Bài tự học thuong han edited

Thương Hàn BS Hà Vinh soạn THƯƠNG HÀN TS BS Hà Vinh MỤC TIÊU Kiến thức 1 Trình bày được tác nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh của thương hàn 2 Mô tả được các đặc điểm dịch tễ học thương hàn 3 Mô tả đư[.]

THƯƠNG HÀN

TS.BS Hà Vinh

MỤC TIÊU

Kiến thức

1 Trình bày được tác nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh của thương hàn

2 Mô tả được các đặc điểm dịch tễ học thương hàn

3 Mô tả được bệnh cảnh lâm sàng điển hình và các biến chứng thương hàn

4 Trình bày được cách điều trị thương hàn

hoặc C thì bệnh được gọi là bệnh phó thương hàn A, B hoặc C

Đây là một bệnh nhiễm trùng đã từng là một trong những nguyên nhân hàng đầugây chết chóc cho dân chúng Châu Âu, Châu Mỹ trong thế kỷ 19 Hiện nay, thương hànvẫn còn là một bệnh dịch lưu hành ở khá nhiều nơi trên thế giới; bệnh có thể làm chếtngười qua các biến chứng nặng nề như thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa v.v Tuy nhiên,bệnh thương hàn ngày nay đã có thuốc trị cũng như đã có vắc-xin phòng ngừa khá hiệuquả

1.2 Lịch sử:

Thương hàn là bệnh đã có từ lâu trên quả đất, nhưng mãi đến thế kỷ 19 người ta mới

có những hiểu biết về tác nhân gây bệnh Về lâm sàng, trước thế kỷ 19, do bệnh thươnghàn có sốt kéo dài nên rất khó phân biệt với sốt của bệnh sốt mò (typhus) Mãi đến năm

1829 Pierre Louise mô tả giải phẫu bệnh thương hàn với điểm đặc trưng là sưng và loétmảng Peyer ở ruột non để phân biệt với bệnh sốt mò Ông là người đầu tiên dùng chữ

Typhoid để phân biệt với Typhus (sốt mò) Năm 1873, bác sĩ người anh William Buddxác định bản chất truyền nhiễm của thương hàn, và vạch ra rằng chính nguồn nước bịnhiễm phân đã làm lây lan bệnh thương hàn ở nước Anh Phương cách lây truyền thươnghàn chính là qua đường phân - miệng.

Tác nhân gây bệnh được nhà bệnh lý và vi trùng học người Đức Karl Joseph Eberthnhìn thấy trên tiêu bản giải phẫu bệnh mảng Peyer, hạch mạc treo của bệnh nhân thương

hàn năm 1880; ông đặt tên vi trùng là Bacillus typhosus Sau đó vi trùng gây bệnh được

Georg Theodor August Gaffky (cũng là nhà vi sinh học người Đức) phân lập được trong

môi trường cấy thuần chủng vào năm 1884 Tên Salmonella được đặt theo Daniel ElmerSalmon, là giám đốc của Cục Thú y thuộc Bộ Nông nghiệp Hoa Kỳ, nơi nhà nghiên cứu

trẻ Theobald Smith phân lập được S Choleraesuis từ heo vào năm 1885 Năm 1896, bác

sĩ người Pháp Georges Fernand Isidore Widal cho thấy huyết thanh của người bệnh

thương hàn có thể làm ngưng kết các S Typhi đã bị làm chết bởi nhiệt độ Từ đó, xét

nghiệm huyết thanh chẩn đoán Widal được sử dụng để chẩn đoán thương hàn cho đến tậnngày nay

Một người lành mang vi trùng thương hàn mạn tính nổi tiếng là Mary Mallon(1869-1938) Bà là một đầu bếp Trong thời gian làm bếp cho nhiều gia đình ở New York

bà đã gây ra nhiều vụ dịch làm 53 người mắc bệnh thương hàn, trong đó 3 người tử vong

Bà được đặt biệt danh là “Typhoid Mary” Bà bị cấm làm nghề đầu bếp Vì ngành y tế lúc

đó không có cách nào hiệu quả để điều trị triệt để tình trạng mang vi trùng mạn tính, nên

bà bị cách ly trên một hòn đảo và chết ở đó Bằng một sự tình cờ, vào năm 1948 tạiMalaysia, bác sĩ người Mỹ Theodore E Woodward trong một đêm trực đã đưa 2 bệnhnhân vào một thử nghiệm lâm sàng điều trị bệnh sốt mò bằng chloramphenicol với chẩnđoán ban đầu là sốt mò; hai bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị, hết sốt và hồi phục rất

nhanh Mẫu máu cấy mọc S.Typhi Đây là lần đầu tiên một kháng sinh được chứng minh

có thể trị khỏi thương hàn Từ đó kỷ nguyên điều trị bằng kháng sinh đã bắt đầu, giúp kéo

tỉ lệ tử vong thương hàn còn khoảng 1% Bước vào thế kỷ 21, hệ gen (genome) của một

chủng S.Typhi đa kháng thuốc phân lập được từ một bệnh nhi Việt Nam (chủng CT18)

lần đầu tiên được giải mã toàn bộ tại Viện Sanger, Anh quốc, và được công bố năm 2001,

đã tạo nền tảng cho những nghiên cứu sâu hơn về dịch tễ, cơ chế bệnh sinh và điều trịthương hàn

2 DỊCH TỄ HỌC

2.1 Phân bố

Thương hàn hiện vẫn còn là một vấn đề y tế lớn trên toàn cầu, đặc biệt là ở cácnước đang phát triển Người ta ước tính mỗi năm có khoảng 26 triệu trường hợp bệnhthương hàn trên toàn thế giới, tử vong khoảng 200.000 trường hợp Bệnh thương hàn phân

bố nhiều nhất ở Châu Á, Châu Phi và Nam Mỹ Những nước đã công nghiệp hóa thươnghàn thường gặp trên những người đi du lịch trở về từ vùng có dịch thương hàn lưu hành

Xuất độ hàng năm bệnh thương hàn ở các nước đang phát triển là 20-450/100.000dân; ở các nước đã phát triển là 0,01-1/100.000 dân Đối với bệnh phó thương hàn A, trongvài thập niên gần đây bệnh nổi lên, thậm chí đã chiếm số đông hơn bệnh thương hàn, ở

A B

nhiều quốc gia ở châu Á như Trung Quốc, Nepal, Ấn Độ, Bangladesh, và ở châu Âu nhưAnh quốc, trong khi bệnh phó thương hàn B và phó thương hàn C thì rất hiếm gặp Mỗinăm trên thế giới có khoảng 5 triệu trường hợp mắc phó thương hàn A

Tại Việt Nam, xuất độ hằng năm trung bình trong giai đoạn 1991-2001 là23/100.000 dân Bệnh thương hàn có nhiều ở miền nam (các tỉnh đồng bằng sông CửuLong 78/100.000/năm) và miền trung (Khánh Hòa nhiều nhất) (hình 12.1) Qua nghiên cứuthực địa tại Đồng Tháp, xuất độ thương hàn vào năm 1995 là 198/100.000 dân Hiện nay,theo báo cáo của Tổng cục Thống kê, xuất độ này đã giảm rất nhiều, còn khoảng trên dưới0,01/100.000 dân/năm (Số mắc thương hàn toàn quốc từ năm 2009 đến 2013 lần lượt là1.200, 1.100, 664, 614, và 656 trường hợp, dân số năm 2011 là 87.840.000 dân) Bệnh phóthương hàn A hiện nay chỉ chiếm khoảng 2% so với thương hàn Số trường hợp thươnghàn và phó thương hàn A ghi nhận tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Thành phố Hồ Chí Minh

đã giảm đáng kể từ năm 2000 (hình 12.2)

Hình 12.1 Tình hình nhiễm bệnh thương hàn trên thế giới và Việt Nam

Hình 12.2 Bệnh Thương hàn và Phó thương hàn A tại BV Bệnh Nhiệt Đới TP Hồ Chí

2.4 Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố khiến người ta dễ mắc bệnh thương hàn là: uống nước không đun sôi, ănthức ăn bên ngoài nhà (thức ăn đường phố như kem cây, xi-rô đá, xà lách trộn…), không

có thói quen rửa tay với xà phòng thường xuyên, và có người nhà hoặc bà con bị thươnghàn

2.5 Tuổi và miễn dịch

Ở những vùng bệnh thương hàn lưu hành quanh năm thì đây là bệnh của trẻ em vàthanh niên Đa số bệnh nhân nằm trong lứa 5-30 tuổi, nhưng số trẻ dưới 5 tuổi cũngkhông phải ít, đặc biệt là ở những vùng tình trạng vệ sinh môi trường rất kém (hình 12.3)

Những nghiên cứu thực địa trước các thử nghiệm vắc-xin cho thấy ở trẻ dưới 5 tuổi bệnhthương hàn thường nhẹ, nhiều khi chỉ như một bệnh nhiễm siêu vi thông thường, do vậychẩn đoán thương hàn dễ bị bỏ qua Số người trên 40 tuổi mắc thương hàn khôngnhiều.Trẻ nhỏ dưới 1 tuổi và người già không phải dễ mắc thương hàn, nhưng nếu mắc thìbệnh hay bị biến chứng nặng.

Đáp ứng miễn dịch trong bệnh thương hàn bao gồm miễn dịch thể dịch (với các vitrùng nằm ngoài tế bào) và miễn dịch qua trung gian tế bào (với các vi trùng nội bào)

Hình 12.3 Phân bố tuổi bệnh nhân thương hàn (Số liệu từ [10])

3 TÁC NHÂN

3.1 Các tác nhân gây bệnh

Tác nhân gây bệnh là vi trùng Salmonella Typhi (tên khoa học trước đây là Salmonella typhi, tên chính thức hiện nay là Salmonella enterica subspecies enterica, serovar Typhi, thường được gọi ngắn gọn là Salmonella Typhi) Các chủng Salmonella Paratyphi A, Salmonella Paratyphi B và Salmonella Paratyphi C gây bệnh phó thương hàn

A, B và C Đây là những trực trùng Gram âm, thuộc họ Enterobacteriaceae, sinh sống nội

bào tùy nghi (facultative intracellular bacteria), chỉ sống và gây bệnh ở người (riêng S.

Paratyphi C còn có thể sống và gây bệnh ở các động vật khác nữa)

3.2 Các kháng nguyên của S.Typhi

S.Typhi có ba kháng nguyên quan trọng là kháng nguyên thân O (có chứa thành

3.3 Hệ gen của S.Typhi

S.Typhi có một nhiễm sắc thể chứa khoảng 4,8 triệu cặp base, lập trình cho khoảng

4.000 gen Có nhiều đoạn nhiễm sắc thể

đặc biệt chứa các gen quyết định tính gây

bệnh gọi là các đảo sinh bệnh của

Salmonella (Salmonella Pathogenicity

Island, viết tắt SPI) (hình 12.5) Một số

SPI quan trọng là SPI-1 (sản xuất ra hệ tiết

kiểu III-1 (Type III Secretion System-1),

viết tắt T3SS-1, là một bộ phận của vi

trùng hình dạng giống một cây kim, dùng

để tiêm các chất hoạt động vào tế bào của

ký chủ), SPI-2 (sản xuất ra T3SS-2) và

SPI-7 (trong đó có đoạn đầu là locus viaB

chứa gen tviA điều khiển sự tổng hợp và vận chuyển kháng nguyên Vi) Ngoài ra, hệ gen của S.Typhi cũng chứa nhiều plasmid, trong đó có plasmid nhóm IncH-I mang các gen đa

kháng thuốc

Hình 12.5 Hệ gen của chủng S.Typhi CT18

Hình 12.4 Sơ đồ cấu trúc kháng nguyên của S Typhi

4 CƠ CHẾ GÂY BỆNH

Các Salmonella gây bệnh thương hàn có cơ chế bệnh sinh khác hẳn với các Salmonella không thương hàn Các Salmonella không thương hàn gây nhiễm trùng đường

ruột chỉ gây tổn thương khu trú tại đường tiêu hóa, đôi khi gây nhiễm trùng huyết ở các

đối tượng suy giảm miễn dịch (các Salmonella đó được gọi là Salmonella xâm lấn không thương hàn) Trong khi đó các Salmonella gây bệnh thương hàn vượt qua hàng rào phòng

vệ ở đường ruột để vào máu gây nhiễm trùng toàn thân, chứ không gây nhiễm trùng tạichỗ ở đường tiêu hóa Chúng có thể tạo ra tình trạng vi trùng huyết (bacteremia) kéo dàinhiều ngày mà không dẫn đến bệnh cảnh nhiễm trùng huyết rầm rộ như các trực khuẩnGram âm khác

4.1 Các yếu tố gây bệnh

Hai nhóm yếu tố có vai trò trong cơ chế bệnh sinh của bệnh thương hàn là các yếu

tố của ký chủ (con người) và các yếu tố thuộc về tác nhân (vi trùng)

4.1.1.Các yếu tố thuộc về ký chủ

Một số người có mang các týp kháng nguyên lymphô bào người (HLA) DRB1 [classical HLA-DRB1*04:05 allele] có tính bảo vệ khiến họ ít mắc bệnh thương hànhơn người khác

HLA-Môi trường có nồng độ acid cao của dạ dày có thể giết chết vi trùng thương hàn Ởnhững người có nồng độ acid dạ dày thấp (do bệnh hay do dùng thuốc trị loét dạ dày) thìchỉ cần một số lượng vi trùng ít hơn cũng có thể gây bệnh; do vậy họ dễ mắc bệnh thươnghàn hơn người có nồng độ acid dạ dày bình thường

4.1.2.Các yếu tố của tác nhân

Độc lực của vi trùng: S.Typhi có kháng nguyên vỏ Vi giúp cho chúng có tính gây bệnh cao hơn những vi trùng Salmonella không có kháng nguyên Vi Vi trùng có mang kháng nguyên H:z66 ở Indonesia gây bệnh ra cảnh thương hàn nặng hơn.

Số lượng vi trùng: lượng vi trùng càng cao tỉ lệ người mắc bệnh càng nhiều, thờigian ủ bệnh cũng ngắn lại, biểu hiện lâm sàng rầm rộ hơn Thực nghiệm trong thập niên

1960 ở Hoa Kỳ: cho người tình nguyện uống sữa có chứa 103 đơn vị tạo khúm (CFU)

S.Typhi thì không gây bệnh, nhưng khi uống 107 CFU thì gây bệnh cho 50% người, vàuống 109 CFU gây bệnh cho 95% người

Nghiên cứu thực nghiệm trên người đầu thập niên 2010 ở Anh Quốc: cho ngườitình nguyện uống 2,1g Natri bicarbonate trước để trung hòa acid dạ dày, sau đó cho uốngvào 103 CFU S.Typhi thì gây bệnh cho 55% người, uống vào 104 CFU gây bệnh cho 65%

số người tình nguyện Người uống 104 CFU S.Typhi có thời gian ủ bệnh ngắn hơn, sốt cao

hơn, triệu chứng rầm rộ hơn

4.2 Các bước gây bệnh: S.Typhi gây bệnh thương hàn qua hai bước:

4.2.1 Xâm nhập và lặng yên

S.Typhi vào miệng rồi xuống dạ dày Một số vi trùng sống sót qua khỏi dạ dày tới

ruột non Vi trùng nhờ các sợi lông tơ (fimbriae) bám vào niêm mạc ruột rồi xâm nhập vào

tế bào M trên niêm mạc ruột

 Cơ chế xâm nhập: Salmonella dùng hệ tiết T3SS-1 để đưa một số protein của mình vào trong nguyên

sinh chất tế bào M, khiến màng tế bào M lõm vào, thu hút vi trùng vào đó, rồi màng tế bào của tế bào

M nối kín lại thành một túi đưa vi trùng vào bên trong lòng tế bào bằng hiện tượng đại ẩm bào (macro-pinocytosis) Bên trong tế bào của ký chủ (tế bào ở niêm mạc ruột hoặc đại thực bào)

Salmonella nằm trong một túi chứa gọi là “không bào chứa Salmonella” (“Salmonella-containing

vacuole”) viết tắt là SCV Vi trùng sinh sôi nẩy nở trong các không bào này

Sau khi di chuyển trong nguyên sinh chất của tế bào M để đến mặt đáy-bên của tế

bào niêm mạc ruột non, S.Typhi thoát ra khỏi tế bào M và được thực bào bởi các tế bào

đuôi gai (dendritic cells) là những đại thực bào tại chỗ

 Nằm trong SCV S.Typhi dùng hệ tiết T3SS-2 để đưa các chất hoạt động của mình vào trong nguyên

sinh chất tế bào ký chủ để tạo môi trường thuận lợi cho sự sống còn của chính mình

S.Typhi có kháng nguyên vỏ Vi che đậy lớp lipopolysaccharid của kháng nguyên O

nên tránh được phản ứng viêm có đáp ứng bạch cầu đa nhân trung tính như xảy ra với các

Salmonella không thương hàn

 Vai trò kháng nguyên Vi: khi còn nằm trong lòng ruột, do môi trường có áp lực thẩm thấu cao nên kháng nguyên Vi không được sản xuất nhiều; tuy vậy khi đã vào trong đại thực bào (là môi trường có

tính thẩm thấu thấp) gen tviA được biểu hiện ra nhiều nên vi trùng sản xuất kháng nguyên Vi rất

nhiều, bao phủ bên ngoài và che lấp kháng nguyên O, khiến cho hệ thống miễn dịch không đặc hiệu tại chỗ không nhận ra được lớp lipopolysaccharid (nội độc tố) của vi trùng, không tạo ra đáp ứng viêm tại ruột

S.Typhi có khả năng tồn tại trong đại thực bào mà không bị giết chết; được đại thực

bào vận chuyển tới các hạch mạc treo ruột và tăng sinh ở đó làm các hạch mạc treo sưng

lớn, rồi theo các mạch bạch huyết đổ vào ống ngực để về tim; tim co bóp đưa S.Typhi tới

khắp các nơi trong cơ thể; chúng được giữ lại ở hệ võng nội mô của gan, lách, hạch và tủyxương Đây là lần thứ nhất vi trùng xâm nhập vào máu, không gây ra triệu chứng

4.2.2 Phát tán và gây triệu chứng

Sau một thời gian phát triển bên trong đại thực bào thuộc hệ võng nội mô, vi trùngthúc đẩy quá trình tự chết theo chương trình của đại thực bào khiến các đại thực bào tan rã,

vi trùng S.Typhi được phóng thích ra ngoài đi vào máu, rồi theo hệ tuần hoàn tới khắp nơi

trong cơ thể, xâm nhập lần thứ hai vào gan, lách, hạch, tủy xương, mảng Peyer và túi mật

Lần vi trùng xâm nhập vào máu thứ hai này một số S.Typhi (khoảng 2/3 tổng số) bị các tế

bào có khả năng thực bào trong máu (như bạch cầu đa nhân trung tính) bắt giữ lại bêntrong chúng, phần còn lại (khoảng 1/3 tổng số) nằm tự do trong huyết tương nên kích hoạtmột phản ứng viêm toàn thân, bệnh nhân bắt đầu có sốt và các triệu chứng khác

Ở túi mật, có sự tạo thành màng sinh học (biofilm) gồm nhiều vi trùng dính vàonhau bám bề mặt sỏi mật hoặc vách túi mật khiến kháng sinh khó thâm nhập vào để tiêudiệt vi trùng Từ túi mật vi trùng thương hàn tiếp tục theo mật xuống ruột non, rồi (i) xâmnhập các mảng Peyer ở ruột non nhiều lần liên tiếp, có thể dẫn đến hoại tử và loét, khiến

mạch máu bị vỡ gây xuất huyết tiêu hóa, hoặc làm thủng cả ruột non gây viêm phúc mạc,hoặc (ii) theo phân ra ngoài.

Trong quá trình vi trùng lưu hành trong máu, người ta thấy các cytokine hướngviêm (như Interleukin-6, Interferon- γ) chỉ tăng nhẹ trong lúc sốt, các chất ức chế thụ thểcủa cytokine hướng viêm tăng cao; chúng trở về bình thường lúc hồi phục Nội độc tốkhông phải lúc nào cũng được phát hiện trong máu bệnh nhân thương hàn

Gần đây người ta đã phát hiện một độc tố thương hàn (typhoid toxin), cấu thành bởihai phần: phần A (Active= hoạt động) chứa hai

tiểu đơn vị là PltA và CdtB, phần B (Binding =

gắn kết) là PltB gồm 5 tiểu đơn vị đồng dạng

Độc tố thương hàn chỉ được vi trùng S.Typhi và

S.Paratyphi A sản xuất ra sau khi đã xâm nhập

và nằm bên trong tế bào ký chủ trong các SCV

Chích độc tố thương hàn vào chuột gây ra bệnh

cảnh như thương hàn nhưng không sốt Vai trò

của độc tố thương hàn trong cơ chế bệnh sinh

trên người chưa được biết rõ

4.3 Giải phẫu bệnh

Ở gan, lách, hạch có sự xâm nhập đại

thực bào và tế bào đơn nhân; đôi khi có hoại tử

cục bộ

Ở ruột non, mảng Peyer có hiện tượng

tăng sản (hyperplasia), hoại tử, loét, xuất huyết

và có thể hoại tử cả lớp thanh mạc gây thủng

ruột (hình 12.6) Người ta thấy biểu hiện của

hiện tượng viêm cấp tính và viêm mạn tính xung quanh chỗ loét ở ruột non

Ở túi mật và tủy xương cũng thấy tẩm nhuận nhiều tế bào đơn nhân

5 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Đa số bệnh nhân thương hàn có thời gian ủ bệnh trong khoảng 7-14 ngày (có thể từ

3 đến 60 ngày) Phó thương hàn A ủ bệnh ngắn hơn, chỉ 4-5 ngày (có thể từ 1 đến 10ngày)

5.1 Thương hàn điển hình: diễn ra theo 3 thời kỳ

Hình12.7 Vẻ mặt thương hàn (Ảnh của Buddha Basnyat) Hình 12.8 Ban hồng trên da bệnh nhân thương hàn (Ảnh của Chris Parry)

Thường bắt đầu từ tuần thứ hai: sốt cao 39-40oC và giữ ở mức cao liên tục nhiều

ngày nên đường biểu diễn nhiệt độ có hình cao nguyên Nhiều khi bệnh nhân có lạnh run

Trong thời kỳ này bệnh nhân có vẻ mặt nhiễm trùng rõ (còn gọi là “vẻ mặt thương hàn”:

môi khô, lưỡi bẩn, mắt nhìn lờ đờ) (hình 12.7) Bệnh nhân có thể tiêu phân lỏng vài lần

trong ngày Đặc biệt, có thể thấy tình trạng tuphos: bệnh nhân nằm li bì, tri giác u ám,

thỉnh thoảng nói sảng, nhưng khi được gọi thì tỉnh táo trả lời được các câu hỏi Một số ít

bệnh nhân ho khan, chảy máu cam

Khám thấy gan to, lách to, ấn nhẹ hố chậu phải có cảm giác lạo xạo dưới tay người

khám Mạch chậm so với nhiệt độ (mạch-nhiệt phân ly) thường thấy ở người lớn và trẻ lớn,

không thấy ở trẻ nhỏ Một số ít bệnh nhân có đốm ban hồng (rose spot) ở ngực và bụng: đó

là những ban dát – sẩn đường kính 2-3mm, xuất hiện một hai ngày rồi biến mất (hình

12.8)

Thời kỳ này kéo dài 1-2 tuần Biến chứng thường hay xảy ra trong thời kỳ này

Bảng 1 Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân thương hàn (Theo [2] và [7])

5.1.3.Thời kỳ lui bệnh

Nếu không được điều trị đặc hiệu thì đến khoảng 3-4 tuần sốt bắt đầu giảm dần, rồi

nhiệt độ trở về bình thường, đồng thời bệnh nhân bắt đầu biết thèm ăn và ăn ngon miệng,

sức khỏe dần dần hồi phục

Ngày nay, hầu hết bệnh nhân thương hàn đều được điều trị sớm bằng kháng sinh

nên bệnh cảnh diễn tiến đầy đủ điển hình như trên ít gặp Do đó thường gặp trường hợp

sốt cao > 7 ngày với lưỡi bẩn, rối loạn tiêu hóa và gan to; đôi khi gặp ban hồng, mạch

nhiệt phân ly và lạo xạo ở hố chậu phải

5.2 Thương hàn nặng

Biểu hiện Tỉ lệ Triệu chứng

Một số bệnh nhân có những biến chứng nặng có thể dẫn đến tử vong Hai tìnhhuống gây nên bệnh cảnh thương hàn nặng:

- Thương hàn nặng do mật độ vi trùng cao trong máu: có thể xuất hiện sớm cuối tuầnđầu của bệnh được báo cáo nhiều ở bang Java, Indonesia, hiếm gặp tại Việt Nam.Bệnh nhân thường có bệnh cảnh não, hôn mê, trụy mạch, suy thận, đông máu nộimạch lan tỏa

- Thương hàn nặng do nhiễm trùng kéo dài: với những biến chứng do tổn thương hoại

tử tại mảng Peyer (xuất huyết tiêu hóa, thủng ruột…), tổn thương tại gan, cơ tim,phổi

5.3 Biến chứng

Biến chứng thường xảy ra từ giữa tuần thứ hai đến hết tuần thứ ba của bệnh (cũng

có thể sớm hơn) Hai biến chứng nguy hiểm thường gặp là xuất huyết tiêu hóa và thủngruột Các biến chứng ít gặp hơn là viêm cơ tim, viêm gan, viêm túi mật, viêm màng não.Đôi khi có thể gặp thể rất nặng như hôn mê, trụy mạch

- Xuất huyết tiêu hóa: Đây là biến chứng thường gặp nhất, thường xuất hiện từ cuốituần thứ hai của bệnh trở đi Đa số xuất huyết chút ít, chỉ biểu hiện bằng tiêu phân đen sốlượng ít, không ảnh hưởng tới huyết động Trường hợp xuất huyết nhiều hơn bệnh nhântiêu ra máu bầm, máu tươi (vì nhu động ruột tăng), tình trạng lâm sàng sẽ xấu đi: bệnhnhân bứt rứt, da xanh, niêm có thể nhạt, mạch nhanh, huyết áp có thể thấp, đôi khi có thểthấy sốc do xuất huyết tiêu hóa ồ ạt

- Thủng ruột: thường xảy ra

sau ngày 10 của bệnh, gây viêm phúc

mạc Vị trí thủng thường ở đoạn cuối

hồi tràng, nằm trong khoảng 30 cm

cách van hồi-manh tràng (hình 12.9)

Bệnh nhân thấy hạ sốt đột ngột rồi

sau đó sốt tăng cao hơn, mạch nhanh,

đau bụng, khám thấy bụng chướng,

có phản ứng thành bụng X quang

bụng không sửa soạn thấy hơi tự do

tụ dưới cơ hoành; siêu âm thấy có

- Viêm cơ tim: thường thấy nhịp tim chậm không đều ở người lớn, và nhịp tim nhanh

ở trẻ em Điện tâm đồ ghi nhận nhịp nhanh xoang ở trẻ em; loạn nhịp xoang hoặc nhịp

Hình 12.9 Thủng ruột non đoạn hồitràng (Ảnh của John Wain)