Bài tự học đại cương bệnh lý nhiễm trùng hệ tktw

Trình bày được nguyên tắc tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương TKTW 2.. Một số đặc điểm chung của bệnh lý nhiễm trùng hệ TKTW: Hệ TKTW giới hạn trong một cấu

ĐẠI CƯƠNG BỆNH LÝ NHIỄM TRÙNG

HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

TS.BS Hồ Đặng Trung Nghĩa

BS Du Trọng Đức

MỤC TIÊU:

1 Trình bày được nguyên

tắc tiếp cận chẩn đoán

bệnh nhân nhiễm trùng hệ

thần kinh trung ương

(TKTW)

2 Mô tả được đường xâm

nhập của vi sinh vật vào

hệ TKTW

3 Nêu được chỉ định và

chống chỉ định chọc dò

thắt lưng khảo sát dịch

não tủy

4 Trình bày được các trị số

bình thường của các thông

số trong xét nghiệm dịch

não tủy

5 Trình bày được chiến lược

sử dụng các xét nghiệm

chẩn đoán hình ảnh khi

tiếp cận chẩn đoán bệnh

nhân nhiễm trùng hệ

TKTW

6 Trình bày được nguyên

tắc điều trị bệnh lý nhiễm

trùng hệ TKTW

1 Phân loại được các thể viêm màng não theo thời gian bệnh sử

2 Khai thác được các yếu

tố dịch tễ gợi ý nguyên nhân gây nhiễm trùng hệ TKTW

3 Biện luận được xét nghiệm dịch não tủy để chẩn đoán các loại viêm màng não

1 Có ý thức phát hiện sớm được các bệnh nhân nghi ngờ bị nhiễm trùng hệ TKTW

2 Xử trí phù hợp cho bệnh nhân nghi ngờ bị nhiễm trùng hệ TKTW trong điều kiện thực tế tại nơi làm việc

1 ĐẠI CƯƠNG:

1.1 Định nghĩa:

Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (TKTW) là một nhóm bệnh lý nhiễm trùng tại hệ thần kinh trung ương có bệnh cảnh rất đa dạng: từ các bệnh lý thường gặp đến hiếm gặp,

từ biểu hiện cấp tính, bán cấp đến mạn tính, và từ lành tính đến ác tính (nguy cơ tử vong cao) Tác nhân gây bệnh cũng rất đa dạng bao gồm: prion, virus, vi khuẩn, vi nấm, ký sinh trùng đơn bào và giun sán

1.2 Một số đặc điểm chung của bệnh lý nhiễm trùng hệ TKTW:

Hệ TKTW giới hạn trong một cấu trúc kín, ít dãn nở là hộp sọ hoặc cột sống nên bệnh lý nhiễm trùng tại đây thường diễn tiến nhanh đến tử vong hoặc để lại nhiều di chứng nặng

nề nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời Biểu hiện lâm sàng của bệnh thường bao gồm: sốt, nhức đầu, rối loạn ý thức và/hoặc có dấu thần kinh định vị Tuy nhiên, các biểu hiện lâm sàng này không đặc hiệu và không phải lúc nào bệnh nhân cũng có tất cả các biểu hiện này Bệnh cảnh lâm sàng thường thay đổi tùy thuộc vào sinh bệnh học (cách thức xâm nhập và lan tràn của nhiễm trùng ở hệ thần kinh trung ương), độc tính của tác nhân gây bệnh và vị trí nhiễm trùng ở hệ TKTW Ngoài ra, nhiều bệnh lý khác có nguyên nhân không do nhiễm trùng cũng có bệnh cảnh lâm sàng tương tự, chẳng hạn như bệnh lý ung thư, khối choán chỗ nội sọ, bệnh tạo keo và các bệnh lý tự miễn Cách tiếp cận chẩn đoán bệnh lý nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương được mô tả theo sơ đồ bên dưới (hình 1)

1.3 Một số khái niệm về nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương:

- Viêm màng não (VMN): là tình trạng nhiễm trùng của các màng não

- Viêm não/tuỷ: là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô não/tuỷ, có thể đi kèm tình trạng

viêm của các màng não (gọi là viêm não – màng não)

- Áp-xe não: là quá trình tạo mủ khu trú (một ổ hoặc đa ổ) hình thành trong nhu mô não

- Viêm màng não mủ cụt đầu/Viêm màng não mủ điều trị dở dang: sau khi điều trị

kháng sinh (đường tĩnh mạch) vài ngày, BC DNT của một số bệnh nhân viêm màng não mủ có hiện tượng dịch chuyển từ BC đa nhân trung tính ưu thế sang BC đơn nhân (đạm DNT có thể tăng và đường DNT có thể giảm) Tại Việt Nam, những trường hợp này cần chẩn đoán phân biệt với lao màng não

1.4 Ngõ vào của nhiễm trùng:

- Xâm nhập trực tiếp vào não thông qua chấn thương, phẫu thuật thần kinh, và các can

thiệp xâm lấn trong điều trị hoặc chẩn đoán như sinh thiết bằng kim

- Lan truyền từ ổ nhiễm trùng bên ngoài hệ TKTW:

o Lan từ ổ nhiễm trùng lân cận (viêm tai xương chũm)

o Theo đường máu lan toả đến đám rối mạch mạc (như trong VMN)

- Xâm nhập trực tiếp vào nhu mô não từ ổ nhiễm trùng xa (áp xe thứ phát sau thuyên tắc nhiễm trùng) hoặc xâm nhập qua dây thần kinh (viêm não do Herpes simplex)

Hình 1 Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

Khám lâm sàng

- Xem xét chống chỉ định chọc DNT

- Phát hiện các bệnh lý đi kèm hoặc các biểu hiện bệnh lý gợi ý nguyên nhân

- Xác định vị trí nhiễm trùng ở hệ TKTW

Xác định vị trí nhiễm trùng

- Khoang dưới nhện (DNT)

- Nhu mô não/ nhiễm trùng nội sọ

- Tuỷ sống

Xét nghiệm chẩn đoán

- Xét nghiệm đặc hiệu theo tác nhân

- Xét nghiệm không đặc hiệu

Xét nghiệm DNT

Chẩn đoán hình ảnh

Đánh giá các yếu tố nguy cơ

- Các tiếp xúc nguy cơ (môi trường sống, du lịch, nghề nghiệp…)

- Mùa (thời điểm)

- Cơ địa/bệnh nền (suy giảm miễn dịch, nghiện rượu, thuốc ức chế miễn dịch, độc tế bào…)

Lâm sàng gợi ý nhiễm trùng TKTW

- Sốt

- Có ít nhất 1 trong các triệu chứng:

nhức đầu, đau gáy, thay đổi tri giác, yếu liệt chi

2 PHÂN LOẠI NHIỄM TRÙNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG:

2.1 Phân loại theo vị trí nhiễm trùng: (Xem hình 2-7)

- Nhiễm trùng liên quan đến nhu mô não-tủy (khu trú hoặc lan tỏa) ở bán cầu não, tiểu não, thân não hoặc tủy sống:

o Tổn thương lan tỏa thường do virus: viêm não (encephalitis); viêm tuỷ (myelitis)

Cần phân biệt nguyên nhân do nhiễm trùng hay hậu nhiễm trùng (do miễn dịch)

o Tổn thương khu trú do vi trùng, nấm hoặc ký sinh trùng:

§ Có vỏ bọc: áp xe não (abscess)

§ Không có vỏ bọc: tổn thương viêm tiền áp xe não (cerebritis)

- Nhiễm trùng liên quan đến khoang dưới nhện: viêm màng não (meningitis)

- Tụ mủ dưới màng cứng (subdural empyema): tụ mủ giữa màng cứng và màng nhện

- Áp xe ngoài màng cứng (epidural abscess): ổ áp xe nằm giữa màng cứng và mặt trong

xương

- Huyết khối tĩnh mạch nội sọ nhiễm trùng (suppurative intracranial thrombophlebitis):

huyết khối nhiễm trùng tại các xoang tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch vỏ não

2.2 Phân loại viêm màng não theo thời gian:

2.2.1 Cấp tính: (< 7 ngày)

o Viêm màng não mủ

o Viêm màng não/ Viêm não siêu vi (virus)

2.2.2 Bán cấp/ mãn tính: (≥ 10 ngày)

o Lao màng não

o Viêm màng não nấm

o Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan (nghi do ký sinh trùng)

2.2.3 Thời gian bệnh sử từ 7-9 ngày: (bao gồm tất cả các bệnh lý từ cấp đến mạn tính)

o Viêm màng não mủ

o Viêm màng não/ Viêm não siêu vi

o Lao màng não

o Viêm màng não nấm

o Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan (nghi do ký sinh trùng)

Hình 2 Lao màng não Hình 3 Viêm não do Herpes simplex

Hình 4 Áp xe não Hình 5 Huyết khối tĩnh mạch nội sọ

Hình 6 Tụ mủ dưới màng cứng Hình 7 Áp xe ngoài màng cứng

(Nguồn: Harrison’s Principles of

Internal Medicine,18 th Ed., 2012) (Nguồn: Harrison’s Principles of Internal Medicine,18 th Ed., 2012)

Áp-xe ngoài màng cứng

Tụ mủ dưới màng cứng Huyết khối tĩnh mạch Màng cứng Màng nhện

3 TÁC NHÂN GÂY BỆNH:

Hầu hết những dữ liệu về dịch tễ của nhiễm trùng hệ TKTW đều xuất phát từ những quốc gia phát triển Tuy nhiên, tác nhân gây bệnh thường thay đổi tùy theo vùng địa lý, thời gian và chương trình tiêm chủng được áp dụng tại địa phương nên kết quả khảo sát của các quốc gia Âu Mỹ có thể sẽ không phù hợp với Việt Nam Theo một khảo sát tiến cứu

về nguyên nhân nhiễm trùng hệ TKTW trong 3 năm 2007-2010 tại các bệnh viện cấp tỉnh

và trung ương ở 12 tỉnh thành miền Trung, Tây Nguyên và đồng bằng sông Cửu Long, tác nhân gây bệnh được mô tả trong bảng 1 dưới đây

Bảng 1 Nguyên nhân nhiễm trùng hệ TKTW tại các tỉnh thành phía Nam Việt Nam

(n=617)

Trẻ em (<15 tuổi) (n=624)

Viêm màng não do Cryptococcus neoformans 2 (0.3) 0 (0)

1

Vi khuẩn khác: Streptococcus spp, Staphylococcus spp, E coli, K pneumoniae, Acinetobacter spp và Enterococcus spp

2 Theo Marais S et al Tuberculous meningitis: a uniform case definition for use in clinical research Lancet Infect Dis 2010 10: 803–812.

hoặc Enteroviruses + H influenzae

Số liệu về viêm màng não tăng BC ái toan, viêm màng não do nấm Cryptococcus neoformans và nhiễm Toxoplasma não ở bảng trên có thể không đầy đủ do khả năng

chẩn đoán có giới hạn tại bệnh viện tuyến tỉnh Theo khảo sát tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Tp Hồ Chí Minh (BVBNĐ) trong giai đoạn 2002-2006, 56 bệnh nhân người lớn nhập viện điều trị với chẩn đoán viêm màng não tăng BC ái toan, trong đó 49/56 (87,5%)

có kết quả huyết thanh chẩn đoán dương tính với Angiostrongylus cantonensis Tương tự,

theo giám sát tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 (Tp Hồ Chí Minh) giai đoạn 2013-2014, viêm màng não tăng BC ái toan được ghi nhận ở 27 trẻ em từ 2-15 tuổi nhập viện điều trị với

10/27 (37%) bệnh nhi có huyết thanh chẩn đoán dương tính với Angiostrongylus cantonensis Viêm màng não do nấm Cryptococcus neoformans cũng không phải là một

bệnh hiếm gặp tại Việt Nam Trong 6 năm 2004-2009, BVBNĐ đã tiếp nhận và điều trị ít nhất 299 bệnh nhân AIDS bị viêm màng não nấm trong một thử nghiệm lâm sàng về các phác đồ phối hợp thuốc kháng nấm: Amphotericin B đơn trị liệu; Amphotericin B + Flucytosine; và Amphotericin B + Fluconazole Bệnh viện cũng tiếp nhận điều trị 57

bệnh nhân viêm màng não do Cryptococcus neoformans không nhiễm HIV trong giai

đoạn 1998 – 2007

Ngoài ra, nhiễm trùng hệ TKTW liên quan đến Rickettsia và Leptospira là những bệnh lý

bị lãng quên, chưa được khảo sát nhiều mặc dù Việt Nam là vùng dịch tễ lưu hành các

bệnh này Theo một báo cáo giám sát từ 2003-2011 tại Lào, các tác nhân Orientia tsutsugamushi, Rickettsia typhi/Rickettsia spp và Leptospira spp được xác định là nguyên

nhân gây bệnh ở 90/1051 (9%) bệnh nhân nhiễm trùng hệ TKTW

4 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VIÊM MÀNG NÃO/ VIÊM NÃO:

Chẩn đoán bệnh lý nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, nhất là các bệnh lý viêm màng não, cần phối hợp nhiều yếu tố: đặc điểm lâm sàng, cơ địa, dịch tễ, đặc điểm dịch não tủy

và các xét nghiệm cận lâm sàng khác và đôi khi cần phải dựa cả vào điều trị thử Ngoại trừ kết quả vi sinh, không có một yếu tố đơn lẻ nào có thể chẩn đoán xác định được bệnh

4.1 Lâm sàng:

- Thời gian bệnh sử (xem mục 2.2): giúp phân loại nguyên nhân viêm màng não

- Nghĩ đến viêm màng não khi:

o Sốt

o Hội chứng màng não:

§ Nhức đầu, nôn ói

§ Dấu màng não (+)

- Nghĩ đến viêm não:

o Bệnh sử cấp tính

o Sốt

o Rối loạn ý thức

o ± Dấu màng não (nếu có dấu màng não thì gọi là viêm não-màng não)

o ± Co giật

o ± Dấu thần kinh định vị

- Yếu tố dịch tễ - Cơ địa:

o Tác nhân gây bệnh thay đổi theo tuổi

o Hành nghề liên quan đến heo, thịt heo hoặc ăn tiết canh… gợi ý VMN mủ do

Streptococcus suis

o Tiền căn chấn thương sọ não cũ, có dò DNT qua mũi gợi ý VMN mủ do

Streptococcus pneumoniae

o Vừa mổ sọ não gợi ý VMN mủ do trực trùng Gram âm hoặc tụ cầu

o Cơ địa cắt lách gợi ý VMN mủ do S pneumoniae, N meningitidis

o Viêm xoang, viêm tai-xương chũm gợi ý VMN mủ

o Hyperinfection syndrome trong nhiễm giun lươn có thể gây VMN mủ do trực

trùng Gram âm đường ruột (E coli)

o Tiếp xúc gần bệnh nhân lao hoặc tiền căn mắc bệnh lao gợi ý lao màng não

o Cơ địa nhiễm HIV/AIDS gợi ý lao màng não, VMN do nấm Cryptococcus neoformans, nhiễm Toxoplasma não

o Cơ địa suy giảm miễn dịch do sử dụng thuốc ức chế MD kéo dài (corticoids, thuốc độc tế bào…) dễ bị VMN nấm hoặc lao màng não

o Ăn đồ sống/tái (ốc, tôm, cá…) có thể bị viêm màng não do ký sinh trùng (VMN

tăng bạch cầu ái toan)

4.2 Xét nghiệm cận lâm sàng:

- Công thức máu:

§ Bạch cầu (BC) máu tăng cao (chủ yếu BC đa nhân trung tính) gợi ý VMN mủ

§ Tăng BC ái toan trong máu ngoại biên gợi ý VMN tăng BC ái toan

- X- quang phổi: có lao phổi gợi ý lao màng não

- Cấy máu: mọc vi khuẩn gây bệnh ở 40-60% bệnh nhân VMN mủ

- Các xét nghiệm xác định tác nhân gây bệnh và xét nghiệm DNT (xem mục 4)

4.3 Điều trị thử:

Đôi khi cần phải tiến hành điều trị thử để chẩn đoán phân biệt giữa VMN mủ cụt đầu và lao màng não (nhất là sau khi đã được điều trị kháng sinh vài ngày trước đó)

5 DỊCH NÃO TUỶ TRONG BỆNH LÝ NHIỄM TRÙNG HỆ TKTW:

5.1 Nhắc lại giải phẫu học:

Người lớn có khoảng 140 ml DNT, được chứa đựng trong 2 khoang thông với nhau: hệ thống các não thất và khoang dưới nhện (xem hình 8 A và B)

- Hệ thống não thất: bao gồm hai não thất bên, não thất III và não thất IV Hai não thất

bên nối với não thất III thông qua lỗ Monro Não thất III nối với não thất IV bằng cống não (Sylvius) Não thất IV dẫn lưu ra khoang dưới nhện thông qua lỗ Luschka

và Magendie

- Các màng não và khoang dưới nhện: não và tủy sống được bao bọc bởi 3 lớp màng:

màng cứng, màng nhện và màng nuôi

5.2 Sinh lý sản xuất và tái hấp thu DNT:

DNT được tạo ra từ các đám rối mạch mạc ở não thất bên, não thất III và IV Ở người trưởng thành khoẻ mạnh, DNT được sản xuất với tốc độ khoảng 20 ml/giờ DNT được tái hấp thu tại các nhung mao màng nhện (arrachnoid villi) chủ yếu ở xoang tĩnh mạch dọc trên (xem hình 8 C)

A B C Hình 9 Chống chỉ định chọc DNT dựa trên phim CT scan sọ não: (A) chọc DNT an toàn; (B)

và (C) chọc DNT không an toàn

B

Hình 8 Hệ thống não thất (A); các màng não và khoang dưới nhện (B); sự lưu thông

dịch não tủy (C)

(Nguồn: Clinical Neuroanatomy, 27 th Ed., 2013; Moore Clinically Oriented Anatomy, 7 th Ed., 2014;

Cerebral fluid in Clinical Practice, 1 st Ed., 2009)

Màng cứng

Màng nhện Màng nuôi Động mạch Liềm não

Khoang dưới nhện

Vỏ

não

Xoang

tĩnh mạch

dọc trên

Hạt màng

nhện

Nắp sọ

Lỗ Monro

Sừng trán

Nảo Thất III

Sừng thái dương

Não thất bên

Sừng chẩm

Cống não

Não thất IV

A

C

Thể chai Màng cứng

Xoang TM dọc trên

Xoang TM dọc dưới

Đám rối mạch mạc Hạt màng

nhện

Khoang dưới nhện Màng cứng

Xoang TM thẳng

Lỗ Monro Cầu não

Lỗ Luschka Đám rối mạch mạc

Lỗ Magendie

Vòm não Fornix

B

5.3 Chỉ định chọc dò khảo sát DNT:

- Nghi ngờ nhiễm trùng hệ TKTW (viêm màng não, giang mai thần kinh…)

- Nghi ngờ xuất huyết khoang dưới nhện (khi kết quả CT scan sọ não âm tính)

- Giải áp

- Tiêm thuốc hóa trị hoặc thuốc cản quang

5.4 Chống chỉ định chọc dò khảo sát DNT:

- Khối choán chỗ nội sọ

- Não úng thủy tắc nghẽn

- Nhiễm trùng da hoặc mô mềm gần chỗ chọc dò

- Rối loạn đông máu nặng

5.5 Chỉ định chụp CT scan sọ não trước chọc dò khảo sát DNT:

- Có dấu thần kinh định vị (yếu ½ người, liệt dây III…)

- Phù gai thị

- Rối loạn nhịp thở (kiểu Cheyne-Stokes, tăng thông khí hoặc ngưng thở)

- Tăng huyết áp kèm mạch chậm

- Gồng cứng mất não, gồng cứng mất vỏ

- Tri giác diễn tiến xấu nhanh

- Co giật (kéo dài hoặc mới xảy ra)

- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch

5.6 Chống chỉ định chọc DNT dựa trên phim CT scan sọ não: (xem hình 9)

Phim CT scan sọ não dù có bình thường thì vẫn có nguy cơ tụt não khi chọc dò Tuy nhiên, một số bất thường trên phim CT scan sọ não sau đây là chống chỉ định chọc DNT:

- Đẩy lệch các cấu trúc đường giữa sang 1 bên (áp lực nội sọ tầng trên lều không cân đối 2 bên)

- Xóa bể trên giao thoa thị và bể quanh gian não (suprachiasmatic and circum-mesencephalic cisterns) (áp lực tầng trên lều lớn hơn áp lực tầng dưới lều)

- Xóa hoặc kéo lệch não thất IV (tăng áp lực hố sau)

- Xóa bể tiểu não trên và bể củ não sinh tư (thoát vị tiểu não qua lều lên trên) Tuy nhiên, vùng này khó khảo sát trên phim CT scan

5.7 Xét nghiệm DNT:

5.7.1 Áp lực mở:

o Đo ở tư thế nằm nghiêng

o Ở người trưởng thành khoẻ mạnh: 5.0 – 19.5 cmH2O

§ <15 cmH2O: bình thường

§ 15 – 20 cmH2O: nghi ngờ tăng

§ >20 cmH2O: tăng (bất thường)

5.7.2 Mô tả đại thể DNT:

o Bình thường trong suốt, không màu

o Trở nên đục do có hiện diện nhiều tế bào, vi khuẩn/nấm hoặc mỡ

§ Đục khi có từ 200 BC/µl hoặc 400 HC/µl trở lên

o Đỏ (máu) khi có trên 6000 HC/µl; mờ đục, vàng sậm (xanthochromia) hoặc ánh hồng khi có từ 400 – 6000 HC/µl