HOÀNG THỊ NGA PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG SINH TRONG điều TRỊ VIÊM PHỔI mắc PHẢI tại BỆNH VIỆN và VIÊM PHỔI LIÊN QUAN đến THỞ máy tại KHOA hồi sức TÍCH cực – CHỐNG độc BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH PHÚ THỌ LUẬN văn dược s

Hiện nay đã có nhiều hướng dẫn điều trị VPMPTBV/VPLQTM được ban hành, tuy nhiên tại bệnh viện, chưa có nghiên cứu đầy đủ nào được thực hiện nhằm phân tích việc sử dụng kháng sinh... Một

Trang 1

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG THỊ NGA

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI BỆNH VIỆN VÀ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60720405

Người hướng dẫn khoa học: TS Lê Bá Hải

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ

HÀ NỘI, NĂM 2022

Trang 2

LỜI CẢM ƠN

Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn TS Lê

Bá Hải, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ths Nguyễn Thị Thu Thủy, người thầy đã nhiệt tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình hoàn thiện luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học, các thầy cô trong Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược

Hà Nội đã giảng dạy và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập

và nghiên cứu tại trường

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện, phòng Kế hoạch tổng hợp và bộ phận lưu trữ hồ sơ bệnh án, khoa Vi sinh, khoa Dược và khoa Hồi sức tích cực & chống độc, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thu thập số liệu và thực hiện đề tài

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám đốc, các khoa, phòng Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Phú Thọ đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập

Cuối cùng, tôi vô cùng cảm ơn những người thân, gia đình và bạn bè, đồng nghiệp, những người đã luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 10 tháng 05 năm 2022

Học viên

Hoàng Thị Nga

Trang 3

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về viêm phổi mắc phải tại bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Tác nhân gây bệnh 3

1.1.3 Tình hình dịch tễ 6

1.1.4 Chẩn đoán VPMPTBV/VPLQTM 8

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng 9

1.2 Tình hình đề kháng kháng sinh 9

1.3 Tổng quan về điều trị VPMPTBV/VPLQTM 15

1.3.1 Nguyên tắc điều trị kháng sinh 15

1.3.2 Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm 18

1.3.3 Điều trị theo căn nguyên 23

1.3.4 Liều dùng các kháng sinh trong điều trị VPMPTBV/VPLQTM 25

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 27

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 28

2.2.4 Tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu 30

2.2.5 Một số quy ước cho nghiên cứu 31

2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu 32

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và đặc điểm vi sinh trên các bệnh nhân VPMPTBV/ VPLQTM 33

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân VPMPTBV/VPLQTM 33

3.1.2 Đặc điểm vi sinh trên bệnh nhân VPMPTBV/VPLQTM 36

Trang 4

3.2 Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị

VPMPTBV/VPLQTM 41

3.2.1 Đặc điểm về việc sử dụng kháng sinh trong VPMPTBV/VPLQTM 41

3.2.2 Phân tích tính phù hợp trong sử dụng kháng sinh điều trị VPMPTBV/ VPLQTM 48

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 52

4.1 Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và đặc điểm vi sinh trên bệnh nhân VPMPTBV/VPLQTM 52

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 52

4.1.2 Đặc điểm vi sinh 55

4.2 Bàn luận về việc sử dụng kháng sinh trong VPMPTBV/VPLQTM 58

4.2.1 Bàn luận về phác đồ kháng sinh kinh nghiệm 58

4.2.2 Bàn luận về sự thay đổi phác đồ trong điều trị 62

4.2.3 Bàn luận về liều dùng và cách dùng kháng sinh 65

4.2.4 Bàn luận về hiệu quả điều trị và thời gian sử dụng kháng sinh 67

4.3 Một số ưu điểm và nhược điểm của nghiên cứu 69

KẾT LUẬN 70

KIẾN NGHỊ 72

TÀI LIỆU THAM KHẢO 73 PHỤ LỤC

Trang 5

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ARDS Hội chứng suy hô hấp cấp

CDC Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh (Hoa Kỳ) CPIS Bảng điểm lâm sàng nhiễm khuẩn phổi

ESCMID Hội các bệnh nhiễm khuẩn và vi sinh lâm sàng Châu Âu ESICM Hội Hồi sức tích cực Châu Âu

HCAP Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế

MIC90 Nồng độ ức chế tối thiểu 90% tính trên quần thể

MRSA Tụ cầu vàng kháng methicillin

VPMPTBV Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện

VPLQTM Viêm phổi liên quan thở máy

A baumannii Acinetobacter baumannii

K pneumoniae Klebsiella pneumoniae

P aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

R ornithinolytica Raoultella ornithinolytica

S paucimobilis Sphingomonas paucimobilis

S aureus Staphylococcus aureus

H influenzae Haemophilus influenzae

K oxytoca Klebsiella oxytoca

Trang 6

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 1 Tác nhân vi khuẩn gây VPMPTBV và VPLQTM tại Việt Nam 5

Bảng 1 2 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VPMPTBV/VPLQTM 8

Bảng 1 3 Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng trong VPMPTBV/VPLQTM 9

Bảng 1 4 Tỉ lệ nhạy cảm với kháng sinh của Acinetobacter baumannii 11

Bảng 1 5 Tỉ lệ nhạy cảm với kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa 13

Bảng 1 6 Tỉ lệ nhạy cảm với kháng sinh của Klebsiella pneumoniae 14

Bảng 1 7 Các yếu tố trong tiếp cận đánh giá và phân tầng nguy cơ bệnh nhân theo IDSA/ATS 2016 và Hội Hô hấp - Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc 2017 19

Bảng 1 8 Các yếu tố trong tiếp cận đánh giá và phân tầng nguy cơ bệnh nhân theo ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 2017 20

Bảng 1 9 Khuyến cáo của IDSA/ATS 2016 và Hội hô hấp - Hội Hồi sức cấp cứu và Chống độc Việt Nam 2017 trong điều trị VPMPTBV 21

Bảng 1 10 Khuyến cáo của IDSA/ATS 2016 và Hội hô hấp - Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam 2017 trong điều trị VPLQTM 22

Bảng 1 11 Liều dùng các kháng sinh trong điều trị VPMPTBV/VPLQTM…….25

Bảng 3 1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 33

Bảng 3 2 Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân 34

Bảng 3 3 Đặc điểm về yếu tố nguy cơ tử vong hoặc yếu tố nguy cơ mắc chủng vi khuẩn đa kháng trên các bệnh nhân VPMPTBV/ VPLQTM 35

Bảng 3 4 Đặc điểm vi sinh của mẫu bệnh phẩm đờm/dịch tiết hô hấp 36

Bảng 3 5 Kết quả vi sinh của mẫu bệnh phẩm đờm/dịch tiết hô hấp……… 37

Bảng 3 6 Tỉ lệ đề kháng của các vi khuẩn phân lập được với các kháng sinh 38

Bảng 3 7 Đặc điểm về tính đa kháng của vi khuẩn phân lập với kháng sinh 40

Bảng 3 8 Danh mục từng loại kháng sinh được sử dụng 41

Bảng 3 9 Các loại và số lượng từng loại phác đồ kinh nghiệm 42

Bảng 3 10 Đặc điểm thay đổi phác đồ trong điều trị 43

Trang 7

Bảng 3 11 Đặc điểm về cách dùng kháng sinh 44

Bảng 3 12 Liều dùng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 45

Bảng 3 13 Liên quan giữa số lần thay đổi và thời gian sử dụng kháng sinh 46

Bảng 3 14 Đáp ứng điều trị 47

Bảng 3 15 Tỉ lệ phù hợp của phác đồ kinh nghiệm so với quy ước nghiên cứu 48

Bảng 3 16 Lý do không phù hợp của phác đồ kinh nghiệm so với quy ước 48

Bảng 3 17 Tính phù hợp của kháng sinh theo chỉ định cấp phép trong tờ TTSP 49

Bảng 3 18 Tính phù hợp về liều dùng và cách dùng kháng sinh điều trị 50

Bảng 3 19 Đặc điểm về các kháng sinh dùng liều dùng không phù hợp 51

Trang 8

Căn nguyên vi khuẩn gây VPMPTBV/VPLQTM khác nhau và đa dạng ở các quốc gia, các bệnh viện Trong đó có thể thấy sự gia tăng của các chủng vi khuẩn

kháng thuốc, đặc biệt là vi khuẩn Gram âm đa kháng như A baumannii, P aeruginosa, K pneumoniae, các vi khuẩn tiết β-lactamase phổ rộng… gây ra nhiều

khó khăn, thách thức trong điều trị NKBV nói chung và VPMPTBV/VPLQTM nói riêng [13], [45] Do vậy, việc theo dõi đặc điểm vi sinh và việc sử dụng kháng sinh phù hợp là vấn đề rất cấp thiết

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ với quy mô 1.500 giường bệnh; gồm 23 khoa lâm sàng và cận lâm sàng; 09 trung tâm trực thuộc và 08 phòng chức năng; là bệnh viện đa khoa hạng I tuyến cuối cùng của tỉnh Trong những năm gần đây, số lượng bệnh nhân nhập viện do nhiễm khuẩn tăng cao và tỉ lệ kháng kháng sinh ngày càng có xu hướng gia tăng đang trở thành mối lo ngại hàng đầu của các khoa lâm sàng trong bệnh viện, đặc biệt là tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc (HSTC-CĐ) Đây là nơi tiếp nhận và điều trị những người bệnh nặng, nhiều bệnh lý mắc kèm nghiêm trọng, thường phải điều trị dài ngày là những yếu tố nguy cơ thuận lợi mắc NKBV, đặc biệt là VPMPTBV và VPLQTM Hiện nay đã có nhiều hướng dẫn điều trị VPMPTBV/VPLQTM được ban hành, tuy nhiên tại bệnh viện, chưa có nghiên cứu đầy đủ nào được thực hiện nhằm phân tích việc sử dụng kháng sinh

Trang 9

2

cũng như việc tuân thủ các khuyến cáo hướng dẫn sử dụng kháng sinh trên nhóm đối tượng này

Xuất phát từ những lý do nêu trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài

“Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải tại bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy tại Khoa Hồi sức tích cực –

Chống độc, bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ” với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và đặc điểm vi sinh trên bệnh nhân VPMPTBV/ VPLQTM điều trị tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc

2 Phân tích tính phù hợp trong sử dụng kháng sinh điều trị VPMPTBV/ VPLQTM tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc

Trang 10

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về viêm phổi mắc phải tại bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy

1.1.2 Tác nhân gây bệnh

1.1.2.1 Trên thế giới

Tác nhân gây VPMPTBV có thể khác nhau giữa các bệnh viện, địa lý do nguồn bệnh và phương pháp chẩn đoán khác nhau Tác nhân gây VPMPTBV chủ yếu là vi khuẩn Gram âm, chiếm tỉ lệ 50 – 80% căn nguyên gây bệnh, đặc biệt tại

các khoa ICU Các vi khuẩn Gram âm thường gặp nhất là Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp., E coli, Proteus sp., … Các vi khuẩn Gram dương chiếm tỉ lệ 20 – 30 % căn nguyên gây VPMPTBV/VPLQTM, thường gặp nhất là Staphylococcus aureus, bao gồm cả MRSA và Streptococcus pneumoniae [7], [32], [63]

Tác nhân gây VPLQTM khởi phát sớm thường do các chủng

Enterobacteriaceae spp., MRSA và Haemophilus influenzae Viêm phổi muộn thường do Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và MRSA Ngoài ra

Trang 11

4

còn có tỉ lệ lớn từ 30 – 70% các bệnh nhân VPLQTM ở khoa HSTC-CĐ có tác nhân gây bệnh là đa căn nguyên [7], [8], [32]

Tuy nhiên, tỉ lệ các căn nguyên này lại có sự khác nhau giữa các nghiên cứu

Năm 2009 - 2010, theo báo cáo của CDC, trong số 8474 trường hợp

VPLQTM tại Mỹ, các căn nguyên vi khuẩn thường gặp là: S aureus (24,1%), P aeruginosa (16,6%), Klebsiella species (10,1%), Enterobacter species (8,6%), A baumannii (6,6%) và E coli (5,9%) [58]

Theo nghiên cứu phân tích gộp của Jones, tổng hợp các nghiên cứu ở Châu

Âu, Bắc Mỹ và Mỹ La tinh giai đoạn từ 1997 đến 2008 cho thấy các vi khuẩn hay

gặp nhất gây VPMPTBV/VPLQTM lần lượt là S aureus (28,0%), P aeruginosa (21,8%), Klebsiella species (9,8%), E coli (6,9%) và Acinetobacter species (6,8%) [43]

Theo nghiên cứu của Djordjevic tại Serbia năm 2017, căn nguyên gây

VPMPTBV/VPLQTM thường gặp nhất ở các khoa HSTC là Acinetobacter spp và

P aeruginosa chiếm tổng cộng trên 60% [35]

Phân tích gộp từ các dữ liệu của 24 nghiên cứu tại Bắc Mỹ, Châu Âu, Châu

Á, đồng thời cũng là căn cứ xây dựng hướng dẫn điều trị của IDSA/ATS 2016, các

căn nguyên gây bệnh thường gặp nhất là: MRSA (10%), MSSA (6%), Pseudomonas species (13%), trực khuẩn Gram âm đường ruột (16%) và Acinetobacter species

(4%) [45]

Theo hướng dẫn điều trị VPMPTBV/VPLQTM của Châu Âu và Mỹ La tinh ERS/ESICM/ESCMID/ALAT, các chủng vi khuẩn thường gặp trên bệnh nhân mắc VPMPTBV/VPLQTM sớm (trong vòng 4 ngày kể từ khi nhập viện), không có nguy

cơ mắc chủng đa kháng thuốc là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và MSSA Trong khi đó, với bệnh nhân VPMPTBV/VPLQTM muộn, có nguy cơ mắc chủng đa kháng thuốc, P aeruginosa, A baumannii, các trực khuẩn

Gram âm và MRSA là các căn nguyên thường gặp [61]

1.1.2.2 Tại Việt Nam

Qua khảo sát kết quả các nghiên cứu gần đây tại khoa Hồi sức tích cực về căn nguyên gây bệnh VPMPTBV và VPLQTM phân lập được tại các bệnh viện ở Việt Nam cho thấy tác nhân thường gặp nhất là các vi khuẩn Gram âm [4], [9], [12],

Trang 12

Bệnh viện Chợ Rẫy

Bệnh viện Hữu Nghị

Bệnh viện Quảng Trị

Bệnh viện Tuyên Quang

2015 [4] 2015[20] 2016[20] 2018-2019

[12]

2020-2021 [9]

2019-2020 [22]

Theo dữ liệu vi sinh tại khoa HSTC, bệnh viện Bạch Mai năm 2018, các

chủng gây bệnh thường gặp nhất với mẫu bệnh phẩm dịch tiết hô hấp là: A baumannii (43,6%), K pneumoniae (21,7%), P aeruginosa (13,9%) và E coli chiếm 4,0% Bên cạnh đó, S aureus chiếm tỉ lệ 7,0%, các chủng nấm như Candida spp và Aspergillus spp chiếm tổng cộng 13,8% [24]

Tại khoa HSTC, bệnh viện Chợ Rẫy, nghiên cứu của Vũ Quỳnh Nga ghi

nhận A baumannii là tác nhân chủ yếu gây VPLQTM, tỉ lệ 55,7% [19] Tương tự, nghiên cứu của Trần Minh Giang tại bệnh viện Nhân dân Gia Định, A baumannii vẫn là tác nhân gây VPLQTM thường gặp nhất (69%), tiếp sau đó là Klebsiella spp (11,5%), Enterococcus spp (11,5%) và P aeruginosa (6%) [11]

Hay nghiên cứu đa trung tâm của Lý Ngọc Kính tại 19 bệnh viện trên địa bàn

Thành phố Hồ Chí Minh 2009 - 2010 cho thấy 2 chủng A baumannii và P

Trang 13

gây VPMPTBV và VPLQTM tại Việt Nam chủ yếu là các trực khuẩn Gram âm và một số cầu khuẩn Gram dương

1.1.3 Tình hình dịch tễ

1.1.3.1 Tình hình dịch tễ trên thế giới

Trên thế giới, tỉ lệ mắc VPMPTBV/VPLQTM có nhiều sự khác nhau giữa các quốc gia, vùng lãnh thổ và các bệnh viện Ở Mỹ và các nước phát triển trong giai đoạn từ 1998 – 2003, tỉ lệ VPLQTM từ 9 đến 27% [45] Theo kết quả giám sát tại 17 quốc gia của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC),

tỉ lệ mắc bệnh là 0,8% bệnh nhân đang điều trị, tỉ lệ này cao hơn ở bệnh nhân lớn tuổi, phẫu thuật ngực bụng và cao gấp 6-20 lần đối với bệnh nhân thở máy [29]

Theo một nghiên cứu phân tích gộp từ 220 công trình nghiên cứu trong thời gian từ 1995 đến 2008 về nhiễm trùng bệnh viện tại các nước đang phát triển, tỉ lệ VPLQTM là 19,8% - 48,0% với tần suất trung bình là 56,9/1000 ngày thở máy [30] Tại khu vực Đông Nam Á, theo nghiên cứu của Unahalekhaka (2007) tại Thái Lan và nghiên cứu tổng hợp tại 37 khoa hồi sức tích cực năm 2010 ở Malaysia cho thấy tần suất VPLQTM lần lượt là 8,3/1000 ngày thở máy và 10.1/1000 ngày thở máy [64]

VPMPTBV/VPLQTM ngày càng phức tạp, tỷ lệ mắc thường cao hơn ở các bệnh nhân nằm tại khoa HSTC Khoảng 6,8% bệnh nhân tại khoa HSTC mắc viêm phổi, trong đó VPLQTM chiếm tới 75,5% và tỉ lệ mắc VPLQTM ở các bệnh nhân thở máy từ 10%-20% [57] VPMPTBV nhìn chung không nặng bằng so với VPLQTM, khoảng 52% số bệnh nhân có các biến chứng nặng (suy hô hấp, tràn dịch màng phổi, sốc nhiễm khuẩn, suy thận) [60] Nghiên cứu phân tích gộp của Muscedere (2010) cho thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có VPLQTM là 33,5%

Trang 14

7

so với nhóm bệnh nhân không bị viêm phổi là 16,0% [50] Thời gian thở máy và việc tái đặt ống nội khí quản cũng là yếu tố quan trọng liên quan đến viêm phổi [39], [54], [59] Thời gian thở máy càng ngắn, tỉ lệ viêm phổi càng thấp và việc cai thở máy sớm hoặc sử dụng thở máy không xâm nhập đã được chứng minh là có vai trò làm giảm tỉ lệ VPLQTM [39], [48]

1.1.3.2 Tình hình dịch tễ tại Việt Nam

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về VPMPTBV/VPLQTM đã được thực hiện tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh trên cả nước, cho thấy tỉ lệ mắc VPMPTBV/VPLQTM có sự khác nhau giữa các bệnh viện, khoa điều trị và thay đổi theo từng giai đoạn

Giai đoạn từ 2004 – 2010: tỉ lệ VPLQTM tại các bệnh viện Bạch Mai, Chợ Rẫy và một số bệnh viện khác là 21,3% - 64,8% [13] Giai đoạn từ 2011 – 2015: Tỉ

lệ VPLQTM tại khoa HSTC-CĐ bệnh viện Bạch Mai, Chợ Rẫy và bệnh viện Nhân dân Gia Định là 30,0 - 55,3% [10], [11], [21] Tần suất viêm phổi liên quan thở máy

ở Khoa Hồi sức tích cực Bạch Mai năm 2015 là 24,8/1000 ngày thở máy [4] Theo nghiên cứu của Lê Bảo Huy tại khoa HSTC-CĐ - bệnh viện Thống Nhất (2004 – 2013), tỉ lệ VPLQTM là 40,4%, hay 45/1000 ngày thở máy, tỉ lệ tử vong là 42,3% [14]

Kết quả điều tra toàn quốc năm 2005 trên 19 bệnh viện cũng cho thấy VPMPTBV/VPLQTM chiếm tỉ lệ cao nhất trong số các NKBV khác: 55,4% trong tổng số các NKBV theo thống kê của Bộ Y tế 2005 Theo các nghiên cứu ở các bệnh viện trong toàn quốc, tỉ lệ VPMPTBV/VPLQTM từ 21% - 75% trong tổng

số các NKBV VPMPTBV/VPLQTM là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong số các loại NKBV (chiếm từ 30% đến 70%), kéo dài thời gian nằm viện thêm 6-13 ngày, và tăng viện phí từ 15 đến 30 triệu đồng cho một trường hợp [7]

Trang 15

8

1.1.4 Chẩn đoán VPMPTBV/VPLQTM

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VPMPTBV/VPLQTM theo Hướng dẫn của Hội hô hấp Việt Nam - Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam 2017 được thể hiện dưới bảng 1 2 [13]

Bảng 1 2 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VPMPTBV/VPLQTM

Ít nhất là một trong các dấu hiệu sau:

 Nhiệt độ > 38ºC hoặc < 36ºC loại trừ các nguyên nhân khác

 Tăng bạch cầu (≥ 12 x 109/L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4 x

- Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh

- Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy hoặc cần thở máy

Tổn thương trên

phim phổi

Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi và không mất đi nhanh, có thể chụp X-quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi Các dạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang

Trang 16

9

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng

Bảng 1 3 dưới đây trình bày các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng trong VPMPTBV/VPLQTM theo khuyến cáo của Hội Hô hấp - Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam (2017) [13]

Bảng 1 3 Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng trong

- Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó

- Sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm chẩn đoán VPLQTM

- VPLQTM xuất hiện sau suy

hô hấp cấp

- Nằm viện quá 5 ngày

- Lọc máu cấp cứu Nguy cơ nhiễm

MRSA

- Điều trị ở đơn vị có tỷ lệ mắc MRSA > 20% hoặc đơn vị không xác định được tỷ lệ mắc MRSA

Các yếu tố làm tăng mức độ nặng/nguy cơ tử vong

- VPMPTBV mức độ nặng: có suy hô hấp và/hoặc tụt huyết áp, có tình trạng tiến triển nặng lên nhanh tổn thương trên X-quang phổi [8], [13], [45]

- VPLQTM mức độ nặng: PaO2/FiO2 giảm nặng và/hoặc tụt huyết áp [13], [45]

- Yếu tố nguy cơ tử vong: cần thở máy, bệnh nhân có sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm phổi do vi khuẩn đa kháng, bệnh nhân có các bệnh lí nặng khác đi kèm [8], [13], [45]

1.2 Tình hình đề kháng kháng sinh

Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây VPMPTBV/ VPLQTM ngày càng gia tăng và gây nhiều khó khăn trong điều trị, dẫn tới phải sử dụng các kháng sinh dự trữ như carbapenem, colistin hay vancomycin Theo dữ liệu

Trang 17

10

vi sinh trên thế giới và tại Việt Nam, các chủng đề kháng kháng sinh gây nguy hiểm

và thường gặp nhất là Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, và Klebsiella pneumonia, S aureus

Dưới đây là tổng quan về đặc điểm tình hình đề kháng kháng sinh của một

số chủng vi khuẩn gây bệnh chủ yếu như sau:

Acinetobacter baumannii

Carbapenem, bao gồm imipenem, meropenem và doripenem được xem là

kháng sinh chủ lực để điều trị các nhiễm khuẩn A baumannii vì tính hiệu quả cũng như an toàn của chúng Tuy nhiên, tỷ lệ A baumannii kháng carbapenem ngày càng tăng trong những năm gần đây Ở Anh, trong giai đoạn 2004 – 2008, tỷ lệ A baumannii không nhạy với meropenem đã tăng từ 13% đến 29% Sự không nhạy của A baumannii với các kháng sinh aminoglycosid, ciprofloxacin, ceftazidim,

cefotaxim và piperacillin/tazobactam lần lượt là 20%, 30%, 70%, 89% và 50% [1]

Theo một nghiên cứu quan sát được tiến hành tại 73 bệnh viện ở 10 quốc gia

châu Á từ 2008 - 2009, với 479 chủng được phân lập, tỉ lệ kháng của Acinetobacter spp với ceftazidim, ciprofloxacin, ampicillin/sulbactam và piperacillin/tazobactam

khoảng 80% Tỉ lệ kháng imipenem rất cao lên tới 67,3%, đặc biệt là ở Malaysia (86,7%), Thái Lan (81,4%), Ấn Độ (85,7%), Trung Quốc (58,9%) và đã xuất hiện

đề kháng với kháng sinh colistin với tỉ lệ đề kháng là 0,8% Tỉ lệ đa kháng (MDR)

và kháng mở rộng (XDR) của Acinetobacter spp lần lượt là 82% và 51,1% [31]

Trang 18

11

Tại Việt Nam, tỉ lệ nhạy cảm với kháng sinh của Acinetobacter baumannii

theo Hướng dẫn của Hội hô hấp - Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam được tổng hợp theo bảng 1 4 dưới đây [13]:

Bảng 1 4 Tỉ lệ nhạy cảm với kháng sinh của Acinetobacter baumannii

Kháng sinh BV Bạch Mai

BV Chợ Rẫy

BV Thống Nhất

BV Phạm Ngọc Thạch

BV 115 TPHCM

Theo Phạm Hùng Vân và nhóm MIDAS nghiên cứu tại 16 bệnh viện Việt

Nam đã ghi nhận 47,3% chủng A baumannii phân lập được kháng meropenem,

51,1% kháng imipenem, trong số đó chỉ 7,5% số chủng còn nhạy cảm hoặc nhạy vừa với meropenem [28] Một nghiên cứu đa trung tâm tại 14 bệnh viện trên cả nước với 3287 bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC cho thấy, mức độ đề kháng

carbapenem của A baumannii được ghi nhận lên đến 89% [52] Kết quả nghiên cứu của Cao Xuân Minh và cộng sự trên 143 bệnh nhân được chẩn đoán VPBV do A baumannii cho thấy mức độ đa kháng thuốc của vi khuẩn này chiếm tỉ lệ cao (83%)

Với kháng sinh carbapenem, nghiên cứu này cũng ghi nhận mức độ kháng thuốc cao (>50%) [18] Theo khảo sát của Hà Sơn Bình tại bệnh viện Bạch Mai năm

2015, tỉ lệ kháng của A baumannii với các kháng sinh ngoài colistin lên đến 100%

[4] Theo tổng kết dữ liệu vi sinh tại khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai năm 2018, tỉ

Trang 19

12

lệ A baumannii phân lập từ mẫu bệnh phẩm dịch hô hấp còn nhạy cảm với các

kháng sinh bao gồm: aminoglycosid, ciprofloxacin, piperacillin/tazobactam, carbapenem đều dưới 10% [24] Tại bệnh viện Hữu Nghị, tổng kết vi sinh năm 2018

cho thấy tỉ lệ A baumannii còn nhạy với các kháng sinh được thử đều dưới 40%,

ngoại trừ meropenem (43,5%), amikacin (51,4%) và cefoperazon/sulbactam (61,6%) [3]

Kết quả nghiên cứu SENTRY năm 2014 ở châu Âu và Hoa Kỳ cũng ghi

nhận các chủng P aeruginosa được phân lập ở khoa HSTC có mức độ nhạy cảm

khá thấp với hầu hết các kháng sinh, duy nhất colistin và amikacin duy trì được tính nhạy cảm cao trên 90% [56] Nghiên cứu của Josep và cộng sự cho thấy, trong các

chủng P aeruginosa gây VPLQTM, tỷ lệ đề kháng tất cả kháng sinh dao động từ 20

– 30%, ngoại trừ colistin còn nhạy cảm 100% [65]

Tại Việt Nam, một số nghiên cứu dịch tễ gần đây cho thấy tỷ lệ đề kháng

kháng sinh của P aeruginosa có xu hướng gia tăng nhanh chóng Nghiên cứu của Phạm Hùng Vân và nhóm nghiên cứu MIDAS năm 2010 cho thấy P aeruginosa đã

kháng carbapenem với tỷ lệ đề kháng meropenem và imipenem tương ứng lần lượt

là 15,4% và 20,7% [28] Theo tổng kết dữ liệu vi sinh tại khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệ nhạy cảm với các kháng sinh nhận thấy giảm dần theo thời gian

trong giai đoạn 2014 - 2018 Năm 2018, tỉ lệ P aeruginosa nhạy với các ceftazidim,

piperacillin/tazobactam, ciprofloxacin chỉ còn dưới 50%, nhạy với carbapenem chỉ còn dưới 30% Trị số MIC50 và MIC90 của P aeruginosa với colistin ghi nhận được

lần lượt là 1,0 mcg/mL và 1,5 mcg/mL [24] Tại bệnh viện Hữu Nghị, tổng kết vi

sinh năm 2018 cho thấy tỉ lệ P aeruginosa còn nhạy với các kháng sinh được thử

đều dưới 50%, trừ meropenem (64,9%), piperacillin/ tazobactam (81,1%), cefoperazon/sulbactam (83,8%) [3]

Trang 20

13

Theo Hướng dẫn của Hội hô hấp - Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt

Nam, tỉ lệ nhạy cảm với kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa được tổng hợp

theo bảng 1 5 dưới đây [13]:

Bảng 1 5 Tỉ lệ nhạy cảm với kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa

BV Chợ Rẫy

BV ND Gia Định

Theo nghiên cứu của SENTRY (2014), Klebsiella spp là các chủng vi khuẩn

Gram âm được phân lập phổ biến nhất ở các khoa HSTC tại Hoa Kỳ và đứng hàng thứ hai tại Châu Âu Các chủng này chỉ còn nhạy cảm cao (>90%) với một số kháng sinh như nhóm carbapenem, amikacin, colistin hay tigecyclin Nghiên cứu này cũng

ghi nhận sự gia tăng tỷ lệ mắc các chủng Klebsiella spp sinh ESBL tại Châu Âu, từ

27,5% năm 2009 lên 41,8% năm 2011 Các chủng này chỉ còn nhạy cảm cao với tigecyclin (92,5 – 94%) và colistin (97,6 – 98,7%) [56]

Trang 21

14

Tại Việt Nam, theo Hướng dẫn của Hội hô hấp - Hội hồi sức cấp cứu và

chống độc Việt Nam, tỉ lệ nhạy cảm với kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa

được tổng hợp theo bảng 1 6 dưới đây [13]:

Bảng 1 6 Tỉ lệ nhạy cảm với kháng sinh của Klebsiella pneumoniae

Rẫy

BV ND Gia Định

Theo tổng kết dữ liệu vi sinh tại khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai năm 2018,

tỉ lệ K pneumoniae phân lập từ mẫu dịch hô hấp nhạy với các kháng sinh chỉ còn

dưới 30%, ngoại trừ gentamicin (khoảng 55%), amikacin (khoảng 70%),

fosfomycin (gần 40%) Trong giai đoạn đầu năm 2019, tỉ lệ K pneumoniae phân lập

còn nhạy với các kháng sinh đều dưới 20%, ngoại trừ gentamicin, amikacin và fosfomycin với tỉ lệ còn trên 50% [24] Tại bệnh viện Hữu Nghị, tổng kết vi sinh

năm 2018 cho thấy tỉ lệ K pneumoniae phân lập từ đường hô hấp còn nhạy với các

kháng sinh được thử đều dưới 70%, ngoại trừ cefoperazon/sulbactam (70,0%), levofloxacin (80,0%), imipenem (75,6%), meropenem (88,9%) [3]

Staphylococcus aureus

Tỉ lệ kháng kháng sinh của S aureus ngày càng gia tăng Một nghiên cứu được tiến hành tại 10 quốc gia châu Á từ 2008 - 2009, tỉ lệ kháng oxacillin của S aureus được phân lập lên tới 82,1% [33]

Theo nghiên cứu năm 2014 tại bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệ kháng với

methicillin của S aureus được phân lập từ dịch tiết hô hấp lên tới 65,4% Hầu hết

Trang 22

15

các chủng S aureus kháng với penicillin Tỉ lệ S aureus kháng methicillin (MRSA)

gia tăng trong vòng 10 năm vừa qua (năm 2003 là 15,6% và năm 2013 là 44,9%) [23] Theo các số liệu ở bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện 115 thành phố Hồ Chí

Minh, S aureus phân lập được kháng hoàn toàn với methicillin (tỉ lệ MRSA 100%)

[5], [20]

1.3 Tổng quan về điều trị VPMPTBV/VPLQTM

Năm 2016, Hội Bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ và Hội lồng ngực Hoa Kỳ (IDSA/ATS) đã ban hành hướng dẫn mới về điều trị VPMPTBV/VPLQTM dựa trên các bằng chứng cập nhật, trong đó VPMPTBV và VPLQTM được xem là hai nhóm bệnh riêng biệt và có khuyến cáo phác đồ điều trị kinh nghiệm khác nhau

Tháng 8 năm 2017, Hội Hô hấp Việt Nam và Hội Hồi sức cấp cứu và Chống độc Việt Nam đã xây dựng và ban hành “Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy”, giúp bác sỹ lâm sàng có định hướng rõ ràng

và phù hợp hơn trong chẩn đoán, điều trị nhằm cải thiện tiên lượng VPMPTBV/VPLQTM trên bệnh nhân [13], [45] Khuyến cáo của Hội Hô hấp - Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam 2017 về cơ bản tương đồng với hướng dẫn của IDSA/ATS 2016

Đến tháng 9 năm 2017, các hiệp hội ở Châu Âu và Mỹ La tinh bao gồm: Hội

Hô hấp Châu Âu (ERS), Hội Hồi sức tích cực Châu Âu (ESICM), Hội các bệnh nhiễm khuẩn và vi sinh lâm sàng Châu Âu, Hội Lồng ngực Mỹ La tinh đã phối hợp xây dựng và ban hành hướng dẫn điều trị VPMPTBV/VPLQTM [61] So với hướng dẫn của IDSA/ATS 2016, hướng dẫn của ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 2017 có một số điểm khác biệt trong việc tiếp cận điều trị

1.3.1 Nguyên tắc điều trị kháng sinh

1.3.1.1 Điều trị kháng sinh càng sớm càng tốt

Trong điều trị VPMPTBV, kháng sinh phải được chỉ định sớm nhất có thể được (trong vòng 1 giờ đầu nếu có kèm theo sốc nhiễm khuẩn) Để quyết định điều trị kháng sinh ban đầu, theo khuyến cáo hiện nay nên dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng đơn thuần hơn là dựa vào thay đổi nồng độ procalcitonin/protein phản ứng C hoặc

Trang 23

16

bảng điểm lâm sàng nhiễm khuẩn phổi (CPIS) kết hợp với tiêu chuẩn lâm sàng [13], [45]

1.3.1.2 Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm

Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm được sử dụng khi đã ghi nhận bằng chứng nhiễm khuẩn nhưng chưa có kết quả nuôi cấy vi khuẩn hoặc khi kết quả âm tính

Về lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm, kháng sinh được lựa chọn phải bao phủ

được các vi khuẩn có khả năng là tác nhân gây bệnh Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu cần dựa theo các yếu tố nguy cơ của VPMPTBV/VPLQTM của bệnh viện, mô hình vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại địa phương, mức độ nặng của bệnh, tuổi người bệnh, các bệnh kèm theo, các tương tác và tác dụng phụ của thuốc Liều lượng và cách dùng thuốc phải tuân thủ các nguyên tắc PK/PD của kháng sinh được dùng [8], [13]

Theo hướng dẫn của IDSA/ATS 2016, phác đồ kháng sinh kinh nghiệm cần

có hoạt tính trên tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh và các chủng Gram âm đường ruột [45] Một số hướng dẫn điều trị hiện hành đều khuyến cáo cần căn cứ vào mức

độ nặng của viêm phổi và nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng để lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm phù hợp [13], [45] Theo hướng dẫn điều trị VPMPTBV/VPLQTM của các hiệp hội ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 2017, ngoài hai yếu tố trên, thời gian khởi phát VPMPTBV/VPLQTM cũng là một căn cứ trong lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm [61] Bên cạnh đó, cần cân nhắc một số yếu tố khác như: kháng sinh sử dụng trước đó, tiền sử dị ứng kháng sinh, phản ứng có hại của thuốc, tương tác thuốc, sử dụng thuốc trên các đối tượng bệnh nhân đặc biệt, giá thành và tính sẵn có của thuốc tại cơ sở điều trị [36]

1.3.1.3 Điều chỉnh khi có kết quả xét nghiệm vi sinh

Sau khi đã lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm trên bệnh nhân, nên đánh giá lại hiệu quả sau 48 - 72 giờ dựa trên đáp ứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm vi sinh (nếu có) Nếu bệnh nhân đáp ứng điều trị và kháng sinh ban đầu sử dụng phù hợp với kháng sinh đồ, có thể giữ nguyên kháng sinh đang điều trị hoặc xem xét xuống thang kháng sinh [13], [36], [45] Trường hợp bệnh nhân đáp ứng điều trị nhưng kết quả xét nghiệm vi sinh âm tính, có thể cân nhắc ngừng các kháng

Trang 24

1.3.1.4 Thời gian sử dụng kháng sinh

Thời gian điều trị thông thường là 7 ngày Tuy nhiên, thời gian điều trị cần

cá thể hóa, có thể kéo dài đến 15 - 21 ngày tùy theo loại vi khuẩn gây bệnh và cơ địa bệnh nhân [13], [36], [45]

Trong một số trường hợp bệnh nhân có thể phải sử dụng kháng sinh dài hơn thời gian điều trị thông thường như: Bệnh nhân nặng, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn trên cơ địa bệnh lý ác tính, bệnh nhân suy giảm miễn dịch, đặc biệt suy giảm miễn dịch nặng (giảm bạch cầu trung tính, cấy ghép tế bào gốc), bệnh lý phổi mắc kèm như khí phế thũng, áp xe phổi, viêm phổi hoại tử, đáp ứng chậm với điều trị, phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu không phù hợp, sử dụng phác đồ có kháng

sinh như colistin, nhiễm khuẩn do chủng đề kháng như P aeruginosa, A baumannii kháng carbapenem, Enterobacteriaceae kháng carbapenem [36], [61]

Khi quyết định ngừng kháng sinh cần dựa vào đáp ứng lâm sàng hoặc có thể dựa trên kết quả xét nghiệm procalcitonin [13], [36], [45] Nồng độ procalcitonin được khuyến cáo để có thể xem xét ngừng kháng sinh là 0,25 - 0,5 ng/lít [13], [36], [45] hoặc giảm hơn 80% so với trị số procalcitonin cao nhất trên bệnh nhân [36] Theo hướng dẫn điều trị VPMPTBV/VPLQTM của các hiệp hội ERS/ESICM/ ESCMID/ALAT 2017, có thể sử dụng procalcitonin để đánh giá hiệu quả và ra quyết định về việc ngừng kháng sinh trên các đối tượng bệnh nhân sau: Bệnh nhân

có phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu không phù hợp, bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng (giảm bạch cầu trung tính hoặc cấy ghép tế bào gốc), nhiễm khuẩn

do chủng đề kháng như P aeruginosa, A baumannii kháng carbapenem,

Trang 25

18

Enterobacteriaceae kháng carbapenem, sử dụng phác đồ có kháng sinh như colistin, tigecyclin [61]

Bên cạnh đó, cần chú ý đảm bảo việc điều trị toàn diện: Hồi sức tích cực,

điều trị biến chứng, các bệnh mắc kèm, chăm sóc hô hấp, dinh dưỡng,… [13], [45]

1.3.2 Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm

Theo IDSA/ATS 2016 và Hội Hô hấp - Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc

2017, VPMPTBV và VPLQTM được coi là hai nhóm bệnh riêng biệt, các yếu tố trong đánh giá và phân tầng nguy cơ có khác biệt giữa VPMPTBV và VPLQTM Tuy nhiên, theo các hiệp hội ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 2017, VPMPTBV và VPLQTM không được tách thành hai nhóm riêng biệt

Trang 26

19

Bảng 1 7 dưới đây tổng hợp lại các yếu tố trong tiếp cận đánh giá và phân tầng nguy cơ bệnh nhân theo hướng dẫn của IDSA/ATS 2016, Hội Hô hấp - Hội

Hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam 2017

Bảng 1 7 Các yếu tố trong tiếp cận đánh giá và phân tầng nguy cơ bệnh nhân theo IDSA/ATS 2016 và Hội Hô hấp - Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc 2017

Các yếu tố

VPMPTBV

- Suy hô hấpa/cần thở máyb

- Tụt huyết ápa/có sốc nhiễm khuẩnb

2 Yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng (bao gồm MRSA, Gram âm)

- Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó

3 Yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn Gram âm đa kháng

- Bệnh cấu trúc phổi (giãn phế quản hoặc xơ nang)

- Nhuộm Gram mẫu bệnh phẩm hô hấp cho thấy trực khuẩn Gram âm nhiều và vượt trội

4 Yếu tố nguy cơ mắc MRSA

- Điều trị tại cơ sở trong đó > 20% S aureus kháng methicillin

- Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó

- Sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm chẩn đoán VPLQTM

- VPLQTM xuất hiện sau suy hô hấp cấp (ARDS)

- Nằm viện > 5 ngày trước khi xuất hiện VPLQTM

- Liệu pháp thay thế thận cấp trước chẩn đoán VPLQTM

2 Yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn Gram âm đa kháng

- Điều trị tại cơ sở trong đó > 10% trực khuẩn Gram âm kháng với kháng sinh dự định đơn trị

- Điều trị tại cơ sở không rõ dữ liệu vi sinh về trực khuẩn Gram âm kháng thuốc

3 Yếu tố nguy cơ mắc MRSA

- Điều trị tại cơ sở trong đó > 20% S aureus kháng methicillin

(MRSA)

- Điều trị tại cơ sở không rõ tỉ lệ lưu hành MRSA

a Chỉ có trong hướng dẫn của Hội Hô hấp - Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc 2017

b Chỉ có trong hướng dẫn của IDSA/ATS 2016

Trang 27

1 Thời điểm xuất hiện VPMPTBV/VPLQTM

- Sớm (dưới 5 ngày kể từ khi nhập viện)

- Muộn (từ 5 ngày trở lên kể từ khi nhập viện)

2 Yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng (bao gồm MRSA, Gram âm)

- Điều trị tại cơ sở có tỉ lệ vi khuẩn đa kháng cao (định nghĩa là > 25%, bao gồm cả Gram âm và MRSA)

- Sử dụng kháng sinh trước đó

- Nằm viện kéo dài gần đây (> 5 ngày)

- Có chủng đa kháng cư trú trước thời điểm chẩn đoán VPMPTBV/ VPLQTM

3 Tình trạng sốc nhiễm khuẩn

4 Nguy cơ tử vong

- Cao (> 15%)

- Thấp (≤ 15%)

5 Nguy cơ tổng thể trên bệnh nhân

- Cao: có sốc nhiễm khuẩn hoặc có yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng

- Thấp: không có sốc nhiễm khuẩn, không có yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng, không điều trị ở cơ sở có tỉ lệ vi khuẩn đa kháng cao (> 25%)

Trang 28

21

Bảng 1 9 và bảng 1 10 dưới đây tổng hợp khuyến cáo của IDSA/ATS

2016 và Hội hô hấp - Hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam 2017 về lựa chọn kháng sinh trong phác đồ kháng sinh kinh nghiệm cho VPMPTBV và VPLQTM

Bảng 1 9 Khuyến cáo của IDSA/ATS 2016 và Hội hô hấp - Hội Hồi sức cấp

cứu và Chống độc Việt Nam 2017 trong điều trị VPMPTBV

VPMPTBV không phải mức

độ nặng a / không

có yếu tố nguy cơ

tử vong nhưng có nguy cơ nhiễm vi khuẩn Gram âm

đa kháng

VPMPTBV mức độ nặng a / có yếu tố nguy cơ tử vong hoặc có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng

Một trong những

lựa chọn sau:

Một trong những lựa chọn sau:

Hai trong những lựa chọn sau:

Aztreonam

Piperacillin/

Tazobactam Cefepim Ceftazidim Levofloxacin Ciprofloxacin Imipenem Meropenem Doripenem AmikacinGentamicinTobramycinAztreonam

Piperacillin/

Tazobactam Cefepim Ceftazidim Levofloxacin Ciprofloxacin Imipenem Meropenem Doripenem AmikacinGentamicinTobramycinAztreonam

Kết hợp một trong các kháng sinh sau:

Vancomycin Teicoplanina

Linezolid

b Chỉ có trong hướng dẫn của IDSA/ATS 2016

Trang 29

22

Bảng 1 10 Khuyến cáo của IDSA/ATS 2016 và Hội hô hấp - Hội hồi sức cấp

cứu và chống độc Việt Nam 2017 trong điều trị VPLQTM

và vi khuẩn Gram

âm đa kháng nhưng

có yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA

VPLQTM không có yếu tố nhiễm MDR

và MRSA nhưng có yếu tố nguy cơ nhiễm Gram âm đa kháng

VPLQTM có yếu tố nguy cơ nhiễm MDR

Một trong các

kháng sinh:

Một trong các kháng sinh:

Piperacillin/

tazobactam Cefepim Ceftazidim Imipenem Meropenem DoripenemaAztreonam

Piperacillin/ tazobactam Cefepim Ceftazidim Imipenem Meropenem DoripenemaAztreonam

Kết hợp với một trong các kháng sinh dưới đây:

Vancomycin TeicoplaninaLinezolid

Levofloxacin Ciprofloxacin Amikacin Gentamicin Tobramycin Colistin Polymyxin B

Kết hợp với một trong các kháng sinh dưới đây:

Linezolid

b Chỉ có trong hướng dẫn của IDSA/ATS 2016

Trang 30

23

Do phần lớn các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện ở Việt Nam là P aeruginosa và các vi khuẩn Gram âm khác nên cần chọn kháng sinh kinh nghiệm có tác dụng trên P aeruginosa và vi khuẩn Gram âm Nếu bệnh nhân VPMPTBV nặng

hoặc có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng cần phối hợp hai kháng sinh Với các

bệnh nhân còn lại có thể dùng đơn trị liệu với một kháng sinh có tác dụng trên P aeruginosa [13], [45]

Đối với các cơ sở điều trị có tỉ lệ nhiễm A baumannii đa kháng cao (tỉ lệ trên

10%), nếu viêm phổi bệnh viện mức độ nặng và bệnh nhân không đáp ứng với điều trị sau 48 -72 giờ, có thể xem xét chỉ định dùng colistin Để chọn liều colistin phù hợp phải dựa vào các dữ liệu cập nhật về nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn với colistin [13], [45]

Khi nghi ngờ viêm phổi bệnh viện do Staphylococcus aureus:

- Nếu viêm phổi bệnh viện không nặng hoặc tại cơ sở điều trị có tỉ lệ nhiễm

Staphylococcus aureus kháng methicillin dưới 10 - 20%: Không sử dụng nhóm

glycopeptide (vancomycin hoặc teicoplanin) hoặc nhóm oxazolidinone (linezolid) Các thuốc đã chỉ định để điều trị vi khuẩn gram âm như piperacillin-tazobactam, cefepim, levofloxacin, imipenem, hoặc meropenem cũng có hiệu quả trên

Staphylococcus aureus nhạy methicillin [13]

- Nếu viêm phổi bệnh viện nặng hoặc bệnh nhân có nguy cơ nhiễm

Staphylococcus aureus kháng methicillin (cơ sở điều trị có tỉ lệ nhiễm Staphylococcus aureus kháng methicillin trên 10 - 20% hoặc cơ sở không có dữ liệu

về vi sinh): Cần chọn kháng sinh nhóm glycopeptide (vancomycin hoặc teicoplanin) hoặc nhóm oxazolidinone (linezolid) Khi dùng vancomycin nên theo dõi nồng độ thuốc trong máu (nếu có điều kiện) để đảm bào hiệu quả của thuốc [13]

- Không dùng aminoglycosid hoặc colistin đơn độc trong điều trị viêm phổi bệnh viện [13]

1.3.3 Điều trị theo căn nguyên

Khi phân lập ra chủng gây VPMPTBV/VPLQTM là P aeruginosa, khuyến

cáo sử dụng kháng sinh dựa vào kết quả kháng sinh đồ Nếu VPMPTBV hoặc

Trang 31

24

VPLQTM mức độ không nặng, có thể dùng đơn trị liệu dựa vào kết quả kháng sinh

đồ Nếu VPMPTBV hoặc VPLQTM mức độ nặng, khuyến cáo sử dụng hai kháng

sinh phối hợp theo kháng sinh đồ

Không dùng aminoglycosid hoặc colistin đơn độc trong điều trị VPMPTBV/ VPLQTM

 Acinetobacter spp [13], [45]

Nếu chủng Acinetobacter spp phân lập được còn nhạy với nhiều kháng sinh,

khuyến cáo sử dụng một kháng sinh nhóm carbapenem hoặc một kháng sinh nhóm beta-lactam/ức chế beta-lactamase nếu vi khuẩn nhạy với các kháng sinh này

Nếu Acinetobacter spp chỉ nhạy với kháng sinh polymyxin, khuyến cáo

dùng polymyxin (colistin hoặc polymyxin B) truyền tĩnh mạch Có thể sử dụng colistin đường khí dung kết hợp với truyền tĩnh mạch

Không dùng colistin đơn độc trong điều trị VPMPTBV và VPLQTM mà nên kết hợp với một kháng sinh nhóm beta-lactam/ức chế beta-lactamase hoặc một kháng sinh nhóm carbapenem

Bệnh nhân mắc VPMPTBV và VPLQTM do trực khuẩn Gram âm sinh ESBL, kháng sinh lựa chọn hàng đầu là carbapenem Lựa chọn thay thế là kháng sinh beta-lactam kết hợp chất ức chế beta-lactamase Không nên sử dụng kháng sinh cephalosporin vì không hiệu quả mặc dù kháng sinh đồ còn nhạy cảm Việc lựa chọn kháng sinh còn tùy thuộc vào các đặc điểm của bệnh nhân (tiền sử dị ứng, bệnh mắc kèm) và nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn của thuốc

Trang 32

25

 S aureus kháng methicillin (MRSA) [13], [45]

Thuốc ưu tiên lựa chọn trong điều trị VPMPTBV/VPLQTM do MRSA là kháng sinh nhóm glycopeptid như vancomycin hoặc teicoplanin hoặc linezolid

1.3.4 Liều dùng các kháng sinh trong điều trị VPMPTBV/VPLQTM

Liều dùng của các kháng sinh được khuyến cáo trong điều trị VPMPTBV/ VPLQTM về cơ bản thống nhất trong các hướng dẫn điều trị và đa số ở mức liều cao hơn so với các chỉ định trong các nhiễm khuẩn khác Liều dùng khuyến cáo với bệnh nhân có chức năng thận bình thường được thể hiện dưới bảng 1.11 [13], [45], [64], [65]

Bảng 1 11 Liều dùng các kháng sinh trong điều trị VPMPTBV/VPLQTM

STT Tên Liều dùng theo hướng dẫn

điều trị

Liều dùng theo tờ thông tin sản phẩm (emc, FDA)

1 Piperacillin/

Tazobactam 4,5 g mỗi 6 giờ 4,5 g mỗi 6 giờ

4 Levofloxacin 750 mg mỗi 24 giờ

Hoặc 500 mg mỗi 12 giờ -

5 Ciprofloxacin 400 mg mỗi 8 giờ -

6 Imipenem/

cilastatin 500/500 mg mỗi 6 giờ

500/500 - 1000/1000 mg mỗi 6 giờ

7 Meropenem 1000 mg mỗi 8 giờ

500 - 1000 mg mỗi 8 giờ (có thể lên tới 2000 mg mỗi 8 giờ trên bệnh nhân xơ nang)

8 Doripenem 500 - 1000 mg mỗi 8 giờ 500 mg mỗi 8 giờ

9 Amikacin 15 - 20 mg/kg mỗi 24 giờ 15 mg/kg mỗi 24 giờ

10 Gentamicin 5 - 7 mg/kg mỗi 24 giờ 3 - 5 mg/kg mỗi 24 giờ

11 Tobramycin 5 - 7 mg/kg mỗi 24 giờ 3 - 5 mg/kg mỗi 24 giờ

12 Aztreonam 2 g mỗi 8 giờ 1 - 2 g mỗi 8/12 giờ

13 Vancomycin

15 - 20 mg/kg mỗi 8-12 giờ (liều nạp 25 - 30 mg/kg với nhiễm khuẩn nặng)

14 Teicoplanin

6 mg/kg/24 giờ (400mg) (liều nạp 6 mg/kg/12 giờ trong 3 ngày)

6 mg/kg/24 giờ (liều nạp 6 mg/kg mỗi 12 giờ trong 3 ngày)

Trang 33

12 giờ

2,5 - 5 mg/kg mỗi 24 giờ

17 Polymyxin B 2,5 - 3,0 mg/kg/ngày Không vượt quá 2,5

mg/kg/ngày

Trang 34

27

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán VPMPTBV/VPLQTM tại Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ từ 01/01/2020 đến 30/9/2021 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi sau thời điểm nhập khoa HSTC-CĐ ít

nhất 48 giờ và không có bất kỳ dấu hiệu ủ bệnh nào lúc nhập khoa điều trị hoặc

- Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi sau 48h từ khi thở máy và không có bất kỳ dấu hiệu ủ bệnh nào trước khi được chẩn đoán VPLQTM

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh án khoa nhi, bệnh nhân dưới 18 tuổi, bệnh án dùng kháng sinh dưới 2 ngày và bệnh án không tiếp cận được trong quá trình thu thập thông tin

* Thời gian thực hiện nghiên cứu: Từ tháng 01/2022 đến tháng 5/2022

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả trên bệnh án của bệnh nhân VPMPTBV/ VPLQTM, thực hiện trên tất cả bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

- Bước 1: Trích xuất danh sách các bệnh nhân có chẩn đoán viêm phổi tại khoa HSTC-CĐ từ phần mềm nội bộ của bệnh viện

- Bước 2: Từ danh sách các bệnh nhân có chẩn đoán viêm phổi xác định mã bệnh nhân

- Bước 3: Dựa trên mã bệnh nhân hoặc mã bệnh án, tìm hồ sơ bệnh án tương ứng trên phần mềm bệnh án điện tử tại phòng lưu trữ hồ sơ theo mã này

- Bước 4: Sau khi lấy được bệnh án, nhóm nghiên cứu gồm 1 bác sỹ Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc và 1 dược sỹ sàng lọc theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ thu được các bệnh án nghiên cứu

Trang 35

28

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.3.1 Chỉ tiêu nghiên cứu mục tiêu 1

 Đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân VPMPTBV/VPLQTM

- Đặc điểm chung bệnh nhân

+ Thời gian xuất hiện VPMPTBV/VPLQTM sau khi nhập viện

+ Thời gian nằm viện

+ Thời gian sử dụng kháng sinh

- Đặc điểm về yếu tố nguy cơ trong VPMPTBV/VPLQTM

+ Số yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng và/hoặc yếu tố tăng nguy cơ tử vong trên một bệnh nhân

+ Số bệnh nhân có các yếu tố tăng nguy cơ tử vong trên bệnh nhân VPMPTBV

+ Số bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng trên bệnh nhân VPMPTBV

+ Số bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn Gram âm đa kháng trên bệnh nhân VPMPTBV

+ Số bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng trên bệnh nhân VPLQTM

- Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán VPMPTBV/VPLQTM: Nồng độ creatinin huyết thanh, độ thanh thải creatinin (Clcr), số bệnh nhân có lọc máu chu kì, số bệnh nhân có lọc máu liên tục

 Đặc điểm vi sinh trên bệnh nhân VPMPTBV/VPLQTM

- Đặc điểm về xét nghiệm và kết quả phân lập, định danh vi khuẩn

+ Số bệnh nhân có chỉ định lấy bệnh phẩm đờm/dịch tiết hô hấp nuôi cấy định danh và thử nghiệm kháng sinh đồ

Trang 36

29

+ Số bệnh nhân được chỉ định lấy bệnh phẩm đờm/dịch tiết hô hấp nuôi cấy định danh và thử nghiệm kháng sinh đồ trước và trong khi dùng kháng sinh

+ Số bệnh phẩm đờm/dịch tiết đường hô hấp được nuôi cấy

+ Số lượng bệnh phẩm đờm/dịch tiết đường hô hấp dương tính với vi khuẩn + Số lượng các loại vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm đờm/dịch tiết đường hô hấp

- Đặc điểm về tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập được

+ Mức độ nhạy cảm của các vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm đờm/dịch tiết đường hô hấp với kháng sinh

+ Tính đa kháng của các vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm đờm/dịch tiết đường hô hấp với kháng sinh

2.2.3.2 Chỉ tiêu nghiên cứu mục tiêu 2

 Đặc điểm về việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPMPTBV/ VPLQTM

- Danh mục các kháng sinh được sử dụng

- Đặc điểm về phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm

+ Các loại phác đồ kháng sinh kinh nghiệm được chỉ định

+ Số lượng và tỉ lệ các loại phác đồ kháng sinh kinh nghiệm

- Đặc điểm về thay đổi phác đồ trong điều trị:

+ Số lượng và tỉ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ

+ Tổng số lượt thay đổi phác đồ

+ Số lần thay đổi phác đồ/bệnh nhân

+ Lý do thay đổi

+ Kiểu thay đổi

- Đặc điểm về liều dùng của các kháng sinh

- Đặc điểm về cách dùng của các kháng sinh

- Đặc điểm về thời gian sử dụng kháng sinh

- Đặc điểm về hiệu quả điều trị

 Phân tích tính phù hợp trong sử dụng kháng sinh điều trị VPMPTBV/ VPLQTM

- Tính phù hợp về lựa chọn phác đồ kinh nghiệm so với quy ước nghiên cứu

Trang 37

30

+ Tỉ lệ phù hợp của phác đồ kinh nghiệm với quy ước nghiên cứu

+ Tỉ lệ phù hợp của phác đồ kinh nghiệm với kết quả kháng sinh đồ trên bệnh nhân có kết quả mẫu bệnh phẩm đờm/dịch tiết đường hô hấp dương tính

+ Các lý do không phù hợp

- Tính phù hợp các kháng sinh trong phác đồ kinh nghiệm theo chỉ định cấp phép trong tờ thông tin sản phẩm

+ Tỉ lệ các kháng sinh phù hợp chỉ định được cấp phép trong tờ TTSP

+ Tỉ lệ sử dụng kháng sinh không phù hợp chỉ định được cấp phép trong tờ TTSP

- Tính phù hợp về liều dùng và cách dùng

+ Tỉ lệ bệnh nhân được sử dụng liều phù hợp

+ Tỉ lệ bệnh nhân được sử dụng kháng sinh với cách dùng phù hợp

+ Đặc điểm về các kháng sinh sử dụng liều không phù hợp

2.2.4 Tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu

- Về đánh giá tính đa kháng của vi khuẩn phân lập được [8]:

+ Đa kháng - MDR (Multi Drug Resistant): không nhạy cảm với ít nhất 1 kháng sinh trong ≥ 3 nhóm kháng sinh được thử

+ Kháng mở rộng - XDR (Extensively Drug Resistant): không nhạy cảm với ít nhất 1 kháng sinh của tất cả các nhóm nhưng còn nhạy cảm với ≤ 2 nhóm được thử

+ Toàn kháng - PDR (Pan Drug Resistant): không nhạy cảm với tất cả kháng sinh của tất cả các nhóm được thử

- Về đánh giá chức năng thận:

Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá bằng độ thanh thải creatinin, tính theo công thức Cockcroft - Gault trong đó sử dụng kết quả xét nghiệm creatinin huyết thanh gần nhất so với thời điểm đánh giá và cân nặng thực

- Về đánh giá hiệu quả:

Hiệu quả điều trị tại các thời điểm: 48 - 72 giờ, 7 ngày và sau cả đợt điều trị được bác sĩ điều trị (thuộc chuyên ngành Hồi sức tích cực – chống độc) trong nhóm nghiên cứu đánh giá dựa trên các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

- Về tính phù hợp của lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm:

+ Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm được coi là phù hợp với quy ước nghiên cứu khi tuân theo “Quy ước nghiên cứu về lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh

Trang 38

31

nghiệm” (trình bày trong Phụ lục 2) Quy ước nghiên cứu này được xây dựng căn

cứ chính vào Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy của IDSA/ATS 2016, Hội Hô hấp - Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam 2017 Các điểm điều chỉnh bao gồm: Bổ sung thêm kháng sinh cefoperazon

vào nhóm kháng sinh lựa chọn có phổ trên P aeruginosa

+ Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm được coi là phù hợp với kết quả kháng sinh

đồ khi vi khuẩn phân lập được nhạy cảm với ít nhất một kháng sinh được chỉ định

- Về đánh giá tính phù hợp trong liều dùng:

+ Liều dùng được đánh giá với tất cả các kháng sinh bệnh nhân được chỉ định khi chẩn đoán VPMPTBV/VPLQTM và trong quá trình điều trị VPMPTBV/ VPLQTM, trừ các kháng sinh không được liệt kê trong “Quy ước nghiên cứu về lựa chọn phác đồ kinh nghiệm”

+ Liều dùng kháng sinh được coi là phù hợp khi liều được chỉ định tuân theo

“Quy ước nghiên cứu về liều dùng” (trình bày trong Phụ lục 3)

+ “Quy ước nghiên cứu về liều dùng” được xây dựng căn cứ trên: Liều kháng sinh được khuyến cáo cho chỉ định VPMPTBV/VPLQTM trên bệnh nhân có chức năng gan, thận bình thường theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPMPTBV/ VPLQTM của IDSA/ATS 2016 và Hội Hô hấp - Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam 2017 và tờ thông tin sản phẩm của thuốc [13], [45]

- Về tính phù hợp trong cách dùng của kháng sinh đường tiêm truyền:

Cách dùng là phù hợp khi tất cả kháng sinh đường tiêm truyền mà bệnh nhân

được sử dụng tuân theo “Quy ước nghiên cứu về cách dùng” (trình bày trong Phụ lục 4) Quy ước này được xây dựng căn cứ trên tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản

xuất; hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế 2015 và Dược thư quốc gia Việt Nam (2015) [6], [8]

2.2.5 Một số quy ước cho nghiên cứu

- Về việc xác định bệnh nhân VPMPTBV/VPLQTM: theo định nghĩa và tiêu

chuẩn chẩn đoán VPMPTBV/VPLQTM trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPMPTBV/VPLQTM của Hội Hô hấp - Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc Việt

Trang 39

32

Nam 2017; được xác định bởi bác sĩ điều trị (thuộc chuyên ngành Hồi sức tích cực – chống độc) trong nhóm nghiên cứu

- Về định nghĩa VPMPTBV/VPLQTM sớm và muộn: VPMPTBV/VPLQTM

sớm được định nghĩa là VPMPTBV/VPLQTM xuất hiện trong vòng 4 ngày đầu kể

từ khi nhập viện VPMPTBV/VPLQTM muộn được định nghĩa là VPMPTBV/

VPLQTM xuất hiện từ ngày thứ 5 trở đi kể từ khi nhập viện [61]

- Về phác đồ kháng sinh kinh nghiệm: Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm là

phác đồ kháng sinh đầu tiên mà bệnh nhân được chỉ định ngay sau khi chẩn đoán VPMPTBV/VPLQTM mà chưa có kết quả vi sinh hay kháng sinh đồ

- Về bệnh nhân không có phác đồ kinh nghiệm: Bệnh nhân không có phác đồ

kinh nghiệm là những bệnh nhân được chẩn đoán VPMPTBV/VPLQTM sau khi có kết quả kháng sinh đồ, kháng sinh được chỉ định theo kết quả kháng sinh đồ

- Về những bệnh nhân được chẩn đoán VPMPTBV/VPLQTM : Mức độ suy thận

của bệnh nhân được phân loại thành các mức theo Dược thư quốc gia Việt Nam 2015 [6]:

+ Bình thường: >50 mL/phút

+ Suy thận nhẹ: 20 - 50 mL/phút

+ Suy thận vừa: 10 - 20 mL/phút

+ Suy thận nặng: <10 mL/phút

- Về thay đổi phác đồ:

+ Khi bệnh nhân sử dụng một phác đồ kháng sinh, nếu có sự thêm hoặc bớt một hay nhiều hoạt chất vì bất kỳ lí do nào đều được coi là thay đổi sang phác đồ điều trị mới

+ Lý do thay đổi phác đồ: Được ghi nhận thông qua hỏi bác sĩ điều trị sau mỗi lần thay đổi phác đồ

2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu

Phần mềm Excel 2010 được sử dụng để quản lý, thống kê, phân tích và xử lý

số liệu Với thống kê mô tả, số liệu được trình bày dưới dạng tỉ lệ %, trung bình ±

độ lệch chuẩn (giá trị thấp nhất - giá trị cao nhất)

Trang 40

33

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và đặc điểm vi sinh trên các bệnh nhân VPMPTBV/ VPLQTM

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân VPMPTBV/VPLQTM

3.1.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân

Trong thời gian tiến hành thu thập số liệu, tổng cộng 153 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu Các đặc điểm chung của bệnh nhân được trình bày trong Bảng 3.1

Bảng 3 1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

(N=153)

Tỉ lệ (%)

Bệnh lý nhiễm khuẩn

Bệnh lý mắc kèm

Sau xuất huyết não, sau chấn thương sọ não

Bệnh tim mạch: Tăng huyết áp, mạch vành

Đái tháo đường

Thời gian sử dụng kháng sinh (ngày)* 11,5 ± 5,1 (5 - 46)

* Trình bày dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (giá trị thấp nhất - giá trị cao nhất)

Nhận xét:

Tại khoa Hồi sức tích cực - chống độc, tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu

là 153, trong đó có 46 bệnh nhân VPMPTBV, 107 bệnh nhân VPLQTM Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 53,9 (năm), chủ yếu là nam giới

Định dạng
Số trang	111
Dung lượng	1,04 MB