Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn đa kháng thuốc tại khoa hồi sức tích cực chống độc bệnh viện đa khoa trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN VĂN NGOAN NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO VI KHUẨN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN VĂN NGOAN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO VI KHUẨN ĐA KHÁNG THUỐC

TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2021 - 2022

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ, 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN VĂN NGOAN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

BỆNH VIỆN DO VI KHUẨN ĐA KHÁNG THUỐC

TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2021 - 2022

Chuyên ngành: NỘI KHOA

Mã số: 8720107.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: TS.BS CAO THỊ MỸ THÚY

CẦN THƠ – 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi và được

thực hiện tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và

chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

Nguyễn Văn Ngoan

LỜI CẢM ƠN

Luận văn này đã không thể hoàn thành nếu thiếu sự hướng dẫn, động

viên và giúp đỡ của nhiều cá nhân và tổ chức

Trước tiên, tôi xin được bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới TS.BS Cao Thị Mỹ Thúy đã luôn tận tình hướng dẫn, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và viết luận văn này Những lời hướng dẫn, những gợi ý của Cô về hướng giải quyết vấn đề nghiên cứu, thực sự là những bài học vô cùng quý giá đối với tôi không chỉ trong quá trình viết luận văn mà

cả trong hoạt động nghiên cứu chuyên môn sau này

Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám hiệu, Quý Thầy,

Cô, các anh chị thuộc Bộ môn Nội, các phòng, ban, đặc biệt là Quý Thầy, Cô trong Hội đồng đánh giá luận văn cấp Khoa đã có những nhận xét, đánh giá

và chỉ bảo để tôi hoàn tốt luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể Khoa Hồi sức tích cực chống độc bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi

khi thực hiện nghiên cứu tại Khoa

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, Lãnh đạo và nhân viên Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, nơi tôi công tác đã gánh vác công việc cho tôi trong suốt thời gian học tập Cảm ơn các anh chị đồng môn, các bạn bè đồng nghiệp đã luôn động viên và giúp đỡ tôi trong suốt khóa học

Tác giả luận văn

Nguyễn Văn Ngoan

MỤC LỤC

Trang LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về viêm phổi bệnh viện 3

1.2 Vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện, vi khẩn đa kháng kháng sinh và một số yếu tố liên quan đến nhiễm vi khuẩn đa kháng kháng sinh

4 1.3 Lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn đa kháng kháng sinh 10

1.4 Điều trị viêm phổi bệnh viện 13

1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn đa kháng kháng sinh 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu y học 33

Chương 3 KẾT QUẢ 34

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 34

3.2 Tỷ lệ vi khuẩn đa kháng kháng sinh, tình hình đề kháng kháng sinh và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện 36 3.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do

vi khuẩn đa kháng kháng sinh……… 46 3.4 Kết quả điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn đa kháng kháng sinh 49 Chương 4 BÀN LUẬN 54 4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 54 4.2 Tỷ lệ vi khuẩn đa kháng kháng sinh, tình hình đề kháng kháng sinh và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện 55 4.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do

vi khuẩn đa kháng kháng sinh… 63 4.4 Kết quả điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn đa kháng kháng sinh 68 KẾT LUẬN 74 KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2: SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

QUYẾT ĐỊNH THÀNH LẬP HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN

BIÊN BẢN HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN

BẢN GIẢI TRÌNH VỀ VIỆC BỔ SUNG SỬA CHỮA LUẬN VĂN CÓ

XÁC NHẬN CỦA GIÁO VIÊN

PHIẾU THỎA THUẬN ĐỒNG Ý CHO THƯ VIỆN SỬ DỤNG VÀ KHAI THÁC NỘI DUNG TÀI LIỆU

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Anh

ATS American Thoracic

Society

Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ

CFU Colony forming unit Đơn vị hình thành khuẩn lạc

CRP C-reactive protein Protein phản ứng C

IDSA Infectious Diseases

Society of America

Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ

ICU Intensive Care Unit Khoa Hồi sức tích cực

MIC Minimal Inhibitory

VP

VPBV

Viêm phổi Viêm phổi bệnh viện VPLQTM

VPKLQTM

Viêm phổi liên quan thở máy Viêm phổi không liên quan thở máy

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Kháng sinh kinh nghiệm trong viêm phổi thở máy 15

Bảng 1.2 Kháng sinh kinh nghiệm điều trị viêm phổi không liên quan thở máy 16

Bảng 3.1 Đặc điểm giới tính bệnh nhân 34

Bảng 3.2 Đặc điểm tuổi bệnh nhân 34

Bảng 3.3 Phân bố bệnh lý nền kèm theo viêm phổi 35

Bảng 3.4 Tình trạng viêm phổi của bệnh nhân 35

Bảng 3.5 Số chủng phân lập được trong một mẫu cấy 36

Bảng 3.6 Tỷ lệ vi khuẩn đa kháng kháng sinh 36

Bảng 3.7 vi khuẩn gram âm và gram dương đa kháng kháng sinh gây viêm phổi bệnh viện 36

Bảng 3.8 Phân bố tỷ lệ đa kháng kháng sinh theo từng chủng vi khuẩn 37

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa đặc điểm chung với VPBV do vi khuẩn đa kháng kháng sinh 43

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa sử dụng kháng sinh 90 ngày với VPBV do vi khuẩn đa kháng kháng sinh 44

Bảng 3.11 Phân độ nặng và nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng kháng sinh 44

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa thời gian khởi phát và yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng 45

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa phân loại VPBV và nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng 45

Bảng 3.14 Triệu chứng lâm sàng 46

Bảng 3.15 Tổn thương trên xquang 47

Bảng 3.16 Đặc điểm tổn thương trên xquang 47

Bảng 3.17 Đặc điểm bạch cầu 48

Bảng 3.18 Tỷ lệ oxy hóa máu 48

Bảng 3.19 Giá trị PCT và CRP 48

Bảng 3.20 Tỷ lệ các loại kháng sinh kinh nghiệm sử dụng 49

Bảng 3.21 Tình hình phối hợp kháng sinh điều trị cho bệnh nhân VPBV 49

Bảng 3.22 Phù hợp kháng sinh ban đầu với kết quả kháng sinh đồ trong điều trị bệnh nhân VPBV do vi khuẩn đa kháng 50

Bảng 3.23 Đáp ứng với kháng sinh kinh nghiệm 50

Bảng 3.24 So sánh kết quả điều trị giữa sự đáp ứng kháng sinh ban đầu với sử dụng kháng sinh phù hợp 50

Bảng 3.25 Thời gian sử dụng kháng sinh, điều trị và thở máy 51

Bảng 3.26 Kết quả điều trị VPBV theo từng loại vi khuẩn 52

Bảng 3.27 So sánh kết quả điều trị với điều trị kháng sinh phù hợp 52 Bảng 3.28 Mối liên quan giữa kết quả điều trị với thời điểm khởi phát, loại VPBV, nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng và đáp ứng kháng sinh kinh nghiệm 53

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Mức độ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumanni 38

Biểu đồ 3.2 Mức độ đề kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae 39 Biểu đồ 3.3 Mức độ đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa 40

Biểu đồ 3.4 Mức độ đề kháng kháng sinh của Escherichia coli 41

Biểu đồ 3.5 Mức độ đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus 42

Biểu đồ 3.6 Kết quả điều trị 51

MỞ ĐẦU

Viêm phổi bệnh viện là viêm phổi xảy ra ở người đang điều trị tại các

cơ sở y tế Hiện nay, viêm phổi bệnh viện là thách thức lớn trong việc chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân, đặc biệt ở khoa Hồi sức tích cực Chống độc vì

sự đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh Viêm phổi bệnh viện không những khó khăn trong chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa mà còn là nguyên nhân tử vong hàng đầu từ 30% đến 70%, trong số các loại nhiễm khuẩn bệnh viện [7], [68]

Viêm phổi bệnh viện chiếm 15% trong tổng số các bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện, 27% trong các trường hợp nhiễm khuẩn ở khoa Hồi sức tích cực chống độc Đây là nguyên nhân làm kéo dài thời gian nằm viện từ 7 đến 9 ngày gây tăng chi phí điều trị khoảng 10.000 đến 40.000 đô la Mỹ cho một trường hợp Tần suất viêm phổi bệnh viện khoảng từ 5-10 trường hợp trên 1.000 trường hợp nhập viện, và tỷ lệ này tăng lên từ 6-20 lần trên các bệnh nhân có thở máy [42] Theo báo cáo từ 2008 tại 10 nước châu Á, viêm phổi bệnh viện có tỷ lệ tương tự như các nước phát triển chiếm từ 9-23% [43] Tại Việt Nam, theo kết quả điều tra toàn quốc năm 2005 trên 19 bệnh viện cho thấy viêm phổi bệnh viện chiếm tỷ lệ cao nhất 55,4% trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện, kéo dài thời gian nằm viện thêm 6-13 ngày, tăng viện phí từ 15-23 triệu đồng cho một trường hợp [7]

Cho dù có những tiến bộ về mặt kỹ thuật trong chăm sóc và điều trị bệnh nhân thở máy, sự hiểu biết về tầm quan trọng công tác kiểm soát nhiễm khuẩn của nhân viên y tế nhưng hiện nay viêm phổi bệnh viện vẫn còn là một biến chứng nặng nề, gây tử vong cao [39], [42], [74]

Việc điều trị viêm phổi bệnh viện đang khó khăn do chúng ta phải đối diện với tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng trở nên

nghiêm trọng Tuy nhiên, nguyên nhân và tình hình đề kháng kháng sinh của viêm phổi bệnh viện thay đổi tùy theo mỗi bệnh viện, mỗi khoa và theo thời gian, nên một hướng dẫn điều trị cụ thể là rất khó áp dụng chính xác cho mọi trường hợp Vì vậy cần phải có các nghiên cứu về vi sinh tại chỗ và cập nhật thường xuyên tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn nhằm mục tiêu điều trị kháng sinh thích hợp và đầy đủ ngay từ đầu Điều đó có vai trò rất quan trọng cho kết quả điều trị bệnh nhân

Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn đa kháng thuốc tại khoa Hồi sức tích cực chống độc bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2021 – 2022” với các mục

tiêu:

1 Xác định tỷ lệ vi khuẩn đa kháng kháng sinh, tình hình đề kháng kháng sinh và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực chống độc bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

2 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn đa kháng kháng sinh tại khoa Hồi sức tích cực chống độc bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

3 Đánh giá kết quả điều trị viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn đa kháng kháng sinh tại khoa Hồi sức tích cực chống độc bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về viêm phổi bệnh viện

1.1.1 Định nghĩa

Theo Hiệp hội bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ (IDSA 2016), thuật ngữ viêm phổi bệnh viện (VPBV) ở đây bao gồm cả viêm phổi không liên quan thở máy (VPKLQTM) và viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) [40]

Viêm phổi không liên quan thở máy (Hospital acquired pneumonia) là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viện mà trước đó không có triệu chứng hô hấp hay nhiễm trùng và không có tổn thương mới hay tiến triển trên xquang ngực trước 48 giờ nhập viện [16]

Viêm phổi liên quan thở máy (Ventilator associated pneumonia) là

viêm phổi xảy ra khi bệnh nhân nằm tại phòng chăm sóc đặc biệt (ICU) Viêm

phổi liên quan đến thở máy là tình trạng viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi bệnh nhân được đặt ống nội khí quản (NKQ) và thông khí nhân tạo Đây là bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện nặng nhất và thường gặp nhất trong tất cả các

loại nhiễm khuẩn bệnh viện [16]

1.1.2 Phân loại

Để lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm trong điều trị VPBV, các khuyến cáo đánh giá bệnh nhân thành 2 nhóm dựa vào thời gian khởi phát và các yếu

tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc:

- Nhóm I: VPBV khởi phát sớm dưới 5 ngày và không có yếu tố nguy

cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng Chủng vi khuẩn ngoài bệnh viện như

S.pneumonia, H.influenzae, tụ cầu nhạy methicillin chiếm ưu thế

- Nhóm II: VPBV khởi phát muộn từ 5 ngày trở lên và có yếu tố nguy

cơ nhiễm khuẩn đa kháng Các vi khuẩn thường gặp là A.baumannii,

P.aeruginosa, K.pneumonia, E.coli, Enterobacter, S.aureus kháng methicillin

chiếm ưu thế [39], [40]

1.1.3 Tình hình viêm phổi bệnh viện

1.1.3.1 Tình hình VPBV trên thế giới

Theo Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ năm 2005, VPBV đứng thứ hai trong

số các bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện tại Mỹ, có tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cao Ở Mỹ, VPBV chiếm 25% các nhiễm khuẩn tại khoa Hồi sức tích cực và trên 50% với những bệnh nhân đã được sử dụng kháng sinh trước đó Viêm phổi sau thở máy xảy ra ở 9-27% bệnh nhân có đặt NKQ 90% bệnh nhân mắc VPBV nằm tại ICU phải kéo dài thời gian thở máy, thời gian thở máy càng dài thì nguy cơ mắc bệnh càng cao [39], [42]

1.1.3.2 Tình hình viêm phổi bệnh viện ở Việt Nam

Tình hình VPBV tại Việt Nam hiện có nhiều nghiên cứu hơn nhưng chưa xác định được đầy đủ Điều tra năm 2001 xác định tỷ lệ NKBV là 6,8% trong 11 bệnh viện và viêm phổi bệnh viện là nguyên nhân thường gặp nhất (41,8%) Điều tra năm 2005 tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong 19 bệnh viện toàn quốc cho thấy là 5,7% và viêm phổi bệnh viện cũng là nguyên nhân thường gặp nhất (55,4%) [7] Năm 2008, Trương Anh Thư nghiên cứu đa trung tâm tại các bệnh viện lớn ở miền Bắc, trong số 590 bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện, viêm phổi bệnh viện chiếm cao nhất (41,9%) [31] Ở miền Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bảo và cộng sự thực hiện trên 5 bệnh viện lớn năm 2009-2010 cho thấy nhiễm khuẩn hô hấp là 51,55% chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện [5]

1.2 Vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện, vi khẩn đa kháng kháng sinh và một số yếu tố liên quan đến nhiễm vi khuẩn đa kháng kháng sinh

1.2.1 Vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện

1.2.1.1 Tình hình vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện trên thế giới

Căn nguyên vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM thay đổi tùy thuộc khu vực địa lý, thời gian nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, cách lấy bệnh phẩm có xâm nhập hay không xâm nhập Nhiều nghiên cứu cho thấy hơn 60% VPBV, VPLQTM là do vi khuẩn hiếu khí gram âm Số liệu từ 24 cuộc khảo sát tiến hành ở bệnh nhân thở máy, với các mẫu bệnh phẩm được vô khuẩn nghiêm ngặt cho thấy vi khuẩn gram âm chiếm 58% các vi khuẩn được phát hiện [42]

Các vi khuẩn gram âm thường gặp là Pseudomonas aeruginosa và

Acinetobacter baumannii, tiếp đến là Proteus species, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, và Hemophilus influenza [41], [42] Tỷ lệ vi khuẩn gram dương

cũng khá cao trong các nghiên cứu này, với Staphylococcus aureus chiếm

khoảng 20% Tỷ lệ cao do nhiều loại vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM cũng được nhấn mạnh, trong một nghiên cứu trên 172 bệnh nhân bị VPBV, 13% trường hợp do nhiều vi khuẩn gây ra Tương tự, khi sử dụng kỹ thuật lấy bệnh phẩm bằng chổi quét có bảo vệ thì có tỷ lệ 40% VPLQTM do nhiều vi khuẩn gây ra [39]

Ở khu vực châu Á, số liệu nghiên cứu gần đây từ 10 nước bao gồm Trung Quốc, Hồng Kông, Đài Loan, Ấn Độ, Malaysia, Pakistan, Philippines, Singapore, Hàn quốc và Thái Lan về căn nguyên vi khuẩn gây VPBV và

VPLQTM cho thấy có hai xu hướng chính: Acinetobacter baumannii là căn

nguyên vi khuẩn gây bệnh đang nổi trội ở các nước Ấn độ, Malaysia, Pakistan

và Thái Lan Trong khi Pseudomonas aeruginosa là tác nhân gây VPBV chủ yếu ở Trung Quốc và Philippines Staphylococus aureus kháng methicillin là

căn nguyên vi khuẩn gây VPBV quan trọng nhất ở Hàn Quốc và Đài Loan,

chiếm 70% đến 90% trong số các chủng Staphylococus aureus phân lập được

trên nghiên cứu này [43]

1.2.1.2 Tình hình vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện ở Việt Nam

Thời gian gần đây VPBV, VPLQTM đang trở thành một vấn đề thời sự đối với ngành y tế do tỷ lệ mắc gia tăng không ngừng [48], [52] Có nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm mục đích xác định căn nguyên gây VPBV, VPLQTM ở nhiều bệnh viện khác nhau trên cả nước Loại vi khuẩn thường

gặp nhất gây VPBV và VPLQTM là Pseudomonas aeruginosa và

Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae và Escherichia coli [51],

[53] Kết quả nghiên cứu Nguyễn Thanh Bảo và cộng sự trong nghiên cứu đa trung tâm 2010 tại các bệnh viện lớn thành phố Hồ Chí Minh như: Chợ Rẫy, Nhân Dân Gia Đinh, Thống Nhất, bệnh viện 175, bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ VPBV do vi khuẩn gram âm chiếm đa số với

87,4% trong đó cao nhất là Klebsiella spp (32,99%), Acinetobacter spp (22,9%), Pseudomonas spp (12,48%), E.coli (8,79%) Vi khuản gram dương chiếm 12,61% chủ yếu là Staphyloccus aureus (4,97%) và S coagulase (4,33%) Tuy nhiên tỷ lệ này cũng khác nhau ở từng bệnh viện, Klebsiella

chiếm vị trí hàng đầu gây VPBV tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Thống

Nhất, nhưng đứng hàng thứ hai sau Acinetobacter spp tại bệnh viện Chợ Rẫy

và bệnh viện 175 [5]

1.2.2 Vi khuẩn đa kháng kháng sinh

Tình trạng vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày một gia tăng và đang là vấn đề toàn cầu Bệnh nhân VPBV, VPLQTM mắc phải vi khuẩn đề kháng kháng sinh, đặc biệt vi khuẩn đa kháng sẽ làm kéo dài thời gian nằm viện, chi phí điều trị tăng cao và tỷ lệ tử vong cao hơn so với bệnh nhân không mắc vi khuẩn đa kháng [39], [42], [55]

Vi khuẩn đa kháng kháng sinh (MDR: multidrug resistant): là những vi khuẩn kháng ≥1 kháng sinh trong ≥3 họ kháng sinh [56]

Đa kháng diện rộng (XDR: extensive drug Resistances): là những vi khuẩn không nhạy với ≥1 kháng sinh trong tất cả các họ kháng sinh nhưng nhưng còn nhạy  2 họ kháng sinh [56]

Vi khuẩn kháng toàn bộ (PDR: Pan - drug resistant): là những vi khuẩn kháng toàn bộ các loại kháng sinh Young và cộng sự phát hiện đầu tiên năm

1999, vi khuẩn sinh ra một loại gen mới có tên gọi "New Delhi metallo - beta – lactamase" (NDM - 1) Những vi khuẩn có gen này kháng phần lớn các loại thuốc kháng sinh hiện có, thậm chí là nhóm kháng sinh mạnh nhất [56]

Vi khuẩn sinh ESBL (Extended spectrum β - lactamases), là các vi khuẩn gram âm gây kháng kháng sinh dòng cephalosporin phổ rộng thông qua men ESBL có nguồn gốc từ plasmid: ESBL là một loại enzyme β - lactamase hoạt phổ rộng do vi khuẩn sinh ra, có khả năng phá huỷ tác dụng của các kháng sinh penicillins, cephalosporins, aztreonam Cơ chế chủ yếu do đột biến từ các gen sản xuất -lactamase kinh điển hoặc gen đề kháng kháng sinh lan truyền bằng hình thức tiếp hợp Trên lâm sàng, vi khuẩn sinh ESBL được coi là đề kháng với toàn bộ penicillin, cephalosporin thế hệ 3, cephalosporin thế hệ 4 và aztreonam Các vi khuẩn này thường có kháng chéo với aminoglycosid và fluoroquinolon Các yếu tố nguy cơ của việc mang vi khuẩn chứa men ESBL bao gồm các bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng cấp cứu, thông khí nhân tạo, thời gian nằm viện kéo dài, có tiền sử sử dụng kháng sinh hoặc

có bệnh kết hợp Carbapenems là kháng sinh lựa chọn đầu tay để điều trị vi khuẩn sinh ESBL [39]

Tình trạng kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa: vi khuẩn

gram âm do có thêm một cấu trúc bên ngoài vách tế bào nên kháng sinh muốn

tác động phải qua kênh porin P.aeruginosa và A.baumannii là những vi

khuẩn có kênh porin khó cho kháng sinh qua nhất nên đề kháng nhiều kháng sinh Carbapenem là kháng sinh dễ dàng qua kênh porin nên có tác dụng Tuy

nhiên vi khuẩn phát triển cơ chế mất kênh porin và hình thành bơm đẩy, đẩy

kháng sinh ra ngoài Vì vậy, hiện nay, một số Pseudomonas aeruginosa chỉ

còn nhạy với polymyxin B (Colistin) [39]

Tình trạng đề kháng của Acinetobacter baumannii: tần xuất

Acinetobacter baumannii gây nhiễm trùng bệnh viện kháng nhiều loại kháng

sinh ngày một tăng, đặc biệt ở các khoa Hồi sức tích cực [72], [73]

Acinetobacter baumannii thường gây kháng nhiều loại kháng sinh thông qua

các nhóm enzyme khác nhau Enzyme TEM-1 và CARB gây kháng penicillin

và cephalosporin phổ hẹp, trong khi enzyme ESBL gây kháng cephalosporin hoạt phổ rộng Sự đề kháng với aminoglycoside cũng do enzyme này gây ra

Vi khuẩn gây kháng với fluoroquinolon do các biến đổi của enzyme

Topoisomerase IV Sự đề kháng với carbapenems của Acinetobacter

típ OXA, enzyme carbapenemase típ IMP, VIM; giảm tính dung nạp của vi khuẩn với kháng sinh; biến đổi cấu trúc đích với kháng sinh; thay đổi cấu trúc

của các protein gắn penicillin [58] Acinetobacter baumannii đa kháng, bao

gồm nhóm -lactam, carbapenems, sulbactam, fluoroquinolones và

aminoglycoside Trong những năm gần đây, tỷ lệ Acinetobacter baumannii

đa kháng tăng lên một cách nhanh chóng ở rất nhiều nước trên thế giới, không chỉ châu Á, mà cả ở Mỹ, châu Âu, và trở thành một vấn đề mang tính thời sự hiện nay [58]

Staphylococcus aureus kháng methicillin là một vấn đề đáng báo động

khi hơn 50% trường hợp nhiễm Staphylococcus aureus liên quan đến khoa

Hồi sức tích cực ở Mỹ là các chủng kháng methicillin [39] Cơ chế

Staphylococcus aureus kháng methicillin là do vi khuẩn mang gen mecA, gen

mã hóa cho protein gắn penicillin 2a Staphylococcus aureus kháng

methicillin thường là vi khuẩn đa kháng thuốc, kháng sinh lựa chọn trong các

trường hợp này là vancomycin và linezolid Trong một nghiên cứu ở Mỹ tiến hành từ 1995 đến 2001, hàng năm có trên 24000 bệnh nhân nhiễm

Staphylococcus aureus bệnh viện, trong đó có 22% đến 57% là Staphylococcus aureus kháng methicillin [49] Các yếu tố nguy cơ mắc phải Staphylococcus aureus kháng methicillin là sử dụng kháng sinh không đúng,

thời gian nằm viện kéo dài, sử dụng các thủ thuật xâm lấn, bệnh nhân phẫu thuật, nằm ở khoa Hồi sức tích cực [49], [54]

Tại Việt Nam tỷ lệ các chủng vi khuẩn gây VPBV đề kháng với kháng sinh và tỷ lệ kháng đa kháng sinh ngày càng cao Nghiên cứu của Trương Anh

Thư năm 2010 trên 90 bệnh nhân VPBV cho thấy A.baumannii chiếm tỷ lệ là

44,7%, đề kháng với mọi loại kháng sinh với tỷ lệ rất cao từ 80,4-96,5%;

Pseudomonas aeruginosa chiếm tỷ lệ là 17,4% đề kháng với mọi kháng sinh

từ 57,9-84,2%, Candida spp trong nghiên cứu này chiếm tỷ lệ cao 19,7%

[32] Một nghiên cứu ở khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ với 103 bệnh nhân VPBV ghi nhận 107 vi khuẩn, gram âm chiếm

95% và gram dương cao nhất là Staphylococcus aureus Tỷ lệ đa kháng với kháng sinh là 92,5%, trong đó A.baumamni kháng meropenem và imipenem

100%, còn nhạy 100% với colistin [29]

1.3.3 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn đa kháng kháng sinh

Nghiên cứu cho thấy các yếu tố nguy cơ mắc phải vi khuẩn đa kháng bao gồm: điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày, viêm phổi muộn >5 ngày, tỷ

lệ đề kháng kháng sinh cao trong cộng đồng hoặc trong các khoa săn sóc đặc biệt, có các yếu tố nguy cơ cho viêm phổi liên quan chăm sóc y tế bao gồm: tái nhập viện trong vòng 90 ngày, chăm sóc y tế tại nhà, truyền dịch, kháng sinh tại nhà, lọc máu trong vòng 30 ngày, chăm sóc vết thương tại nhà, có thành viên gia đình mắc vi khuẩn đa kháng, cơ địa suy giảm miễn dịch [58]

Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng trong VPBV: điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó [4], [39], [40]

Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc trong VPLQTM: điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó, sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm chẩn đoán VPTM, VPTM xuất hiện sau hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, nằm viện quá 5 ngày, lọc máu cấp cứu [16], [39], [40]

1.3 Lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn đa kháng kháng sinh

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng

Trong phần lớn các nghiên cứu đã được công bố, chẩn đoán lâm sàng của VPBV dựa trên sự xuất hiện của: sốt >380C, tăng số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi, tăng số lượng dịch tiết phế quản như mủ và xquang phổi xuất hiện hình ảnh tổn thương thâm nhiễm nhu mô mới [39], [42] Tuy nhiên một bệnh nhân khi nằm viện là có nguy cơ nhiễm trùng toàn thân, do vậy việc chẩn đoán chính xác bệnh nhân bị VPBV đôi khi gặp khó khăn, nhiệm vụ của bác sĩ là song song với chẩn đoán xác định, cần phải chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân nhiễm trùng khác [24], [28], [41]

1.3.1.1 Sốt

Nhiều yếu tố có thể gây nên sốt Sốt có thể do phản ứng đầu tiên của bệnh nhân trước các bệnh lí sẵn có không phải nhiễm trùng hoặc do can thiệp thủ thuật, ngoài ra sốt là phản ứng của nhiễm trùng các vị trí ngoài phổi Filice đã chỉ ra rằng có tới 33% bệnh nhân nhập viện vào khoa Nội có nhiệt

độ >380C mà không có nhiễm trùng Hơn nữa một số bệnh nhân có nhiễm khuẩn trong hoặc ngoài phổi có thể không xuất hiện sốt do thể trạng bệnh nhân yếu, bệnh nhân đã và đang dùng kháng sinh, thuốc hạ sốt Đôi khi có những bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng không những không sốt mà có thể có hạ nhiệt độ [39]

1.3.1.2 Thay đổi tính chất đàm

Thay đổi tính chất đàm mủ trên lâm sàng có giá trị hạn chế vì hoàn toàn mang tính chủ quan và không phải luôn luôn trong VPBV Hơn nữa, tính chất đàm có thể thay đổi khi có viêm xoang, sặc phải dịch dạ dày, hay lây nhiễm

do các chất tiết từ phía trên đi qua bóng chèn của ống nội khí quản khi không được bơm căng [39], [41]

1.3.1.3 Các dấu hiệu của tình trạng suy hô hấp tăng lên

Thường gặp là thở nhanh, gắng sức thở mặc dù đã được thông khí nhân tạo, quan sát thấy SpO2 giảm dần

Nhịp tim nhanh, tím da, môi, đầu chi

Vật vã kích thích, hoặc ý thức lơ mơ do suy hô hấp

Trong các trường hợp nhiễm trùng nặng sẽ có các dấu hiệu của sốc nhiễm khuẩn như trụy mạch, nổi vân tím toàn thân, CVP thấp [41]

1.3.1.4 Khám phổi

Khám phổi ít có ý nghĩa trong chẩn đoán VPBV

Khám có thể thấy hội chứng đông đặc, hội chứng ba giảm, nghe phổi

có thể phát hiện ran ẩm, ran nổ, rít, ngáy ở phổi [39]

1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng

1.3.2.1 Thay đổi số lượng bạch cầu máu ngoại vi

Tiêu chuẩn dương tính khi bạch cầu máu ngoại vi trên 12.000/mm3hoặc dưới 4.000/mm3 Tuy nhiên dấu hiệu này cũng chỉ gặp ở 8/10 trường hợp viêm phổi Cũng giống như sốt, bạch cầu có thể tăng nếu bệnh nhân có nhiễm trùng tại các vị trí khác trong cơ thể Ngược lại, các bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch hoặc đang được điều trị hóa chất, corticoid, bệnh về máu…thì bạch cầu có thể không tăng mặc dù bệnh nhân có nhiễm trùng nặng Như vậy số lượng bạch cầu khó có ý nghĩa để chẩn đoán bệnh nhân có viêm phổi bệnh viện hay không [15], [39]

1.3.2.2 Thay đổi Xquang ngực

Một trong những dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán VPBV là xuất hiện dấu hiệu tổn thương mới trên phim Xquang ngực, đặc biệt ở những bệnh nhân

có phim Xquang ngực trước đó bình thường Các thay đổi trên phim Xquang thể hiện phản ứng viêm tại chỗ do nhiễm khuẩn tỏ ra đặc hiệu hơn, đó là hình ảnh khí trong phế quản, thâm nhiễm phế nang, hình ảnh bóng, hang, mờ rãnh liên thuỳ, xẹp phổi và các thâm nhiễm không đối xứng trên nền phổi có tổn thương đối xứng trước đó [30]

1.3.2.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng khác

Nồng độ protein phản ứng C (C reactive protein - CRP): thường tăng nồng độ CRP trong VPBV Tuy nhiên trong VPBV, nồng độ CRP thường không được dùng như một tiêu chuẩn chẩn đoán xác định nhưng có thể dùng

để theo dõi đáp ứng điều trị [15], [61]

Nồng độ procalcitonin (PCT) trong máu thường gia tăng trong VPBV PCT là chất chỉ thị viêm tăng trong nhiễm khuẩn mà không tăng trong nhiễm virus Trong VPBV, vai trò PCT giúp hướng dẫn điều trị kháng sinh, theo dõi đáp ứng điều trị và không được dùng như một tiêu chuẩn chẩn đoán xác định Khi nồng độ PCT ≥0,25ng/ml, cần cân nhắc dùng kháng sinh, khi ≥0,5ng/ml

chỉ định kháng sinh là bắt buộc [15], [60], [61]

Xét nghiệm khí máu động mạch: trong đó quan trọng là thông số PaO2/FiO2 giá trị này cũng được một số tác giả đưa vào tiêu chuẩn để chẩn đoán VPBV Giá trị này sẽ ít có ý nghĩa ở những bệnh nhân có bệnh nền giảm oxy máu như viêm phổi nặng từ trước, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản nặng [15], [59]

1.3.2.4 Nuôi cấy vi khuẩn trong đàm, dịch phế quản

Xét nghiệm vi khuẩn trong đàm bằng phương pháp xâm nhập hoặc không xâm nhập Kỹ thuật lấy bệnh phẩm không xâm nhập [15], [63]:

- Đàm khạc: bệnh nhân súc họng bằng nước muối sinh lý sau đó ho khạc đàm vào lọ vô khuẩn Nên tiến hành vỗ rung trước khi ho khạc Nhược điểm của phương pháp này là dễ bị tạp nhiễm vi khuẩn

- Đàm khí dung: cách lấy đàm tương tự phương pháp lấy đàm khạc nhưng trước khi khạc đàm bệnh nhân được khí dung nước muối ưu trương 2-10% trong 15-30 phút Nên tiến hành vỗ rung trước khi ho khạc Nhược điểm của phương pháp này cũng là dễ tạp nhiễm vi khuẩn

- Đàm hút hầu họng: dùng ống thông vô khuẩn hút đàm ở vùng hầu họng Biện pháp này áp dụng cho những bệnh nhân không có khả năng ho khạc đàm Nhược điểm của phương pháp này cũng là dễ tạp nhiễm vi khuẩn

Theo hướng dẫn của ATS/IDSA 2016 về quản lý VPBV, nên cấy và định danh với bệnh phẩm lấy bằng phương pháp không xâm nhập để xác định loại vi khuẩn gây VPBV [40] Vi khuẩn phân lập được xác định là vi khuẩn gây bệnh trong các trường hợp sau [16], [39]:

- Vi khuẩn phân lập từ cấy đàm, dịch hút nội khí quản với số lượng vi khuẩn tương đương ≥ 105 CFU/ml bệnh phẩm

- Vi khuẩn phân lập được từ cấy dịch rửa phế quản tối thiểu với số lượng vi khuẩn tương đương ≥ 104 CFU/ml bệnh phẩm

- Vi khuẩn phân lập được từ cấy bệnh phẩm chải có bảo vệ với số lượng

vi khuẩn tương đương ≥ 103 CFU/ml bệnh phẩm

- Vi khuẩn phân lập từ cấy dịch màng phổi

1.4 Điều trị viêm phổi bệnh viện

1.4.1 Nguyên tắc điều trị

Điều trị kháng sinh càng sớm càng tốt: khi có chỉ định dùng càng sớm

càng tốt, trong vòng 1 giờ đầu nếu có sốc nhiễm khuẩn kèm theo

Thời gian dùng kháng sinh: thông thường điều trị từ 7-10 ngày, có thể

kéo dài đến 15-21 ngày tùy theo loại vi khuẩn gây bệnh và cơ địa bệnh nhân

Quyết định ngừng kháng sinh dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận

lâm sàng Cận lâm sàng có thể sử dụng CRP, Bạch cầu máu, PCT

Điều trị toàn diện: đảm bảo đủ oxy cho bệnh nhân bằng các phương pháp hỗ trợ hô hấp xâm nhập và không xâm nhập, dinh dưỡng, dự phòng biến

chứng, tắc mạch,…[15]

1.4.2 Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm

Tất cả các nghiên cứu đều thống nhất rằng sử dụng kháng sinh khởi đầu phù hợp sẽ giúp ngăn chặn tiến triển bệnh, giảm thời gian nằm viện, giảm tỷ

lệ tử vong, điều trị đạt hiệu quả với chi phí thấp hơn và như vậy rất cần có một tiếp cận phù hợp trong điều trị và theo dõi đáp ứng điều trị ở các bệnh nhân VPBV [39]

Dùng kháng sinh không thích hợp tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình thành các chủng vi khuẩn đa kháng, làm nặng thêm tình trạng bệnh và tăng tỷ

lệ tử vong ở bệnh nhân Bên cạnh đó, lạm dụng kháng sinh cũng góp phần làm phát triển các chủng vi khuẩn kháng thuốc [71]

Điều trị kháng sinh kinh nghiệm dựa theo khuyến cáo được tiến hành ngay sau khi lấy bệnh phẩm đàm đường hô hấp dưới

* Điều trị kháng sinh kinh nghiệm theo thời gian khởi phát

VPBV khởi phát sớm có thể chọn một trong các kháng sinh sau: cephalosporin thế hệ 3, 4: ceftazidim, ceftriaxon, cefepim; quinolone hô hấp: moxifloxacin, levofloxacin; β-lactam/ức chế β-lactamaz, ertapenem, cephalosporin thế hệ 3 + macrolid, monobactam + clindamycin

VPBV khởi phát muộn có thể chọn một trong các kháng sinh sau:

- Ciprofloxacin/levofloxacin/amikacin kết hợp imipenem/meropenem/

cefoperazone-sulbactam/ampicillin-sulbactam/piperacillin-tazobactam

Imipenem/meropenem kết hợp cefoperazon-sulbactam/piperacillin-

tazobactam/colistin

- Colistin kết hợp imipenem/meropenem/cefoperazon-sulbactam/

ampicillin-sulbactam/piperacillin-tazobactam [15], [40]

Dưới đây là phác đồ kháng sinh kinh nghiệm của Hội Hô hấp Việt Nam, Hội Hồi sức cấp cứu và Chống độc Việt Nam Phác đồ này phù hợp với khuyến cáo của Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa kỳ và Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ [15], [40] Khoa Hồi sức tích cực chống độc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ đã cụ thể hóa lại theo mô hình vi khuẩn đặc thù tại bệnh viện

- Điều trị viêm phổi liên quan thở máy

Bảng 1.1 Kháng sinh kinh nghiệm trong viêm phổi

liên quan thở máy [15]

hoặc levofloxacin 750mg TTM mỗi ngày

Hoặc cefepim 2g TTM mỗi 8 giờ

hoặc

Ceftazidime 2g TTM mỗi 8 giờ

Hoặc amikacin 15-20 mg/kg TTM mỗi ngày hoặc gentamicin 5-7 mg/kg

TTM mỗi ngày Hoặc imipenem 500mg TTM mỗi 6

giờ hoặc meropenem 1g TTM mỗi

8 giờ

Hoặc colistin 5mg/kg TTM 1 lần (liều tải) nối tiếp 2,5 mg x (1,5 x CrCl + 30) TTM mỗi 12 giờ

- Điều trị viêm phổi không liên quan thở máy tại bệnh viện

Bảng 1.2 Kháng sinh kinh nghiệm điều trị viêm phổi

không liên quan thở máy [15]

Không phải VPBV nặng và

không có NCNKĐK: một

trong những lựa chọn sau:

VPBV nặng hoặc có NCNKĐK: hai trong các lựa chọn sau, tránh dùng 2 kháng sinh cùng nhóm:

Piperacillin/tazobactam 4,5g

TTM trong 3 giờ mỗi 6 giờ

Piperacillin/tazobactam 4,5g TTM trong 3 giờ

24 giờ hoặc 500mg TTM mỗi

12 giờ trong nhiễm khuẩn

nặng

Levofloxacin 750mg TTM mỗi 24 giờ hoặc 500mg TTM mỗi 12 giờ trong nhiễm khuẩn nặng hoặc

Ciprofloxacin 400mg TTM mỗi 8giờ

Imipenem 500mg TTM trong 3

giờ mỗi 6 giờ hoặc

Meropenem 1g TTM trong 4

giờ mỗi 8 giờ

Imipenem 500mg TTM trong 3 giờ, mỗi 6 giờ hoặc

Meropenem 1g TTM trong 4 giờ, mỗi 8 giờ

TTM: truyền tĩnh mạch Amikacin 15-20mg/kg TTM mỗi 24 giờ

hoặc Gentamycin 5-7mg/kg TTM mỗi 24giờ Xem xét kết hợp:

Vancomycin 15-20mg/kg TTM trong 1-2 giờ, mỗi 8-12 giờ (Có thể dùng liều nạp 25- 30mg/kg 1 lần với trường hợp nặng) hoặc Teicoplanin: 6mg/kg/12 giờ TTM trong 30 phú-1giờ Từ liều thứ 4: 6 mg/kg/24giờ hoặc

Linezolid 600mg TTM mỗi 12 giờ

1.4.3 Điều trị kháng sinh theo vi khuẩn được phân lập

Căn cứ vào kết quả cấy định lượng vi khuẩn, phác đồ điều trị kháng

sinh sẽ được chọn lựa theo phổ vi khuẩn và điều chỉnh theo các yếu tố trên người bệnh Việc lựa chọn kháng sinh còn tùy thuộc vào các đặc điểm của

bệnh nhân và nguy cơ tác dụng không mong muốn của thuốc

Đối với P.aeruginosa, khuyến cáo có thể dùng đơn trị liệu dựa vào kết

quả kháng sinh đồ trong trường hợp VPBV không nặng; phối hợp từ hai kháng

sinh trở lên theo kháng sinh đồ nếu VPBV nặng

Đối với Acinetobacter spp còn nhạy với nhiều kháng sinh, sử dụng một

kháng sinh nhóm carbapenem hoặc một kháng sinh nhóm β-lactam/ức chế betalactamase nếu vi khuẩn nhạy với các kháng sinh này Trong trường hợp

Acinetobacter spp chỉ nhạy với polymyxin, chọn lựa được áp dụng là

polymyxin (colistin hoặc polymyxin B) truyền tĩnh mạch Trong một số trường hợp, nhằm giảm thiểu các tác động bất lợi của colistin sử dụng đường tiêm truyền, có thể thay thế colistin nửa liều đường khí dung kết hợp với nửa liều truyền tĩnh mạch Cần lưu ý không dùng colistin đơn độc trong điều trị VPBV mà phải kết hợp với một kháng sinh nhóm β-lactam/ức chế β-lactamase hoặc một kháng sinh nhóm carbapenem

Điều trị trực khuẩn gram âm sinh ESBL (E.coli, K.pneumoniae) được

khuyến khích lựa chọn hàng đầu carbapenem, có thể thay thế bằng β- lactam/ức chế β-lactamase Tuy nhiên, không nên sử dụng Cephalosporin các thế hệ vì không hiệu quả, mặc dù kháng sinh đồ còn nhạy cảm

Đối với các vi khuẩn kháng carbapenem, nếu VPBV do vi khuẩn kháng carbapenem mà chỉ nhạy với polymyxin cần dùng polymyxin (colistin hoặc polymyxin B) truyền tĩnh mạch Có thể sử dụng colistin đường khí dung kết hợp với truyền tĩnh mạch

Khi có kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ, tuỳ theo mức độ đáp ứng điều trị của người bệnh, liệu pháp xuống thang kháng sinh sẽ được áp dụng theo vi khuẩn học [16]

1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn đa kháng kháng sinh

1.5.1 Ngoài nước

Trong thập niên qua các báo cáo về tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn không ngừng gia tăng Tại Ý, một quốc gia ở châu Âu với nền y học

phát triển thì tỷ lệ Acinetobacter baumannii đa kháng năm 2013 là 54%,

amikacin và colistin là hai kháng sinh điều trị hiệu quả trong nghiên cứu này;

hầu hết các chủng đa kháng đều kháng từ 4 kháng sinh Klebsiella spp đa kháng là 37,1% P.aeruginosa đa kháng là 20%; colistin, amikacin và piperacillin/tazobactam là 3 kháng sinh kháng P.aeruginosa hiệu quả lần lượt

là 100%, 86% và 75% [46]

Trong một tổng kết của 10 nước châu Á năm 2008-2009 trên 2554 trường hợp (1577 trường hợp VPBV và 977 trường hợp VPLQTM) Tỷ lệ cấy dương tính là 66,7% Tuổi trung bình là 70 (khoảng từ 18 – 103 tuổi), 30% là

nữ Tỷ lệ VPBV khởi phát muộn chiếm 82,8% Phân bố trên bệnh nền gồm bệnh mạch máu não (24,9%), đái tháo đường (20,6%), bệnh phổi mạn tính (18,5%) Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây chiếm 56,5%

Tỷ lệ tử vong thô ngày thứ 30 ở nhóm VPBV là 34,4% so với nhóm VPLQTM là 45,5% Tỷ lệ tử vong do viêm phổi ngày thứ 30 ở nhóm VPBV

là 22,4% và VPLQTM là 31,1% Trong nghiên cứu này Acinetobacter

baumannii đa kháng chiếm 82%, Klebsiella spp 44,7%, P.aeruginosa 42,8%,

S aureus chiếm tỷ lệ 60,7% [45]

1.5.2 Trong nước

Kết quả khảo sát vi sinh ở 90 bệnh nhân VPBV tại khoa Hồi sức tích

cực bệnh viện Bạch Mai của Trương Anh Thư cho thấy A.baumannii chiếm tỷ

lệ 44,7%, đặc biệt cao đứng hàng thứ 2 là Candida spp chiếm 19,7%,

P.aeruginosa là 17,4% 98,1% A.baumannii đa kháng với kháng sinh

piperacillin, ceftazidime, ciprofloxacin và amikacin Tỷ lệ A.baumannii đề kháng imipenem và meropenem là 84,9% và 86,8% P.aeruginosa đề kháng

mọi kháng sinh thử nghiệm từ 57,9% đến 84,2% [32]

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thành Bích Thảo cho thấy vi khuẩn

gram âm đa kháng 91,9%, trong đó đa kháng cao nhất là A baumannii 100%,

kế đến P.aeruginosa 92,3%, E.coli 90,9% và K.pneumoniae 72,7% Vi khuẩn gram dương duy nhất là S.aureus đa kháng 100% Điều trị kháng sinh ban đầu

phù hợp 38,9% Kết quả điều trị có 49,5% bệnh nhân chuyển trại ổn; 50,5%

tử vong, trong đó tử vong do viêm phổi là 32,6% Sử dụng kháng sinh kinh nghiệm không phù hợp kháng sinh đồ đưa đến tỷ lệ thất bại là 61% [29]

Theo kết quả nghiên cứu của Lê Hoàng Phúc cho thấy vi khuẩn gram

âm chiếm 94,4%, trong đó A.baumannii chiếm tỷ lệ cao nhất 53,4% Mức độ

đề kháng của từng loại vi khuẩn cao: A.baumannii đề kháng >80% với

carbapenem, aminoglycosid và quinolon, tỷ lệ nhạy colistin là 86,7%;

P.aeruginosa kháng quinolon trên 80%, kháng carbapenem >60%, còn nhạy

100% với colistin Tỷ lệ điều trị kháng sinh ban đầu phù hợp với kết quả kháng sinh đồ 28,5% Thời gian điều trị tại khoa Hồi sức tích cực chống độc trung bình là 16,84±10,76 ngày Tỷ lệ thất bại điều trị 67,2% [25]

Kết quả nghiên cứu của Phan Trần Xuân Quyên cho thấy các triệu chứng lâm sàng của VPBV là suy hô hấp 100%, sốt 98,9%, khó thở 98,4%, ran phổi 94,1%, thay đổi tính chất đàm 85,7%, dịch phế quản chủ yếu lượng vừa 57,8%, ho 38,5% Tỷ lệ đề kháng cao từ 80%-90% các loại kháng sinh,

đề kháng thấp nhất là colistin và trimethoprim/sulfamethoxazol với tỷ lệ

16,9% A.baumannii đề kháng trên 90% với nhiều kháng sinh, 9,6% với colistin P.aeruginosa đề kháng đa số từ 60-80% các kháng sinh

K.pneumoniae có tỷ lệ kháng từ 43,8-91,7% các kháng sinh khác và colistin

0% S.marcescens, Proteus spp, B.cepacia đề kháng 100% với nhiều loại kháng sinh E.coli còn nhạy cao với nhóm carbapenem và aminoglycosid Kết

quả có 70,6% bệnh nhân thất bại với điều trị [27]

Võ Phạm Minh Thư và cộng sự nghiên cứu trong 4 năm 2015 đến

2019, với 281 bệnh nhân đã được xác định VPBV do vi khuẩn gram âm, nam chiếm 57,3% và nữ chiếm 42,7% Tuổi trung bình của bệnh nhân là 70,49 ± 15,04 tuổi 67,62% bị viêm phổi khởi phát muộn, và 58,01% có VPLQTM VPBV do vi khuẩn gram âm xảy ra ở bệnh nhân rối loạn thần kinh chiếm 34,87%, bệnh tim 16,37%, suy thận mãn tính 7,12%, và sau phẫu thuật 10,68% [67]

Võ Phạm Minh Thư, Đinh Chí Thiện và cộng sự nghiên cứu từ năm

2019 đến 2021 tại khoa Hồi sức tích cực chống độc bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ cho thấy vi khuẩn gram âm kháng β-lactam 80-100%, aminoglycosid 50-86,7%, fluoroquinolon 100% và colistin 2,8-20%

A.baumannii đề kháng 90% với β-lactam và 75% kháng aminoglycoside, và

kháng colistin dưới 3% Hơn 80% K.pneumoniae kháng β-lactam và hơn 50% kháng aminoglycosid P.aeruginosa kháng 100% với β-lactam, 80%

kháng với aminoglycoside và 20% kháng colistin Cả ba vi khuẩn đều kháng 100% fluoroquinolon [66]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân ≥16 tuổi được chẩn đoán VPBV tại khoa Hồi sức tích cực chống độc bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 5 năm 2021

đến tháng 7 năm 2022

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Chọn tất cả bệnh nhân ≥16 tuổi được chẩn đoán VPBV có kết quả phân lập được vi khuẩn điều trị tại khoa Hồi sức tích cực chống độc bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 5/2021 - 7/2022

* Tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV: bệnh nhân sau 48 giờ kể từ khi nhập viện hoặc đặt NKQ có:

Ít nhất 1 trong các triệu chứng sau [15]:

- Nhiệt độ >38oC hoặc <36oC đã loại trừ các nguyên nhân khác

- Tăng bạch cầu ≥12.109/L hoặc giảm bạch cầu ≤4.109/L

- Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (>70 tuổi) đã loại trừ những nguyên nhân khác

- Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi và

không mất đi nhanh trên Xquang phổi Các dạng tổn thương có thể gặp là

thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang

Và ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:

- Đàm mủ mới xuất hiện hoặc thay đổi tính chất đàm, hoặc tăng tiết đàm hoặc tăng số lần hút đàm

- Ho mới xuất hiện hoặc nhiều lên, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh

- Phổi có ran

- Khí máu động mạch xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy hoặc cần thở máy

* Tiêu chuẩn vi sinh: cấy đàm phân lập vi khuẩn

- Cấy đàm từ hút đàm ống nội khí quản qua hệ thống kín với số lượng

vi khuẩn tương đương ≥ 105 CFU/ml bệnh phẩm [39]

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đang điều trị thuốc ức chế miễn dịch, độc tế bào

- Bệnh nhân tử vong trong vòng 48 giờ kể từ khi chẩn đoán mà không loại trừ được nguyên nhân khác

- Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: khoa Hồi sức tích cực chống độc bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

- Thời gian: từ tháng 5/2021 đến tháng 7/2022

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ:

n = Z1-α/22 x p(1-p)

d2 Trong đó: n là cở mẫu nhỏ nhất hợp lý cần lấy, Z là trị số từ phân phối chuẩn với mức tin cậy 95% (Z = 1,96), d là tỷ lệ sai số ước lượng 5%

p: Theo nghiên cứu của Nguyễn Thành Bích Thảo [29] tỷ lệ vi khuẩn gây VPBV đa kháng thuốc là 92,5%, chúng tôi chọn p=0,925

Do đó:

n = 1,962 0,925x0,075

0,052 = 106,6 Chúng tôi chọn cỡ mẫu là 107 bệnh nhân

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, thỏa tiêu chuẩn nhận vào

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Giới: nam, nữ

- Tuổi chia 4 nhóm: 16-39 tuổi, 40-59 tuổi, 60-79 tuổi và ≥80 tuổi

- Phân bố VPBV trên bệnh nền: là bệnh mạn tính đã được chẩn đoán trong tiền sử y khoa của bệnh nhân hoặc cấp tính vừa xảy ra được chẩn đoán trong đợt này Chia 9 nhóm bệnh:

+ Suy tim: có hoặc không Bệnh nhân đã được chẩn đoán suy tim hoặc suy tim mới phát hiện Chẩn đoán suy tim theo hướng dẫn Bộ Y tế [8]

+ Tăng huyết áp: có hoặc không Bệnh nhân đã được chẩn đoán tăng huyết áp hoặc tăng huyết áp mới phát hiện khi huyết áp tâm thu ≥140mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥90mmHg [62]

+ Rung nhĩ: có hoặc không Rung nhĩ được chẩn đoán dựa vào điện tâm đồ với sóng P thay bằng sóng f lăn tăn, R có biên độ khác nhau và RR không bằng nhau trên cùng chuyển đạo

+ Đột quị và di chứng: có hoặc không Nhồi máu não hoặc xuất huyết não được xác định bằng hình ảnh học như cắt lớp vi tính sọ não, cộng hưởng

từ sọ não hoặc di chứng đột quỵ

+ Suy thận mạn: có hoặc không Khi có bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận trên 3 tháng với mức lọc cầu thận <60l/phút/1,73m2 da

+ Bệnh xơ gan: có hoặc không Bệnh dựa vào hội chứng suy tế bào gan

và hội chứng tăng áp lực cửa

+ COPD và/hoặc di chứng lao: có hoặc không Tiền sử đã được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đang điều trị Tiền sử có điều trị lao phổi

và có tổn thương xơ hoá nhu mô, co kéo ở phế trường trên Xquang ngực [9]

+ Đái tháo đường: có hoặc không Bệnh đã được chẩn đoán hoặc mới phát hiện, theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ [38]:

+ Bệnh ngoại khoa: có hoặc không Bệnh nhân có bệnh lý ngoại khoa hoặc sau phẫu thuật

- Phân loại viêm phổi bệnh viện:

+ Viêm phổi có liên quan thở máy chia làm 2 nhóm: có hoặc không + Viêm phổi khởi phát sớm hay muộn [39]

▪ VPBV khởi phát sớm là viêm phổi xảy ra trong 4 ngày đầu nhập viện hoặc trong 4 ngày đầu sau khi đặt NKQ thở máy và ≥48 giờ

▪ VPBV khởi phát muộn: là viêm phổi xảy ra từ ngày thứ 5 sau nhập viện hoặc đặt NKQ thở máy trở đi

2.2.4.2 Tỷ lệ vi khuẩn đa kháng kháng sinh, tình hình đề kháng kháng sinh và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện

* Vi khuẩn đa kháng kháng sinh

Lấy đàm làm KSĐ ngay sau khi bệnh nhân được chuẩn đoán VPBV tại ICU Có đa kháng khi có kết quả KSĐ ghi nhận vi khuẩn đó kháng ≥1 kháng sinh của ≥3 nhóm kháng sinh tùy theo từng loại vi khuẩn, theo tiêu chuẩn đồng thuận (ECDC 2012) [56]

Số chủng vi khuẩn phân lập được trên mẫu cấy có vi khuẩn mọc Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn đa kháng kháng sinh trên tất cả các chủng phân lập được Tỷ

lệ vi khuẩn gram âm và gram dương đa kháng Tỷ lệ đa kháng từng chủng phân lập được

* Tình hình đề kháng kháng sinh

- Đặc điểm đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được

S.aureue, A.baumannii, P.aeruginosa, K.pneumoniae, Proteus, E.coli

* Một số yếu tố liên quan

- VPBV nặng có 2 có trị: có và không [15] VPBV nặng khi có ít

nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

+ Huyết áp tâm thu <90mmHg

+ Suy hô hấp cấp

+ Cần điều trị vận mạch >4 giờ

+ Nước tiểu <20ml/giờ, hay <80ml trong hơn 4 giờ

+ Suy thận cấp cần lọc máu ngoài thận

- Nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng: có 2 giá trị: có và không

+ Đối với viêm phổi không liên quan thở máy: điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó

+ Đối với VPLQTM có ít nhất một trong các yếu tố sau [10]:

▪ Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó

▪ Sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm chẩn đoán VPLQTM

▪ VPLQTM xuất hiện sau hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển Nằm viện quá 5 ngày

▪ Lọc máu cấp cứu

▪ Hình mờ thâm nhiễm trên xquang phổi tiến triển nhanh, viêm phổi nhiều thùy hay tạo áp xe

2.2.4.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm phổi bệnh viện

- Ho: có 2 giá trị có và không

- Khó thở: là cảm giác chủ quan của bệnh nhân hoặc đánh giá khách

quan của thầy thuốc thông qua biểu hiện thở nhanh, thở co kéo các cơ hô hấp

phụ, nói chuyện hụt hơi Có 2 giá trị: có và không

- Thân nhiệt chia làm 4 nhóm: ≤36,4oC; 37,5-39oC; ≥39oC; bình thường 36,5-37,4oC

- Dịch phế quản: dịch tiết từ phế quản do nhân viên y tế hút ra từ nội khí quản Có 3 giá trị [27], [33]:

+ Ít: hút đàm 4 lần/ngày

+ Vừa: 5-11 lần/ngày

+ Nhiều mủ: hút đàm mỗi ≤2 giờ

- Trị số phân áp oxy hòa tan trong máu động mạch với nồng độ oxy trong khí hít vào PaO2/FiO2: đánh giá tình trạng oxy hóa máu Có 2 giá trị:

+ ≤240

+ >240

- Thay đổi tính chất đàm: thay đổi tính chất của chất nhầy tiết ra từ đường hô hấp tăng số lượng đàm khạc, thay đổi màu sắc hoặc tăng số lần hút đàm Có 2 giá trị có và không

- Ran phổi: ran phổi mới xuất hiện hay tăng Là các âm bất thường nghe được do viêm, xuất tiết làm bóc tách các phế nang (ran nổ), dịch trong phế nang (ran ẩm), hoặc do chít hẹp đường dẫn khí (ran ngáy, ran rít) [15] Có 2 giá trị có và không

- Suy hô hấp: là giảm cấp tính chức năng thông khí của bộ máy hô hấp hoặc/và chức năng trao đổi khí của phổi, có 2 giá trị: có và không Chẩn đoán suy hô hấp cấp dựa vào lâm sàng hoặc xét nghiệm khí máu động mạch [15]:

+ Khó thở: tần số thở tăng 25-40 lần/phút, co kéo cơ hô hấp phụ; tần số thở giảm dưới 15 lần/phút, không co kéo cơ hô hấp

+ Khí máu động mạch: suy hô hấp giảm oxy khi PaO2 dưới 60mmHg khi thở khí phòng, suy hô hấp tăng CO2 khi PaCO2 trên 50mmHg

- Bạch cầu: tăng hoặc giảm số lượng bạch cầu Có 3 giá trị: ≥12.109/L;

≤4.109/L; Bình thường

- Procalcitonin: là dấu ấn sinh học, tăng khi có nhiễm khuẩn, giá trị bình thường <0,05ng/ml, tăng có ý nghĩa khi ≥0,25ng/ml [61]

- CRP: là dấu ấn sinh học phản ánh tình trạng viêm có thể do nhiễm trùng hoặc không do nhiễm trùng, giá trị bình thường <0,5mg/L [61]

- Tổn thương trên xquang ngực: tổn thương mới hay tổn thương tiến triển theo thời gian Có 2 giá trị: có và không

+ Vị trí tổn thương trên xquang ngực: vị trí tổn thương ở 2 bên phế trường Có 3 giá trị: phổi phải, phổi trái, 2 bên phổi

+ Đông đặc phổi: là biểu hiện tổn thương phổi trên xquang bằng hình ảnh đám mờ, có thể khu trú hay lan tỏa, một thùy hày nhiều thùy [30] Có 2 giá trị: có và không

+ Tràn dịch màng phổi: mờ thuần nhất ở đáy phổi, mất góc sườn hoành, vòm hoành, bờ tim, giãn các khoảng gian sườn, đẩy tim, trung thất sang bên đối diện nếu là tràn dịch nhiều, nếu là tràn dịch mức độ vừa, dịch thanh tơ thì có thể thấy ranh giới trên là một đường cong lõm lên trên; nếu tràn dịch rất nhiều có thể thấy mờ toàn bộ một bên phổi, ngoài ra còn có tràn dịch màng phổi khu trú, tràn dịch rãnh liên thùy [30] Có 2 giá trị: có và không

2.2.4.4 Kết quả điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện

- Thời gian điều trị: tính theo ngày từ khi nhập viện đến khi xuất viện

- Thời gian sử dụng kháng sinh: tính theo ngày từ khi bắt đầu sử dụng kháng sinh đến khi ngưng kháng sinh hoặc ra viện

- Thời gian thở máy: tính theo ngày từ khi bệnh nhân bắt đầu thở máy đến khi ngưng thở máy hoặc ra viện

- Kháng sinh kinh nghiệm: là kháng sinh ban đầu điều trị cho bệnh nhân khi chưa có kết quả kháng sinh đồ

* Đánh giá kết quả điều trị VPBV ở hai thời điểm: sau điều trị kháng sinh kinh nghiệm từ 48 đến 72 giờ và kết quả sau cùng kết thúc tất cả các điều trị

- Đánh giá kết quả điều trị tại thời điểm sau điều trị kháng sinh kinh nghiệm từ 48 đến 72 giờ:

+ Tình hình các loại kháng sinh kinh nghiệm được sử dụng

+ Tỷ lệ tử vong: gồm tử vong trong bệnh viện và xin về tử vong

+ Tỷ lệ tử vong theo từng vi khuẩn

+ So sánh kết quả điều trị bệnh nhân VPBV giữa nhóm VPBV khởi phát sớm và VPBV phởi phát muộn

+ So sánh kết quả điều trị bệnh nhân VPBV giữa nhóm VPKLQTM và VPTM

+ So sánh kết quả điều trị bệnh nhân VPBV giữa nhóm có nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng và nhóm không nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng

+ So sánh kết quả điều trị bệnh nhân VPBV giữa nhóm phù hợp kháng sinh kinh nghiệm so với KSĐ với nhóm không phù hợp

+ So sánh kết quả điều trị bệnh nhân VPBV giữa nhóm đáp ứng kháng sinh kinh nghiệm và nhóm không đáp ứng kháng sinh kinh nghiệm

* Có đáp ứng về lâm sàng và cận lâm sàng khi:

- Triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng giảm so với ban đầu là bệnh nhân hết sốt, giảm hoặc hết tiết đàm, cải thiện tri giác và oxy hóa máu

- BC máu giảm, CRP máu giảm Cải thiện trên xquang ngực

* Không đáp ứng: triệu chứng lâm sàng không cải thiện hoặc tăng nặng lên BC máu không giảm, CRP máu không giảm

2.2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu

2.2.5.1 Phương tiện, dụng cụ thu thập số liệu

Phiếu nghiên cứu theo Phụ lục I, hồ sơ bệnh án nghiên cứu

Các dụng cụ thăm khám bệnh nhân: ống nghe, nhiệt kế, đồng hồ đếm giây, máy đo nồng độ bão hòa oxy trong máu mao mạch (SpO2) iMediCare IO-A1 cầm tay

Hệ thống hút áp lực âm trung tâm (tối đa 600mbar/hPa hoặc 250mmHg)

-Dụng cụ lấy dịch phế quản: lọ hút dịch phế quản Infant mucus extractor được sản xuất bởi tập đoàn SURU của Ấn Độ, găng tay vô khuẩn, săng vô khuẩn, bóng giúp thở có túi dự trữ, dung dịch sát khuẩn tay nhanh

Dụng cụ và trang thiết bị làm KSĐ: hệ thống định danh vi khuẩn và làm KSĐ tự động (máy Vitex 2 Compact), tủ an toàn sinh học cấp 2, các thẻ KSĐ, các môi trường nuôi cấy, kính hiển vi quang học, ống nghiệm, pipette các loại, nước muối vô trùng 0,45%, tủ ủ ấm, máy vi tính

Xét nghiệm huyết học được thực hiện trên máy Backman Coutler của

Mỹ - ISO 15189

Xét nghiệm sinh hoá máu được thực hiện trên máy Cobas 6000 của hãng Roche của Thụy Sĩ - ISO 15189

2.2.5.2 Các kỹ thuật thực hiện sử dụng trong nghiên cứu

- Kỹ thuật lấy đàm qua ống nội khí quản qua hệ thống kín ở người bệnh thở máy [6]

+ Kiểm tra phiếu xét nghiệm, kiểm tra người bệnh, thực hiện vỗ rung, đặt bệnh nhân ở tư thế thích hợp Rửa tay thường quy, đội mũ, đeo khẩu trang Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ lấy dịch phế quản, tăng oxy 100% trong 3 phút, kiểm tra hệ thống hút, điều chỉnh áp lực hút phù hợp (từ 80 đến 120mmHg)

+ Điều dưỡng 2 mang găng vô khuẩn, điều dưỡng 1 mang găng sạch dùng gạc vô khuẩn tẩm betadin 10% sát khuẩn quanh vị trí tiếp nối giữa NKQ

và sâu máy thở Điều dưỡng 2 nối ống hút với lọ cấy vô khuẩn dưới sự hỗ trợ của điều dưỡng 1 Kiểm tra lại mạch, SpO2 của người bệnh, đảm bảo SpO2 trên 90% Điều dưỡng 1 tháo sâu thở và ống NKQ hoặc mở khí quản, để đầu sâu thở lên 1 săng vô khuẩn

+ Điều dưỡng 2 cầm ống hút vô khuẩn luồn nhẹ nhàng vào NKQ hút nhẹ nhàng về ống và rút ra từ từ, vừa rút vừa hút dịch phế quản, khi đưa ống hút vào không bịt van hút, thời gian bịt van hút không quá 15 giây

+ Khi đã lấy đủ 2ml để làm xét nghiệm, tháo dây hút ra khỏi lọ cấy đàm và gửi ngay đến phòng xét nghiệm vi sinh trong vòng 30 phút

- Kỹ thuật nuôi cấy, định danh vi khuẩn và làm KSĐ

+ Quy trình thực hiện: gồm các bước

▪ Nhuộm soi bệnh phẩm, đánh giá sơ bộ (mẫu đàm đạt tiêu chuẩn khi

số lượng bạch cầu đa nhân >25 tế bào và <10 tế bào biểu mô/1 quang