Bài tự học tiem chung mien dich 2016 (1)

Đáp ứng miễn dịch đối với vaccine lý tưởngVaccine được các tế bào trình diện kháng nguyên thu nhận • hoạt hóa tế bào T và B để cho ra các tế bào nhớ • đưa các Th và Tc cells đến những e

TIÊM CHỦNG

BS Đỗ Cao Vân Anh

Câu hỏi

Miễn dịch: Immunity, bắt nguồn từ Immunitas tiếng La tinh có nghĩa là miễn trừ.

Edward Jenner (1749 –1823) là một bác sĩ

ngoại khoa người Anh, đã sống và làm việc ở

Berkeley, Gloucestershire, miền Tây Nam

nước Anh

Ông là bác sĩ đầu tiên nghiên cứu và sử dụng

vắc xin để phòng chống bệnh đậu mùa

I Đại cương

II Miễn dịch

1 Miễn dịch tự nhiên

II Miễn dịch

√ Hàng rào vật lý: Da, niêm

√ Tính chất vật lý: pH, nhiệt độ và phân áp oxy ức chế sự phát triển của vi sinh vật

√ Các chất tiết protein: lysozyme, bổ thể, interferons v.v…

√ Các thực bào: đại thực bào và bạch cầu đa nhân

Miễn dịch tự nhiên

II Miễn dịch

2 Miễn dịch thu được

Adapted from illustration by Nick Holmes

II Miễn dịch

 Miễn dịch thu được hay miễn dịch đặc hiệu là trạng thái miễn dịch xuất hiện khi cơ thể đã có tiếp xúc với kháng nguyên Kháng nguyên được đưa vào chủ động (như vaccine) hay ngẫu nhiên Miễn dịch thu được còn có được khi truyền các tế bào có thẩm quyền miễn dịch (miễn dịch mượn – adoptivel immunity) hoặc truyền kháng thể (miễn dịch thụ động – passive immunity) Miễn dịch thu được gồm 3 bước: nhận diện, hoạt hoá và hiệu ứng.

Các cơ chế cơ bản của miễn dịch bẩm sinh và thu được

Miễn dịch dịch thể (Humoral Immunity)

 Các tế bào miễn dịch tiết kháng thể ;

tương ứng

 Tác động trung gian qua các kháng thể hoặc

globulin miễn dịch (Immunglobulin-Ig) sản sinh bởi lymphocyte B từ kích thích của helper

T cell.

Miễn dịch tế bào (Cellular Immunity)

là khả năng chống lại các tế bào đã bị thâm nhiễm vi trùng, virus, ký sinh trùng, các mô lạ thông qua các tác động trung gian của các tế bào lymphocyte.

Miễn dịch dịch thể

Đáp ứng miễn dịch dịch thể được thực hiện thông qua các kháng thể hoà tan, được sản xuất từ tế bào plasma (tương bào), biệt hoá từ tế bào lympho B.

 Miễn dịch trung gian tế bào thuộc phạm vi nhiệm

vụ của tế bào lympho T Sau khi tế bào T chấm dứt sự phát triển của mình ở tuyến ức, nó đi vào máu rồi đến cơ quan lympho ngoại biên Sau đó

nó lại quay vào máu trở lại cho đến khi gặp kháng nguyên Để tham gia vào đáp ứng miễn dịch, các tế bào lympho T non phải được kích thích để tăng sinh và biệt hoá thành những tế bào có thể tham gia vào việc loại bỏ các tác nhân gây bệnh và lúc đó gọi là tế bào T hiệu lực

Miễn dịch trung gian tế bào

III VACCINES

1 Đáp ứng miễn dịch đối với chủng

ngừa

bảo vệ giống như xảy ra sau khi bị nhiễm trùng tự nhiên nhưng không gây bệnh

Đáp ứng miễn dịch đối với vaccine lý tưởng

Vaccine được các tế bào trình diện kháng nguyên thu nhận

• hoạt hóa tế bào T và B để cho ra các tế bào nhớ

• đưa các Th và Tc cells đến những epitopes

• kháng nguyên tồn tại tiếp tục thu hút các tế bào B nhớ và tạo ra kháng thể ái lực cao

2 Phân loại vaccines

 Antitoxins và Immunoglobulins

 Miễn dịch chủ động

 Vi sinh vật bị làm yếu đi được đưa vào cơ thể người

 Vaccines chết/ bất hoạt / bán đơn vị

 Vi sinh vật chết, toxin hoặc các bán đơn vị bị bất hoạt

cao hoặc những người bị nhiễm HIV còn trong giai đoạn cửa sổ

 Không kích thích hệ miễn dịch tạo ra kháng thể

Các chế phẩm kháng thể

 Có nguồn gốc từ người – thu được từ các chế phẩm máu của người cho

 Human Normal Immunoglobulin (HNIG) (dành cho những người tiếp xúc với Hep A, sởi, sốt bại liệt và rubella)

 Varicella Zoster Immunoglobulin (VZIG)

 Hepatitis B Immunoglobulin (HBIG)

 Human Rabies Immunoglobulin (HRIG)

 Tetanus Immunoglobulin (TIG)

Ví dụ

a) Vaccines sống

 Các chủng đã bị làm yếu và được tái tạo trong ký chủ

cho giảm độc lực để không thể gây bệnh cho người khỏe mạnh

 Có cách hoạt động giống như nhiễm khuẩn tự nhiên

thực sự vì vậy tạo được đáp ứng miễn dịch kéo dài, mạnh mẽ và tốt

2.2 Miễn dịch chủ động

Vaccines sống

 Lợi

 Liều duy nhất thường là đủ tạo

miễn dịch lâu dài

 Gợi lên đáp ứng miễn dịch

 Bị ảnh hưởng bởi viruses hoặc vaccines và kháng thể thụ động

 Tiềm ẩn nguy cơ lây nhiễm

Vaccines bất hoạt

Vaccines bất hoạt Toàn bộ virus hoặc vi khuẩn

1 phần viruses hoặc vi khuẩn

Polysaccharide-based vaccines hầu hết được tạo ra từ polysaccharide của thành tế bào vi khuẩn.

• Polysaccharide vaccines tổng hợp (conjugated polysaccharide vaccines) polysaccharide có liên kết hóa học với protein, liên kết này làm cho polysaccharide vaccine có hiệu quả cao hơn.

 Vaccines bán đơn vị và một phần tế bào

sinh có khả năng bảo vệ

 Ví dụ Vaccines một phần tế bào ho gà chứa 2-5 thành phần của vi khuẩn ho gà trọn vẹn

 Ví dụ diphtheria toxoid

 Ví dụ Hib polysaccharide

b) Vaccines bất hoạt

Vaccines bất hoạt

Vaccine sống giảm độc

lực Thủy đậu (chickenpox)

Cúm (nasal spray)

Rotavirus

Viêm gan siêu vi B

Cúm (injection)

Haemophilus influenza type b (Hib)

Ho gà ( part of DTaP combined immunization ) Pneumococcal

Carrier protein

Tái tổ hợp là sự gắn kết của kháng nguyên polysaccharide vào một protein chuyên chở (ví dụ bạch hầu hoặc uốn ván)

mà hệ miễn dịch của trẻ sơ sinh đã nhận biết được để tạo nên đáp ứng miễn dịch

c) Vaccines tái tổ hợp

 Các vi khuẩn như Haemophilus influenzae type b,

Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae có lớp

vỏ là cấu trúc đường (polysaccharides)

 Lớp polysaccharide coatings làm cho hệ miễn dịch non nớt của một đứa bé không nhận biết được bên trong của

vi trùng và tạo miễn dịch thích hợp

 Vaccines Polysaccharide kém tạo miễn dịch ở trẻ < 2 tuổi

và không kích thích ký ức miễn dịch lâu dài

 Vaccines tái tổ hợp được sử dụng có hiệu quả giúp trẻ ngừa bệnh do Hib, Men C và pneumococcus

Vaccines kết hợp

 Nhiều vaccines được kết hợp để có thể tiêm cùng một lúc nhiều loại vaccines

 Vaccines kết hợp làm giảm số lần chích và số mũi chích

 Trước khi các loại vaccine kết hợp được cấp phép,

nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để bảo đảm rằng:

 Đáp ứng miễn dịch của các kháng nguyên kết hợp cũng tốt như đáp ứng miễn dịch đối với từng kháng nguyên riêng lẻ

 Tỷ lệ của các tác dụng không mong muốn cũng bằng với khi chích từng vaccines riêng lẻ

Thành phần vaccine

 Ngoài kháng nguyên, các vaccines có thể chứa một vài hoặc tất cả các thành phần sau:

Thành phần Lý do Ví dụ

Tá dược Gia tăng đáp ứng miễn dịch Muối aluminium

Chất bảo quản Ngăn ngừa vaccine bị nhiễm vi khuẩn

hoặc vi nấm thiomersal Chất phụ gia Ổn định vaccines trong những điều kiện

from bất lợi như đông khô hoặc nóng, vẫn bảo quản được hiệu quả của vaccine

Proteins trứng- một vài loại vaccine virus được nuôi trong tế bào phôi gà ProteinsYeast

formaldehyde neomycin, streptomycin, polymyxin B

influenza, yellow fever HepB vaccine

Khoảng cách cần thiết giữa các liều

 Immunoglobulin người chứa các kháng thể đối với nhiều loại nhiễm trùng bao gồm bệnh sởi Những kháng thể này sẽ trung hòa vaccine sống Phải chờ 3 tháng cho nồng độ kháng thể giảm xuống

Hiệu quả Vaccine

 Sau khi được cấp phép, hiệu quả của vaccines được giám sát thông qua:

 đánh giá tỷ lệ mắc bệnh

 xác định việc tiêm chủng của từng cá nhân đối với loại bệnh

 Không có vaccine đạt hiệu quả 100% và hiệu quả

cũng khác nhau giữa các vaccine

 Vì lý do này, cần chích hơn 1 liều vaccine

 Ví dụ, khoảng 90% trường hợp chủng MMR vaccine sẽ

có chuyển đổi huyết thanh sau 1 liều vaccine

 Vì vậy liều thứ 2 được đề nghị để cho những ai không đạt được hiệu quả bảo vệ sau liều thứ nhất sẽ có cơ hội tạo được kháng thể sau liều thứ 2

Thất bại Vaccine

 1 cá nhân không tạo được đáp ứng miễn dịch đủ sau lần chủng ngừa đầu tiên (ví dụ khoảng 10% trường hợp chủng MMR)

 Thất bại thứ phát

 1 cá nhân tạo được đáp ứng miễn dịch đủ sau lần chủng ngừa đầu tiên nhưng miễn dịch giảm dần theo thời gian (hầu hết các loại vaccines bất hoạt, vì vậy cần chủng nhắc lại)

 Nếu người dự định tiêm chủng không khỏe trong ngày tiêm chủng thì hoãn việc tiêm chủng lại

 Có thai DTP  như trên  Nếu có chứng cớ bệnh thần kinh hoặc đang

có các rối loạn thần kinh xảy ra, kể cả kiểm soát không tốt động kinh, cũng phải hoãn chủng ngừa

Cúm  Như trên, ngoài ra còn có:

 Nếu biết có dị ứng với trứng, chủng ngừa phải được giám sát kỹ

Nguy cơ phản ứng so với nguy cơ mắc bệnh

vaccine, nguy cơ mắc bệnh nặng lớn hơn nguy cơ xảy ra phản ứng khi tiêm chủng

Tần suất xảy ra khi mắc bệnh tự nhiên

Tần suất xảy ra sau tiêm MMR vaccine

Thời gian xảy ra phản ứng Vaccine

 Vaccines bất hoạt: thường là trong 48 giờ sau tiêm

Tác dụng không mong muốn

 Vaccines sống : thường thì tác dụng không mong muốn sẽ giảm theo số liều chủng

 Ví dụ MMR

 Vì nếu kháng thể được tạo ra trong đáp ứng của liều vaccine sống đầu tiên, kháng thể sẽ trung hòa một lượng nhỏ các virus trong

vaccine của bất kỳ liều vaccine sau đó

 Vaccines bất hoạt : thường thì tác dụng không mong muốn sẽ tăng theo

số liều chủng

 Ví dụ tetanus, ho gà

 Vì nếu kháng thể được tạo ra trong đáp ứng của liều vaccine đầu tiên, kháng thể sẽ kết hợp với kháng nguyên có trong vaccine tạo ra đáp ứng viêm (ví dụ đau nơi vết tiêm chủng).

Các phản ứng không mong

muốn thường gặp

 Phản ứng tại chỗ

 Sưng, đỏ, đau nơi tiêm chủng

 Xuất hiện các nốt nhỏ nơi tiêm chủng

 Phản ứng toàn thân

 Sốt, kích ứng, mệt, đau đầu, buồn nôn, nôn, tiêu lỏng, ăn kém

Khoảng cách giữa các liều vaccines

 Liều của cùng vaccine bất hoạt – sau 4 tuần (hoặc 8 tuần cho PCV)

 Vaccines sống (cùng hoặc khác loại) – sau 4 tuần

 Không có khoảng cách cần thiết được quan sát thấy giữa:

 vaccines sống và bất hoạt

 Các liều của vaccine bất hoạt khác nhau

 Không có bằng chứng cho thấy rằng vaccine bất hoạt tương tác với đáp ứng miễn dịch của vaccine bất hoạt khác hoặc với vaccine sống

 Một vaccine bất hoạt có thể được tiêm cùng lúc hoặc bất kỳ khi nào hoặc sau khi tiêm một loại vaccine bất hoạt khác hoặc vaccine sống

US General Recommendations on Immunization Recommendations of the Advisory

Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR Recommendations and

Reports December 1, 2006 / Vol 55 / No RR-15

Thời gian miễn dịch của vaccines

Duration of protection by vaccine

Hiệu quả bảo vệ cho cộng đồng rất tốt để chấm dứt lây truyền đối với người quá nhỏ để có miện dịch hoặc người chưa được chủng ngừa

Kéo dài suốt đời >96% người được chủng

>9 năm từ ngày chích đủ liều

Haemophilus influenzae type

Thời gian miễn dịch của vaccines

Duration of protection by vaccine

Đáp ứng sau khi tiếp xúc kháng nguyên cho thấy hiệu quả miễn dịch kéo dài.

>5 năm từ ngày chích đủ liều

Human 

Papillomavirus

Nồng độ kháng thể khi đến hạn

sử dụng vẫn cao trong các vaccines Hiệu quả bảo vệ cộng đồng ở trẻ em.

 >4-5 năm hoặc hơn nếu

Rubella

Thời gian miễn dịch khác nhau tuỳ theo cộng đồng Nhưng không kéo dài như đối với rubella.

 >10 năm (90%), giảm dần khi quá hạn

Quai bị

These headings are taken from “Immunisation and the

Immunocompromised Child” Royal College of Paediatrics and Child Health Best Practice Statement (Feb 2002).

Lịch chủng ngừa

Tham khảo sách Hướng dẫn thực hành lâm sàng Nhiễm

Kết luận

 Dùng vaccines để kiểm soát bệnh nhiễm trùng cần phải có hiểu biết về diễn biến tự nhiên của bệnh, tác nhân sinh học của bệnh và đáp ứng miễn dịch của bệnh

 Đối với hầu hết bệnh nhiễm trùng, trẻ em không thể được bảo vệ một các hiệu quả mà không có miễn dịch cộng đồng

 Phải xem xét dựa trên việc tham khảo cơ chế của vaccine là vaccine sống hay là vaccine giảm độc lực

 http://tiemchungmorong.vn/vi

Phần tham khảo thêm

- Dây chuyền lạnh

- Bảo quản và lưu trữ vaccine

Cold Chain

 The ‘cold chain’ is the system of transporting and storing vaccines within the safe temperature

range of 2˚C to 8˚C

 (Nayda C., Kempe A., Miller N Keep it Cool: the Vaccine Cold Chain

Guidelines for Immunisation Providers on Maintaining the Cold Chain

Second edition Commonwealth of Australia 2001 )

Why is the cold chain

important?

1 Vaccines are:

 Biological products

 lose potency with time

 Process irreversible and

accelerated if proper storage conditions are not adhered to.

Why is the cold chain

 Public confidence in immunisation

programmes

Why is the cold chain

Why is the cold chain

important?

 4.Compliance with SPC/Manufacturer

 Any vaccine that has not been stored

at a temperature of 2-8ºC as per its licensing conditions is no longer a

licensed product

 Responsibility/ liability rests with

immunisation provider and PCT.

MenC Hepatitis B

DT and/or aP/IPV/HIB

HepB and combination

DTand/or aP/IPV/HIB Influenza

MenC

*MMR

*Varicella

*BCG (*Freeze dried)

LEAST SENSITIVE MOST SENSITIVE

Light Sensitive

Sensitive to strong light, sunlight, ultraviolet, fluorescents (neon)

BCG MMR Varicella Meningococcal C Conjugate Most DTaP containing vaccines

Vaccines should always be stored

in their original packaging until point of use to protect them from light

Vaccine Storage

 Use a dedicated vaccine fridge

 Safeguard electricity supply

 No more than 50% full

 Place vaccines in clearly labelled plastic mesh baskets

 Group vaccines by type (Paediatric, Adult,

Adolescent)

 Defrost/calibrate fridge regularly

 Ensure back up facilities are available in the event

of fridge failing

X No food or medical

specimens

X Do not place fridge in

direct sunlight or near heat

source

X Do not remove vaccines

from original boxes until

ready to use

X Do not store vaccines in

fridge doors or in solid

plastic trays/containers

within the fridge

X Keep vaccines away from

fridge walls and cold air

vents

Picture taken from www.medisave.co.uk

Temperature Monitoring

 Use max/min

thermometer

 Probe should be placed

in the centre of fridge

 Aim to maintain vaccine fridge as

close as possible to 5˚C as this gives

a safety margin of + or – 3˚c



Ordering and

Delivery

 Named trained designated person and deputy

who have overall responsibility for ordering,

receipt and care of vaccines

 Responsibilities include:

 Ensuring cold chain has been maintained during

transport and managing receipt of vaccines directly

Over-Packed Fridge

Poor Air Flow

Poor Storage Rotation

Increased Risk

of using out of date Stock

Risks of excess

stock

Unprotected patient

Cool Boxes and

Transporting vaccines

recognised medical supply company

recording at regular intervals

• Vaccines should be wrapped in bubble wrap or similar insulation material to prevent direct contact with ice

packs

• Use insulating material to fill any spaces within the cool box

• Only take enough vaccine for particular session and

minimise exposure of the vaccines to room temperatures

What to do if there has

been a

Cold Chain failure

temperature of 2-8ºC as per its licensing

conditions is no longer a licensed product

maintained, vaccines should not be used until further advice has been sought from the vaccine manufacturer

by incineration should be available locally