Nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân tại khoa hồi sức tích cực chống độc bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ năm 2019 2020

VÕ THỊ TRÚC PHƯA NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN T

VÕ THỊ TRÚC PHƯA

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2019 - 2020

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Cần Thơ – 2020

VÕ THỊ TRÚC PHƯA

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2019 – 2020

TS.BS NGÔ VĂN TRUYỀN

Cần Thơ – 2020

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các dữ kiện, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Cần Thơ, ngày 29 tháng 9 năm 2020

Người thực hiện nghiên cứu

Võ Thị Trúc Phưa

Tôi xin được bài tỏ lòng trân trọng cảm ơn đến:

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ,

Ban Chủ nhiệm Khoa Y, Bộ Môn Nội Trường Đại học Y Dược Cần Thơ,

Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Xét nghiệm Bệnh viện

Đa khoa Trung ương Cần Thơ,

Lãnh đạo khoa và quý đồng nghiệp Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ,

Lãnh đạo khoa và quý đồng nghiệp Khoa Tim mạch Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ,

Đã cho phép, tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu thực hiện luận văn

Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ sự trân trọng và lòng biết ơn sâu sắc đến

TS.BS Ngô Văn Truyền đã tận tình chỉ dạy, hướng dẫn, động viên, giúp đỡ

và đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong suốt quá trình tôi học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp của mình

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn đến gia đình, bạn bè, những người thân đã động viên và tạo cho tôi thêm sức mạnh vượt qua khó khăn để hoàn thành quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ……….………

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……….………

1.1 Đại cương về huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới……… …

1.2 Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới……… ………

1.3 Các yếu tố liên quan với huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới….… …

1.4 Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới….… ………

1.5 Các nghiên cứu đã thực hiện………

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu……….…

2.2 Phương pháp nghiên cứu……… ……… ………

2.3 Phương pháp xử lý số liệu……….….……… …………

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu……….………

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu……….………

3.2 Tỷ lệ và đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân khoa Hồi sức ……… ……

3.3 Các yếu tố liên quan huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân khoa Hồi sức……….……… 3.4 Kết quả kiểm soát huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân

1

3

3

6

12

17

19

22

23

34

34

35

38

42

4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu……… 4.2 Tỷ lệ và đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân khoa Hồi sức……….……… 4.3 Các yếu tố liên quan huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân khoa Hồi sức……….……… 4.4 Kết quả kiểm soát huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân khoa Hồi sức bằng thuốc kháng đông……… KẾT LUẬN……… KIẾN NGHỊ……… TÀI LIỆU THAM KHẢO

Body Mass Index

C reactive protein

Ejection fraction

Intensive care Unit International Normalized radio

New York Heart Association

Odds ratio

Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ

Chỉ số khối cơ thể Bệnh nhân

Động mạch Phân suất tống máu Huyết khối tĩnh mạch Huyết khối tĩnh mạch sâu Hồi sức Đơn vị chăm sóc tích cực

Chỉ số bình thường hóa quốc tế

Khoảng tin cậy Hiệp hội Tim New York

Tỷ suất chênh Trọng lượng phân tử Tĩnh mạch

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Thuyên tắc phổi Yếu tố nguy cơ

Bảng 1.1 Mô hình dự đoán khả năng mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên lâm sàng của Wells……… Bảng 1.2 Chỉ định điều trị thuốc kháng đông điều trị giai đoạn cấp tính theo khuyến cáo……… Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ……… Bảng 3.2 Đặc điểm BMI của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ……… Bảng 3.3 Đặc điểm hút thuốc lá của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ……… Bảng 3.4 Đặc điểm vị trí nhiễm trùng ở bệnh nhân nghiên cứu ………… Bảng 3.5 Đặc điểm số bệnh lý đi kèm ở bệnh nhân nghiên cứu ………… Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng của HKTMS chi dưới ……… Bảng 3.7 Nguy cơ HKTMS đánh giá theo thang điểm Wells ………… Bảng 3.8 Thời điểm phát hiện huyết khối qua siêu âm ……… Bảng 3.9 Phân bố huyết khối theo chi bệnh ……… Bảng 3.10 Tỷ lệ phân bố vị trí huyết khối tại tĩnh mạch sâu chi dưới và theo chi bệnh ……… Bảng 3.11 Vị trí bám và tình trạng tắc mạch của huyết khối ……… Bảng 3.12 Liên quan giữa HKTMS chi dưới với nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu ……… Bảng 3.13 Liên quan giữa HKTMS chi dưới với BMI của bệnh nhân nghiên cứu ……… Bảng 3.14 Liên quan giữa HKTMS chi dưới với hút thuốc lá của bệnh nhân nghiên cứu ……… Bảng 3.15 Liên quan giữa HKTMS và suy tim nặng……… Bảng 3.16 Liên quan giữa HKTMS và đái tháo đường ………

Bảng 3.19 Liên quan giữa HKTMS và suy hô hấp cấp ……… Bảng 3.20 Liên quan giữa HKTMS và nhiễm trùng cấp ……… Bảng 3.21 Liên quan giữa HKTMS và thở máy ……… Bảng 3.22 Liên quan giữa HKTMS và đặt catheter TM trung tâm …… Bảng 3.23 Liên quan giữa HKTMS và thuốc vận mạch ……… Bảng 3.24 Liên quan giữa HKTMS và thuốc an thần ……… Bảng 3.25 Liên quan giữa HKTMS và nhóm yếu tố nguy cơ……… Bảng 3.26 Liều thuốc kháng đông sử dụng ở bệnh nhân HKTMS ……… Bảng 3.27 Kết quả INR sau 7 ngày điều trị kháng đông ở bệnh nhân HKTMS ……… Bảng 3.28 Kết quả INR đạt mục tiêu sau 7 ngày điều trị kháng đông… Bảng 3.29 Tỷ lệ INR đạt mục tiêu theo liều thuốc kháng đông………… Bảng 3.30 Tỷ lệ xuất hiện huyết khối mới theo INR mục tiêu………… Bảng 3.31 Tỷ lệ xuất hiện huyết khối mới theo liều thuốc kháng đông…

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới tính ………

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm bệnh lý kèm trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ HKTMS chi dưới ở bệnh nhân hồi sức………

Biểu đồ 3.4 Phân bố vị trí huyết khối tại tĩnh mạch sâu chi dưới……

Biểu đồ 3.5 Liên quan giữa HKTMS chi dưới với giới tính của bệnh

nhân nghiên cứu………

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ HKTMS chi dưới và số yếu tố nguy cơ………

Biểu đồ 3.7.Kết quả kiểm soát huyết khối sau 7 ngày dùng kháng đông

ĐẶT VẤN ĐỀ

Huyết khối tĩnh mạch sâu là sự thành lập huyết khối trong lòng tĩnh mạch có thể gây tắc nghẽn một phần hay toàn bộ tĩnh mạch, đa số xảy ra ở chi dưới Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc động mạch phổi được coi là hai biểu hiện cấp tính có chung một quá trình bệnh lý, gọi là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, một trong những bệnh tim mạch thường gặp ở người cao tuổi [11], [19]

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là một trong ba bệnh lý tim mạch lớn bên cạnh nhồi máu cơ tim và đột quỵ Ở Mỹ, ước tính khoảng 300.000 – 600.000 ca mỗi năm gây tỷ lệ tử vong và biến chứng đáng kể [51] Theo một

số nghiên cứu ở Anh, xuất độ của huyết khối tĩnh mạch sâu thay đổi theo quần thể được nghiên cứu, khoảng 48 – 182 ca trên 100.000 hằng năm Tỷ lệ mắc tăng dần theo độ tuổi [34], [43] Bệnh lý này trở thành một vấn đề sức khỏe đặc biệt nghiêm trọng vì những biến chứng cấp tính nguy hiểm có thể dẫn đến 30 – 50% thuyên tắc phổi với tỷ lệ tử vong 30% và biến chứng mạn tính như hội chứng sau viêm tĩnh mạch, loét tĩnh mạch do thiểu dưỡng, suy van tĩnh mạch, xơ phổi, tăng áp lực tĩnh mạch phổi…làm ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng và gánh nặng chi phí y tế của xã hội [19], [53]

Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu chứng minh tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu không hiếm gặp Thông qua siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới, Đặng Vạn Phước và cộng sự tìm thấy huyết khối tĩnh mạch sâu ở 28% bệnh nhân nội khoa cấp tính nhập viện [9] Tuy nhiên, ở những bệnh nhân nhập khoa hồi sức nguy cơ huyết khối tăng gấp 3 lần những bệnh nhân nội khoa khác do ngoài các yếu tố nguy cơ của các bệnh nội khoa cấp tính còn có các yếu tố nguy cơ đặc biệt của bệnh nhân nằm tại khoa hồi sức [57] Có 25% bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mach sâu chi dưới ở bệnh nhân hồi sức ở Bệnh viện Bạch Mai [13] Tỷ lệ này còn cao hơn ở nghiên cứu của Huỳnh Văn Ân

và cộng sự trên bệnh nhân nội khoa tại khoa Hồi sức tích cực thì tỷ lệ bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới được phát hiện bằng siêu âm là 46% sau 1 tuần và 63% sau 2 tuần nằm viện [1] Nghiên cứu bệnh nhân nằm viện tại khoa Hồi sức của Hồ Châu Anh Thư ghi nhận tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu mới là 12,5% sau 3 ngày điều trị [15]

Những nghiên cứu trên cho thấy tần suất huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân tại khoa Hồi sức chiếm tỷ lệ cao, nhưng việc tầm soát để điều trị và

dự phòng chưa được thầy thuốc quan tâm đúng mức Hiện Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ chưa có nghiên cứu về tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Trên cơ sở đó,

chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả điều

trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2019- 2020” với mục tiêu sau:

1/ Khảo sát tỷ lệ mới mắc và đặc điểm lâm sàng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện

Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2019 - 2020

2/ Tìm hiểu một số yếu tố liên quan với huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2019 - 2020

3/ Đánh giá kết quả kiểm soát huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới sau 7 ngày điều trị bằng thuốc kháng đông ở bệnh nhân tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2019 - 2020

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI 1.1.1 Giải phẫu sinh lý hệ thống tĩnh mạch chi dưới

1.1.1.1 Giải phẫu hệ thống tĩnh mạch chi dưới

Hệ thống tĩnh mạch (TM) chi dưới bao gồm mạng lưới TM nông, mạng lưới TM sâu và các TM xuyên TM nông nằm ngay bên dưới da TM sâu nằm sâu bên trong các lớp cơ ở chân Máu chảy từ TM nông vào TM sâu qua các

TM xuyên nhỏ Các TM nông và TM xuyên có hệ thống van một chiều giúp cho máu chảy theo một chiều về tim [3]

Mạng lưới tĩnh mạch nông vận chuyển khoảng 10% lượng máu TM chi

dưới trở về tim Mạng lưới TM này bao gồm TM hiển lớn, TM hiển bé và các nhánh phụ

Mạng lưới tĩnh mạch sâu vận chuyển 90% lượng máu TM chi dưới trở

về tim TM sâu chi dưới đi cùng với động mạch (ĐM) cùng tên bao gồm TM đùi chung, TM đùi nông, TM đùi sâu, TM khoeo, TM chày trước, TM chày sau và TM mác

Tĩnh mạch xuyên gắn kết các TM nông và các TM sâu Giữa 2 nhóm

TM nông và sâu, giữa 2 TM của nhóm nông có rất nhiều nhánh nối với nhau gọi là TM xuyên (TM nối, TM thông) Các nhánh nối này đóng vai trò rất quan trọng trong tuần hoàn tĩnh mạch

Máu di chuyển trong lòng TM theo chiều từ nông vào sâu và từ dưới lên trên để trở về tim nhờ hệ thống van TM mở ra khi máu đi về trung tâm, đóng lại không cho máu chảy ngược và nhờ lực hút do hoạt động của cơ hoành, sức hút của tim, áp lực âm vùng trung thất cùng lực đẩy do hoạt động của hệ thống cơ [3]

1.1.1.2 Sự hình thành huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Năm 1884, Rudolph Virchow lần đầu tiên đưa ra cơ chế hình thành huyết khối là sự tồn tại của ít nhất một trong ba yếu tố sau: tình trạng tăng đông, tổn thương lớp nội mạc và ứ trệ tuần hoàn

- Tăng đông thứ phát do mắc phải như sử dụng thuốc ngừa thai, bệnh lý

ác tính, nhiễm trùng cấp tính có xu hướng hình thành huyết khối bởi cơ chế phức tạp và thường là đa yếu tố

Trong huyết khối tĩnh mạch, tình trạng tăng đông đóng vai trò chính trong sự hình thành huyết khối Huyết khối tĩnh mạch là huyết khối đỏ, được tạo thành chủ yếu bởi fibrin, kế đến là hồng cầu và các thành phần khác

Bất thường về nội mạc mạch máu

Khi thành mạch bị tổn thương lớp dưới nội mạc bị bộc lộ, tiểu cầu dính vào lớp dưới nội mạc với sự có mặt của yếu tố Von Willerbrand và yếu tố tiểu cầu GPIb, chúng giải phóng ra các sản phẩm ADP, serotonin, epinephrine và các dẫn xuất prostaglandin, đặc biệt là thromboxane A2, thúc đẩy quá trình kết dính tiểu cầu

Ứ trệ tuần hoàn

Dòng chảy của máu trong hệ tuần hoàn có tác dụng hòa loãng và cuốn trôi những yếu tố hoạt hóa quá trình đông máu quá mức tại chỗ tổn thương

Khi xảy ra hiện tượng trì trệ tuần hoàn như bất động lâu ngày, chèn ép mạch máu sẽ dễ dàng tạo huyết khối tắc mạch [19] ,[47]

1.1.2 Các vị trí thường gặp của huyết khối tĩnh mạch sâu

Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) chi dưới có thể ở đoạn xa, khi chỉ ảnh hưởng các tĩnh mạch vùng bắp chân (tĩnh mạch sâu bắp chân), hay ở đoạn

gần, khi ảnh hưởng các tĩnh mạch vùng trên gối (từ tĩnh mạch khoeo trở lên)

Huyết khối tĩnh mạch sâu thường khởi đầu ở bắp chân Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân HKTMS có triệu chứng đều là huyết khối tĩnh mạch đoạn gần Chỉ 20 – 30% bệnh nhân có triệu chứng là huyết khối đoạn xa

Phân biệt huyết khối doạn gần và đoạn xa đơn độc rất quan trọng Điều này là do hầu hết các biến chứng thuyên tắc huyết khối đều liên quan đến huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần HKTMS đoạn xa đơn độc thường không gây triệu chứng và hiếm khi gây thuyên tắc phổi trên lâm sàng Trong diễn tiến của huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn xa, 20 – 25% không điều trị với Heparin sẽ lan rộng đến đoạn gần và nếu điều trị thì tỷ lệ này là 10% Thông thường, quá trình lan rộng diễn ra trong vòng 7 ngày kể từ khi khởi phát[9]

1.1.3 Diễn tiến tự nhiên và biến chứng của huyết khối tĩnh mạch sâu

Huyết khối tĩnh mạch chi dưới thường có diễn tiến âm thầm, chỉ có 20 – 40% bệnh nhân xuất hiện triệu chứng Huyết khối mới hình thành ở đoạn gần gây tăng áp lực tĩnh mạch đưa đến sung huyết, tăng nhạy cảm ở chi là sưng toàn bộ chi do tắc nghẽn dòng chảy một cách đột ngột Khi huyết khối đã được tổ chức hóa, nó dính chặt vào thành thành tĩnh mạch và co nhỏ lại, phần còn lại có thể cuốn theo dòng máu và là nguồn gốc của thuyên tắc phổi Khoảng 90% huyết khối gây tắc động mạch phổi có nguồn gốc từ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới Đối với những trường hợp tắc các nhánh nhỏ thường ít

có triệu chứng lâm sàng nhưng hậu quả lâu dài gây xẹp phổi, tăng áp lực động

mạch phổi Khoảng 50% huyết khối ở vùng này nếu không được điều trị sẽ đưa đến thuyên tắc phổi

Huyết khối tĩnh mạch sâu hình thành ở đoạn xa của chi thì ít có biến chứng nguy hiểm hơn so với đoạn gần Hầu hết huyết khối ở đoạn này thường

ít có triệu chứng, nhưng chúng có thể phát triển về phía trên gây nên biến chứng nghiêm trọng Đa số HKTMS đơn thuần vùng cẳng chân sẽ ly giải tự nhiên; tuy nhiên, 20% các huyết khối lan đến các TM đoạn gần, thường trong vòng 1 tuần

Biến chứng cấp tính nguy hiểm nhất của HKTMS chi dưới là TTP, nếu huyết khối lớn làm tắc các nhánh ĐM phổi lớn gây TTP diện rộng thì nguy cơ

tử vong rất cao Khoảng 90% huyết khối gây lấp mạch phổi có nguồn gốc từ HKTMS chi dưới Đối với những trường hợp tắc các nhánh nhỏ thường ít có triệu chứng lâm sàng nhưng hậu quả lâu dài gây tăng áp ĐM phổi

Tắc nghẽn TM chi dưới kéo dài do huyết khối dẫn đến suy van TM và làm tăng áp lực TM mạn tính, gây nên hội chứng hậu huyết khối và cũng là nguyên nhân của huyết khối tái phát [30]

1.2 CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới thường gây triệu chứng cấp tại chỗ sưng, đỏ và đau ở chân bị huyết khối, lâu dài HKTMS chi dưới gây hội chứng hậu huyết khối, suy tĩnh mạch, loét hoại tử Về toàn thân HKTMS chi dưới có thể gây thuyên tắc phổi (TTP), tăng áp ĐM phổi mạn

Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng cơ năng HKTMS chi dưới không đặc hiệu, có thể có những biểu hiện sau ở bên chân bị huyết khối:

Đau: Có thể đau vùng cẳng chân và/hoặc vùng đùi, vị trí thay đổi, xuất hiện tự nhiên, đau tăng khi sờ

Hoặc chỉ có cảm giác như bị bó chặt hoặc thấy nặng chân, cảm giác căng tức chân

Triệu chứng thực thể

Khám và so sánh ở cả hai chân

- Tím nhẹ bàn chân, thay đổi màu sắc da, hoặc nổi ban đỏ

- Sưng to một bên chân

- Tăng nhiệt độ tại chỗ một bên chân

- Phù mắt cá chân

- Giảm sự đu đưa thụ động, tăng trương lực cơ một bên chân

- Giãn tĩnh mạch nông

- Đau dọc đường đi của tĩnh mạch khi sờ nắn

- Viêm mô tế bào

Viêm mô tế bào là một chẩn đoán lâm sàng bao gồm nhóm các triệu chứng đỏ, sưng phù, tăng nhạy cảm khu trú ở một vùng da và mô dưới da kèm theo triệu chứng toàn thân sốt hay mệt mỏi khó chịu [19]

Nhận biết được triệu chứng của HKTMS không phải lúc nào cũng dễ dàng HKTMS chi dưới thường có diễn tiến âm thầm, chỉ có 20-40% BN có xuất hiện triệu chứng: sưng, phù, đau… Đa số bệnh nhân chỉ được phát hiện qua chẩn đoán hình ảnh như siêu âm Doppler mạch máu, chụp tĩnh mạch cản quang Theo tổng kết y văn, người ta thấy rằng chẩn đoán HKTMS trên lâm sàng dựa vào siêu âm có độ nhạy nâng lên 97,8% và độ đặc hiệu 98,4% cho huyết khối ở đoạn gần [44] Mức độ chính xác của siêu âm trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn xa, độ nhạy 75% và độ chuyên biệt 94% [37].Tuy nhiên, cần phối hợp với các yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng để phân loại bệnh nhân vào nhóm nguy cơ thấp, trung bình, cao của HKTMS Năm 2000, Wells đưa ra mô hình dự đoán khả năng mắc HKTMS trên lâm sàng như sau:

Bảng 1.1 Mô hình dự đoán khả năng mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên lâm sàng của Wells [62]

Ung thư đang tiến triển

Liệt, dị cảm hoặc bó bột chi dưới

Nằm bất động trên giường > 3 ngày hoặc mới vừa phẫu thuật

có gây mê hoặc gây tê vùng trong vòng 12 tuần trước

Đau dọc theo phân bố hệ tĩnh mạch

Sưng toàn bộ chân

Vòng chân bên có triệu chứng to hơn chân bên kia 3 cm (đo

10cm dưới lồi củ chày)

+ 1 điểm + 1 điểm + 1 điểm

+ 1 điểm + 1 điểm + 1 điểm + 1 điểm

- 2 điểm

1.2.2 Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

- D-dimer

D-dimer là sản phẩm thoái biến của fibrin và là một loại protein nhỏ, được phát hiện trong máu sau quá trình tiêu sợi huyết của cục máu đông D-dimer tăng trong trường hợp huyết khối cấp tính Độ tin cậy của định lượng D-dimer tùy thuộc vào phương pháp sử dụng Nên sử dụng các kỹ thuật định lượng có độ nhạy cao như ELISA (độ nhạy khoảng 95%) Độ đặc hiệu của các xét nghiệm định lượng D-dimer không cao (55%) Giá trị tiên đoán âm

của xét nghiệm D-dimer chỉ có giá trị loại trừ HKTMS khi kết quả âm tính Kết quả dương tính không giúp cho chẩn đoán do D-dimer tăng trong nhiều tình huống khác như bệnh lý ác tính, các bệnh lý viêm, suy thận, suy gan, mất máu đang diễn tiến, chấn thương, thai kỳ, bệnh tim (rung nhĩ)…D-dimer âm tính ở bệnh nhân có nguy cơ HKTMS thấp giúp loại trừ HKTMS Ở bệnh nhân có nguy cơ HKTMS trung bình hoặc cao, không nên xem định lượng D-dimer như là một xét nghiệm đầu tay Giá trị quy ước mà dưới đó D-dimer được xem là âm tính là 500mg/L D-dimer được xem là dương tính khi trên 500mg/L Bất kỳ kết quả D-dimer dương tính nào, kể cả những bệnh nhân có nguy cơ thấp cũng cần làm thêm các kỹ thuật khác giúp cho chẩn đoán, thường là siêu âm đè ép tĩnh mạch [21], [39]

- Siêu âm Doppler tĩnh mạch

Siêu âm Doppler tĩnh mạch là kỹ thuật không xâm lấn thường quy nhạy cảm và đặc hiệu nhất, có thể thực hiện nhanh chóng và rẻ tiền Mục tiêu cơ bản của siêu âm Doppler TM là xác định có hoặc không có huyết khối Kế đến là mức độ lan rộng của huyết khối (chủ yếu là giới hạn trên của huyết khối) và đặc tính của huyết khối (mới hoặc tổ chức hóa, trôi nổi hoặc dính chặt và tắc một phần hoặc hoàn toàn) [44]

Siêu âm Doppler TM sử dụng kết hợp hai phương thức: b-mode (điều biến độ sáng) và kỹ thuật Doppler màu Đây là phương pháp được sử dụng để

dò tìm sự hiện diện của khối echo trong lòng mạch máu (khối chiếm chỗ của huyết khối) và dùng để đánh giá đặc tính của dòng máu (bao gồm có sự dịch chuyển của dòng máu, hướng chảy và sự thay đổi theo hô hấp)

Siêu âm ép mạch máu thực hiện đặc thù trên các TM sâu đoạn gần, đặc biệt là các TM đùi chung, đùi sâu, đùi nông và khoeo, trong khi kết hợp siêu

âm Doppler và hình ảnh Doppler màu thì thường được sử dụng khảo sát các

TM chậu và cẳng chân

Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm tùy thuộc vào vị trí của huyết khối Nếu kỹ thuật thực hiện chính xác thì siêu âm có độ nhạy nâng lên 97,8% và

độ đặc hiệu 98,4% cho huyết khối ở đoạn gần [44] Mức độ chính xác của siêu âm trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn xa, độ nhạy 75% và

độ chuyên biệt 94% [37]

Lợi ích của siêu âm Doppler màu là có thể tiến hành một cách rộng rãi

và không xâm lấn Siêu âm Doppler màu ngày càng được chấp nhận như là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập, chính xác trong các trường hợp nghi ngờ HKTMS Khoảng 20 – 30% huyết khối không triệu chứng ở đoạn xa sẽ lan đến đoạn gần, làm gia tăng nguy cơ thuyên tắc phổi Vì vậy, siêu âm nhiều lần sẽ giúp phát hiện sự phát triển của huyết khối [44]

- Chụp tĩnh mạch cản quang (Constrat Venography)

Chụp tĩnh mạch để chẩn đoán huyết khối bắp chân có triệu chứng không lan lên trên Chụp TM đồ cản quang cần thiết khi kết quả siêu âm không rõ ràng hoặc khi xác suất lâm sàng cao nhưng siêu âm cho kết quả âm tính Chụp

TM trong một thời gian dài đã từng là kỹ thuật duy nhất đáng tin cậy để khẳng định hoặc loại trừ các trường hợp nghi ngờ trên lâm sàng của HKTMS Hơn nữa, chụp TM cản quang được dùng làm “tiêu chuẩn vàng” để đánh giá các phương pháp chẩn đoán không xâm nhập đối với HKTMS Chụp TM vẫn

là kỹ thuật duy nhất chắc chắn để loại trừ HKTMS ở các BN không có triệu chứng Đây là phương pháp tiêu chuẩn để chẩn đoán nhưng kỹ thuật khó thực hiện, bất tiện cho BN, có thể có phản ứng dị ứng, và có thể gây HKTMS hoặc làm huyết khối đã có lan rộng thêm

- Quét tìm fibrinogen phóng xạ ở chân

Còn được gọi là thử nghiệm thu hút fibrinogen (fibrinogen uptake test: FUT), có độ nhạy và độ đặc hiệu kém Là phương pháp đồng vị phóng xạ, ít

được sử dụng, dùng để phát hiện HKTMS đoạn xa chi dưới

- Ghi biến thiên thể tích trở kháng (Impedance Plethysmography)

An toàn và hiệu quả để phát hiện HKTMS Tuy nhiên, ghi biến thiên thể tích trở kháng không có khả năng xác định huyết khối nhỏ ở đoạn xa có thể lan rộng tới đoạn gần Khởi đầu, để loại trừ HKTMS, cần phải thực hiện 5 lần ghi liên tiếp mới có thể cho ra 1 kết quả bình thường Sau nhiều cải tiến, thăm

dò này đã giảm được số lần đo còn 2 lần

- Chụp tĩnh mạch cắt lớp điện toán xoắn ốc

Hồi cứu so sánh chụp TM cắt lớp điện toán xoắn ốc và chụp TM thông

thường, cho thấy có sự tương quan tuyệt vời giữa chụp TM cắt lớp điện toán

và chụp TM thông thường trong phát hiện HKTMS Độ nhạy của chụp TM

cắt lớp điện toán là 100%, độ đặc hiệu 96%, giá trị tiên đoán dương 91% và

giá trị tiên đoán âm 100% [26]

So với siêu âm, chụp TM cắt lớp điện toán có độ chính xác 93% trong nhận diện HKTMS chi dưới Tuy nhiên, giá trị tiên đoán dương chỉ là 67% đối với chụp TM cắt lớp điện toán gợi ý rằng siêu âm nên được dùng để xác định có HKTMS trước khi sử dụng kháng đông [36]

- Chụp tĩnh mạch cộng hưởng từ (Magnetic Resonnance Imaging

Venography:MRI Venography)

Chụp TM cản quang là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HKTMS; tuy nhiên, đây là kỹ thuật xâm nhập và phải sử dụng chất cản quang nên có thể nguy hiểm Trong khi, siêu âm Doppler TM tuy chính xác trong chẩn đoán HKTMS chi dưới, nhưng kém chính xác trong đánh giá các TM vùng chậu

So với chụp TM cản quang, chụp TM cộng hưởng từ có độ nhạy 100%,

độ đặc hiệu 96%, giá trị tiên đoán dương 90% và giá trị tiên đoán âm 100% Đối với siêu âm Doppler TM, độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 96%, giá trị tiên đoán dương 94% và giá trị tiên đoán âm 100% Từ đó, Carpenter J.P kết luận

chụp TM cộng hưởng từ là kỹ thuật chụp TM không xâm nhập phát hiện chính xác HKTMS [28]

1.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI

1.3.1 Tuổi cao

Trong nghiên cứu MEDENOX trên 1102 bệnh nhân nội khoa bất động, tuổi được xem là yếu tố nguy cơ độc lập của HKTM Huyết khối tĩnh mạch sâu gia tăng rõ rệt theo tuổi, tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc HKTMS càng cao Ở tuổi nhỏ hơn 40, nguy cơ HKTM khoảng 1/10000 và có thể tăng lên đến 1/100 ở bệnh nhân bằng hoặc lớn hơn 75 tuổi Trong nghiên cứu cũng cho thấy bệnh nhân trên 75 tuổi nhận được hưởng lợi ích đáng kể (giảm 78% nguy

cơ tương đối) khi được dự phòng thuyên tắc HKTM bằng Enoxaparin 40mg [23] Nghiên cứu những bệnh nhân nằm viện tại khoa Hồi sức của tác giả Hồ Châu Anh Thư cũng ghi nhận tuổi trên 75 là yếu tố nguy cơ gây HKTMS chi dưới [15]

1.3.2 Béo phì

Mối liên quan giữa béo phì và HKTMS vẫn còn nhiều tranh cãi Nghiên

cứu MEDENOX ghi nhận béo phì không làm tăng nguy cơ mắc HKTMS [23] Tuy nhiên theo vài nghiên cứu, béo phì có làm tăng nguy cơ mắc HKTMS Nguy cơ HKTMS tăng gấp đôi ở BN ngoại trú có BMI trên 30 kg/m2 [33] Tác giả Samma với nghiên cứu SIRIUS trên nhóm 1272 bệnh nhân nội khoa cũng cho rằng béo phì làm gia tăng 2,5 lần nguy cơ bị HKTMS

và 2,2 lần nguy cơ TTP ở cả nam và nữ [58]

1.3.3 Hút thuốc lá

Nghiên cứu Henry Erikson và cộng sự nhận thấy nam giới hút thuốc lá trên 15 điếu/ ngày trong thời gian hút 30 năm có nguy cơ thuyên tắc HKTM

cao gấp 2,82 lần so với người không hút thuốc lá do thuốc lá làm tăng lượng fibrinogen, ảnh hưởng đến chức năng đông máu của cơ thể [38]

1.3.4 Bất động

Tác giả Cook D Nghiên cứu trên 804 bệnh nhân nằm tại khoa Hồi sức

(HS) cấp cứu, bất động là một trong những yếu tố làm gia tăng nguy cơ của thuyên tắc HKTM lên 2,14 lần bên cạnh thông khí cơ học, đặt catheter tĩnh mạch đùi, thuốc an thần và giãn cơ [31] Tương tự, nghiên cứu trên 374 bệnh viện ở Hoa Kỳ trong năm 2004 và 2005, bất động trên 6 ngày làm tăng nguy

cơ thuyên tắc HKTM lên 3,22 lần [57] Tỷ lệ HKTMS chi dưới xuất hiện gia tăng theo thời gian bất động Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ huyết khối sau 3 ngày nằm viện bất động là 12,5% [15]; sau 7 ngày là 46%, sau 14 ngày là 56% [1]

Tình trạng bất động kèm với các yếu tố nguy cơ khác cũng làm gia tăng khả năng mắc HKTMS

1.3.5 Suy tim nặng

Nghiên cứu MEDENOX là nghiên cứu ngẫu nhiên, có nhóm chứng về dự phòng HKTMS trên 1102 bệnh nhân nội khoa Đa số bệnh nhân đều nhập viện vì đợt cấp của bệnh lý tim phổi mạn, trong đó 34% bệnh nhân có NYHA III/IV Tỷ lệ HKTMS của nhóm bệnh nhân này không được dự phòng là 14,9% Bệnh nhân được tiêm 40 mg Heparin trọng lượng phân tử thấp (TLPTT) có tỷ lệ HKTMS chỉ còn 9,4%, tác dụng kéo dài trong 3 tháng [23]

Bệnh nhân suy tim nằm viện có nguy cơ bị HKTMS chi dưới do tình trạng ứ trệ tuần hoàn máu ngoại vi kết hợp với tình trạng bất động tại giường Theo tác giả Beemath, bệnh nhân suy tim sung huyết có nguy cơ thuyên tắc phổi cao gấp 2,15 lần và HKTMS cao gấp 1,21 lần so với không suy tim, nhất

là BN < 40 tuổi nguy cơ thuyên tắc phổi (TTP) lên đến 11,72 lần và HKTMS

là 5,46 lần [27] Thân Hoàng Minh nghiên cứu trên 160 bệnh nhân suy tim nặng nằm viện, có 20% bệnh nhân suy tim nặng có HKTMS chi dưới [6]

1.3.6 Nhồi máu não cấp

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới là một biến chứng thường gặp và nghiêm trọng trong thời gian phục hồi sau nhồi máu não cấp Trên bệnh nhân nhồi máu não cấp ghi nhận có HKTMS chi dưới kèm, thường không có triệu chứng và thuyên tắc phổi có thể xảy ra mà không có dấu hiệu lâm sàng Một nghiên cứu ở châu Á trên 289 bệnh nhân nhồi máu não ghi nhận có 13,1% HKTMS chi dưới trên nhóm BN nghiên cứu này [59] Nghiên cứu tại Trung Quốc từ năm 2006 – 2007, trên 862 bệnh nhân đột quỵ não, tỷ lệ HKTMS ở chi dưới trên bệnh nhân này sau 2 tuần là 12,4% [46] Tại Việt Nam, khi khảo sát siêu âm Doppler mạch máu chi dưới ở BN nhồi máu não nằm viện, có 20,1% HKTMS chi dưới không triệu chứng ở BN này, huyết khối ở chân liệt nhiều hơn chân không liệt và thường ở đoạn gần [4]

1.3.7 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Trong những thập niên gần đây, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) ngày càng được quan tâm nhiều hơn do tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh và tỷ lệ tử vong cao Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có cùng các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, bất động, bội nhiễm phế quản, suy tim phải, ứ máu tĩnh mạch Bệnh nhân đợt cấp COPD càng có nhiều yếu tố nguy cơ đồng thời và gia tăng HKTMS Nghiên cứu Duan, Sheng-chen trên 520 bệnh nhân đợt cấp COPD, HKTMS chi dưới được tìm thấy trong 46 trường hợp chiếm 9,7% [35] Còn nghiên cứu Lê Minh Phương trên 62 bệnh nhận nhập viện tại Bệnh viện Chợ Rẫy, có 4/62 bệnh nhân có HKTMS chi

dưới chiếm tỷ lệ 6,5% [10]

dự phòng (3,3%), giảm nhiều so với nhóm chứng (13,3%) [23] Tỷ lệ HKTMS chi dưới cũng xảy ra trên bệnh nhân có suy hô hấp cấp như những đợt cấp bệnh phổi mãn tính Theo nghiên cứu Nguyễn Văn Trí ghi nhận HKTMS ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi mạn là 36,4% [19]

1.3.9 Nhiễm trùng cấp

Nhiễm trùng cấp là yếu tố nguy cơ độc lập đối với thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) Theo ba yếu tố do Virchow mô tả, nhiễm trùng làm ảnh hưởng đến tình trạng lưu thông máu tĩnh mạch hoặc làm tăng tính đông máu Bên cạnh đó, nhiễm trùng làm thay đổi chức năng lớp nội mạc hoặc do những cơ chế khác như kích hoạt tế bào bạch cầu, mất nước Nghiên cứu MEDENOX ghi nhận nhiễm trùng cấp là yếu tố nguy cơ độc lập của TTHKTM ở BN nội khoa nằm viện [23] Trước đó, nghiên cứu SIRIUS cho thấy nhiễm trùng là yếu tố nguy cơ của TTHKTM ở BN nội khoa ngoại trú (OR 1,95; KTC 95%: 1,31-2,92) [58] Tác giả Smeeth L và cộng sự nghiên cứu trên 7278 bệnh nhân bị nhiễm trùng hô hấp cấp và nhiễm trùng đường tiểu tại Anh từ 1987 đến năm 2004, kết quả cho thấy nguy cơ HKTMS và TTP gia tăng và có tỷ lệ cao nhất trong hai tuần đầu tiên sau khi bị nhiễm trùng tiểu Tỷ lệ mới mắc HKTMS tăng 2,1 lần (KTC 95%: 1,56 – 2,82) và TTP 2,11 lần (KTC 95%: 1,38 – 3,23) Nguy cơ HKTMS cũng cao hơn khi bị nhiễm trùng hô hấp Nhiễm trùng cấp làm gia tăng

nguy cơ HKTMS thoáng qua, cần được xem là một trong những yếu tố giúp dự đoán HKTMS [61]

1.3.10 Thở máy

Bệnh nhân thở máy có tình trạng máu trở về tim giảm, tuần hoàn, hô hấp

bị ứ trệ, bên cạnh đó BN thường được dùng an thần để bất động làm tăng nguy cơ HKTMS Nghiên cứu của Cook D trên 93 bệnh nhân nặng có điểm Apache II trung bình là 21,1 thông khí cơ học làm tăng nguy cơ thuyên tắc HKTM lên 1,56 lần [31] Trong nghiên cứu Mai Đức Thảo trên

354 BN khoa HS, tỷ lệ BN thở máy chiếm tỷ lệ 29,1%; trong đó nhóm BN HKTMS có thở máy chiếm tỷ lệ 70,87% [12] Theo ghi nhận nghiên cứu trên 130 BN nằm ở khoa Hồi sức của Hồ Châu Anh Thư có 18 trường hợp

bị HKTMS chi dưới [15]

1.3.11 Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

Ở BN có đặt catheter tĩnh mạch trung tâm ghi nhận có tỷ lệ HKTMS chi dưới cao liên quan đến ống thông từ 2,2% lên đến 69%, làm tăng nguy

cơ TTP lên gấp 4 lần Nguy cơ huyết khối liên quan đến catheter tăng theo thời gian đặt catheter Trong khoa Hồi sức, huyết khối liên quan đến đặt catheter thường gặp hơn ở người lớn tuổi Nhiễm trùng catheter càng làm tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối [29]

Tác giả Cook D nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân nặng điểm Apache II trung bình là 21,1 thì nguy cơ HKTMS tăng lên 2,24 lần khi đặt catheter tĩnh mạch đùi [31] Nghiên cứu tại Thái Lan 2010 cũng trên 170 bệnh nhân nặng với điểm Apache II trung bình là 21,34 thì đặt catheter tĩnh mạch đùi làm tăng nguy cơ HKTMS lên đến 11,77 lần có ý nghĩa [55]

1.3.12 Thuốc vận mạch

Trong khoa Hồi sức thường xuyên sử dụng thuốc vận mạch vì sốc, suy tim nặng Nghiên cứu của Cook và cộng sự cho thấy sử dụng thuốc

vận mạch là yếu tố nguy cơ độc lập đối với HKTMS (OR=2,8; KTC 95%: 1,1-7,2) [32] HKTMS là bệnh thường gặp ở BN nằm điều trị tại khoa HS mặc dù đã điều trị bằng heparin trọng lượng phân tử thấp (TLPTT) tiêm dưới da, cơ chế có thể do giảm hấp thu của heparin tiêm dưới da liên quan đến co mạch của các mạch máu ngoại vi Cơ chế này giải thích do giảm các hoạt động yếu tố anti-Xa thấp hơn sau khi dự phòng bằng heparin TLPTT ở

những BN nặng đang dùng thuốc vận mạch

1.3.13 Dùng thuốc an thần

Thuốc an thần thường được sử dụng trong khoa HS, đặc biệt trên những BN sốc, nhồi máu cơ tim, thở máy với mục đích bất động, thở máy, giảm đau Khi bất động hoặc giảm vận động kéo dài sẽ dẫn đến ứ trệ tuần hoàn tạo điều kiện hình thành HKTMS Mặt khác, HKTMS càng dễ xuất hiện ở trên BN có các bệnh lý là yếu tố nguy cơ như: tuổi cao, suy tim, nhiễm khuẩn, sốc Tuy nhiên, thuốc an thần không là yếu tố nguy cơ độc lập với HKTMS [13], [15]

1.4 ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI

- Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới theo khuyến cáo Hội Tim

mạch Việt Nam năm 2016 [17]

Bảng 1.2 Chỉ định điều trị thuốc kháng đông điều trị giai đoạn cấp tính theo khuyến cáo

HKTMS chi dưới cấp đoạn gần (từ TM khoeo) được khuyến

cáo điều trị ngay bằng thuốc chống đông (một thuốc chống

đông đường tiêm phối hợp với kháng Vitamin K)

I

BN bị HKTMS chi dưới cấp đoạn xa (cẳng – bàn chân) có

triệu chứng, được khuyến cáo điều trị ngay, như với

HKTMSCD đoạn gần

I

Khuyến cáo Mức độ

Khuyến cáo điều trị chống đông ngay với HKTMS chi dưới

cấp đoạn xa không triệu chứng, nhưng có bằng chứng huyết

khối lan rộng đến TM sâu đoạn gần qua theo dõi, hoặc có các

nguy cơ cao làm huyết khối lan rộng đến TM sâu đoạn gần

gồm: HKTMS không rõ yếu tố thúc đẩy, D-dimers > 500

mg/ml, HK lan rộng liên quan nhiều TM (chiều dài > 5cm,

đường kính > 7mm), ung thư đang hoạt động, tiền sử

TTHKTM, bất động kéo dài

I

- Lựa chọn thuốc kháng đông

Heparin trọng

lượng phân tử

(TLPT) thấp

Hầu hết trường hợp HKTMS chi dưới (trừ BN suy thận nặng với MLCT<

30 ml/p)(IC)

Phác đồ 1:

Enoxaparin1mg/kg x 2 lần/ngày (cách nhau 12 giờ) tiêm dưới da bụng Phác đồ 2:

Enoxaparin1,5mg/kg x 1 lần/ngày tiêm dưới da bụng

Kháng vitamin K Phối hợp với Heparin

TLPT thấp

Acenocoumarol 1 – 2 mg/ngày Chỉnh liều theo INR

- Phác đồ điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

Enoxaparin 1mg/kg x 2 lần/ngày (cách nhau 12 giờ) tiêm dưới da bụng Acenocoumarol 1 – 2 mg/ngày

Theo dõi chỉnh liều theo INR

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU ĐÃ THỰC HIỆN

1.3.1 Trên thế giới

Tại châu Âu, tỷ lệ mới mắc huyết khối tĩnh mạch hằng năm ước tính từ

104 – 183 trên 100.000 ca/năm Trong đó huyết khối tĩnh mạch chi dưới khoảng 45 - 117 trên 100.000 ca/năm Số bệnh nhân tử vong trong vòng 1 tháng từ khi được chẩn đoán chiếm 10 – 30% Đột tử là triệu chứng đầu tiên của ¼ người mắc TTP Trong số bệnh nhân đã từng được chẩn đoán TTHKTM, một nửa sẽ bị biến chứng dài hạn (hội chứng hậu huyết khối) như đau nhức, loét ở chân bị huyết khối 30% bệnh nhân sẽ bị tái phát trong vòng

10 năm[41]

Một nghiên cứu được thực hiện tại khoa Hồi sức tại Massachusett thuộc Hoa Kỳ vào năm 1997, tác giả Marik cho kết quả có 12% bệnh nhân mắc HKTMS trong vòng 7 ngày sau nhập viện dù đã được dự phòng với Heparin không phân đoạn (5000 UI tiêm dưới da mỗi 12 giờ) [48]

Nghiên cứu của Cook D (2005) thực hiện trên 261 BN nặng khoa Hồi sức cấp cứu trong vòng 72 giờ đầu nhập viện ghi nhận tỷ lệ mới mắc HKTMS

là 9,6% sau 2 tuần nằm tại khoa HS [32]

Tại châu Á, GM Yoynt và cộng sự (2009) nghiên cứu trên 80 bệnh nhân nhập viện ở ICU Hồng Kông, kết quả có 19% trường hợp bị HKTMS mới mắc sau 2 tuần nhập viện [42] Còn tại Thái Lan, theo thống kê của Panitchote A thực hiện năm 2010 trên 170 bệnh nhân nội khoa nặng, tỷ lệ HKTMS là 14,1% và tỷ lệ mới mắc là 8,82% Các yếu tố nghiên cứu HKTMS được xác định là giới nữ, tuổi > 50, được điều trị thay thế thận, có đặt catheter tĩnh mạch đùi Thời gian thở máy, thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong không

bị ảnh hưởng bởi tình trạng HKTMS [55]

Mir Mohammad Miri và cộng sự (2017) nghiên cứu trên 1387 bệnh

nhân nhập ở ICU, kết quả 500 (36,04%) bệnh nhân đã được phân loại là

trường hợp HKTMS tiềm năng, HKTMS xảy ra ở 3,5% trong số họ với tuổi trung bình 60 ± 18 tuổi (nam 62,5%) và tỷ lệ tử vong là 27,1% Các yếu tố rủi

ro độc lập đáng kể của HKTMS, tỷ lệ mắc bệnh là tuổi (p = 0,02) và thời gian

ở lại ICU (p = 0,01) Kết quả của nghiên cứu này cho thấy 3,5% tỷ lệ mắc HKTMS chi dưới ở bệnh nhân nhập viện ICU Ở lại ICU lâu hơn và tuổi già

là các yếu tố rủi ro độc lập phát triển HKTMS [50]

1.3.2 Tại Việt Nam

Huỳnh Văn Ân và cộng sự (2009) ghi nhận tỉ lệ HKTMS ở BN khoa Săn

sóc đặc biệt là 46% sau 1 tuần nằm viện và 56% sau 2 tuần nằm viện [1]

Nghiên cứu INCIMEDI (2010), nghiên cứu đa trung tâm tại Việt Nam, thực hiện trên 503 BN nhập viện vì bệnh lý nội khoa cấp tính: nhiễm trùng cấp (62%), suy hô hấp cấp (39%), tai biến mạch máu não (nhũn não) cấp (24%), suy tim cấp (20%) và nhồi máu cơ tim cấp (2%) Có 79% BN trong tình trạng bất động, 9% bị béo phì, 3% bị giãn TM, 2% có thai hoặc sau sinh

và 1% dùng liệu pháp hormone thay thế Đặng Vạn Phước và cộng sự ghi nhận tỷ lệ HKTMS không có triệu chứng ở BN nội khoa nhập viện là 21%

Tỷ lệ HKTMS ở nhóm BN suy tim nặng (NYHA III/IV) là 24,5% [9]

Phạm Thị Phương Thảo (2011) nghiên cứu trên 72 BN nặng tại khoa HS tại Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương ghi nhận tỷ lệ mắc chung HKTMS chi dưới trên nhóm BN nội khoa nội khoa nặng là 31,94% (23/72 ca) Trong đó,

tỷ lệ hiện mắc là 19,44% và tỷ lệ mới mắc sau 7 ngày là 15,52% Thời gian nằm bất động trên 6 ngày làm tăng nguy cơ HKTMS chi dưới, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p= 0,001) [14]

Mai Đức Thảo (2017), nghiên cứu trên 120 bệnh nhân nhập khoa Hồi sức tích cực Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới có ép được thực hiện sau 1 ngày, 7 ngày, 14 ngày, 21 ngày và kết thúc sau 1 tháng Kết quả có 47%

trường hợp có HKTMS chi dưới, trong đó chủ yếu phát hiện ở thời điểm lúc nhập viện là 76,8%, có 23,2% vào những ngày điều trị tiếp theo [13]

Hồ Châu Anh Thư (2018), nghiên cứu trên 131 BN nằm tại khoa hồi sức Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh Ghi nhận kết quả HKTMS chi dưới mới là 12,5% ở thời điểm 3 ngày sau nhập viện [15]

Mai Đức Thảo (2020), nghiên cứu trên 354 BN điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu, ghi nhận có 103 BN HKTMS chiếm tỷ lệ 36,72%, trong đó HKTMS chi dưới chủ yếu xuất hiện trong 7 ngày đầu nhập viện 83/103 (80,58%) [12]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả bệnh nhân nhập Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc trong thời gian nghiên cứu từ tháng 3/2019 – 5/2020

- Thời gian điều trị kháng đông 7 ngày

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN nhập viện trong vòng 24 giờ siêu âm phát hiện có HKTMS chi dưới

- Có tiền sử bị HKTMS, thuyên tắc phổi trước đó đang điều trị

- Các trường hợp HKTMS chi dưới trên các đối tượng BN: suy thận nặng (độ thanh thải nhỏ hơn 30 ml/phút), suy gan nặng, dị ứng kháng đông, chọc dò tủy sống, gây tê ngoài màng cứng hoặc tê tủy sống, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

- Có bệnh lý bất thường về huyết học: rối loạn đông máu, bệnh về máu, tiền sử giảm tiểu cầu do Heparin

- Bệnh nhân hiện đang chảy máu hay có nguy cơ chảy máu, tổn thương các cơ quan chảy máu

- Đang sử dụng heparin, kháng vitamin K trong vòng 48 giờ để điều trị bệnh

lý khác

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

- Từ 3/2019 đến 5/2020

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có theo dõi

2.2.2 Cỡ mẫu:

2 2 /

c

p p

n = Z −  −

- Z: hệ số tin cậy, với độ tin cậy 95%: Z(1-α/2) = 1,96

- p = 0,125 (p là tỷ lệ HKTMS chi dưới trong nghiên cứu của tác giả Hồ Châu Anh Thư) [15]

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: được phân thành 2 nhóm: < 60 tuổi, > 60 tuổi

- Giới: được phân thành 2 nhóm: nam, nữ

- Hút thuốc lá: được phân thành 2 nhóm: có hút thuốc và không hút

thuốc lá

- Chỉ số khối cơ thể: BMI = cân nặng/chiều cao2 (kg/m 2 )

Chỉ số khối cơ thể được phân thành 2 nhóm: Không thừa cân (BMI <

23 kg/m2) và thừa cân (BMI > 23 kg/m2)

Đánh giá theo chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) dành riêng cho người châu Á

2.2.4.2 Tỷ lệ mới mắc và đặc điểm lâm sàng huyết khối tĩnh mạch

sâu chi dưới

* Các dấu hiệu lâm sàng của HKTMS chi dưới

Khám thực thể phải so sánh hai chân của BN Khả năng chẩn đoán trên lâm sàng chắc chắn hơn nếu triệu chứng xuất hiện chỉ một bên chân

Các bất thường có thể xảy ra ở một bên chân khi có HKTMS:

- Đỏ da

- Đau dọc theo phân bố tĩnh mạch

- Sưng toàn bộ chân

Sau khi xác định có đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, BN được theo dõi

tình trạng 2 chân (so sánh với nhau) trong thời gian nằm viện

* Đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới qua siêu âm Doppler mạch máu chi dưới

Hình thái

Huyết khối mới thành lập: đồng nhất và giảm âm, có thể đè nén được một chút kèm giãn lớn đường kính tĩnh mạch (khoảng gấp hai đường kính của tĩnh mạch đối bên)

Huyết khối cũ, “tổ chức hóa”: không đồng nhất và tăng cản âm, không

thể đè nén được và dính chắc vào thành TM Khi khối cản âm không giúp phân biệt HKTMS cấp hoặc mạn, thì tăng đường kính TM là dấu hiệu của huyết khối cấp Khi huyết khối < 10 ngày tuổi, đường kính TM ít nhất gấp đôi đường kính ĐM đi kèm [3]

Vị trí

HKTMS đoạn gần (trên gối) gồm huyết khối ở các TM đùi chung, đùi nông, đùi sâu và khoeo

HKTMS đoạn xa (dưới gối) gồm huyết khối ở các TM chày và mác

Cục huyết khối được đánh giá theo các chỉ tiêu sau:

- Kích thước (mm)

- Vị trí bám của cục huyết khối (bám thành TM hoặc bám chân van TM)

- Huyết khối gây tắc hoàn toàn TM hoặc không

- Ghi nhận vị trí huyết khối theo vị trí tĩnh mạch của hệ thống tĩnh mạch

sâu hoặc nông, bên chân trái hoặc phải

Bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều cục huyết khối, ở một bên chân hoặc cả hai bên chân [3]

2.2.4.3 Các yếu tố liên quan huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân tại Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc

* Các bệnh lý nội khoa liên quan và một số tiêu chuẩn chẩn đoán: Suy

tim nặng, đái tháo đường, nhồi máu não cấp, đợt cấp COPD, suy hô hấp cấp, nhiễm trùng cấp Mỗi bệnh đều có 2 giá trị: có, không

- Suy tim nặng

Bệnh nhân được chẩn đoán suy tim III, IV (theo NYHA) hoặc bệnh nhân

đã được chẩn đoán suy tim trước đó (được chẩn đoán trên giấy ra viện) hoặc theo tiêu chuẩn suy tim theo ESC 2016

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo ESC 2016 [54]

- Chẩn đoán suy tim với chức năng thất trái giảm: triệu chứng cơ năng điển hình của suy tim, triệu chứng thực thể điển hình của suy tim, phân suất tống máu thất trái giảm (EF<40%)

- Chẩn đoán suy tim với chức năng thất trái EF: 40 – 49%: triệu chứng

có hoặc không có dấu hiệu suy tim (dấu hiệu có thể không có trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở những bệnh nhân đã điều trị lợi tiểu) Và BNP > 35 pg/ml hoặc NT-proBNP > 125 pg/ml kèm có ít nhất một trong các tiêu chuẩn thêm vào (Dày thất trái và/hoặc lớn nhĩ trái, rối loạn chức năng tâm trương)

- Chẩn đoán suy tim với chức năng thất trái bảo tồn (EF > 50%): triệu chứng có hoặc không có dấu hiệu suy tim (dấu hiệu có thể không có trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở những bệnh nhân đã điều trị lợi tiểu) Và BNP >

35 pg/ml hoặc NT-proBNP > 125 pg/ml kèm có ít nhất một trong các tiêu chuẩn thêm vào (Dày thất trái và/hoặc lớn nhĩ trái, rối loạn chức năng tâm trương)

Chẩn đoán suy tim nặng theo phân độ NYHA (Hiệp hội Tim Mạch New York) [20]

Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khoẻ khi

nghỉ ngơi nhưng chỉ cần vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng

Độ IV: Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu Triệu

chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng

- Đái tháo đường

Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ - ADA 2019, tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường khi thỏa 1 trong 4 tiêu chuẩn sau: Đường huyết đói >

126 mg/dL (nhịn đói tối thiểu 8 giờ) Đường huyết sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp > 200 mg/dL (uống 75g glucose theo tiêu chuẩn của WHO) HbA1C > 6.5% Đường huyết bất kỳ > 200mg/dL với triệu chứng của tăng đường huyết (uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân) [49]

- Nhồi máu não cấp

Là các thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan tỏa, các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ (loại trừ các nguyên nhân chấn thương sọ não) Tổn thương được xác định trên MRI, CT-scan hoặc chụp động mạch não [8]

- Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Đợt cấp COPD là tình trạng thay đổi cấp tính các biểu hiện lâm sàng: khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và hoặc thay đổi màu sắc của đờm Những biến đổi này đòi hỏi phải có thay đổi trong điều trị

Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp COPD:

Bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính xuất hiện các triệu chứng nặng hơn thường ngày như:

+ Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể thấy ran rít, ngáy, ẩm, nổ

Các triệu chứng có thể có hoặc không tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh:

+ Tim mạch: nặng ngực, nhịp nhanh, loạn nhịp…

+ Triệu chứng toàn thân: sốt, rối loạn tri giác, mất ngủ, giảm khả năng gắng sức…

+ Trường hợp nặng có suy hô hấp cấp: thở nhanh nông hoặc thở chậm, tím môi đầu chi, nói ngắt quãng, co kéo cơ hô hấp phụ, vã mồ hôi [16]

+ BC > 12.000/ µL hoặc < 4.000/ µL hoặc > 10% bạch cầu non

Các triệu chứng liên quan đến ổ nhiễm trùng như: ho khạc đàm vàng,

mủ vùng da mô mềm, sưng nóng đỏ đau, đi cầu phân hôi tanh, tiểu rát buốt, nước tiểu đục,

Các bất thường về cận lâm sàng liên quan đến ổ nhiễm trùng: Xquang phổi, soi cấy đàm, nước tiểu, dịch não tủy, dịch báng

Đặc điểm bệnh nhân nằm tại khoa Hồi sức: thở máy, catheter tĩnh

mạch trung tâm, dùng thuốc vận mạch, dùng thuốc an thần Mỗi đặc điểm đều

có 2 giá trị: có hoặc không

2.2.4.4 Đánh giá kết quả kiểm soát huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới sau 7 ngày điều trị bằng thuốc kháng đông trên bệnh nhân tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc

- Đối tượng can thiệp: BN được chẩn đoán HKTMS chi dưới

- Phương pháp can thiệp: Kiểm soát HKTMS chi dưới bằng thuốc kháng đông theo phác đồ điều trị tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ dựa trên khuyến cáo Hội Tim mạch Việt Nam năm 2016 Hai thuốc kháng đông được sử dụng trong nghiên cứu:

Heparin trọng lượng phân tử thấp: Enoxaparin 1mg/kg/12 giờ, 2

lần/ngày Đường dùng: tiêm dưới da Thời gian dùng: 7 ngày

Kháng vitamin K: Acenocoumarol 1-2 mg/ngày tùy tình trạng BN mà

chọn liều thích hợp Sử dụng ngay ngày đầu tiên để giảm thiểu tối đa thời gian dùng heparin Thời gian dùng: 7 ngày [17], [11]

- Đánh giá tình trạng huyết khối bằng siêu âm Doppler mạch máu sau 7 ngày điều trị kháng đông

Xét nghiệm chỉ số INR trước và sau điều trị 7 ngày, INR đạt mục tiêu điều trị kiểm soát tốt huyết khối khi INR sau điều trị trong khoảng giá trị INR = 2 – 3 Các giá trị INR < 2 hoặc INR > 3 đều không đạt mục tiêu Huyết khối mới: khi xuất hiện huyết khối mới trong tĩnh mạch trước

đó bình thường ở cùng một chân hoặc chân đối bên hoặc bề dày HKTMS tăng > 4mm [44]

Không huyết khối mới: khi huyết khối không thay đổi, thay đổi

không đủ tiêu chuẩn huyết khối mới

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.5.1 Công cụ thu thập số liệu

* Phiếu thu thập số liệu

* Các dụng cụ đã được chuẩn hóa

- Thước dây

- Máy đo huyết áp Yamasu 500 của Nhật

- Máy xét nghiệm sinh hóa

- Máy phân tích huyết học CELL-DYN 3700, dianostic Division

- Máy siêu âm mạch máu GELOGIQ C5 Prenium sản xuất tại Mỹ với đầu dò Linear đa tần số 7,5 – 10 MHz và máy siêu âm Innosight Phillip với đầu dò Linear 12-4 tần số 3 – 12 MHz

2.2.5.2 Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới

Bệnh nhân được siêu âm Doppler mạch máu chi dưới tại khoa Hồi sức với máy siêu âm mạch máu tại giường do bác sĩ tim mạch thực hiện

Các nguyên tắc khi khảo sát HKTMS chi dưới bằng siêu âm Doppler

1 Kết hợp mặt cắt ngang và mặt cắt dọc

Mặt cắt ngang giúp để xác định vị trí và số lượng TM

Mặt cắt dọc giúp không bỏ sót huyết khối, nhất là khi huyết khối chưa gây tắc hoàn toàn

2 Mặt cắt ngang luôn kết hợp với nghiệm pháp ép đầu dò giúp xác định

TM không xẹp hay xẹp một phần do huyết khối

3 Mặt cắt dọc luôn kết hợp vào nghiệm pháp tăng tốc, với Doppler màu, Doppler năng lượng để phát hiện hình ảnh khuyết màu khi có huyết khối

4 Điều chỉnh các thông số kỹ thuật thích hợp để có hình ảnh tối ưu

5 Kết hợp để chẩn đoán huyết khối với 3 yếu tố

- Khối cản âm (echo): để ý đến tính di động thường gặp khi huyết khối mới và chưa gây tắc hoàn toàn