữa quá tải dịch và kết cục xấu ở bệnh nhân SNK Có 2 cách tính dựa trên tính cân bằng dịch nhập – xuất (theo Goldstein [51], [52]) và dựa trên cân nặng (CN):

Công thức 1.1 Phần trăm dịch quá tải dựa trên cân bằng nhập – xuất [51]

%FO = Tổng dịch nhập (L)−Tổng dịch xuất(L)

CN lúc bắt đầu khảo sát (kg) x 100Trong đó:

- Dịch nhập được tính bằng cách tổng tất cả các loại dịch được truyền tĩnh mạch (dịch tinh thể, máu,…) hay cho ăn đường miệng Đơn vị tính là lít (L)

- Dịch xuất là tổng dịch mất từ cơ thể bệnh nhi, bao gồm nước tiểu, phân, dịch dạ dày, dịch dẫn lưu màng phổi, màng bụng,…Đơn vị tính là lít (L)

Cả 2 đều được tính từ thời điểm bắt đầu khảo sát (bắt đầu hồi sức SNK) đến thời điểm cần khảo sát (thời điểm 6 giờ - 12 giờ - 24 giờ - 48 giờ - 72 giờ sau hồi sức)

CN lúc bắt đầu khảo sát, tức là lúc hồi sức SNK, thường là CN tại thời điểm nhập khoa HSTC - CĐ

Công thức 1.2 Phần trăm dịch quá tải dựa trên cân nặng [51]

%FO = CN thời điểm khảo sát (kg)−CN lúc nhập viện(kg)

CN lúc nhập viện (kg) x 100 Nghiên cứu cho thấy, cách tính %FO dựa trên 2 phương pháp này đều cho kết quả gần như nhau [109] Với phương pháp dựa trên tính cân bằng dịch nhập - xuất, nhược điểm là tốn nhiều công sức, thời gian, dễ tính lầm và bỏ qua lượng nước mất không nhận biết Tuy nhiên, sai số liên quan đến lượng nước mất không nhận biết có thể được hạn chế vì hầu hết bệnh nhân SNK đều được thở máy với hệ thống làm ẩm Nhược điểm của phương pháp dựa trên CN là sai số tùy thuộc vào cân đo, phương pháp đo, tình trạng sụt cân do giảm lượng cơ và mỡ khi bị bệnh và vấn đề chính là chúng ta không thể di chuyển bệnh nhi để cân trong lúc huyết động không ổn định đặc biệt là thời gian đầu, sẽ gây nguy hại cho bệnh nhi Cân nhắc những yếu tố đó và điều kiện thực tế Việt Nam, chúng tôi quyết định lựa chọn phương pháp dựa trên tính cân bằng dịch nhập - xuất

Ngưỡng %FO > 10% được sử dụng để xác định có quá tải dịch trong nhiều nghiên cứu ở người lớn và cho thấy mối liên quan giữa quá tải dịch và kết cục xấu ở SNK [25], [49], [89]

Ở trẻ em chưa có ngưỡng %FO thống nhất để xác định quá tải dịch Trong 23 nghiên cứu trước đây về khảo sát quá tải dịch dựa trên %FO ở trẻ em, số lượng các nghiên cứu sử dụng ngưỡng 5%, 7%, 10%, 13%, 15% và 20% lần lượt là 4, 1, 15, 1,

1 và 10 Sự khác biệt là do thời điểm khảo sát khác nhau giữa các nghiên cứu: 24 giờ,

48 giờ hay 72 giờ sau nhập ICU, thời điểm rời ICU hay trước khi điều trị thay thế thận…Trong công bố mới nhất trên tạp chí JAMA Pediatrics dựa trên 44 nghiên cứu (1.507 trẻ em) cho thấy mối liên quan giữa quá tải dịch và dư hậu bao gồm: tăng tỷ

lệ tử vong, tổn thương thận cấp, kéo dài thời gian thở máy…Nghiên cứu này lần lượt

sử dụng ngưỡng 5%, 10% và 20% để xác định quá tải dịch ở các thời điểm 24 giờ sau hồi sức, bất kỳ thời điểm nào trong thời gian nằm ICU và thời điểm bắt đầu điều trị thay thế thận liên tục (CRRT) [15] Như vậy, xác định quá tải dịch với %FO > 10% được sử dụng nhiều nhất và tương tự với ở người lớn Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng sử dụng ngưỡng %FO > 10% làm tiêu chuẩn xác định có quá tải dịch Ngoài xác định có quá tải dịch để tiên lượng dư hậu xấu thì việc xác định mức độ quá tải dịch cũng có nhiều giá trị Quá tải dịch càng nhiều thì tiên lượng càng xấu [44] Nghiên cứu của Goldstein và cộng sự trên 116 trẻ tại khoa hồi sức có suy đa cơ quan được CRRT cho thấy quá tải dịch lúc khởi đầu CRRT có tỷ lệ tử vong cao hơn; bệnh nhi có quá tải dịch > 20% có tỷ lệ tử vong là 58% so với 40% ở nhóm quá tải dịch < 20% [51] Nghiên cứu của Sutherland tại Mỹ trên 153 trẻ được lọc máu, tỷ lệ

tử vong khi dư dịch ≥ 20% là 65,6%, từ 10 - 20% là 43,1% và < 10% là 29,4% [119]

Điều trị quá tải dịch

Kiểm soát dịch nhập

Phục hồi và duy trì thể tích máu tuần hoàn đủ là quan trọng trong điều trị SNK Tuy nhiên, việc xác định ngưỡng dịch hồi sức tối ưu cho những tình trạng bất thường như NKH và SNK là không dễ Bù dịch nhằm tăng tiền tải và tiền tải này phải có tác

dụng tăng thể tích nhát bóp, để rồi tăng cung lượng tim Nếu không đạt được mục tiêu này, truyền dịch có thể có hại thay vì có lợi Quá tải dịch trong hồi sức SNK phần lớn là do dịch nhập quá nhiều, mà nguyên nhân là do không đánh giá được nhu cầu dịch, không nhận ra những dấu hiệu quá tải dịch ở bệnh nhân và kết cục là tiếp tục truyền dịch không cần thiết Sau giai đoạn hồi sức dịch ban đầu, việc xác định lượng dịch duy trì cho bệnh nhân cũng rất quan trọng, lượng dịch này tùy thuộc vào nhu cầu

cơ bản, yếu tố stress và tình trạng hiện tại của bệnh nhân cần hạn chế dịch hay bù thêm lượng dịch tiếp tục mất do tiêu chảy, ói,…Như vậy để kiểm soát dịch nhập cần phải đánh giá được nhu cầu dịch của bệnh nhân dựa trên bệnh sử, các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng đánh giá đáp ứng hồi sức dịch, tưới máu mô và nhận biết sớm những dấu hiệu quá tải dịch

Loại bỏ dịch

Dùng lợi tiểu và điều trị thay thế thận là hai biện pháp được sử dụng để loại bỏ dịch trong điều trị quá tải dịch Việc lựa chọn phương pháp nào là tùy thuộc vào chức năng thận, mức độ quá tải dịch và lượng nước tiểu

- Lợi tiểu

Một vài nghiên cứu chứng minh tỷ lệ tổn thương thận cấp (AKI) tăng lên trong quá trình điều trị lợi tiểu và việc dùng lợi tiểu làm chậm việc điều trị thay thế thận sớm trong AKI Cơ chế của việc này là thông qua việc loại bỏ dịch quá mức dẫn tới giảm thể tích nội mạch, giảm cung lượng tim và kết cục làm giảm tưới máu thận Nhiều nghiên cứu khác trên dân số lớn lại chứng minh việc dùng lợi tiểu giúp cải thiện tiên lượng và không làm tăng tỷ lệ tử vong [53] Do đó, hiện nay việc dùng lợi tiểu, đặc biệt là lợi tiểu quai vẫn là một phương pháp điều trị hiệu quả, giúp giảm triệu chứng và cải thiện sinh lý bệnh của quá tải dịch Tuy nhiên, vấn đề quan trọng

là xác định lượng dịch và tốc độ loại bỏ dịch như thế nào là thích hợp để không làm ảnh hưởng tới huyết động

Mục tiêu thể tích nước tiểu khi sử dùng lợi tiểu điều trị quá tải dịch là gì? Một vài kinh nghiệm quan sát chỉ ra rằng thể tích nước tiểu 3 - 4 mL/kg/giờ hiếm khi gây

giảm thể tích nội mạch [22] Lợi tiểu có thể được truyền liên tục hoặc bolus Vẫn còn nhiều tranh cãi về cách sử dụng nào có hiệu quả hơn Một vài tác giả ưu tiên lựa chọn truyền lợi tiểu liên tục hơn là bolus, lý do đưa ra là việc truyền liên tục giúp đạt hiệu quả lợi tiểu với liều thấp hơn liều bolus và ít tác dụng phụ hơn liên quan dến AKI do giảm thể tích nội mạch nhanh, hạ kali và độc tai [86]

- Điều trị thay thế thận

Trong NKH và SNK, lọc máu được xem như là một biện pháp điều trị hỗ trợ giống như thông khí hay dùng vận mạch Một số nghiên cứu cho thấy khởi đầu sớm CRRT cải thiện tiên lượng bệnh nhân khi suy thận Tuy nhiên đến nay chưa có nghiên cứu nào đủ bằng chứng giúp bác sĩ quyết định khi nào là sớm để chỉ định CRRT Các chỉ định hiện thời dựa vào nồng độ ure, creatinine trong máu và lượng nước tiểu Ngày nay, người ta dựa vào tiêu chuẩn PRIFLE (Giai đoạn tổn thương thận ở trẻ em gồm nguy cơ, tổn thương, suy và mất chức năng) để phân mức độ tổn thương thận của bệnh nhân và lọc máu sớm là có thể thực hiện khi bệnh nhân đang ở giai đoạn tổn thương (injury) hay giai đoạn 2 (bảng 1.4) Một chỉ điểm khác để khởi đầu CRRT là dựa trên thời điểm quá tải dịch Hiệp hội hồi sức Mỹ 2017 và Chương trình toàn cầu

về NKH nặng đề xuất dùng lợi tiểu khi có quá tải dịch sau khi sốc ổn định và chỉ định CRRT cho trẻ em và trẻ sơ sinh khi quá tải dịch > 10% [38]

Nghiên cứu của Goldstein và cộng sự trên 116 trẻ tại khoa hồi sức có suy đa cơ quan được CRRT cho thấy quá tải dịch lúc khởi đầu CRRT có tỷ lệ tử vong cao hơn; bệnh nhi có quá tải dịch > 20% có tỷ lệ tử vong là 58% so với 40% ở nhóm quá tải dịch < 20% [51] Nghiên cứu của Askenazi trên trẻ ≤ 10 kg cũng cho thấy quá tải dịch lúc khởi đầu CRRT > 20% có tiên lượng xấu hơn trẻ quá tải dịch ≤ 10%, tỷ lệ tử vong cao hơn khi trẻ có quá tải dịch nhiều [18] Trong nghiên cứu này NKH là bệnh

lý thường gặp nhất và chỉ định lọc máu vì NKH có suy thận hay RLCN đa cơ quan là chỉ định chính cho CRRT Nghiên cứu của Sutherland tại Mỹ trên 153 trẻ được lọc máu, tỷ lệ tử vong khi dư dịch ≥ 20% là 65,6%, từ 10 - 20% là 43,1% và < 10% là

29,4% [119] Có thể có mối liên quan giữa quá tải dịch và mức độ nặng cũng như tỷ

lệ tử vong ở trẻ em

Bảng 1.4 Tiêu chuẩn tổn thương thận trong phân loại PRIFLE [118]

Tiêu chuẩn về độ lọc cầu thận (GFR)

Tiêu chuẩn về thể tích nước

L: Loss Suy thận > 4 tuần

Bệnh thận giai đoạn cuối

E: ESRD Suy thận kéo dài > 3 tháng

Tóm lược các nghiên cứu trong và ngoài nước về quá tải dịch trong SNK trẻ em

Các nghiên cứu nước ngoài

Nghiên cứu của Bhaskar tại Mỹ năm 2009 – 2010 trên 114 trẻ có sốc, kết luận quá tải dịch sớm (%FO > 10% trong 3 ngày đầu sau sốc) là một yếu tố độc lập tiên lượng

tử vong Theo nghiên cứu này, trong 3 ngày đầu %FO ở nhóm tử vong cao hơn có ý nghĩa so với nhóm sống (14% so với 5%; P < 0,001) Xét về phân bố quá tải dịch sớm theo kết cục sống còn thì tỷ lệ có quá tải dịch ở nhóm tử vong là 73%, trong khi tỷ lệ này ở nhóm sống chỉ là 24% (P < 0,001) Theo chiều ngược lại, phân bố tỷ lệ tử vong theo tình trạng quá tải dịch Kết quả tỷ lệ tử vong ở nhóm quá tải dịch sớm cao hơn

có ý nghĩa so với tỷ lệ này ở nhóm không có quá tải dịch sớm (26% so với 6%; OR 5,9; P = 0,003) Tỷ lệ tử vong tăng 14% cho mỗi 1% thể tích dịch quá tải trong 3 ngày đầu nhập ICU (OR 1,14; P = 0,001) Nghiên cứu còn ghi nhận nhóm có quá tải dịch sớm trong 72 giờ đầu sau hồi sức có tỷ lệ cần CRRT cao hơn nhóm không quá tải dịch (OR = 4,1; P = 0,01) Có sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian thở máy giữa 2

nhóm có và không quá tải dịch sớm Theo đó thời gian thở máy trung bình của 2 nhóm này là 6 ngày và 2 ngày (P = 0,004) [23]

Trong một nghiên cứu từ năm 2011 – 2015 của Chen J và cộng sự trên 202 trẻ NKH nặng ghi nhận cả quá tải dịch sớm (%FO ≥ 5% trong 24 giờ đầu) và quá tải dịch mỗi ngày trong thời gian 2 - 7 ngày đầu nằm ICU (%FO mỗi ngày cao nhất trong 6 ngày tiếp theo ≥ 5%) đều là những yếu tố độc lập tiên lượng tử vong sau khi đã hiệu chỉnh với tuổi, độ nặng của bệnh,…Tỷ lệ tử vong của trẻ trong 2 nhóm này đều cao hơn có ý nghĩa khi có quá tải dịch, với kết quả phân tích ở nhóm quá tải dịch sớm (OR = 1,22; P < 0,001; n = 202) và nhóm có quá tải dịch trong 6 ngày tiếp theo (OR

= 1,16; P = 0,048; n = 154) Tỷ lệ RLCN đa cơ quan ở nhóm có quá tải dịch sớm là 51,5% cao hơn so với nhóm không quá tải dịch với 19,3% (P < 0,001) Tính riêng tổn thương từng cơ quan như thận, phổi và đông máu, nghiên cứu này cũng ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa ở 2 nhóm này (P < 0,001) Tỷ lệ cần CRRT cũng cao hơn ở nhóm

có %FO > 10% (P < 0,001) Có liên quan giữa quá tải dịch sớm ở 24 giờ đầu nhập ICU với cả thời gian nằm ICU (P < 0,001) và thời gian thở máy (P = 0,012) [35] Nghiên cứu của Horacio và cộng sự thực hiện tại Mexico năm 2011 – 2016 nhằm đánh giá mối liên quan giữa quá tải dịch và tử vong ở trẻ SNK Các tác giả tính toán

%FO tại các thời điểm T24− T48 – T72 – T96 %FO trung bình trong cả dân số mẫu (n = 242) tại các thời điểm này lần lượt là 2,1%; 3,3%; 3,8% và 4,4% Xét riêng trong nhóm tử vong (n = 80), giá trị %FO trung bình cao hơn, lần lượt là 8%, 9%, 11% và 17% Kết luận có sự khác biệt có ý nghĩa về giá trị %FO trung bình ở nhóm tử vong

và nhóm sống tại các thời điểm T48– T72– T96 (P = 0,0001) Ở thời điểm T96, %FO

≥ 10,1% liên quan với tỷ lệ tử vong cao hơn, trong đó nhóm quá tải dịch có tỷ lệ tử vong 92,5% so với 7,5% ở nhóm không quá tải dịch (P = 0,001) [85]

Các nghiên cứu trong nước

Cho tới nay trong nước chưa có nghiên cứu nào đánh giá về tình trạng quá tải dịch trong SNK trẻ em

Vận mạch trong SNK

Vai trò của vận mạch trong SNK

Trong SNK giảm trương lực mạch máu thường xảy ra do mất cân bằng giữa chất

co và dãn mạch nội sinh, thoái hóa về chất lượng hay số lượng các thụ thể hormone

co mạch, giảm chức năng cơ tim do đáp ứng viêm trong cơ tim và các chất gây viêm trong máu như TNF-α và IL-1 Thuốc vận mạch là nhân tố quan trọng trong điều trị SNK, được chỉ định sau khi bù dịch liều đầu tiên mà huyết áp tâm thu hay trung bình còn thấp, ngay cả khi thể tích lòng mạch chưa đủ Cùng với các biện pháp: bù dịch, loại bỏ ổ nhiễm khuẩn, sử dụng kháng sinh thích hợp thì sử dụng vận mạch kịp thời

và hợp lý giúp hạn chế tiến triển của SNK

Khác với ở người lớn với trên 90% SNK là sốc ấm, ở trẻ em khoảng 50% là sốc lạnh với giảm cung lượng tim và tăng kháng lực mạch máu hệ thống [17] Nghiên cứu của Gary Cenevia về đánh giá huyết động ở trẻ SNK không đáp ứng với bù dịch cho kết quả 80% trẻ có chỉ số tim thấp [31] Gần đây có nhiều nghiên cứu so sánh hiệu quả của dopamine và epinephrine trong SNK ở trẻ em đều cho thấy epinephrine

có hiệu quả hơn với tỷ lệ tổn thương đa cơ quan thấp hơn và tỷ lệ sống còn cao hơn Năm 2016, Ramaswamy và cộng sự so sánh dopamine với epinephrine trong SNK trẻ em và cho thấy epinephrine tốt hơn trong điều trị sốc lạnh với tỷ lệ thoát sốc trong giờ đầu cao hơn [101] Nghiên cứu của Ventura năm 2015 ghi nhận dopamine liên quan với tỷ lệ tử vong và nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế cao hơn so với epinephrine [123] Chính vì thế, theo hướng dẫn xử trí SNK trẻ em của Hiệp hội chăm sóc tích cực Mỹ 2017, thuốc vận mạch được lựa chọn đầu tay trong sốc lạnh là epinephrine [39] Liều epinephrine là 0,05 – 0,3 µg/kg/phút Dopamine là lựa chọn hàng thứ hai, có thể được sử dụng thay thế với liều 5-10 µg/kg/phút khi sốc còn bù với huyết áp chưa tụt hay không có epinephrine Dobutamine được chỉ định khi cần tăng sức co bóp cơ tim mà cung lượng tim thấp và tăng kháng lực máu ngoại biên (SVR) biểu hiện bằng chi lạnh, phục hồi da kéo dài, thể tích nước tiểu giảm, huyết áp bình thường [41] Khi bệnh nhân có cung lượng tim thấp và SVR tăng kéo dài sau

khi bù dịch và dùng thuốc tăng sức co bóp cơ tim, thuốc dãn mạch có thể có hiệu quả, như milrinone…Trong trường hợp giảm nặng SVR, dù đã dùng norepinephrine, có thể cho vasopressin, là một chất co mạch mạnh, làm tăng huyết áp động mạch, tăng SVR, tăng thể tích nước tiểu ở bệnh nhân SNK không đáp ứng catecholamine [134] SNK là một quá trình mà trương lực mạch máu và sức co bóp cơ tim sẽ thay đổi theo diễn tiến bệnh vì vậy việc chọn lựa các thuốc vận mạch và thuốc tăng sức co bóp

cơ tim và liều của chúng phải được điều chỉnh theo diễn tiến của bệnh nhằm đảm bảo tưới máu cơ quan đầy đủ Việc sử dụng phối hợp hai thuốc vận mạch liều thấp có hiệu quả hơn và ít tác dụng phụ hơn so với một thuốc vận mạch liều cao

Tác dụng phụ khi dùng vận mạch

Thuốc vận mạch có thể có những tác dụng phụ nghiêm trọng, vì thế nên sử dụng khi cần thiết, sử dụng với liều và thời gian thích hợp Việc kích thích quá mức thụ thể α1 gây co mạch ở da, mạch máu mạc treo, thận và mạch vành dẫn tới thiếu máu nuôi

mô, đặc biệt khi cung lượng tim thấp hay thể tích nội mạch không đủ [44] Ở những bệnh nhân có vấn đề về mạch vành, catecholamine và đặc biệt là vasopressin có thể làm co mạch vành, gây thiếu máu hay nhồi máu cơ tim [60] Liều cao của chất co mạch có thể gây thiếu máu và hoại tử chi Co mạch nội tạng làm giảm lượng máu nuôi ruột gây giảm hấp thu và hoại tử ruột, giảm máu tới thận gây suy thận, giảm độ lọc cầu thận Tác động co mạch nội tạng thường gặp ở bệnh nhân sử dụng epinephrine hơn so với dùng dopamine và norepinephrine (có kết hợp với dobutamine hay không) Kích thích thụ thể β1 và β2 ở tim gây tăng nhịp tim và quá tải canxi nội bào cơ tim dẫn tới rối loạn nhịp bao gồm nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhanh thất hay rung nhĩ [21] Nguy cơ tăng nhịp tim và rối loạn nhịp khi sử dụng vận mạch thấp nhất với milrinone, sau đó là dobutamine hay epinephrine, cao nhất khi dùng dopamine [21], [44] Phenylephrine và vasopressin làm giảm nhịp tim và không gây rối loạn nhịp nhanh nhưng có thể gây thiếu máu cơ tim do co mạch vành Thông qua thụ thể β, catecholamine tác động lên chuyển hóa, trong đó epinephrine có ảnh hưởng nhiều nhất Epinephrine làm nặng thêm tình trạng toan do tăng acid lactic, tăng đường huyết