Viêm phổi bài giảng đại học cập nhật 2018 ths bsckii trần thị tố quyên

BỆNH HỌC VÀ CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNGĐỒNG CẬP NHẬT 2018 - Phân loại được các thể lâm sàng của viêm phổi - Kể được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi - Nêu đượ

BỆNH HỌC VÀ CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG

ĐỒNG CẬP NHẬT 2018

- Phân loại được các thể lâm sàng của viêm phổi

- Kể được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi

- Nêu được các chẩn đoán xác định, chẩn đoán tác nhân, chẩn đoán phân biệt, chẩnđoán biến chứng và độ nặng của viêm phổi theo một số thang điểm

- Kể được các biện pháp phòng ngừa viêm phổi

MỤC TIÊU CỦA Y4/Y6 - CT4

Tương tự các mục tiêu của Y3 và CT3 nhưng tập trung thêm mục tiêu điều trị viêmphổi mắc phải ngoài cộng đồng với các tác nhân thường gặp

nguyên nhân khác (thường gặp là nguyên nhân tim mạch như phù phổi cấp hay thuyên tắc phổi)

- CAP là một căn bệnh phổ biến ở trẻ em dưới 5 tuổi và người lớn trên 65 tuổi Bệnh

có khả năng diễn tiến thành nghiêm trọng Theo Tổ chức y tế thế giới năm 2012, viêm phổi chiếm tỉ lệ tử vong hàng thứ tư, khoảng 3,1 triệu người chết một năm (WHO 10 cause of death 2012) Tử vong trung bình từ 5 -10%, đặc biệt là ở những bệnh nhân lớn tuổi và những người có bệnh đi kèm khi nhập vào các khoa săn sóc tích cực tỉ lệ tử vong có thể lên đến 50%

1.2 PHÂN LOẠI

1.2.1 Theo giải phẩu cũng như Xquang

Người ta có thể phân chia viêm phổi thành :

- Viêm phổi thùy (Lobar Pneumoniae)

- Viêm phế quản phổi (Bronchopneumoniae)

- Viêm phổi mô kẽ (Interstitial Pneumoniae)

- Viêm phổi hoại tử (Necrotising Pneumoniae)

- Viêm phổi tạo hang (Caseating Pneumoniae)

1.2.2 Trong thực hành để chẩn đoán tác nhân gây bệnh, người ta thường phân

ra các loại viêm phổi:

1.2.2.1 Viêm phổi mắc phải ngoài cộng đồng (CAP).

- Là tình trạng viêm phổi xảy ra ở bệnh nhân ngoại trú hay trong vòng 48 giờ từ khi nhập viện và phải không nằm trong tiêu chuẩn của viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế

Nguyên nhân phổ biến nhất là vi khuẩn Streptococcus pneumonia (70%) hay

Haemophilus influenzae, Moraxella cataharris (15%), Staphylococcus aureus

thường hay gây viêm phổi sau khi nhiễm cúm Ít phổ biến hơn là Mycoplasma pneumoniae, một loại vi khuẩn không điển hình và triệu chứng thường nhẹ hơn Tuy nhiên tỉ lệ này có thể thay đổi tùy theo tình hình chích ngừa phế cầu của mỗi địa phương

Hình 3.1 Tỉ lệ viêm phổi ở các vùng khác nhau trên thế giới

Nguồn: Semin Respir Crit Care Med 2012

1.2.2.2 Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (HCAP)

- Viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe (Healthcare Associated Pneumoniae - HCAP) trước đây đã được đưa vào các hướng dẫn về bệnh viêm phổi bệnh viện (HAP) trên những bệnh nhân được cho là có nguy cơ cao có mầm bệnh kháng thuốc(Multi Drugs Resistance - MDR) đến từ cộng đồng nhưng có liên quan đến các cơ

sở y tế như viện dưỡng lão, các trung tâm lọc thận, và các phòng khám ngoại trú hoặc có thời gian nằm viện trong vòng ba tháng qua Tuy nhiên, một số nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng nhiều bệnh nhân được xác định là có HCAP không có nguy

cơ cao đối với mầm bệnh MDR Vì thế nên hiện nay HCAP nên được quản lý theo cách tương tự với những người có CAP để tránh tình trạng điều trị quá mức ban đầuĐược định nghĩa là tình trạng viêm phổi xảy ra ở bệnh nhân ngoại trú hay trong vòng 48 giờ từ khi nhập viện ở bệnh nhân có nguy cơ tiếp xúc với vi khuẩn đa kháng như là một nguyên nhân gây ra nhiễm trùng Yếu tố nguy cơ tiếp xúc với vi khuẩn đa kháng bao gồm:

• Nằm viện nhiều ngày trong một cơ sở chăm sóc y tế trong vòng 90 ngày trước đó

• Tiếp xúc với thuốc kháng sinh, hóa trị, hoặc chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày trước đó

• Cư trú trong một viện điều dưỡng hoặc cơ sở chăm sóc y tế dài hạn

• Chạy thận nhân tạo tại một bệnh viện hoặc phòng khám

• Được chăm sóc điều dưỡng (liệu pháp truyền dịch, chăm sóc vết thương)

• Có liên hệ với các thành viên trong gia đình hoặc người thân khác đã nhiễm trùng

do vi khuẩn đa kháng

Viêm phổi ở bệnh nhân trong viện dưỡng lão và các cơ sở chăm sóc dài hạn có tỷ lệ

tử vong cao hơn ở những bệnh nhân viêm phổi mắc phải ngoài cộng đồng Những khác biệt này có thể là do các yếu tố về tình trạng sức khỏe, khả năng tiếp xúc với các tác nhân truyền nhiễm Các tình trạng viêm phổi này thường ít khi có các triệu chứng điển hình như sốt, ớn lạnh, đau ngực, và ho có đờm, mà hay xảy ra với tình trạng lú lẫn và thay đổi tri giác [6, 7]

1.2.2.3 Viêm phổi trong bệnh viện

Trong thực hành lâm sàng cần phân biệt viêm phổi mắc phải tại cộng đồng với viêmphổi bệnh viện (Hospital Acquired Pneumoniae – HAP / Nosocomial Pneumoniae)

là viêm phổi mắc phải sau khi nhập viện > 48 giờ, được phân thành viêm phổi bệnh viện khởi phát sớm, khi thời điểm xuất hiện viêm phổi < 5 ngày sau nhập viện và khởi phát muộn, khi thởi điểm xuất hiện viêm phổi > 5 ngày sau nhập viện

Viêm phổi bệnh viện được đặc trưng bởi tăng nguy cơ tiếp xúc với các vi khuẩn đa kháng thuốc cũng như các vi khuẩn gram âm Yếu tố nguy cơ cao tiếp xúc với các loại vi khuẩn này bao gồm

• Điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày kể từ khi nhiễm trùng ở bệnh viện

• Thời gian nằm viện từ năm ngày trở lên

• Tần số cao của kháng kháng sinh trong cộng đồng địa phương hoặc trong các đơn

vị bệnh viện đó

• Bệnh nhân được điều trị ức chế miễn dịch có bệnh lý làm suy giảm miễn dịch

• Sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ tiếp xúc với vi khuẩn đa kháng

1.2.2.4 Viêm phổi thở máy

Viêm phổi liên quan máy thở là một dạng của viêm phổi bệnh viện được định nghĩa

là viêm phổi phát triển hơn 48 giờ sau khi đặt nội khí quản hoặc trong vòng 48 giờ sau rút ống Yếu tố nguy cơ cao tiếp xúc với vi khuẩn đa kháng Viêm phổi thở máy xảy ra trên 10-20% bệnh nhân thở máy trên 48 giờ

Khi bệnh nhân đang nằm viện, bệnh nhân đang ở một nguy cơ cao của bệnh viêm phổi, đặc biệt là nếu bệnh nhân đang thở máy, sau phẩu thuật ngực bụng, trong một đơn vị chăm sóc đặc biệt hoặc khi có hệ thống miễn dịch suy yếu Đây là loại viêm phổi đặc biệt nghiêm trọng, nhất là cho ở những người trên 70 tuổi, trẻ em và nhữngngười có bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) hoặc HIV / AIDS

• Giảm phản xạ nuốt như ở bệnh nhân đột quỵ

• Tăng tiết đàm nhớt

• Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD), liệt dạ dày

Nếu không giải quyết được nguyên nhân, viêm phổi hít có thể tái lập rất nhiều lần Đây là loại bệnh viêm phổi xảy ra khi thức ăn trào vào phổi, gặp trong các bệnh nhân bị hôn mê, nôn mửa hay các trường hợp rối loạn phản xạ

1.2.2.6 Viêm phổi cơ hội

Xảy ra trên những người có hệ miễn dịch suy yếu Các sinh vật mà không phải là có hại cho người khỏe mạnh có thể nguy hiểm cho những người bị AIDS và các điều kiện khác mà làm suy yếu hệ thống miễn dịch, cũng như những người đã có một cấyghép nội tạng Thuốc ức chế hệ thống miễn dịch như corticosteroid hay hóa trị liệu, cũng có thể gây nguy cơ bị viêm phổi cơ hội

1.2.2.7 Mầm bệnh khác

Dịch cúm H5N1 (cúm gia cầm) và virus đường hô hấp cấp tính nặng hội chứng (SARS) nghiêm trọng, đôi khi gây viêm phổi chết người, ngay cả trong những ngườikhỏe mạnh Mặc dù hiếm, nhưng bệnh than, bệnh dịch hạch cũng có thể gây viêm phổi Một số hình thức nấm, khi hít vào có thể gây ra viêm phổi Bệnh lao trong phổi cũng có thể gây viêm phổi

Hình 1: Phân tầng viêm phổi theo nguy cơ tử vong

Nguồn Semin Respir Crit Care Med @ 2016 Thieme Medical Publishers

- Các trường hợp viêm phổi đặc biệt khác, như viêm phổi trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch, viêm phổi bệnh viện (HAP) và viêm phổi do máy thở (VAP) không đượcthảo luận ở đây

2 SINH LÝ BỆNH HỌC

- Cácnguyên nhân chosự phát triển của viêm phổi bao gồm nội sinh và ngoại sinh

là nhiều tác nhânvi khuẩn khác nhau đượcghi nhận Các yếu tố ngoại sinh bao gồmtiếp xúc vớitác nhân gây bệnh, tiếp xúc với chất kích thích phổi, tổn thương phổitrực tiếp.Các yếu tố nội sinhcó liên quan cơ địa bệnh nhân Cơ thể có nhiều cách đểbảo vệ phổi bị lây nhiễm Trong thực tế, khi tiếp xúc với vi khuẩn và virus có thể gây viêm phổi, cơ thể sẽ có một số cơ chế bảo vệ như ho, các vi khuẩn có lợi thườngtrú (normal flora), để ngăn chặn tác nhân gây viêm phổi Tuy nhiên, trong một số

các điều kiện sự cân bằng này sẽ bị phá vỡ như suy dinh dưỡng, suy giảm đề kháng, suy giảm miễn dịch, cơ chế phòng thủ này sẽ bị phá vỡ và hình thành viêm phổi

- Khi các sinh vật xâm nhập được vào phổi, hiện tượng viêmcấp tính xảy ra gây ra

sự di chuyển củabạch cầu trung tính từ thành mạch vào phế nang hay mô kẽ bị nhiễm trùng Cácbạch cầu đa nhân trung tínhtiêu diệt vi khuẩn vớicác loại phản ứng oxy hóa, tạo ra các protein kháng khuẩnvà enzyme suy thoái dẫn đếnsự tương tác phức tạp giữacác vi khuẩn, các tế bào nhu môphổi, và các tế bàobảo vệ miễn dịch Xác của các tác nhân gây bệnh, bạch cầu, phản ứng viêm của hệ miễn dịch sẽ tạo thành những chất lỏng gọi là đàm tích tụ trong các phế nang và đường dẫn khí, dẫn đến khó thở đặc trưng cho nhiều loại viêm phổi

Hình 2.1: Sinh lý bệnh viêm phổi Nguồn: https://en.wikipedia.org/wiki/Pneumonia#/media/

Hình 2.2: Sinh lý bệnh viêm phổi

PNEUMOCOCCUS

TRANSMISSION

AND COLONISATION

60% trẻ em khỏe mạnh và 30% người lớn mang mầm bệnh

Vi khuẩn thường trú vùng mũi hầu

Khí quản Hít

Bệnh nhân bị nhiễm bệnh Phế cầu

Người lành có mầm bệnh

Dịch hô

hấp

Xoang mũi

Nguồn: https://en.wikipedia.org/wiki/Pneumonia#/media/

3.

3 TRIỆU CHỨNG

3.1 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

Theo Hiệp hội Lồng ngực Anh (British Thoracic Society, 2009 ) :

Các triệu chứng viêm phổi khởi đầu có thể ghi nhận như sau:

 Triệu chứng cấp của bệnh lý đường hô hấp dưới (ho có đàm chiếm 90% hay

ít nhất một triệu chứng thực thể của đường hô hấp dưới như ran phổi, đau ngực kiểu màng phổi 50%, khó thở 66% …)

 Có tối thiểu một triệu chứng toàn thân (như vã mồ hôi, sốt, lạnh run, đau nhức người và / hay nhiệt độ > 38°C)

 Không có bệnh lý nào khác giải thích các triệu chứng trên (đặc biệt là Phù phổi cấp và Thuyên tắc phổi)

3.1.1 Triệu chứng lâm sàng điển hình viêm phổi thuỳ:

Bệnh xảy ra đột ngột, bắt đầu một cơn rét run kéo dài khoảng 30 phút, rồi nhiệt độ tăng lên 30 - 40°C, mạch nhanh mặt đỏ, sau vài giờ thì khó thở, toát mồ hôi, môi tím

có mụn herpes ở mép, môi Người già, người nghiện rượu có thể có lú lẫn, triệu chứng thường không rầm rộ Trẻ em có thể co giật Đau ngực vùng tổn thương, đau

ít hoặc nhiều, có trường hợp đau rất dữ dội Ho khan lúc đầu, về sau ho có đờm đặc, màu vàng hoặc màu xanh Trường hợp điển hình đờm có màu rỉ sắt Trong những giờ đầu nghe phổi chỉ thấy rì rào phế nang bên tổn thương giảm, sờ và gõ bình thường, có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi và ran nổ cuối thì thở vào Sau đó có hội chứng đông đặc rõ rệt với các dấu hiệu như gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm hoặc mất, tiếng thổi ống

Tác nhân gây bệnh thường do Phế cầu hay một số các vi khuẩn Gram âm như

Klebsiella pneumoniae

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng viêm phổi không điển hình

Biểu hiện lâm sàng của viêm phổi không điển hình thường xuất hiện dần dần

Thường có ho khan, nhức đầu, rối loạn ý thức, đau cơ, đau khớp, rối loạn tiêu hoá Khám không rõ hội chứng đông đặc; thấy rải rác ran ẩm, ran nổ Tuy nhiên các triệuchứng lâm sàng không đặc hiệu cho thể bệnh

Trong phần lớn các trường hợp bệnh thường diễn tiến nhẹ (Walking pneumoniae) cóthể tự khỏi hay chỉ cần điều trị ngoại trú Tác nhân gây bệnh do các vi khuẩn không

có vách tế bào và sống trong nội bào như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, trừ trường hợp Legionella pneumoniae có thể gây thành dịch và có thể

- Các tổn thương viêm phổi trên Xquang có thể gặp:

 Viêm phổi thùy (Lobar Pneumoniae): Là dạng cổ điển của viêm phổi do

Streptococcus Pneumoniae hay Klesiella pneumoniae

 Viêm phế quản phổi (Bronchopneumoniae): Tổn thương nguyên phát ởcác đường dẫn khí lan đến phế nang và mô kẽ thường gặp do

Streptococcus pyogenes và Staphylococcus aureus

 Viêm phổi mô kẽ (Interstitial Pneumoniae) và gây tổn thương thứ phátxung quanh các tiểu phế quản (peribronchiolar) là đặc điểm của viêm phổi

do vi khuẩn không điển hình (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumoniae ) hay do siêu vi

 Viêm phổi hoại tử (Necrotising Pneumoniae): thường phối hợp giữa viêm

phổi hít do vi khuẩn kỵ khí, gram âm và Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes và Staphylococcus aureus

 Viêm phổi tạo hang (Caseating Pneumoniae): hay gặp trong viêm phổi lao(viêm phổi trên nền lao phổi)

Hình 3.1: X quang viêm phổi thùy do Streptococcus pneumoniae

Hình ảnh đông đặc thùy dưới phổi trái, kèm theo hiện tượng tràn dịch màng phổi

Nguồn: Trần Thị Tố Quyên

Hình 3.2: Xquang viêm phổi thùy do Klesiella pneumoniae

Hình ảnh đông đặc thùy giữa phổi phải có hiện tượng gia tăng thể tích thùy phổi

Nguồn: Trần Thị Tố Quyên

Hình 3.3: Xquang viêm phổi do Haemophilus Influenzae

Hình ảnh tổn thương phế nang rải rác hai phổi, phân bố ưu thế ở ngoại biên

Nguồn: Trần Thị Tố Quyên

Hình 3.4: Xquang viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae

Hình ảnh tổn thương mô kẽ rải rác hai phổi, bên trái nhiều hơn bên phải

Nguồn: Trần Thị Tố Quyên

Hình 3.5: Xquang viêm phổi do Staphylococcus aureus

Hình ảnh tổn thương phế nang rải rác hai phổi có hiện tượng tạo hang và hoại tử

Nguồn: Trần Thị Tố QuyênChụp CT Scan phổi độ phân giải cao có thể được chỉ định trên những bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng của viêm phổi nhưng không thấy hình ảnh bất thường trên phim X quang phổi, giúp quan sát được các tổn thương nhỏ, ở vị trí khó thấy như gần rãnh cột sống, hoặc các tổn thương kẽ như dạng kính mờ lúc còn ít

Hình 3.6: CTScan viêm phổi do Streptococcus pneumoniae

Hình ảnh tổn thương kính mờ đông đặc phế nang thùy giữa phổi trái, có hình ảnh khí

nội phế quản Nguồn: Trần Thị Tố Quyên

Hình 3.7: CTScan viêm phổi do Haemophilus Influenzae

Hình ảnh tổn thương đồng nhất đông đặc cạnh màng phổi của thùy dưới phổi trái

 Tiểu cầu giảm <100.000/mm3 hay tăng >300.000/mm3, có ý nghĩa tiên lượng nặng

 Bạch cầu ái toan tăng trong trường hợp viêm phổi do amibe hay do ký sinh trùng

- CRP tăng thường trên 40mg/l, có thể dùng để theo dõi đánh giá đáp ứng với điều trị

- Procalcitonine là xét nghiệm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trên 80% để chẩn đoán

viêm phổi do vi trùng đặc biệt là khi có giá trị > 0.5ng/l, ít nghĩ tới viêm phổi do vi trùng khi có giá trị < 0.1ng/l, tuy nhiên xét nghiệm này mắc tiền nên ít được sử dụngtrên lâm sàng, trừ trường hợp cần chẩn đoán phân biệt với một bệnh lý khác không phải là viêm phổi do vi trùng

- Một số xét nghiệm chức năng gan, thận, đường, điện giải đồ máu để tìm các bệnh lý phối hợp và đánh giá chức năng gan thận trước khi điều trị kháng sinh

3.3.3 Các xét nghiệm khác

- Các xét nghiệm vi sinh như nuôi cấy đàm, kháng sinh đồ nên làm thường quy khi bệnh nhân nhập viện bị viêm phổi từ mức độ trung bình đến nặng và nghi ngờ có khả năng thất bại với kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu Tuy nhiên cấy đàm thường cho kết quả âm tính gần 50% các trường hợp vì Phế cầu là tác nhân gây bệnh chiếm đa số rất khó nuôi cấy trong các điều kiện thông thông thường

- Soi đàm có kết quả nhanh cũng nên được khuyến khích trước khi khởi trị kháng sinh

- Có thể tìm kháng nguyên Phế cầu hay Legionella trong nước tiểu, xét nghiệm có

độ nhạy và đặc hiệu cao

- Real time PCR cũng là một xét nghiệm giúp định hướng nhanh tác nhân gây bệnh trước khi sử dụng kháng sinh

- Huyết thanh chẩn đoán trong trường hợp nghi ngờ do vi khuẩn không điển hình, tuy nhiên không khuyến khích làm thường quy xét nghiệm này

- BK trực tiếp/ BK thuần nhất trong đàm hay cấy MGIT làm kháng sinh đồ nếu nghingờ viêm phổi lao

- Soi phế quản khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị kháng sinh (viêm phổi do nấm, lao …) hoặc nghi ngờ có dị vật đường thở hay ung thư, khi soi sẽ lấy các dịch rửa phế quản và các mẫu bệnh phẩm sinh thiết

rì rào phế nang giảm, tiếng thổi ống

4.1.2 Cận lâm sàng:

 Công thức máu có tăng bạch cầu chung, ưu thế tế bào đa nhân trung tính;

 Triệu chứng X quang: có hội chứng lấp đầy phế nang, có thể có hình ảnh tràndịch màng phổi hoặc hình rãnh liên thuỳ dày Các tổn thương dạng lưới nốt,

hình kính mờ gợi ý viêm phổi do vi khuẩn không điển hình (do Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Rickettsia pneumoniae) Tuy nhiên

hình ảnh X quang không đặc hiệu cho căn nguyên Tăng đậm độ trên X quang lồng ngực được tạm xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm phổi

 X quang phổi cũng có nhiều giới hạn trong chẩn đoán xác định viêm phổi

 Chẩn đoán dưới mức viêm phổi hay thậm chí âm tính giả: (1) béophì, khí phế thủng, bất thường cấu trúc phổi làm che mờ tổn thươngviêm phổi; (2) bệnh vào giai đoạn quá sớm, mất nước nặng

 Chẩn đoán quá mức viêm phổi hay thậm chí là dương giả: (1) phùphổi trong suy tim ứ huyết, hẹp hai lá; (2) nhồi máu phổi; (3) hộichứng nguy ngập hô hấp cấp tính ARDS; (4) xuất huyết phế nang;(5) K phế quản hoặc K di căn phổi; (6) xẹp phổi; (7) viêm phổi sau

xạ trị; (8) viêm nhu mô phổi không do nhiễm trùng (viêm mạch máu

phổi, viêm phế nang do dị ứng, viêm mô kẽ phổi do miễn dịch baogồm phản ứng thuốc); (9) tăng tế bào ái toan ở phổi; (10) Viêm tiểuphế quản tắc nghẽn

4.2 CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG

- Mức độ nặng viêm phổi cộng đồng có ý nghĩa then chốt quyết định: (1) nơi chốnđiều trị: ngoại trú, khoa hô hấp; khoa ICU; (2) kháng sinh ban đầu theo kinhnghiệm

- Có nhiều thang điểm khác nhau để đánh giá mức độ nặng của viêm phổi, liên quanđến chỉ định nhập viện điều trị, dùng thuốc và tiên lượng bệnh nhân Hội Lồng ngựcAnh đã đưa ra thang điểm CURB 65 đơn giản và dễ áp dụng

Bảng 4.1: thang điểm CURB 65

Điểm của mỗi tiêu chuẩn là 0 hoặc 1 điểm, khi tổng điểm CURB 65 từ 0 - 1 điểm thì

có thể điều trị ngoại trú; khi tổng điểm CURB 65 ≥ 2 thì nên chuyển bệnh nhân đến bệnh viện, điều trị và theo dõi nội trú Nếu tổng điểm CURB ≥ 4 nên xem xét điều trị tại khoa hồi sức

Tiên lượng tử vong trong 30 ngày cho bệnh nhân có thang điểm CURB 65 lần lượt

là 0- 1đ là 3%; 2đ là 9% ; > 3đ là 13 – 53%

Bảng 4.2 Thang điểm PSI

Huyết áp tâm thu < 90 mmHg + 20

Thân nhiệt < 35oC hoặc ≥ 40oC + 15

Mạch ≥ 125 lần / phút + 10

Kết quả xét nghiệm

BUN > 10,7 mmol/L + 20

Na+ máu < 130 mEq/L + 20

Đường máu > 13,9 mmol/L + 10

PaO2 < 60 mmHg hoặc SpO2 <

để đánh giá mức độ nặng là: (1) Tuổi , (2) Đặc điểm dân số học (giới tính, nơi ở);(3)Bệnh đồng mắc (ung thư, bệnh gan, suy tim ứ huyết, bệnh mạch máu não, bệnhthận); (4) Đặc điểm khám lâm sàng (tri giác, tần số thở, huyết áp, thân nhiệt, mạch)(5) Kết quả xét nghiệm (pH máu, BUN, Natri máu, Đường máu, Hct, PaO2, tràndịch màng phổi)

Tiên lượng tử vong trong 30 ngày cho bệnh nhân có điểm số PSI lần lượt là: loại I

-II (PSI < 70): < 1%; loại -III (PSI từ 71 – 90 điểm): 2,8% ; loại IV (PSI từ 91 – 130điểm): 8,2% - 9,3%; loại V (PSI > 130 điểm): 27% - 31,1%

Điều trị ngoại trú được chỉ định cho loại I và II; điều trị nội trú ngắn hạn được chỉđịnh cho loại III; điều trị nội trú được chỉ định cho loại IV; điều trị tại khoa ICUđược chỉ định cho loại V

- Tiêu chuẩn nhập viện khoa ICU của ATS cũng có thể dùng để đánh giá mức độnặng viêm phổi cộng đồng gồm 2 tiêu chuẩn chính: (1) suy hô hấp cần phải thông

khí cơ học, (2) choáng nhiễm trùng cần phải dùng vận mạch; và 9 tiêu chuẩn phụ:(1)Tần số thở > 30 lần/phút, (2) PaO2/ FiO2 < 250, (3) tổn thương nhiều thùy phổitrên phim X quang, (4) lú lẫn, mất định hướng, (5) Uree máu (BUN > 20 mg/dL),(6) Bạch cầu máu < 4000/ mm3; (7) Giảm tiểu cầu (< 100.000/ mm3); (8) Hạ thânnhiệt (< 36oC); (9) hạ huyết áp cần phải bù dịch tích cực Nhập khoa ICU được chỉđịnh cho người có ≥ 3 tiêu chuẩn phụ hoặc ≥ 1 tiêu chuẩn chính.

Bảng 4.3 : Viêm phổi mắc phải ngoài cộng đồng: Xác định nơi điều trị thích hợp theo ATS

BN có các triệu chứng sau đây không?

Sốc nhiễm trùng cần hỗ trợ co mạch

Suy hô hấp cần hỗ trợ thở máy

Chuyển gấp đến khoa cấp cứu (ICU hoặc ED)

Có các nghi ngờ về khả năng điều trị ngoại trú, bao gồm:

Không có khả năng duy trì việc uống thuốc

Nghi ngờ việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân

Tiền sử lạm dụng thuốc

Có các vấn đề tâm thần

Suy giảm nhận thức và chức năng

Có các vấn đề về đời sống và xã hội (vô gia cư, nhà xa trung tâm y tế khiến BN không thể đến trung tâm y tế kịp thời trong trường hợp tình trạng diễn tiến nặng hơn)

Chọn thang điểm đánh giá (khuyến cáo PSI)

Có > 3, trong 9 tiêu chuẩn phụ cần được chăm sóc tại ICU theo ATS không?

Điều trị ngoại trú Điều trị ngoại trú hay nhập viện theo dõi ngắn hạn

Nhập khoa ICU Nhập khoa Nội tổng quát

Khả năng cao nhiễm các tác nhân gây bệnh có thê gây ra viêm phổi tiến triển nhanh?*

4.3 CHẨN ĐOÁN TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHỔI

4 3.1 Chẩn đoán xác định tác nhân gây viêm phổi dựa trên kết quả vi sinh:

- Tính tin cậy của kết quả vi sinh thay đổi tùy theo bệnh phẩm và phương pháp cấy

 Chẩn đoán xác định tác nhân “chắn chắn” khi: (1) cấy máu dương tính; (2)

cấy dịch, mủ của phổi/ màng phổi chọc hút xuyên thành ngực dương tính;

(3) hiện diện P.carinii hoặc M.tuberculosis trong đàm, hay dịch rửa phế quản phế nang lấy qua nội soi phế quản; (4) Phân lập được Legionella pneumophila; (5) Hiệu giá kháng thể kháng M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila trong máu tăng gấp 4 lần qua hai lần thử; (6) Kháng nguyên của S.pneumoniae (nước tiểu, máu), L.pneumophila (nước tiểu) dương tính.

 Chẩn đoán tác nhân có “khả năng” khi: (1) VK phân lập được khi cấy đàm

là VK gây bệnh thường gặp + phát triển mạnh + kết quả soi đàm phù hợp;(2) VK phân lập được khi cấy đàm không phải là loại VK gây bệnh thườnggặp + phát triển yếu + kết quả soi đàm phù hợp

- Chỉ định xét nghiệm vi sinh để định danh tác nhân gây bệnh thay đổi tùy theo: (1)phân loại viêm phổi cộng đồng hay bệnh viện, (2) mức độ nặng viêm phổi có cầnnhập viện hay nhập khoa ICU không

Bảng 4.4: Khuyến cáo đánh giá vi sinh trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng

Viêm phổi điều trị ngoại trú

 Không cần xét nghiệm vi sinh thăm dò

 Nhuộm gram và cấy đàm được chỉ định cho bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm vi khuẩn đa kháng hoặc tác nhân không thường gặp

Viêm phổi điều trị nội trú

 Cấy máu 2 lần

 Nhuộm gram và cấy một mẫu đàm đạt tiêu chuẩn

 Kháng nguyên nước tiểu chẩn đoán Legionella pneumophila (vùng dịch tể hoặc

 Soi đàm tìm Pneumocystic carinii nếu lâm sàng hay X quang phổi nghi ngờ

 Huyết thanh chẩn đoán M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella Spp, virus hô

hấp (vùng dịch tễ hoặc khi có dịch)

 Cấy dịch màng phổi nếu có tràn dịch màng phổi đáng kể ( >5 cm trên X quang nghiêng)

Viêm phổi điều trị tại khoa ICU

 Nhuộm gram và cấy một mẫu đàm đạt tiêu chuẩn, dịch hút phế quản, hoặc bệnh phẩm lấy qua chải phế quản qua nội soi phế quản có bảo vệ hoặc rửa phế quản – phế nang

 Các kỹ thuật khác như viêm phổi điều trị nội trú

4.3.2 Chẩn đoán tác nhân gây bệnh dựa trên kinh nghiệm:

- Khi xét nghiệm vi sinh không được thực hiện vì không cần thiết / không khả thihoặc đã khi xét nghiệm vi sinh đã được thực hiện nhưng kết quả chưa có hoặc âmtính, việc chẩn đoán tác nhân gây bệnh hoàn toàn phải dựa trên kinh nghiệm

Kinh nghiệm được đề cập ở đây không phải là kinh nghiệm lâm sàng thực hànhhàng ngày mà là kết quả nghiên cứu dịch tễ về chủng loại vi khuẩn thường gây viêmphổi trong những bối cảnh lâm sàng riêng biệt

- Chẩn đoán tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi theo kinh nghiệm căn cứ vào: (1) phânloại viêm phổi: CAP, HCAP, HAP (khởi phát sớm và muộn), VAP; (2) mức độnặng nhẹ của viêm phổi: điều trị ngoại trú, điều trị nội trú tại khoa hô hấp, điều trịnội trú tại khoa ICU; (3) cơ địa bệnh nhân bao gồm tuổi, thói quen sinh hoạt, bệnhđồng mắc (tại phổi và toàn thân)

- Tác nhân thường gặp gây viêm phổi cộng đồng là:

Bảng 4.5: Tác nhân gây bệnh thường gặp dựa vào mức độ nặng

Viêm phổi cộng đồng chỉ cần điều trị ngoại trú

 Vi khuẩn gram âm đường ruột

 Vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít)