Bài tự học dại

Trong khi đó, ở những quốc gia mà chó mèo được chủng ngừa đầy đủ, bệnh thường xảy ra sau khi bệnh nhân tiếp xúc với động vật hoang dã bị dại hoặc dơi... Tiếp xúc qua vết cắn: - Siêu vi

BỆNH DẠI

TS.BS Hồ Đặng Trung Nghĩa ThS.BS Trương Thị Thúy Trinh

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG:

1 Mô tả được dịch tễ học bệnh dại

2 Mô tả được đặc điểm lâm sàng bệnh dại: thể hung dữ và thể liệt

3 Nêu được xét nghiệm chẩn đoán xác định bệnh dại

4 Mô tả được các biện pháp dự phòng: trước tiếp xúc và sau tiếp xúc siêu vi dại

1 MỞ ĐẦU:

Bệnh dại là một bệnh lý nhiễm siêu vi cấp tính ở hệ thần kinh trung ương Bệnh thường lây truyền từ động vật máu nóng sang người thông qua vết cắn Sau khi xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương, siêu vi dại gây ra bệnh cảnh viêm não tủy cấp tiến triển và hầu như tất cả bệnh nhân đều tử vong

Đây là một bệnh lý được biết đến nhiều nhất và đáng sợ nhất của loài người Bệnh được mô tả trong văn tự cổ của người Babylon ở vùng Lưỡng Hà (Mesopotamia) và Ai Cập cách nay hàng ngàn năm Năm 1885, Louis Pasteur đã điều chế thành công vắc-xin chống bệnh dại đầu tiên Tuy vậy, bệnh vẫn được báo cáo hiện diện ở trên 100 quốc gia và vùng lãnh thổ Theo ước tính của Tổ chức y tế thế giới (WHO), hằng năm có khoảng

55000 trường hợp tử vong do bệnh dại và hầu hết các trường hợp này đều xảy ra ở các quốc gia châu Phi và châu Á và 99% các trường hợp này có liên quan đến bệnh dại ở chó Những năm 1990-1995, theo thống kê chưa đầy đủ, trung bình mỗi năm có khoảng 500

ca tử vong do bệnh dại tại Việt Nam Đây là bệnh lý có số trường hợp tử vong cao nhất (0.43/100000 dân) trong 10 bệnh truyền nhiễm có số tử vong cao trong giai đoạn này Chương trình phòng chống bệnh dại quốc gia ra đời vào ngày 23/05/1996, sau đó đổi tên thành Dự án Phòng chống bệnh dại vào năm 1999 Mục tiêu của dự án là khống chế bệnh dại vào năm 2000 và loại trừ bệnh dại vào năm 2020 Kết quả dự án là đã giảm được 85%

số trường hợp tử vong do dại trong giai đoạn 2000-2009 so với giai đoạn 1990-1995 (xem hình 1)

2 Tác nhân gây bệnh:

Siêu vi dại thuộc họ Rabdoviridae, dòng Lyssavirus, có kích thước 180×75 nm, hình

trụ, một đầu dạng hình nón và một đầu phẳng như hình viên đạn (xem hình 2) Dòng

Lyssavirus là siêu vi chuỗi đơn ARN, có 7 type di truyền (genotype) Siêu vi dại cổ điển

thuộc genotype 1 là type gây bệnh thường gặp nhất (chủ yếu ở các nước đang phát triển) (xem bảng 1) Siêu vi trùng dại bị bất hoạt bởi ánh sáng mặt trời, tia cực tím, tia X, sự khô ráo, sức nóng 560C trong 1 giờ Hầu hết các dung môi lipid hữu cơ, chất tẩy rửa, các chất oxide hóa, nước xà phòng đặc 20% đều có khả năng bất hoạt siêu vi

Hình 1 Kết quả dự án Phòng chống bệnh dại của Việt Nam (1996-2009)

(Nguồn: http://www.nihe.org.vn/new-vn/chuong-trinh-phong-chong-benh-dai/219/Ket-qua-hoat-dong-cua-Du-an.vhtm)

Hình 2 Cấu trúc siêu vi dại (Rabies virion)

(Nguồn: Lancet 2004 363:959-969)

Vỏ Màng lipid

Chuỗi xoắn ARN

Genotype Tên siêu vi Động vật mang Nơi phân bố

1 Siêu vi dại cổ điển Chó, mèo, dơi, động vật

hoang dã (cáo, gấu trúc…)

Khắp thế giới

3 Mokola Động vật ăn sâu bọ hoặc

gặm nhấm

Châu Phi

5 European bat

Lyssavirus-1

Đức, Ba Lan, Pháp, Nga…)

6 European bat

Lyssavirus-2 Dơi Châu Âu (Hà Lan, Anh, Đức, Thụy Sỹ, Ukraine)

7 Australian bat

lyssavirus

Dơi ăn quả và dơi ăn côn trùng

Úc, Philippines

Bảng 1 Dòng Lyssavirus thuộc họ Rhabdoviridae

3 DỊCH TỄ HỌC:

Bệnh dại được ghi nhận khắp thế giới, ngoại trừ Nam Cực và một số đảo quốc Trong năm 2007, bệnh dại ở người được báo cáo ở 103 quốc gia và 42 quốc gia báo cáo không có bệnh (xem hình 3) Đối với bệnh dại ở động vật, chó chiếm 54%, động vật hoang dã chiếm 42% và dơi chiếm 4% Dịch tễ học về bệnh dại ở người phản ánh dịch tễ học bệnh dại trên động vật ở địa phương Tại các quốc gia đang phát triển, bệnh dại ở chó mèo vẫn còn phổ biến nên hầu hết các ca bệnh ở người đều do chó mèo cắn Trong khi đó, ở những quốc gia

mà chó mèo được chủng ngừa đầy đủ, bệnh thường xảy ra sau khi bệnh nhân tiếp xúc với động vật hoang dã bị dại hoặc dơi

Hình 3 Bệnh dại trên thế giới năm 2007

(Nguồn: http://www.who.int/rabies/rabies_maps/en/index.html)

Cách thức tiếp xúc siêu vi dại (đường xâm nhập của siêu vi dại vào cơ thể người):

3.1 Tiếp xúc qua vết cắn:

- Siêu vi dại hiện diện trong nước bọt của động vật bị dại nên chủ yếu lây truyền sang người qua vết cắn

- Vết cắn = bất cứ tổn thương xuyên thấu da do răng

- Tất cả các vết cắn đều có nguy cơ truyền bệnh tiềm tàng tùy theo:

o Loại động vật cắn (ở những nước đang phát triển thường là chó mèo, còn những nước đã phát triển thường là động vật hoang dã hoặc dơi)

o Vị trí giải phẩu của vết cắn (vị trí có nhiều mô thần kinh, vết cắn ở mặt thì nguy cơ cao)

o Mức độ tổn thương nặng của vết cắn (nhiều vết cắn nguy cơ cao hơn 1 vết cắn, vết cắn trực tiếp trên da nguy cơ cao hơn vết cắn xuyên qua quần áo dày…) Tuy nhiên, cần lưu ý là vết cắn do dơi tuy nhỏ, khó phát hiện nhưng vẫn có thể truyền bệnh

- Các nghiên cứu dịch tể học cho thấy: trẻ em có nguy cơ bị cắn cao gấp 4 lần người lớn; trẻ trai bị nhiều hơn trẻ gái; và trẻ càng nhỏ thì nguy cơ bị cắn ở vùng mặt càng cao

3.2 Các tiếp xúc không liên quan đến vết cắn:

- Qua ghép tạng: nguy cơ cao nhất là những người ghép tạng (ghép giác mạc, tạng đặc hoặc mô mạch máu) từ những người chết do bệnh dại

- Qua đường hô hấp: tiếp xúc với 1 số lượng lớn siêu vi dại trong không khí (thám hiểm hang động có nhiều dơi hoặc trong các phòng thí nghiệm nuôi cấy siêu vi dại)

- Tiếp xúc với nước bọt hoặc các bệnh phẩm (mô thần kinh…) của động vật bị dại trên vết thương hở hoặc vết xây xát (kể cả vết cào) hoặc niêm mạc Trong năm

2007, 4 trong 10 trường hợp dại được chẩn đoán xác định bởi phòng xét nghiệm của Viện Vệ sinh Dịch tể Trung ương (NIHE) không có tiền sử bị chó cắn trước

đó Ba trong bốn trường hợp này có làm thịt chó bệnh để ăn trước bệnh NIHE cũng tiến hành 1 nghiên cứu khảo sát tại các lò mổ chó ở Hà Nội trong năm 2007

và phát hiện 2/10 con chó bệnh tại lò mổ có kết quả dương tính với siêu vi dại Do

đó, hành vi làm thịt chó/mèo không được chủng ngừa dại ở các quốc gia có lưu hành bệnh dại nên được xem là một yếu tố nguy cơ lan truyền bệnh dại

3.3 Tiếp xúc người với người:

Việc truyền bệnh từ người sang người có thể xảy ra với cách thức tương tự như từ động vật sang người (chẳng hạn, siêu vi trong nước bọt hoặc các bệnh phẩm lây nhiễm khác (mô thần kinh…) có thể xâm nhập qua vết đứt mới trên da hoặc niêm mạc) Tuy nhiên, cho đến hiện tại vẫn chưa có một trường hợp xác định dại nào do lây bệnh giữa người với người qua vết cắn hoặc các tiếp xúc không liên quan vết cắn, ngoại trừ 16 bệnh nhân được ghép tạng từ người cho tạng bị bệnh dại

4 SINH BỆNH HỌC:

4.1 Sinh bệnh học:

Sau khi xâm nhập qua vết cắn, siêu vi tăng sinh chủ yếu ở tế bào cơ Siêu vi được cho

là nhiễm vào cả dây thần kinh cảm giác và vận động bằng cách bám vào các thụ thể nicotinic acetylcholine Sau khi xâm nhập vào dây thần kinh, siêu vi di chuyển hướng tâm

về tủy sống hoặc thân não thông qua vận chuyển sợi trục nhanh với tốc độ 10-40 cm/ngày Một khi siêu vi xâm nhập đến hệ thần kinh trung ương, nó lan truyền nhanh chóng khắp chất xám Người ta ghi nhận có một số thay đổi liên quan đến phản ứng viêm nhưng ít có biến đổi thoái hóa trên tế bào thần kinh và ít có chứng cứ về tế bào thần kinh chết Các ghi nhận này đưa đến khái niệm là biểu hiện lâm sàng của bệnh dại là do rối loạn chức năng tế bào thần kinh hơn là do hiện tượng chết của tế bào thần kinh Sau khi gây nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, siêu vi di chuyển ly tâm dọc theo các dây thần kinh ngoại biên đến các mô khác như tuyến nước bọt, gan, cơ, da, tuyến thượng thận và tim Siêu vi nhân lên trong tuyến nước bọt và tiết ra trong nước bọt của động vật bị dại (xem hình 4)

4.2.Tổn thương bệnh học:

Tổn thương bệnh học đặc trưng nhất của bệnh dại là thể Negri (xem hình 5) Đây là thể vùi bào tương ái toan trong tế bào thần kinh não bộ Thể Negri thường gặp nhất ở tế bào Purkinje của tiểu não và tế bào tháp ở hồi hải mã, đôi khi cũng gặp ở tế bào thần kinh vỏ não và thân não

4.3.Đáp ứng miễn dịch:

Đáp ứng miễn dịch đối với nhiễm siêu vi dại tự nhiên không đủ để ngăn ngừa bệnh Siêu vi dại có thể gây ức chế miễn dịch nên đáp ứng kháng thể ở bệnh nhân chưa được chủng ngừa dại thường chỉ đo được ở giai đoạn muộn của bệnh Những bệnh nhân có đáp ứng miễn dịch tế bào thường có khuynh hướng biểu hiện bệnh dưới thể hung dữ và tử vong nhanh hơn Do đó sự khác biệt trong biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân dại (thể hung

dữ hay thể liệt) có lẻ do sự khác biệt về đáp ứng miễn dịch của ký chủ hơn là sự khác biệt

về dòng siêu vi gây bệnh

Hình 4 Sinh bệnh học bệnh dại

(Nguồn: Harrison’s Principal of Internal Medicine, 17th Edition)

Hình 5 Thể Negri

(Nguồn: Harrison’s Principal of Internal

Medicine, 17th Edition)

5 Biểu hiện lâm sàng:

5.1.Thời gian ủ bệnh: dao động từ vài ngày đến hơn 19 năm

- 75% bệnh nhân phát bệnh trong vòng 90 ngày và 5% bệnh nhân có thời gian ủ bệnh >1 năm

- Thời gian ủ bệnh tùy thuộc vào lượng siêu vi xâm nhập ban đầu (inoculum size) và khoảng cách mà siêu vi phải di chuyển đến não bộ Do đó, thời gian ủ bệnh có khuynh hướng ngắn ở trẻ em và ở các bệnh nhân có vết cắn tại vùng mặt và cổ

5.2.Giai đoạn khởi phát (tiền triệu):

- Kéo dài 2-10 ngày

- 30-80% bệnh nhân có biểu hiện đau, dị cảm hoặc ngứa ở vết cắn thường đã lành (biểu hiện gợi ý bệnh dại) và một số thay đổi kín đáo về nhân cách và nhận thức (mất ngủ, lo âu…)

- Biểu hiện nhiễm siêu vi không đặc hiệu như: sốt, nhức đầu, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn và nôn

5.3.Giai đoạn toàn phát: biểu hiện theo một trong hai thể (thể hung dữ và thể liệt)

5.3.1 Thể hung dữ:

§ 80% các trường hợp dại ở người

§ Thường có biểu hiện: sốt, lú lẫn, ảo giác, gây hấn, co thắt cơ và co giật

§ Biểu hiện sợ nước là biểu hiện đặc trưng của bệnh dại thể hung dữ, thường xảy

ra khi bệnh nhân thử uống nước, nghe tiếng nước chảy, thấy ly nước hoặc thậm chí chỉ cần nghe nói đến nước Ngoài ra, bệnh nhân còn có thể sợ gió thổi qua mặt, ánh sáng chói hoặc ngửi phải mùi lạ

§ Cơn co thắt cơ vùng hầu họng (thường được khởi phát khi bệnh nhân nuốt) và

cơ hô hấp thường đột ngột và dữ dội Bệnh nhân thường lên cơn với biểu hiện

ảo giác, mất định hướng, hành vi kỳ quái, trốn chạy hoặc gây hấn với người xung quanh, vùng vẫy cắn xé từng lúc, rú lên như chó sủa, thở dồn dập và có thể tử vong trong cơn Giữa 2 cơn, bệnh nhân vẫn tỉnh táo, hợp tác tương đối tốt

§ Biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật: sốt cao, đồng tử dãn, tăng tiết nước bọt, nước mắt, mồ hôi… Tình trạng tăng tiết nước bọt và khó nuốt làm bệnh nhân sùi bọt mép, khạc nhổ lung tung Bệnh nhân có thể có biểu hiện rối loạn chức năng tuyến yên như rối loạn thăng bằng nước (tiết ADH không thích hợp hoặc đái tháo nhạt)

5.3.2 Thể liệt:

§ 20% các trường hợp dại ở người

§ Không có biểu hiện sợ nước, sợ gió, cơn kích động và co giật

§ Biểu hiện liệt hướng lên, thường bắt đầu ở chi bị cắn, tiến triển đến liệt tứ chi, liệt mặt Rối loạn cơ vòng thường gặp nhưng rối loạn cảm giác thường nhẹ Một số bệnh nhân có biểu hiện kích thích màng não (nhức đầu, cổ gượng) Bệnh thường bị chẩn đoán lầm là hội chứng Guillaine-Barré

5.4.Giai đoạn hôn mê và tử vong:

- Bệnh nhân thường bị hôn mê và tử vong trong vòng 1-14 ngày

- Thể liệt thường sống lâu hơn thể hung dữ vài ngày

- Bệnh nhân bị dại hầu như chắc chắn tử vong Kể từ năm 1970 đến nay, y văn ghi nhận có 6 trường hợp sống sót sau khi mắc bệnh dại Trong đó, một trường hợp không được điều trị dự phòng sau tiếp xúc (ngoại trừ có rửa vết dơi cắn bằng thuốc

sát trùng); 5 trường hợp còn lại được chủng ngừa vắc-xin trước khi phát bệnh nhưng không được chích huyết thanh kháng dại

6 Xét nghiệm cận lâm sàng:

- Xét nghiệm cận lâm sàng thường không đặc hiệu

- Công thức máu: thường bình thường

- Chẩn đoán hình ảnh: CT scan thường không ghi nhận bất thường MRI đôi khi ghi

nhận tín hiệu bất thường ở vùng thân não và một số vùng khác nhưng các bất thường này không có đặc hiệu

- Đặc điểm dịch não tủy: tăng nhẹ bạch cầu đơn nhân; đạm có thể tăng nhẹ nhưng

nồng độ đường trong giới hạn bình thường

7 Chẩn đoán:

7.1.Chẩn đoán lâm sàng:

Ở các nước đang phát triển, chẩn đoán bệnh dại chủ yếu dựa vào đặc điểm dịch tễ và biểu hiện lâm sàng đặc trưng của bệnh dại:

- Có nguy cơ tiếp xúc với siêu vi dại (chẳng hạn, bị động vật nghi dại cắn)

- Không được điều trị dự phòng sau tiếp xúc (xem bên dưới) hoặc điều trị không đúng cách

- Có biểu hiện dại thể hung dữ (đặc biệt triệu chứng sợ nước) hoặc thể liệt

7.2.Chẩn đoán phân biệt:

Cần phải chẩn đoán phân biệt với:

- Viêm não do các nguyên nhân khác (Herpes simplex, enteroviruses, arboviruses…)

- Hội chứng Guillian-Barré

- Viêm tủy cắt ngang

- Viêm não tủy sau chích ngừa dại (vắc-xin Semple hoặc Fuenzalida)

- Hysteria sau khi bị súc vật cắn

7.3.Xét nghiệm chẩn đoán xác định:

- Kỹ thuật mô học: nhuộm Sellers tìm sự hiện diện thể Negri trong mô não WHO

khuyến cáo không nên sử dụng vì độ nhạy và độ đặc hiệu kém

- Xét nghiệm tìm kháng thể:

o Nguyên tắc: đo hiệu giá kháng thể trung hòa siêu vi Xét nghiệm dùng để

đo lường sự đáp ứng miễn dịch của ký chủ với chủng ngừa hay nhiễm bệnh

Độ nhạy và độ đặc hiệu kém không phù hợp cho 1 xét nghiệm chẩn đoán

o Bệnh phẩm: máu và dịch não tủy

o Phương pháp: Fluorescent antibody virus neutralization (FAVN) test; Rapid Fluorescent Focus Inhibition Test (RFFIT)

- Xét nghiệm tìm kháng nguyên:

o Xét nghiệm kháng thể huỳnh quang (Fluorescent Antibody test, FAT): phát hiện kháng nguyên dại trong mô sinh thiết (não, da) bằng kỹ thuật hiển vi huỳnh quang Xét nghiệm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao

o Một số kỹ thuật khác đang được lượng giá như: direct Rapid Immunohistochemical Test (dRIT), kỹ thuật sắc ký miễn dịch (Immunochromatographic techniques)

- Nuôi cấy phân lập siêu vi:

o Nguyên tắc: cấy truyền và phân lập siêu vi (trên mô hoặc não chuột)

o Phương pháp: cấy mô (Rabies Tissue Culture Infection Test, RTCIT); cấy

trên não chuột (Mouse Inoculation Test, MIT)

- Xét nghiệm sinh học phân tử:

o Nguyên tắc: dựa trên sự phát hiện và sử dụng các thông tin di truyền của siêu vi để chẩn đoán và phân biệt các genotype của lyssavirus Xét nghiệm

có độ nhạy và độ đặc hiệu cao

o Bệnh phẩm: nước bọt, mô sinh thiết, dịch não tủy, nước tiểu

o Phương pháp: Reverse-transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR), Real-time PCR, Nucleic acid sequence-based amplification (NASBA), Reverse-transcriptase Loop-Mediated Isothermal Amplification (RT-LAMP) và Microarray

8 Điều trị:

Cho đến hiện tại, người ta vẫn chưa tìm ra phương thức điều trị bệnh dại Khi phát bệnh hầu như chắc chắn tử vong Điều trị chủ yếu là điều trị hỗ trợ và giảm đau đớn cho bệnh nhân Mặc dù chưa có báo cáo về ca bệnh do lây giữa người với người, nhân viên y

tế chăm sóc trực tiếp bệnh nhân phải sử dụng các biện pháp phòng ngừa bảo vệ Hiện tại vẫn chưa có hướng dẫn điều trị bệnh dại dành cho các nước nghèo

Bệnh nhân duy nhất được điều trị thành công là một bé gái người Mỹ 15 tuổi bị dơi cắn và không hề được điều trị dự phòng dại Bệnh nhân này được điều trị kết hợp nhiều biện pháp: điều trị hỗ trợ, gây mê, kháng siêu vi với ribavirin và amantadine (được gọi là phác đồ Milwaukee) Tuy nhiên, mọi áp dụng phác đồ này trên các bệnh nhân khác đều thất bại

9 Dự phòng:

Bệnh dại khi khởi phát (có triệu chứng) thì hầu như chắc chắn tử vong nhưng đây cũng

là một trong những bệnh nhiễm trùng có thể ngăn ngừa phát bệnh sau khi tiếp xúc (với siêu vi) bằng cách thực hiện đúng và kịp thời biện pháp dự phòng sau tiếp xúc (dù bệnh nhân chưa được chích ngừa trước đó) Để dự phòng bệnh dại hiệu quả ở cộng đồng, chúng

ta cần thực hiện phối hợp nhiều biện pháp, bao gồm: cảnh giác với động vật có nguy cơ lây bệnh dại (đặc biệt trẻ em); phòng chống bệnh dại trên động vật (cấm thả rong, chích ngừa dại cho chó mèo…); dự phòng dại trước tiếp xúc ở các đối tượng nguy cơ cao; và dự phòng sau tiếp xúc kịp thời và đúng phương pháp Bài giảng này chủ yếu tập trung vào việc dự phòng bệnh dại trên người

9.1.Vắc-xin ngừa bệnh dại:

- Mục đích: tạo đáp ứng miễn dịch chủ động (bao gồm sản xuất kháng thể trung hòa siêu vi)

- Các loại vắc-xin ngừa dại:

o Vắc-xin có nguồn gốc từ mô thần kinh của động vật:

§ Vắc-xin do Louis Pasteur chế tạo từ tủy sống của thỏ, vắc-xin Semple chế tạo từ não cừu/dê, vắc-xin Fuenzalida chế tạo từ não

chuột con còn bú…

§ Dễ sản xuất và giá thành thấp

§ Tỷ lệ biến chứng thần kinh sau chủng ngừa cao (vắc-xin Semple là 1/200-1/1600; vắc-xin Fuenzalida là 1/8000) và khả năng sinh miễn

dịch không cao nên WHO khuyến cáo ngưng sử dụng

o Vắc-xin chế tạo từ môi trường cấy tế bào:

§ Siêu vi dại được cấy trên môi trường tế bào như: tế bào lưỡng bội người (human diploid cells), tế bào lưỡng bội bào thai khỉ Rhesus (fetal rhesus diploid cells), tế bào Vero (thận khỉ xanh châu Phi), tế

bào phôi gà nguyên phát (primary chick embryo cells)…

§ Khả năng sinh miễn dịch cao, an toàn (ít tác dụng phụ)

- Đường tiêm (vắc-xin chế tạo từ môi trường cấy tế bào):

o Tiêm bắp hay tiêm trong da đều có độ an toàn và sinh miễn dịch như nhau

Tiêm trong da giúp giảm 60-80% chi phí so với tiêm bắp

o Vị trí tiêm: ở cơ delta ở người lớn và trẻ em ≥ 12 tháng và ở mặt trước bên của đùi ở trẻ em <12 tháng Hiệu quả chích ngừa kém nếu tiêm ở mông

hoặc các vùng khác

- Đánh giá hiệu quả bảo vệ của vắc-xin:

o Đáp ứng tạo kháng thể chủ động cần khoảng 7-10 ngày sau chích lần đầu

tiên và kháng thể trung hòa siêu vi thường tồn tại trong nhiều năm

o Mặc dù không rõ hiệu giá kháng thể trung hòa bao nhiêu thì có khả năng bảo vệ chống bệnh dại, WHO quy định hiệu giá kháng thể trung hòa tối thiểu trong huyết thanh là 0.5 IU/ml (hoặc độ pha loãng huyết thanh là 1:5),

đo bằng kỹ thuật RFFIT hoặc FAVN Nồng độ này thường đạt được vào ngày thứ 14 của chích ngừa theo phác đồ dự phòng sau tiếp xúc

- Thận trọng và chống chỉ định:

o Đối với dự phòng trước tiếp xúc: nếu trước đó bệnh nhân có phản ứng nghiêm trọng với bất cứ thành phần nào của một loại vắc-xin thì không được sử dụng lại loại vắc-xin đó

o Đối với dự phòng sau tiếp xúc: không có chống chỉ định (kể cả ở các đối tượng trẻ nhũ nhi, phụ nữ có thai và người bị suy giảm miễn dịch)

o Chloroquine: bệnh nhân đang sử dụng Chloroquine để dự phòng hoặc điều trị sốt rét thì nên tiêm bắp vắc-xin vì có tình trạng giảm đáp ứng miễn dịch với vắc-xin dại khi tiêm trong da

o Nên theo dõi sát bệnh nhân 15-20 phút sau khi tiêm vắc-xin

9.2 Huyết thanh kháng dại:

- Mục đích: cung cấp ngay lập tức kháng thể trung hòa siêu vi trong thời gian chờ

đợi đáp ứng miễn dịch chủ động của thuốc chủng ngừa dại Miễn dịch thụ động này chỉ kéo dài trong 1 thời gian ngắn (thời gian bán hủy khoảng 21 ngày)

- Các loại huyết thanh kháng dại và liều lượng:

o Huyết thanh kháng dại từ người, liều lượng 20 IU/kg cân nặng

o Huyết thanh kháng dại từ ngựa, liều lượng 40 IU/kg cân nặng Đối với huyết thanh kháng dại từ ngựa có độ tinh khiết cao thì nguy cơ phản ứng phản vệ thấp (khoảng 1/45000 trường hợp chích) Không có bằng chứng khoa học về việc thực hiện test phản ứng thuốc trước chích kháng huyết thanh có thể tiên đoán trước được phản ứng phản vệ của thuốc Việc chích kháng huyết thanh nên được thực hiện bất kể kết quả test phản ứng thuốc và bác sĩ điều trị phải chuẩn bị sẵn sàng điều trị phản ứng phản vệ có thể xảy

ra trong bất cứ giai đoạn nào của chích kháng huyết thanh

- Cách thức tiêm:

o Tiêm vào hoặc xung quanh các vết cắn Lượng kháng huyết thanh còn dư nên tiêm bắp tại vị trí cách xa vị trí chủng ngừa dại

o Kháng huyết thanh có thể pha loãng để đủ chích cho tất cả các vết cắn

o Không được sử dụng chung ống tiêm và tiêm cùng 1 vi trí với lần vắc-xin đầu tiên