Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc kháng đông ở người bệnh ung thư cao tuổi điều trị nội trú có chỉ định phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Phân tích đơn biến mối liên quan giữa nhân khẩu học, số ngày điều trị, cân nặng và yếu tố nguy cơ TTHKTM liên quan người bệnh với sử dụng thuốc kháng đông phòng ngừa .... Vì vậy, chúng t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

Ngành: Nội khoa (Lão khoa)

Mã số: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: GS TS VÕ THÀNH NHÂN

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trongbất cứ công trình nghiên cứu nào khác

NGUYỄN LƯƠNG YẾN VY

MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU 4

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT 4

MỤC TIÊU CỤ THỂ 4

Chương 1: TỔNG QUAN 5

1.1 Khái niệm người cao tuổi 5

1.2 Đặc điểm bệnh lý TTHKTM 5

1.2.1 Định nghĩa 5

1.2.2 Tình hình mắc TTHKTM ở người bệnh ung thư cao tuổi 5

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh 6

1.2.4 Yếu tố nguy cơ 6

1.3 Phòng ngừa TTHKTM ở người bệnh ung thư cao tuổi 9

1.3.1 Bước 1: Đánh giá nguy cơ TTHKTM 9

1.3.2 Bước 2: Đánh giá nguy cơ xuất huyết và chống chỉ định thuốc kháng đông

11 1.3.3 Bước 3: Tổng hợp nguy cơ TTHKTM và nguy cơ xuất huyết, cân nhắc lợi ích và tác hại 13

1.3.4 Bước 4: Lựa chọn các biện pháp phòng ngừa 14 1.3.5 Các điểm chính trong hướng dẫn phòng ngừa TTHKTM ở người

bệnh ung thư cao tuổi tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 15

1.4 Thuốc kháng đông phòng ngừa TTHKTM 17

1.4.1 Heparin không phân đoạn 17

1.4.2 Heparin trọng lượng phân tử thấp 18

1.4.3 Fondaparinux 19

1.4.4 Warfarin 20

1.4.5 Thuốc kháng đông đường uống mới 21

1.4.6 Nguy cơ liên quan đến thuốc kháng đông ở người bệnh ung thư cao tuổi 22

1.5 Các nghiên cứu có liên quan với đề tài luận văn 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Thiết kế nghiên cứu và kỹ thuật chọn mẫu 26

2.1.1 Thiết kế nghiên cứu: 26

2.1.2 Kỹ thuật chọn mẫu: 26

2.2 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 26

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 26

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn vào 26

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2.4 Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.3.1 Cỡ mẫu 27

2.3.2 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu 27

2.3.3 Biến số và định nghĩa biến số 30

2.3.4 Phương pháp quản lý và phân tích số liệu 40

2.4 Đạo đức nghiên cứu 41

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Tỷ lệ sử dụng và nguyên nhân không sử dụng thuốc kháng đông

phòng ngừa TTHKTM 42

3.2 Các yếu tố liên quan với việc sử dụng thuốc kháng đông phòng ngừa TTHKTM 49

3.3 Tỷ lệ ngưng thuốc kháng đông phòng ngừa TTHKTM sớm, nguyên nhân và các yếu tố liên quan 53

Chương 4: BÀN LUẬN 62

4.1 Tỷ lệ sử dụng và nguyên nhân không sử dụng thuốc kháng đông phòng ngừa TTHKTM 62

4.2 Các yếu tố liên quan đến việc sử dụng thuốc kháng đông phòng ngừa TTHKTM 69

4.3 Tỷ lệ ngưng thuốc kháng đông phòng ngừa TTHKTM sớm, nguyên nhân và các yếu tố liên quan 77

HẠN CHẾ 86

KẾT LUẬN 87

KIẾN NGHỊ 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt

Hoa Kỳ

Châu Âu

Thromboembolism – Cơ quan Y học Dự phòng Quốc tế vềThuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

INR : International Normalized Ratio – Chỉ số bình thường hóa quốc

tế

Thư Quốc Gia Hoa Kỳ

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Thang điểm dự báo Padua [16] 10

Bảng 1.2 Thang tổng điểm IMPROVE [1] 11

Bảng 1.3 Chống chỉ định thuốc kháng đông [1] 12

Bảng 1.4 Liều thuốc kháng đông phòng ngừa TTHKTM [1], [40], [57] 15

Bảng 1.5 Chống chỉ định thuốc kháng đông theo phác đồ phòng ngừa TTHKTM của khoa Lão – Chăm sóc giảm nhẹ 16

Bảng 1.6 Phác đồ phòng ngừa TTHKTM bằng thuốc kháng đông cho người bệnh điều trị nội trú tại khoa Lão – Chăm sóc giảm nhẹ 17

Bảng 1.7 Các nghiên cứu trên thế giới có liên quan với đề tài luận văn 23

Bảng 2.1 Thang điểm 4T [1] 39

Bảng 3.1 Nhân khẩu học và số ngày điều trị 42

Bảng 3.2 Cân nặng và phân bố yếu tố nguy cơ TTHKTM liên quan người bệnh và loại ung thư 43

Bảng 3.3 Phân bố yếu tố nguy cơ TTHKTM liên quan ung thư và điều trị 44

Bảng 3.4 Phân bố yếu tố nguy cơ xuất huyết 45

Bảng 3.5 Nguyên nhân không sử dụng thuốc kháng đông phòng ngừa 47

Bảng 3.6 Các trường hợp sử dụng thuốc kháng đông phòng ngừa không thích hợp 48

Bảng 3.7 Phân tích đơn biến mối liên quan giữa nhân khẩu học, số ngày điều trị, cân nặng và yếu tố nguy cơ TTHKTM liên quan người bệnh với sử dụng thuốc kháng đông phòng ngừa 49

Bảng 3.8 Phân tích đơn biến mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ TTHKTM liên quan ung thư với sử dụng thuốc kháng đông phòng ngừa 50 Bảng 3.9 Phân tích đơn biến mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ xuất huyết và

TTHKTM liên quan điểu trị với sử dụng thuốc kháng đông phòng ngừa 51Bảng 3.10 Phân tích đa biến yếu tố liên quan đến sử dụng thuốc kháng đôngphòng ngừa 52Bảng 3.11 Nhân khẩu học, số ngày sử dụng enoxaparin và cân nặng ở nhóm

có sử dụng thuốc kháng đông phòng ngừa 53Bảng 3.12 Phân bố yếu tố nguy cơ TTHKTM ở nhóm có sử dụng thuốckháng đông phòng ngừa 54Bảng 3.13 Phân bố yếu tố nguy cơ xuất huyết và Hb < 10 g/dL ở nhóm có sửdụng thuốc kháng đông phòng ngừa 55Bảng 3.14 Nguyên nhân ngưng thuốc kháng đông phòng ngừa sớm 57Bảng 3.15 Phân tích đơn biến mối liên quan giữa nhân khẩu học, liềuenoxaparin và cân nặng với ngưng thuốc kháng đông phòng ngừa sớm 57Bảng 3.16 Phân tích đơn biến mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ TTHKTMliên quan người bệnh và loại ung thư với ngưng thuốc kháng đông phòngngừa sớm 58Bảng 3.17 Phân tích đơn biến mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ TTHKTMliên quan ung thư và điều trị với ngưng thuốc kháng đông phòng ngừa sớm 59Bảng 3.18 Phân tích đơn biến mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ xuất huyết

và Hb < 10 g/dL với ngưng thuốc kháng đông phòng ngừa sớm 60

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ sử dụng thuốc kháng đông phòng ngừa và loại thuốc 46Biểu đồ 3.2 Liều enoxaparin TDD 47Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ ngƣng thuốc kháng đông phòng ngừa sớm 56

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Lƣợc đồ nghiên cứu 29

Quá trình già hóa làm tăng nguy cơ bệnh tật, trong đó có thuyên tắchuyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) Trong một nghiên cứu dịch tễ học trênngười bệnh điều trị nội trú ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc TTHKTM ở người ≥ 70 tuổicao hơn người trẻ tuổi hơn từ 4,7 – 6,2 lần [71] Tuổi cao còn làm tăng nguy

cơ mắc bệnh ung thư, trong đó 60% số ung thư mới được chẩn đoán và 70%

số tử vong do ung thư là người cao tuổi [19] Ung thư lại là yếu tố nguy cơchính và độc lập của TTHKTM [32], có đến 20% người bệnh ung thư bịTTHKTM [25]

Ngoài là một vấn đề phổ biến, TTHKTM còn là một vấn đề nghiêmtrọng ở người bệnh ung thư cao tuổi TTHKTM là nguyên nhân tử vong đứnghàng thứ hai ở người bệnh ung thư [43], tỷ lệ tử vong ở người bệnh TTHKTMcao tuổi cũng cao hơn nhiều so với người bệnh TTHKTM trẻ tuổi hơn [47],gánh nặng bệnh tật nặng nề Quan trọng hơn là tỷ lệ biểu hiện lâm sàng ở giaiđoạn sớm hầu như rất ít và hầu như không có triệu chứng Bên cạnh đó, ngườibệnh cao tuổi có thể không than phiền về triệu chứng do sa sút trí tuệ hoặc rốiloạn ngôn ngữ

Điều đáng nói là, TTHKTM có thể phòng ngừa được Do vậy, đánh giánguy cơ TTHKTM để phòng ngừa chủ động là điều cần thực hiện trên ngườibệnh ung thư cao tuổi

Có nhiều biện pháp phòng ngừa TTHKTM nhưng vai trò chủ yếu vẫn

là thuốc kháng đông Năm 2003, một phân tích đã được thực hiện trong phânnhóm người bệnh cao tuổi của nghiên cứu MEDENOX năm 1999, các ngườidùng 40 mg enoxaparin đã giảm 78% TTHKTM khi so sánh với giả dược[13] Trong nghiên cứu PROTECHT, phòng ngừa TTHKTM với heparintrọng lượng phân tử thấp giúp giảm nguy cơ TTHKTM có ý nghĩa gần 50%

so với giả dược [12] Một nghiên cứu khác SAVE–ONCO tương tự giảm tới64% nguy cơ TTHKTM mà không làm tăng nguy cơ xuất huyết nặng [11]

Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về sử dụng thuốc kháng đôngphòng ngừa TTHKTM Và cũng đã có nhiều hướng dẫn phòng ngừaTTHKTM bằng thuốc kháng đông ở nhiều nhóm người bệnh nguy cơ CácHiệp Hội hoặc Tổ Chức Ung Thư Âu – Mỹ như NCCN 2019 [57], ASCO

2019 [40], ESMO 2011 [53], ACCP 2012 [38] đều có hướng dẫn phòng ngừaTTHKTM cụ thể cho từng nhóm người bệnh ung thư như điều trị nội trú,đang hóa trị và phẫu thuật Tại Việt Nam cũng có hướng dẫn cụ thể, nhưVNHA 2016 cho người bệnh nói chung [1], và gần nhất là bệnh viện UngBướu Thành phố Hồ Chí Minh cũng có phác đồ riêng tại bệnh viện về việcphòng ngừa bệnh lý này cho người bệnh ung thư

Có hướng dẫn đầy đủ, rõ ràng cụ thể tuy nhiên thực tế lâm sàng nhiềungười bệnh ung thư cao tuổi vẫn chưa được sử dụng thuốc kháng đông phòngngừa TTHKTM đúng hướng dẫn Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này,nhằm xác định tỷ lệ sử dụng thuốc kháng đông phòng ngừa TTHKTM và tỷ lệngưng thuốc sớm, cũng như xác định các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng

và ngưng sớm thuốc kháng đông phòng ngừa TTHKTM cho người bệnh ungthư cao tuổi Từ đó, nghiên cứu sẽ giúp phản ánh một phần thực trạng phòngngừa TTHKTM ở người bệnh ung thư cao tuổi tại bệnh viện Đại học Y DượcThành phố Hồ Chí Minh, góp phần cải thiện các hạn chế và giúp tăng hiệuquả của việc phòng ngừa TTHKTM trên đối tượng này

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Người bệnh ung thư cao tuổi điều trị nội trú có chỉ định phòng ngừaTTHKTM tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh có:

nhân và các yếu tố liên quan?

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc kháng đông ở người bệnh ung thưcao tuổi điều trị nội trú có chỉ định phòng ngừa TTHKTM tại khoa Lão –Chăm sóc giảm nhẹ, bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

MỤC TIÊU CỤ THỂ

đông phòng ngừa TTHKTM ở người bệnh ung thư cao tuổi điều trị nội trú cóchỉ định phòng ngừa TTHKTM

ngừa TTHKTM ở những người bệnh này với các yếu tố: nhân khẩu học, sốngày điều trị nội trú, cân nặng, yếu tố nguy cơ TTHKTM và yếu tố nguy cơxuất huyết

nguyên nhân và mối liên quan với các yếu tố: nhân khẩu học, liều thuốckháng đông, cân nặng, yếu tố nguy cơ TTHKTM, yếu tố nguy cơ xuất huyết

và Hb < 10 g/dL

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm người cao tuổi

Năm 1980, Liên hợp quốc lấy tuổi 60 làm mốc quy ước để phân địnhngười cao tuổi [6] Tổ chức Y tế Thế giới cũng quy định người cao tuổi là từ

60 tuổi trở lên [2] Tại Việt Nam, Điều 2 của Luật Người cao tuổi số39/2009/QH12 do Quốc Hội thông qua ngày 23 tháng 11 năm 2009 quy định,người cao tuổi là các công dân Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên [3] Người caotuổi có thể được phân ra làm ba nhóm: sơ lão (60 – 69 tuổi), trung lão (70 –

79 tuổi) và đại lão (từ 80 tuổi trở lên) [6]

1.2 Đặc điểm bệnh lý TTHKTM

1.2.1 Định nghĩa

TTHKTM bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và thuyên tắcphổi (TTP) [39]

1.2.2 Tình hình mắc TTHKTM ở người bệnh ung thư cao tuổi

Tỷ lệ mắc TTHKTM cao ở người bệnh ung thư cao tuổi Kết quả từ hainghiên cứu bệnh chứng dựa vào dân số cho thấy sự hiện diện của ung thư làmtăng nguy cơ mắc TTHKTM lên gấp 4 đến 7 lần [20], [32] Tỷ lệ mắcTTHKTM ở người ≥ 70 tuổi cũng cao hơn người trẻ tuổi hơn từ 4,7 – 6,2 lần[71]

Tỷ lệ tử vong cao ở người bệnh ung thư cao tuổi có TTHKTM Sự xuấthiện của TTHKTM đã được báo cáo là làm tăng khả năng tử vong cho ngườibệnh ung thư từ 2 đến 6 lần [25], [26] Còn ở người bệnh trên 80 tuổi, cókhoảng 16% tử vong do bệnh TTHKTM cấp, trong khi đó tỷ lệ tử vong dobệnh TTHKTM cấp ở người bệnh dưới 40 tuổi chỉ có 2% [47] Theo mộtnghiên cứu của Lopez–Jimenez và cộng sự, trong 3 tháng theo dõi, tỷ lệ tử

vong do TTP khoảng 3,7% ở người bệnh từ 80 tuổi trở lên, và còn khoảng1,1% ở người bệnh dưới 80 tuổi [49].

Chẩn đoán TTHKTM thường bị bỏ sót ở người bệnh ung thư cao tuổi

do triệu chứng không rõ ràng và có khi chỉ chẩn đoán được sau khi ngườibệnh đã tử vong

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch là do sự phối hợp của 3 yếu tố(gọi là tam giác Virchow): ứ máu tuần hoàn tĩnh mạch, tăng tính đông máu, vàtổn thương thành mạch [1], [8]

Cục máu đông từ tĩnh mạch chi dưới, đặc biệt là tĩnh mạch vùng đùi –chậu, có thể di chuyển về tim, lên động mạch phổi gây tắc mạch phổi cấp [8].Đôi khi, các huyết khối này gây thuyên tắc đến tuần hoàn động mạch thôngqua một lỗ thông bầu dục hoặc thông liên nhĩ [39]

1.2.4 Yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ có thể được phân thành 3 nhóm: các yếu tố nguy cơliên quan đến người bệnh, các yếu tố nguy cơ liên quan đến ung thư, và cácyếu tố nguy cơ liên quan đến điều trị

Một trong các yếu tố nguy cơ liên quan đến người bệnh là tuổi Tuổicao, một đặc điểm chung của nhiều người bệnh ung thư, đã được chứng minh

là có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh TTHKTM ở một số nghiêncứu lâm sàng [42], [74] Ngoài ra, béo phì cũng được xác định là yếu tố nguy

cơ cho TTHKTM [33], [45] Yếu tố nguy cơ mắc phải đối với TTHKTM làtiền căn TTHKTM [52] Tiền căn TTHKTM đã được xác định trong một sốnghiên cứu như là một yếu tố nguy cơ độc lập để phát triển TTHKTM [33],[41], [52] Một số yếu tố nguy cơ TTHKTM liên quan đến người bệnh khác,

không chỉ gặp ở người bệnh ung thư, thường được tìm thấy bao gồm điều trịnội trú, bất động, và bệnh nội khoa như nhiễm trùng, suy tim, suy hô hấp cấp,nhồi máu cơ tim cấp hoặc nhồi máu não cấp [14], [31] Trong báo cáo mớinhất từ Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh Hoa Kỳ (Centers forDisease Control and Prevention – CDC), TTHKTM đã được báo cáo xảy ravới tỷ lệ cao ở những người bệnh điều trị nội trú Trong số các người trưởngthành điều trị nội trú, TTHKTM được báo cáo ở hơn 547.000 người bệnhhàng năm (tỷ lệ hàng năm là 239 trên 100.000 người bệnh điều trị nội trú), vớihơn 28.700 ca tử vong hàng năm ở những người bệnh này [74] Nguy cơTTHKTM tăng theo tuổi ở người bệnh điều trị nội trú Báo cáo này xác nhậnrằng điều trị nội trú là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với TTHKTM vànhấn mạnh cần nhận thức rõ hơn về nguy cơ TTHKTM và thực hiện thíchđáng các biện pháp phòng ngừa trên đối tượng này Do đó, nghiên cứu củachúng tôi tập trung vào người bệnh ung thư cao tuổi đang điều trị nội trú.Nhiễm trùng cũng đã được xác định là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối vớiTTHKTM, bao gồm ở người bệnh ung thư [63], [67] Một nghiên cứu đượccông bố gần đây ở 399 người bệnh ≥ 51 tuổi điều trị nội trú vì TTHKTM báocáo rằng nhiễm trùng, phẫu thuật lớn, bất động và hóa trị là các yếu tố xuấthiện đáng kể [63] Trong nhóm nhỏ người bệnh ung thư từ nghiên cứu này,yếu tố dự báo chính của TTHKTM là nhiễm trùng và đặt catheter tĩnh mạchtrung tâm [63] Trong một nghiên cứu bệnh chứng dựa vào dân số gần đây ởngười bệnh mắc TTHKTM được chẩn đoán tại bệnh viện (n = 15.009), tỷ lệmắc TTHKTM tăng gấp 3 lần ở những người bệnh bị nhiễm trùng trong vòngvài tháng gần đây, so với những người bệnh không có nhiễm trùng trong vòngmột năm trước khi chẩn đoán TTHKTM [67].

Một số yếu tố nguy cơ TTHKTM chỉ gặp ở người bệnh ung thư, baogồm sự hiện diện của bệnh ung thư, giai đoạn ung thư và loại ung thư Hơn

nữa, các nhà nghiên cứu đã báo cáo ung thư là nguyên nhân của khoảng 20%các trường hợp TTHKTM được tìm thấy trong cộng đồng [31], và một chẩnđoán ung thư gần đây hoặc sự xuất hiện của khối u ác tính giai đoạn tiến xahoặc di căn xa cũng làm tăng nguy cơ TTHKTM [20], [33], [65] Ví dụ, Blom

và cộng sự báo cáo tỷ suất chênh được điều chỉnh là 19,8 cho nguy cơTTHKTM ở người bệnh ung thư di căn xa so với người bệnh ung thư chưa dicăn xa [20] Ngoài ra, mô học khối u đã được cho thấy ảnh hưởng đến nguy

cơ mắc bệnh TTHKTM ở người bệnh Một số nghiên cứu có đánh giá mốiliên quan giữa các loại ung thư khác nhau và nguy cơ phát triển TTHKTM[20], [25], [42], [65] Ví dụ, trong nghiên cứu của Blom và cộng sự, ngườibệnh có khối u ác tính về huyết học có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch caonhất, tiếp theo là ung thư phổi và ung thư đường tiêu hóa [20] Trong một sốnghiên cứu khác, ung thư tuyến tụy có liên quan đến nguy cơ cao mắcTTHKTM [25], [42], [65]

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến điều trị bao gồm phẫu thuật, sự hiệndiện của một catheter tĩnh mạch trung tâm, hóa trị và một số phương phápđiều trị toàn thân khác Heit và cộng sự đã báo cáo nguy cơ tăng lần lượt gần

22 lần và 8 lần cho sự phát triển của TTHKTM ở người bệnh điều trị nội trú

có phẫu thuật gần đây, so với người bệnh không trải qua phẫu thuật gần đây[32] Một số tác nhân cụ thể được sử dụng trong điều trị ung thư có liên quanđến tăng nguy cơ phát triển TTHKTM như liệu pháp hóa trị liệu gây độc tếbào, liệu pháp nội tiết tố thay thế Mối liên quan của hóa trị độc tế bào với sựphát triển của TTHKTM trên người bệnh ung thư đã được thể hiện trong một

số nghiên cứu [44], [45] Ví dụ, trong một nghiên cứu bệnh chứng dựa vàodân số, tỷ suất chênh lần lượt là 6,5 và 4,1 cho sự phát triển của TTHKTMđược xác định khi người bệnh ung thư tiếp nhận hóa trị và người bệnh ungthư không được hóa trị, so với những người bệnh không có ung thư [32] Liệu

pháp nội tiết tố thay thế cũng có liên quan đến tăng nguy cơ phát triểnTTHKTM [15], [64] Sự hiện diện của catheter tĩnh mạch trung tâm đã đượcxác định là một yếu tố nguy cơ để phát triển HKTMS chi dưới [32] Sự liênquan giữa đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và sự phát triển của HKTMS cóthể là kết quả của ứ trệ dòng máu và tổn thương nội mạc mạch máu sau khiđặt catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc nhiễm trùng xảy ra do kết quả của đặtcatheter [36], [48], [72].

1.3 Phòng ngừa TTHKTM ở người bệnh ung thư cao tuổi

Theo hướng dẫn của VNHA 2016 [1], quy trình đánh giá và phòngngừa cần thực hiện 4 bước sau:

Bước 1: Đánh giá nguy cơ TTHKTM của những người bệnh điều trị

nội trú dựa vào các yếu tố nguy cơ nền, và tình trạng bệnh lý của người bệnh

Bước 2: Ðánh giá nguy cơ xuất huyết, chống chỉ định của thuốc

kháng đông

Bước 3: Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc phòng ngừa

và nguy cơ xuất huyết khi phải sử dụng thuốc kháng đông, đặc biệt chú ý tớichức năng thận, người bệnh cao tuổi

Bước 4: Lựa chọn biện pháp phòng ngừa và thời gian phòng ngừa

thích hợp.

1.3.1 Bước 1: Đánh giá nguy cơ TTHKTM

Xác định người bệnh nguy cơ cao TTHKTM dựa vào các mô hình đánhgiá nguy cơ được thiết kế để đưa ra các hướng dẫn lâm sàng cho phòng ngừaTTHKTM Các mô hình này giúp phân tầng nguy cơ người bệnh như thangđiểm Khorana (dùng cho người bệnh ung thư đang hóa trị), thang điểm dựbáo Padua (Padua Prediction Score – PPS), hay thang điểm Caprini (dùng cho

người bệnh phẫu thuật) Người bệnh ung thư nên được định kỳ đánh giá nguy

cơ TTHKTM [40]

Trên lâm sàng, đánh giá nguy cơ TTHKTM ở người bệnh ung thư caotuổi không phẫu thuật dựa trên thang điểm dự báo Padua

Bảng 1.1 Thang điểm dự báo Padua [16]

Ung thư tiến triển (di căn gần hoặc xa và/hoặc hóa trị hoặc xạ trị

Bất động (nghỉ ngơi tại giường nhưng có thể di chuyển đến phòng

tắm, do hạn chế của người bệnh hoặc chỉ định của bác sĩ, trong ít

nhất 3 ngày)

3

Tăng đông (thiếu hụt antithrombin, protein C hoặc S, yếu tố V

Leiden, đột biến gen prothrombin G20210A, hội chứng kháng

phospholipid)

3

1

PPS < 4: Nguy cơ thấp (0,3%) bị TTHKTM  Không cần

phòng ngừa TTHKTM

PPS ≥ 4: Nguy cơ cao (2,2 – 11%) bị TTHKTM  Cần phòng

ngừa TTHKTM

Tổng điểm

1.3.2 Bước 2: Đánh giá nguy cơ xuất huyết và chống chỉ định thuốc kháng đông

1.3.2.1 Đánh giá nguy cơ xuất huyết

Hướng dẫn của VNHA 2016 có đưa ra cách đánh giá nguy cơ xuấthuyết bằng thang tổng điểm IMPROVE [1]

Bảng 1.2 Thang điểm IMPROVE [1]

Tổng điểm ≥ 7 điểm: Nguy cơ xuất huyết nặng, hoặc xuất

huyết có ý nghĩa lâm sàng  Không sử dụng thuốc kháng

Tổng điểm

Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối

Tình trạng xuất huyết đang tiến triển

(ví dụ: xuất huyết do loét dạ dày tá

tràng)

Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tủysống hay có xuất huyết nội nhãn cầu

Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc

phải

Đang dùng thuốc kháng kết tập tiểucầu (aspirin, clopidogrel…)

soát (huyết áp tâm thu > 180 mmHgvà/hoặc huyết áp tâm trương > 110mmHg)

1.3.3 Bước 3: Tổng hợp nguy cơ TTHKTM và nguy cơ xuất huyết, cân nhắc lợi ích và tác hại

Các hướng dẫn NCCN 2019 [57], ASCO 2019 [40], ESMO 2011 [53]

và ACCP 2012 [38]:

cần sử dụng thuốc kháng đông phòng ngừa TTHKTM nếu không có chốngchỉ định

người bệnh nhập viện để làm các thủ thuật nhỏ hoặc truyền hóa chất ngắnngày

người bệnh ung thư, có thể cân nhắc với những người bệnh nguy cơ cao

thời gian điều trị nội trú

Hướng dẫn của VNHA 2016 cho người bệnh ung thư điều trị nội trú[1]:

TTHKTM một cách hệ thống

hoặc nội tiết tố thay thế: không khuyến cáo phòng ngừa TTHKTM một cách

hệ thống

phân đoạn hoặc fondaparinux liều phòng ngừa

1.3.4 Bước 4: Lựa chọn các biện pháp phòng ngừa

1.3.4.1 Tổng hợp các biện pháp phòng ngừa

Theo hướng dẫn VNHA 2016, các biện pháp phòng ngừa là vận độngsớm, phòng ngừa cơ học và phòng ngừa bằng thuốc Các biện pháp phòngngừa cơ học là vớ áp lực chia độ hoặc dụng cụ ép hơi từng lúc ngắt quãngđược dùng trong trường hợp nguy cơ xuất huyết cao hoặc chống chỉ định vớithuốc kháng đông Biện pháp phòng ngừa bằng thuốc là các thuốc kháng đông(heparin trọng lượng phân tử thấp, fondaparinux, heparin không phân đoạn,kháng vitamin K, rivaroxaban, dabigatran)

1.3.4.2 Phòng ngừa TTHKTM bằng biện pháp thuốc kháng đông

Các hướng dẫn NCCN 2019 [57], ASCO 2019 [40], ESMO 2011 [53],ACCP 2012 [38] và VNHA 2016 [1] đều khuyến cáo phòng ngừa TTHKTMbằng thuốc kháng đông với heparin trọng lượng phân tử thấp, fondaparinuxhoặc heparin không phân đoạn

Người bệnh đa u tủy đang điều trị ung thư bằng hóa trị liệu và/hoặcdexamethasone nên được phòng ngừa TTHKTM bằng heparin trọng lượngphân tử thấp [40]

Các yếu tố cần cân nhắc trước khi sử dụng thuốc kháng đông phòngngừa TTHKTM bao gồm: người bệnh từ chối điều trị, người bệnh không tuânthủ chế độ điều trị, theo dõi, giám sát; hoặc lợi ích của thuốc kháng đôngkhông rõ ràng, như trường hợp người bệnh đang điều trị chăm sóc giảm nhẹ,

có kỳ vọng sống rất hạn chế, hoặc huyết khối không có triệu chứng với nguy

cơ xuất huyết nặng cao [40], [57]

Người bệnh đang được xem xét phòng ngừa TTHKTM bằng thuốckháng đông nên được thông báo về nguy cơ mắc bệnh TTHKTM, các dấuhiệu và triệu chứng của HKTMS và TTP, cũng như các tác dụng phụ củathuốc kháng đông như nguy cơ xuất huyết hoặc nguy cơ giảm tiểu cầu do

Bảng 1.4 Liều thuốc kháng đông phòng ngừa TTHKTM [1], [40], [57]

Heparin không phân đoạn 5.000 IU TDD mỗi 8 giờ

Heparin trọng lượng phân tử thấp

1.3.5 Các điểm chính trong hướng dẫn phòng ngừa TTHKTM ở người bệnh ung thư cao tuổi tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh sử dụng phầnmềm điện tử để phòng ngừa TTHKTM, được thực hiện cho tất cả người bệnhđiều trị nội trú

Các bước phòng ngừa TTHKTM tại bệnh viện Đại học Y Dược Thànhphố Hồ Chí Minh cũng tương tự như hướng dẫn phòng ngừa TTHKTM củaVNHA 2016:

bằng thang điểm dự báo Padua trên phần mềm điện tử

điểm IMPROVE trên phần mềm điện tử và đánh giá về chống chỉ định thuốckháng đông theo phác đồ phòng ngừa TTHKTM của khoa Tại khoa Lão –Chăm sóc giảm nhẹ, chống chỉ định thuốc kháng đông có một số điểm khácbiệt so với hướng dẫn của VNHA 2016 [1] (bảng 1.5)

việc phòng ngừa TTHKTM và nguy cơ xuất huyết khi phải sử dụng thuốckháng đông, đặc biệt chú ý tới chức năng thận, người bệnh cao tuổi.

học (như vớ áp lực chia độ) và phòng ngừa bằng thuốc (phần lớn sử dụngenoxaparin) Tại khoa Lão – Chăm sóc giảm nhẹ, phác đồ phòng ngừaTTHKTM bằng thuốc kháng đông có một số điểm khác biệt so với các hướngdẫn nêu trên (bảng 1.6) Thời gian phòng ngừa kéo dài tới khi người bệnh raviện theo đúng hướng dẫn của VNHA 2016 [1]

Tất cả người bệnh điều trị nội trú đều được định kỳ đánh giá nguy cơ

để phòng ngừa TTHKTM mỗi 7 ngày

Bảng 1.5 Chống chỉ định thuốc kháng đông theo phác đồ phòng ngừa

TTHKTM của khoa Lão – Chăm sóc giảm nhẹ Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối

Xuất huyết nặng, nghiêm trọng hoặc

có thể đe dọa tính mạng không thể

đảo ngược bằng thuốc hoặc phẫu thuật

(ví dụ: xuất huyết não, xuất huyết do

loét dạ dày tá tràng…)

Tổn thương nội sọ hoặc tủy sống nguy

cơ xuất huyết cao (ví dụ: chọc dò tủysống)

Tăng huyết áp ác tính nặng, không

được kiểm soát

Loét ống tiêu hóa đang hoạt động,nguy cơ xuất huyết cao

không đe dọa tính mạngRối loạn chức năng tiểu cầu nặng

hoặc rối loạn xuất huyết di truyền

Xuất huyết nội sọ hoặc hệ thần kinhtrung ương trong vòng 4 tuần

Giảm tiểu cầu nặng, kéo dài (<

20.000/mcL)

Giảm tiểu cầu dai dẳng (<

50.000/mcL)

Phẫu thuật hoặc các thủ thuật xâm lấn Phẫu thuật lớn hoặc xuất huyết nặng

trong vòng 2 tuần (ví dụ: phẫu thuật

sọ não, phẫu thuật tủy sống…)

cầu (aspirin, clopidogrel, …)

Không sử dụng thuốc kháng đông

 Phương pháp cơ học

Trì hoãn sử dụng thuốc kháng đông cho đến khi nguy cơ xuất huyết giảm

Bảng 1.6 Phác đồ phòng ngừa TTHKTM bằng thuốc kháng đông cho người bệnh điều trị nội trú tại khoa Lão – Chăm sóc giảm nhẹ

Liều cho người bệnh béo phì (BMI ≥ 40

kg/m 2 ) LMWH

Fondaparinux 2,5 mg/ngày TDD Cân nhắc 5 mg/ngày

Warfarin Điều chỉnh INR 2 – 3

1.4 Thuốc kháng đông phòng ngừa TTHKTM

1.4.1 Heparin không phân đoạn

Heparin gián tiếp ảnh hưởng đến hệ thống đông máu bằng cách tăngcường hoạt động của antithrombin, tạo điều kiện ức chế thrombin, yếu tố Xa,

và, ở mức độ thấp hơn, một số yếu tố đông máu hoạt hóa khác [17], [29].Heparin không phân đoạn thường dùng đường tiêm tĩnh mạch điều trịTTHKTM, và đường tiêm dưới da phòng ngừa TTHKTM, với liều thấp(5.000 IU) dùng 3 lần mỗi ngày (mỗi 8 giờ) [34] Heparin không phân đoạnthường được theo dõi bằng aPTT (activated Partial Thromboplastin Time –Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá) trong điều trị TTHKTM [34],nhưng thường không được thực hiện trong phòng ngừa TTHKTM [18].Heparin không phân đoạn có thể chỉ định cho người bệnh suy thận nặng

khả năng kích hoạt tiểu cầu qua trung gian miễn dịch có thể dẫn đến giảm tiểucầu do heparin, và tác dụng của nó đối với chuyển hóa xương có thể dẫn đếnloãng xương [29] Các tác dụng phụ khác rất hiếm gặp bao gồm các phản ứng

da có thể tiến triển đến hoại tử, rụng tóc và phản ứng quá mẫn [29]

1.4.2 Heparin trọng lượng phân tử thấp

Heparin trọng lượng phân tử thấp tăng cường hoạt động ức chế củaantithrombin đối với yếu tố Xa, và thrombin ở mức độ thấp hơn [29] Liềuheparin trọng lượng phân tử thấp phòng ngừa TTHKTM, cụ thể enoxaparin là

40 mg/ngày TDD [1] Anti–Xa có thể sử dụng để theo dõi tác dụng khángđông của heparin trọng lượng phân tử thấp nhưng thường không được thựchiện do đáp ứng liều dễ dự đoán [29] Heparin trọng lượng phân tử thấp chủyếu được đào thải qua thận, đối với người bệnh có MLCT < 30

liều còn 30 mg/ngày [29] VNHA 2016 cũng khuyến cáo liều enoxaparin 30

những heparin trọng lượng phân tử thấp khác, không khuyến nghị sử dụngtrong bối cảnh suy thận [29] Bằng chứng liên quan đến tính an toàn và hiệu

quả của heparin trọng lượng phân tử thấp còn hạn chế ở các quần thể đặc biệt

ung thư [24], [55] Nghiên cứu của Mahe và cộng sự năm 2002 [50] và 2007[51] ghi nhận, cân nặng càng thấp càng tăng anti-Xa tích lũy trong cơ thể, đặcbiệt ở quần thể < 50 kg, dễ gây nhiều biến chứng Tuy nhiên, giảm liều thuốckháng đông phòng ngừa TTHKTM ở người bệnh < 50 kg có thể có lợi về mặt

an toàn nhưng cũng có thể làm giảm hiệu quả phòng ngừa TTHKTM [50],[51] Heparin trọng lượng phân tử thấp cũng có biến chứng xuất huyết, giảmtiểu cầu do heparin hay loãng xương như heparin không phân đoạn, nhưngnguy cơ thấp hơn [29] Heparin trọng lượng phân tử thấp còn có thể gây phảnứng da như nổi mề đay [29] Hiếm gặp hơn, hoại tử da có thể xảy ra tại vị trítiêm [29] Ngoài ra, nghiên cứu của Sonoda và cộng sự đã cho thấyenoxaparin có thể làm giảm hemoglobin và gây thiếu máu [69] Ngược lại,nồng độ Hb < 10 g/dL là yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến tác dụng phụxảy ra do enoxaparin [69]

1.4.3 Fondaparinux

Fondaparinux là một chất ức chế gián tiếp yếu tố Xa Fondaparinuxđược dùng với liều 2,5 mg mỗi ngày 1 lần tiêm dưới da trong phòng ngừaTTHKTM [1] Tương tự heparin trọng lượng phân tử thấp, anti–Xa có thểđược sử dụng để theo dõi tác dụng kháng đông của fondaparinux nhưngthường không được thực hiện do đáp ứng liều dễ dự đoán [29] Ở những

) cầnphòng ngừa TTHKTM, nên giảm liều fondaparinux xuống 1,5 mg mỗi ngày[1] Sử dụng fondaparinux ở người bệnh bị béo phì vẫn chưa được xác định rõ[55], tuy nhiên một số bằng chứng cho thấy rằng nó an toàn và hiệu quả ởngười bệnh với nhiều mức cân nặng [23] Thận trọng khi sử dụng

fondaparinux ở người bệnh cao tuổi [23] Ưu điểm của fondaparinux là khônggây giảm tiểu cầu do heparin vì không phản ứng chéo với kháng thể liên quanđến giảm tiểu cầu do heparin [29], [66] Theo khuyến cáo của VNHA 2016,fondaparinux có thể thay thế heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparinkhông phân đoạn ở người bệnh bị giảm tiểu cầu do heparin [1] Fondaparinuxcũng có thể gây biến chứng xuất huyết.

1.4.4 Warfarin

Warfarin ức chế gan sản xuất các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin

K, như các yếu tố II, VII, IX, và X, cũng như protein kháng đông nội sinh,protein C, protein S và protein Z [10] Yêu cầu liều warfarin rất khác nhau và

bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố, bao gồm các yếu tố di truyền cá nhân như

đa hình của vitamin K epoxide reductase và gen CYP2C9 [10] Hoạt động củawarfarin còn bị ảnh hưởng bởi nhiều loại thuốc Một số thuốc kháng sinh vàthuốc kháng viêm, như trimethoprim–sulfamethoxazole, metronidazole, vàphenylbutazon, làm tăng tác dụng kháng đông của warfarin bằng cách ức chế

sự thanh thải của nó [10] Trong khi đó, các loại thuốc như barbiturat,rifampin, azathioprine và carbamazepine làm giảm tác dụng kháng đông củawarfarin bằng cách tăng mức độ thanh thải của nó qua tăng chuyển hóa ở gan[10] Các vấn đề với chế độ ăn và dinh dưỡng cũng có thể ảnh hưởng đến tácdụng của warfarin [10] Do đó, giám sát chặt chẽ chỉ số INR là cần thiết đểxác định liều warfarin cho từng người bệnh [17] Đối với đa số người bệnh sửdụng warfarin, giá trị INR cần đạt nằm trong khoảng giữa 2,0 và 3,0 [10].Warfarin có thể sử dụng an toàn cho người bệnh suy thận [10] Ngoài biếnchứng xuất huyết, tác dụng phụ quan trọng nhất của warfarin là các biếnchứng huyết khối cấp tính, như hoại tử da và hoại thư chân tay [10] Tác dụngphụ khác rất hiếm khi xảy ra là hội chứng ngón chân tím, một biến chứng da

do thuyên tắc cholesterol, tuy nhiên đây là biến chứng không đáng lo ngại[10].

1.4.5 Thuốc kháng đông đường uống mới

Hiện nay, thuốc kháng đông đường uống mới bao gồm hai nhóm: nhóm

ức chế trực tiếp yếu tố Xa và nhóm ức chế thrombin trực tiếp Nhiều nghiêncứu đã cho thấy thuốc kháng đông đường uống mới có thể làm giảm nguy cơTTHKTM ở người bệnh ung thư

Rivaroxaban là thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa đường uống Các kếtquả gần đây từ nghiên cứu CASSINI đã chứng minh tính an toàn và hiệu quảcủa rivaroxaban trong phòng ngừa TTHKTM ở người bệnh ung thư [46] Tỷ

lệ TTHKTM trong nhóm rivaroxaban là 5,95%, thấp hơn nhóm giả dược với8,79%, trong giai đoạn quan sát 180 ngày [46] Tuy nhiên, tỷ lệ xuất huyếttrong nhóm rivaroxaban lại cao hơn nhóm giả dược Cụ thể, xuất huyết nặngxảy ra ở 1,98% trong nhóm rivaroxaban và 0,99% trong nhóm giả dược[46] Xuất huyết nhẹ xảy ra ở 2,72% trong nhóm rivaroxaban và 1,98% trongnhóm giả dược [46] Ngoài biến chứng xuất huyết, các tác dụng phụ thườnggặp nhất của rivaroxaban là buồn nôn, nôn và táo bón [10]

Apixaban cũng là thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa đường uống Nghiêncứu AVERT đã kiểm tra sự an toàn và hiệu quả của apixaban trong phòngngừa TTHKTM ở người bệnh ung thư có nguy cơ cao, cho thấy mặc dù tỷ lệTTHKTM thấp hơn được ghi nhận ở nhóm apixaban so với nhóm giả dược, tỷ

lệ xuất huyết nặng lại cao hơn, tương tự rivaroxaban [22] Cụ thể, Carrier vàcộng sự đã ghi nhận trên 574 người bệnh ung thư có nguy cơ TTHKTM cao,TTHKTM xảy ra ở 4,2% trong nhóm phòng ngừa bằng apixaban, thấp hơn sovới nhóm giả dược là 10,2% [22] Xuất huyết nặng xảy ra ở 2,1% trong nhómapixaban, cao hơn so với nhóm giả dược là 1,1% [22]

Dabigatran là một thuốc ức chế thrombin trực tiếp đường uống Báocáo gần đây của biến chứng xuất huyết ở người bệnh dùng dabigatran đã lưu ý

), trọng lượng cơ thểthấp (< 60 kg), và tuổi cao (≥ 80 tuổi) có liên quan đến tăng nguy cơ xuấthuyết [30] Ngoài biến chứng xuất huyết, khó tiêu là một tác dụng phụ đượcbáo cáo liên tục của dabigatran [10]

1.4.6 Nguy cơ liên quan đến thuốc kháng đông ở người bệnh ung thư cao tuổi

Việc sử dụng thuốc kháng đông ở người bệnh ung thư cao tuổi là phứctạp vì những người bệnh này không những có nguy cơ TTHKTM cao, mà còn

có nguy cơ xuất huyết cao Theo một nghiên cứu, trong vòng 12 tháng tỷ lệxuất huyết nặng là 12,4% và 4,9%, tương ứng ở người bệnh có và không cóung thư (OR: 2,2; KTC 95%: 1,2 – 4,1) [60] Ngoài xuất huyết, người bệnhung thư cao tuổi cũng dễ bị nhiều tác dụng bất lợi của thuốc kháng đông dolão hóa làm thay đổi dược động học và dược lực học của thuốc kháng đông ởnhững người bệnh này [7] Người bệnh ung thư cao tuổi có nhiều khả năng đabệnh hơn và do đó đa thuốc cũng thường gặp, dẫn đến khả năng tương tácthuốc – thuốc cao hơn [7], [61] Tương tác thuốc là một vấn đề quan trọng đốivới người bệnh cao tuổi dùng warfarin để phòng ngừa TTHKTM Người bệnhung thư cao tuổi dễ bị thay đổi thuốc với nhiều loại thuốc khác nhau cùng mộtlúc do các đợt bệnh cấp tính xen kẽ trong quá trình phòng ngừa, dẫn đến nguy

cơ dao động cường độ thuốc kháng đông vượt ra ngoài phạm vi điều trị, và cóthể gây ra hậu quả huyết khối bất lợi hoặc xuất huyết

Do đó, để tối đa hóa sự an toàn của thuốc kháng đông ở người bệnhung thư cao tuổi, một số cân nhắc cụ thể cần được tính đến, bao gồm khảnăng đa bệnh và đa thuốc, đây là một điểm quan trọng để xem xét khi sử dụng

thuốc kháng đông ở quần thể người bệnh này Điều này đặc biệt đúng đối vớiwarfarin vì cửa sổ điều trị hẹp của nó [61] Kiểm tra một cách có hệ thống cácchống chỉ định tiềm ẩn: nguy cơ xuất huyết cơ bản, nguy cơ té ngã, số lượngtiểu cầu và chức năng thận Sự suy giảm chức năng thận là sự thay đổi quantrọng nhất ảnh hưởng đến dược động học của thuốc kháng đông Để giảm tácdụng không mong muốn liên quan đến việc giảm độ thanh lọc thuốc, khuyếncáo thường xuyên theo dõi chức năng thận ở người bệnh ung thư cao tuổi[68] Cần điều chỉnh thuốc theo mức lọc cầu thận tùy từng loại thuốc [7] Haiphương án điều chỉnh thường được áp dụng là giảm liều hoặc tăng khoảngthời gian giữa các liều [61].

1.5 Các nghiên cứu có liên quan với đề tài luận văn

Tại Việt Nam hiện ít có nghiên cứu về sử dụng thuốc kháng đôngphòng ngừa TTHKTM ở người bệnh ung thư cao tuổi điều trị nội trú Tuynhiên, cùng với sự quan tâm chung ngày càng tăng đối với TTHKTM ở ngườibệnh ung thư cao tuổi, hứa hẹn sẽ có rất nhiều nghiên cứu về đề tài này trongtương lai gần

Bảng 1.7 Các nghiên cứu trên thế giới có liên quan với đề tài luận văn Nghiên cứu Mẫu nghiên cứu Kết quả nghiên cứu

tỷ lệ ung thư là 9,7%

56,1% sử dụng thuốc kháng đôngphòng ngừa TTHKTM Việc sử dụngthuốc kháng đông phòng ngừaTTHKTM có liên quan với bất động,suy tim, nhiễm trùng và phẫu thuật

117 người bệnh ≥ 75tuổi điều trị nội trú có

25,0% sử dụng thuốc kháng đôngphòng ngừa TTHKTM Việc sử dụng

(2007) [70] tỷ lệ ung thư là 10,3%,

đã loại trừ các trườnghợp có chống chỉ địnhthuốc kháng đông

thuốc kháng đông phòng ngừaTTHKTM có liên quan với nhiễmtrùng, suy tim, và suy hô hấp cấp

Zwicker và

cộng sự trên

(2014) [75]

775 người bệnh ungthư điều trị nội trú, saukhi loại trừ các trườnghợp có chống chỉ địnhthuốc kháng đông còn

528 người bệnh có tuổitrung bình là 59,0 và tỷ

lệ ≥ 70 tuổi là 20,6%

Nhóm ≥ 70 tuổi: 79,8% sử dụng thuốckháng đông phòng ngừa TTHKTM.Nguyên nhân không sử dụng thuốckháng đông phòng ngừa: 64,5% cóchống chỉ định thuốc kháng đông,3,1% từ chối và 20,9% không cónguyên nhân Việc sử dụng thuốckháng đông phòng ngừa TTHKTM cóliên quan với loại ung thư, phẫu thuật

và catheter tĩnh mạch trung tâm.Figueroa và

(2018) [28]

1072 người bệnh ungthư ≥ 18 tuổi điều trịnội trú có tuổi trungbình là 62,1

67,6% sử dụng thuốc kháng đôngphòng ngừa TTHKTM Nguyên nhânkhông sử dụng thuốc kháng đôngphòng ngừa TTHKTM: 23,9% giảmtiểu cầu và 21,8% đang xuất huyếthoặc có xuất huyết gần đây Việc sửdụng thuốc kháng đông phòng ngừaTTHKTM có liên quan với loại ungthư, di căn, hóa trị, thời gian điều trị,

Hb < 10 g/dL và tiểu cầu <50.000/mcL 3,5% có xuất huyếtnặng, trong đó 2 trường hợp tử vong.Không có yếu tố nào liên quan đến

biến chứng xuất huyết.

tỷ lệ ung thƣ là 9,5%

88,4% sử dụng thuốc kháng đôngphòng ngừa TTHKTM 0,5% có xuấthuyết nặng, 4,3% xuất huyết nhẹ,7,6% giảm tiểu cầu, 7,3% tụ máu lớn

và 20,7% tụ máu nhỏ Có sự liênquan giữa béo phì với biến chứng tụmáu lớn

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu và kỹ thuật chọn mẫu

2.1.1 Thiết kế nghiên cứu:

ngang, theo dõi dọc

2.1.2 Kỹ thuật chọn mẫu:

2.2 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

trú tại khoa Lão – Chăm sóc giảm nhẹ, bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố

Hồ Chí Minh từ 01/12/2018 đến 31/05/2019

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn vào

điều trị nội trú tại khoa Lão – Chăm sóc giảm nhẹ, bệnh viện Đại học Y dượcThành phố Hồ Chí Minh, có chỉ định phòng ngừa TTHKTM với điểm dự báoPadua ≥ 4

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ

 Người bệnh đang sử dụng thuốc kháng đông.

2.2.4 Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Lão – Chăm sóc giảm nhẹ, bệnhviện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh từ 01/12/2018 đến 30/06/2019

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Cỡ mẫu

Lấy toàn bộ người bệnh thỏa tiêu chuẩn chọn vào và không có tiêuchuẩn loại trừ Chúng tôi không tính cỡ mẫu do tính ra được cỡ mẫu dựa vàopilot test quá lớn, mà thời gian lấy số liệu chỉ có 6 tháng Với thời gian ngắnnhư vậy, chúng tôi không thể bảo đảm lấy đủ mẫu nghiên cứu

2.3.2 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu

Bước 1: Chọn người bệnh ung thư từ 60 tuổi trở lên điều trị nội trú tạikhoa Lão – Chăm sóc giảm nhẹ, bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố HồChí Minh thỏa tiêu chuẩn chọn vào và không có tiêu chuẩn loại trừ

Bước 2: Ghi nhận dữ liệu về nhân khẩu học, nhân trắc học, số ngàyđiều trị nội trú, yếu tố nguy cơ TTHKTM, yếu tố nguy cơ xuất huyết, vàhemoglobin tại thời điểm đánh giá nguy cơ theo bảng thu thập số liệu đã soạnsẵn

Bước 3: Ghi nhận nhóm người bệnh có sử dụng thuốc kháng đôngphòng ngừa TTHKTM cùng loại thuốc và liều thuốc kháng đông được sử

dụng ở những người bệnh này.

Bước 4: Ghi nhận nhóm người bệnh không sử dụng thuốc kháng đôngphòng ngừa TTHKTM và tìm nguyên nhân không sử dụng thuốc kháng đôngphòng ngừa ở những người bệnh này

Bước 5: Tổng hợp dữ liệu đã ghi nhận và đánh giá mối liên quan giữacác yếu tố như nhân khẩu học, số ngày điều trị nội trú, cân nặng, yếu tố nguy

cơ TTHKTM và yếu tố nguy cơ xuất huyết với việc sử dụng thuốc khángđông phòng ngừa TTHKTM ở người bệnh ung thư cao tuổi điều trị nội trú cóchỉ định phòng ngừa

Bước 6: Tiến hành theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng nhóm người bệnh

có sử dụng thuốc kháng đông phòng ngừa TTHKTM, chỉ theo dõi đến khingười bệnh xuất viện thì không theo dõi tiếp nữa Ghi nhận nhóm người bệnhngưng thuốc kháng đông phòng ngừa TTHKTM sớm, tìm nguyên nhân ngưngthuốc kháng đông phòng ngừa TTHKTM sớm ở những người bệnh này

Bước 7: Đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố như nhân khẩu học,liều thuốc kháng đông, số ngày sử dụng thuốc kháng đông, cân nặng, yếu tốnguy cơ TTHKTM, yếu tố nguy cơ xuất huyết và Hb < 10 g/dL với việcngưng thuốc kháng đông phòng ngừa TTHKTM sớm ở nhóm người bệnh ungthư cao tuổi điều trị nội trú có sử dụng thuốc kháng đông phòng ngừa

Sơ đồ 2.1 Lược đồ nghiên cứu

Không sử dụng TKĐphòng ngừa TTHKTM

Ngưng sử dụng TKĐphòng ngừa TTHKTM

Không ngưng sử dụng TKĐphòng ngừa TTHKTM

Người bệnh ung thư ≥ 60 tuổi thỏa tiêu chuẩn

chọn vào và không có tiêu chuẩn loại trừ

Hỏi, khám bệnh, thu thập hồ sơ: (1) Nhân khẩu học, nhân trắc học

(3) Yếu tố nguy cơ TTHKTM (3) Yếu tố nguy cơ xuất huyết

(4) Hemoglobin tại thời điểm đánh giá nguy cơ (5) Số ngày điều trị nội trú

Có sử dụng TKĐ phòng ngừa

TTHKTM (loại thuốc, liều thuốc)

Mục tiêu 1: Tỷ lệ sử dụng,nguyên nhân không sử dụng TKĐ

Mục tiêu 2: Yếu tố liên quan đến phòng ngừa

TTHKTM bằng TKĐ

Theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng, chỉ theo dõi đến khi người bệnh ra viện

Loại khỏinghiên cứu

Mục tiêu 3: Tỷ lệ ngưng TKĐ phòng ngừa TTHKTM sớm,

nguyên nhân và các yếu tố liên quan

Không