Bài tự học benh dai

• Mô não, mẫu sinh thiết da• Vậy ở bệnh nhân nghi dại: – Kháng thể huỳnh quang: sinh thiết da độ nhạy 86% – RT-PCR: nước bọt Xét nghiệm âm tính thì không loại trừ dại nếu LS nghi ngờ th

BỆNH DẠI

Mục tiêu

Mô tả dịch tễ bệnh dại

Mô tả biểu hiện lâm sàng bệnh dại Nêu xét nghiệm chẩn đoán xác định Nêu cách dự phòng bệnh dại

• Hầu như tử vong khi phát bệnh

• Phòng ngừa hiệu quả bằng vaccin và huyết

thanh kháng dại

“persons in a frenzy drink very

little, are disturbed and frightened,

tremble at the least noise, or are

seized with convulsions”

• Aristotle (384-322 B.C): “the

disease is fatal to the dog itself and

to any animal that it may bite, man

excepted”

• Celsus (25B.C - 50 A.D): mô tả

bệnh dại ở người và sử dụng

thuật ngữ sợ nước

(hydrophobian) và mô tả “every

bite has mostly some venom”.

Nguồn:

https://en.wikipedia.org/wiki/Social_history_of_v iruses#/media/File:Middle_Ages_rabid_dog.jpg

LỊCH SỬ

• TK XVI, Girolamo Fracastoro

(1478-1553) mô tả bệnh

gây tử vong ở người và

động vật  “incurable

wound” (Thuyết lây nhiễm)

• John Morgagni (1735–1789)

suy đoán “virus does not

seem to be carried through the

veins, but by the nerves, up to

their origins”

• 1885, Louis Pasteur

(1822-1895) tạo ra vắc-xin dại

năm 1885

• 1903, Negri khám phá ra

thể Negri ở mô TK

Nguồn: Rabies: Scientific basic of the disease and its management 3 rd Ed Elsevier 2013.

quốc gia (05/1996)  giảm 85% trường

hợp tử vong do dại

TÌNH HÌNH BỆNH DẠI

(Nguồn:

an.vhtm

http://www.nihe.org.vn/new-vn/chuong-trinh-phong-chong-benh-dai/219/Ket-qua-hoat-dong-cua-Du-)

DỊCH TỄ HỌC

Protein NS(P)

Nucleocapsid (Protein N)

Viral polymerase

(L) Protein M

thể

Dòng Lysavirus: 7 genotype

1 Siêu vi dại cổ điển Chó, mèo, dơi, ĐV

hoang dã (cáo, gấu trúc…)

Khắp thế giới

2 Siêu vi dơi Lagos Dơi, mèo Châu Phi

3 Mokola ĐV ăn sâu bọ hoặc

SIÊU VI DẠI

• Bị bất hoạt bởi:

– Ánh sáng mặt trời, tia cực tím, tia X

– Sự khô ráo, sức nóng 56 0 C

– Dung môi lipid hữu cơ, chất tẩy rửa, chất ôxit hóa, nước xà phòng đặc 20%

• Siêu vi đường phố: gây bệnh ở

người

• Siêu vi cố định: sản xuất vắc-xin

Nguồn bệnh

• ĐV hoang dã bị dại (nước phát triển): chó

sói, chồn, cáo, cầy, gấu trúc Mỹ và cả loại

dơi Vampire hút máu bò ở Nam Mỹ

• Gia súc bị dại (nước đang phát triển): phổ

biến nhất là chó, mèo và có thể là lừa, ngựa,

bò, cừu, lợn

• Bệnh không thường gặp ở ĐV gặm nhấm nhỏ

(thỏ, chuột, sóc)

thương hở, vết trầy xước, niêm mạc

• Tiếp xúc giữa BN, NVYT, người trong gia đình, vật dụng, bề mặt chưa ghi nhận truyền bệnh

GHÉP GIÁC MẠC

Nguồn: Rabies: Scientific basic of the disease and its management 3 rd Ed Elsevier 2013.

GHÉP TẠNG

Nguồn: Rabies: Scientific basic of the disease and its management 3 rd Ed Elsevier 2013.

Cơ thể cảm thụ

• Tất cả các loài động vật máu nóng (chưa rõ

có miễn dịch tự nhiên không, nhưng một số dơi ở Nam Mỹ mang vi rút dại lành tính

nhưng truyền bệnh)

• Trẻ em có nguy cơ bị cắn gấp 4 lần người

lớn, trẻ trai nhiều hơn trẻ gái, trẻ càng nhỏ nguy cơ bị cắn vùng mặt càng cao

virus dại (chó sói, cáo, chó rừng

rất nhạy, ĐV có túi tương đối

kháng)

Vết cắn ở đầu mặt

• Virus dại ở dơi:

• Vết trầy xước nhỏ trên

• Thâm nhiễm TB đơn nhân quanh mạch máu

• Hoạt hóa tế bào thần kinh đệm

• Thực bào thần kinh

• Thể Negri

Thay đổi

mô học

Thể Negri

Đặc hiệu 100%

Chỉ hiện diện 20%

Tùy vị trí

Hiện diện ở TB Purkinje của tiểu não, TB tháp ở hồi hải mã nhiều hơn TB thần kinh

vỏ não và thân não

Đáp ứng miễn dịch

• Nhiễm tự nhiên không đủ tạo miễn dịch ngăn ngừa bệnh

• Siêu vi gây ƯCMD nên đáp ứng KT chỉ đo được

ở giai đoạn muộn của bệnh

• BN có ĐƯMD tế bào khuynh hướng biểu hiện thành thể hung dữ và tử vong nhanh hơn

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

• Ủ bệnh:

– Vài ngày-19 năm (trung bình 2-3 tháng, 5% trên 1 năm)

– Tùy thuộc:

• Lượng siêu vi xâm nhập ban đầu

• Khoảng cách di chuyển đến não bộ nên khuynh hướng ngắn ở trẻ em và vết cắn vùng mặt, cổ

• Khởi phát: dị cảm (ngứa) tại vết cắn

• Toàn phát:

– Thể hung dữ

– Thể bại liệt

Khởi phát

• 2-10 ngàyKéo dài

• Gợi ý bệnh dại: đau, dị cảm(ngứa) ở vết cắn thường đã lành

• Thay đổi kín đáo về nhân cách và nhận thức (mất ngủ, lo âu…)

30-80%

• Sốt, nhức đầu, mệt, chán ăn, buồn nôn, nôn

Không

đặc

hiệu

(50-uống, nghe tiếng nước chảy, thấy ly nước/nghe nói đến nước

• Sợ gió thổi qua mặt, ánh sáng chói/

TCTK khác

• RLCN tuyến yên: rối loạn thăng bằng nước (SIADH hoặc đái

tháo nhạt)

• Liệt dây TK sọ: III, VII, VIII

Thể hung dữ (80%)

• Lí do sợ nước

– Khởi đầu: đau họng, nuốt khó

– Cố gắng nuốt nước co thắt… sợ nước

• Giữa 2 cơn, bệnh nhân hồn tồn tỉnh táo,

hợp tác tốt

• Tử vong trong vài ngày, cĩ thể xảy ra trong

cơn

Thể liệt (20%)

• Không: sợ nước, sợ gió, kích động, co giật.

• Liệt mềm, hướng lên, bắt đầu từ chi bị cắn tứ chi, mặt.( Thường nhằm với h/c Guillaine-Barré)

• Kích thích màng não: nhức đầu, cổ gượng

• Thường rối loạn cơ vòng, chỉ rối loạn cảm giác nhẹ.

• Sống lâu hơn thể hung dữ Tử vong vài ngày- 30 ngày

SO SÁNH THỂ HUNG DỮ VÀ

THỂ LIỆT

Cận lâm sàng

• Công thức máu: thường bình thường

• Chẩn đoán hình ảnh: CT scan thường không bất thường MRI đôi khi thấy bất thường ở thân não và một số vùng khác nhưng không đặc hiệu

• Đặc điểm dịch não tủy: tăng nhẹ đơn nhân; đạm có thể tăng nhẹ nhưng nồng độ đường bình thường

XÉT NGHIỆM

• Bệnh phẩm: mô não, nước bọt, DNT,

nước tiểu, nước mắt, mẫu sinh thiết da…

• Mô học: Negri (WHO khuyến cáo khơng nên sử

dụng vì độ nhạy kém)

• Phân lập siêu vi trùng

– Cấy vào não chuột (10-15 ngày) hoặc cấy

trên nguyên bào thần kinh (neuroblastoma cells) (1-2 ngày)

• Kỹ thuật kháng thể huỳnh quang

– Tìm kháng nguyên

– Là tiêu chuẩn vàng

• Mô não, mẫu sinh thiết da

• Vậy ở bệnh nhân nghi dại:

– Kháng thể huỳnh quang: sinh thiết da (độ

nhạy 86%)

– RT-PCR: nước bọt

Xét nghiệm âm tính thì không loại trừ dại (nếu LS nghi ngờ thì lập lại XN)

• Không được điều trị dự phòng sau tiếp xúc

hoặc điều trị không đúng cách

• Có biểu hiện dại thể hung dữ (đặc biệt triệu chứng sợ nước) hoặc thể liệt

Chẩn đoán phân biệt

• Viêm não do virus khác

• Hysteria sau khi bị súc vật cắn

Điều trị

• Chưa cĩ phương thức điều trị

• Phát bệnh hầu như tử vong

• Chủ yếu là điều trị hỗ trợ, giảm đau

• “Milwaukee protocol” THẤT BẠI!:

– Gây mê: ketamine + midazolam

– Kháng virus: Ribavirin + amantadine.

XỬ TRÍ BỆNH NHÂN

LÊN CƠN DẠI

• Nằm phòng riêng biệt yên tĩnh

• Chăm sóc nâng đỡ

• Sử dụng thuốc an thần: Diazepam, Morphin

• Khi bệnh nhân hấp hối không

cần đặt nội khí quản, hồi sức

cấp cứu…

• Nhân viên y tế chăm sĩc trực tiếp BN phải dụng các biện pháp phịng ngừa bảo vệ.

PHÒNG NGỪA BỆNH

DẠI

• Cảnh giác với súc vật nghi dại

• Kiểm soát súc vật nghi dại (cấm thả rong, chích ngừa dại cho chĩ mèo…)

• Xử trí vết thương

• Chích ngừa (dự phòng trước tiếp xúc & sau tiếp xúc)

• Biến chứng thần kinh cao, sinh MD không cao

– Nuôi cấy trên môi trường TB, phôi trứng tinh khiết (HDCV, Verorab, RVA)

• An toàn, sinh MD cao

VẮC-XIN DẠI /NGƯỜI

• WHO khuyến cáo NGƯNG sử

dụng vắc-xin nuôi cấy trên mô

thần kinh (Fuenzalida…)

• Chỉ sử dụng vắc-xin nuôi cấy trên môi trường tế bào hoặc phôi trứng tinh khiết

(VERORAB…)

Đường tiêm vắc-xin

• Tiêm bắp/ tiêm trong da: an toàn và sinh MD như nhau

• Tiêm trong da giảm 60-80% chi phí so với tiêm bắp

• Vị trí tiêm:

– Cơ delta: người lớn, trẻ >12 tháng

– Mặt trước bên của đùi: trẻ <12 tháng

– Hiệu quả kém nếu tiêm ở mông hoặc các vùng khác.

HUYẾT THANH KHÁNG

DẠI

• 2 loại: HRIG, ERIG

• Chỉ định (cần test đ/v ERIG):

– Tiếp xúc nhóm III

– Tiếp xúc nhóm II ở người suy giảm MD

Đối tượng phòng ngừa trước tiếp xúc

• Tiếp xúc liên tục:

– Nhân viên phòng thí nghiệm nghiên cứu dại

– Công nhân tham gia sản xuất sinh phẩm phòng bệnh dại.

• Tiếp xúc thường xuyên:

– Nhân viên các phòng XN chẩn đoán dại

– Người thám hiểm hang động

– Nhân viên thú y

– Người làm việc liên quan ĐV hoang dã

– Người thường xuyên tiếp xúc với dơi,

– Người đến sống/du lịch > 30 ngày đến các quốc gia nguy cơ cao về súc vật dại.

Cách dự phòng trước tiếp xúc

• Chủng ngừa: chích 3 lần vắc-xin vào ngày 0, 7

và 21 hoặc 28

• Tiêm nhắc: nếu hiệu giá kháng thể trung hòa

dưới 0.5 IU/ml thì tiêm nhắc 1 lần vắc-xin.

– Nhóm tiếp xúc liên tục: thử máu mỗi 6 tháng

– Nhóm tiếp xúc thường xuyên: thử máu mỗi 2 năm

Phòng ngừa sau phơi nhiễm

Xử trí vết thương: (càng sớm càng tốt, giảm 90%

nguy cơ mắc bệnh dại)

– Rửa vết thương nhiều lần với xà bông đặc, xịt

nước vào vết thương ít nhất 5 phút, loại bỏ dị vật

và mô dập nát

– Sát trùng với cồn 70% hay Iode Không khâu kín da hay băng ép quá kín

– KS ngừa nhiễm trùng vết thương (nếu có CĐ)

– Huyết thanh kháng độc tố uốn ván

DỰ PHÒNG SAU TIẾP

XÚC

Nhóm Hình thức tiếp

I Sờ hoặc cho ăn

Liếm trên da lành

Không Không

II Ngậm vùng da

không che chắn

Vết cào, xây xát nhỏ không chảy máu

Nguy cơ thấp (minor)

Chích vắc-xin ngay

Ngưng chích nếu sau

10 ngày con vật không lên cơn dại hoặc được xác định là không bị dại

III Một hoặc nhiều

vết cắn/cào xuyên da, liếm trên vùng da rách

Dính nước bọt lên niêm mạc

Tiếp xúc với dơi

Nguy cơ cao (severe) Chích huyết thanh kháng dại và

vắc-xin ngay lập

tức Ngưng chích nếu sau

10 ngày con vật không lên cơn dại hoặc được xác định là không bị dại

DỰ PHÒNG SAU TIẾP

XÚC

• Chích vắc-xin:

– Tiêm bắp: 0, 3, 7, 14 và 28

– Tiêm trong da (“2-2-2-0-2”): tiêm 0.1ml, 2

mũi/lần vào các ngày 0, 3, 7 và 28.

– Đối với người đã chích ngừa: tiêm

bắp/trong da vào 2 ngày 0 và 3 Không

cần chích huyết thanh kháng dại.

• Chích huyết thanh kháng dại:

• HRIG: 20 IU/kg

• ERIG: 40 IU/kg

Cách tiêm SAR

• Tiêm vào/xung quanh các vết cắn Lượng còn

dư nên tiêm bắp tại vị trí cách xa vị trí chủng ngừa dại

• Kháng huyết thanh có thể pha loãng để đủ

chích cho tất cả các vết cắn

• Không sử dụng chung ống tiêm và tiêm cùng vị trí với lần vắc-xin đầu tiên

Dự phòng ở cơ địa đặc biệt

• Cơ địa suy giảm miễn dịch:

– Dự phòng trước tiếp xúc: hoãn chích ngừa dại và tránh các hoạt động có nguy cơ tiếp xúc siêu vi dại

vì hiệu quả chích ngừa không cao.

– Các thuốc ƯCMD không nên sử dụng trong quá

trình dự phòng sau tiếp xúc trừ trường hợp bắt

buộc.

– Hiệu giá kháng thể nên được đo 2-4 tuần sau tiêm chủng

Dự phòng ở cơ địa đặc biệt

Dự phòng ở phụ nữ mang thai

Clinical Infectious Diseases 1995;20:818-20