ĐIỂM LỜI PHÊ BỆNH ÁN I) PHẦN HÀNH CHÁNH Họ Và Tên Đ K K Giới Tính Nữ Tuổi 20t Nghề Nghiệp Nội Trợ Địa Chỉ Lâm Hòa, Trà Nóc, Bình Thủy, Cần Thơ Vào viện lúc 21h00 ngày 04/5/2013 II) CHUYÊN MÔN 1/ Lý do[.]
Trang 1ĐIỂM LỜI PHÊ
BỆNH ÁN I) PHẦN HÀNH CHÁNH:
Họ Và Tên: Đ.K.K Giới Tính: Nữ Tuổi : 20t Nghề Nghiệp: Nội Trợ
Địa Chỉ: Lâm Hòa, Trà Nóc, Bình Thủy, Cần Thơ Vào viện lúc: 21h00 ngày 04/5/2013
II) CHUYÊN MÔN:
1/ Lý do vào viện: chảy máu 1/3 dưới cẳng tay (P) 2/ Bệnh sử: Cách nhập viện 1 giờ, trong lúc mâu thuẩn với chồng thì bệnh
nhân tự đập tay phải vào kiếng cửa, kiếng vỡ làm đứt tay ở 1/3 dưới mặt trong cẳng tay phải, chảy máu nhiều >250ml Sau đó, bệnh nhân thấy khó thở, tím tái và tê ngón 4,5(P) Bệnh nhân được gia đình sơ cứu băng ép bằng vải áo lên vết thương sau đó chuyển lên bệnh viện ĐKTP Cần Thơ
3/ Tiền sử và liên quan: chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa liên quan 4/ Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh nhân thấy khó thở và than đau nhiều ở vết đứt, đau theo mạch đập Ngoài ra bệnh nhân còn thấy tê và không duỗi ra được ở ngón 4,5 bên (P)
- DHST: Mạch: 72l/p t0: 370C Painscore: 6 HA: 110/70 mmHg NT: 35 l/p
5/ Bệnh sử, tiền sử, lâm sàng và CLS trước mổ:
- Bệnh nhân da vẻ nhợt nhạt, khó thở và than đau ở vết thương, đau theo mạch đập
- Vết thương đứt ở 1/3 dưới mặt trong cẳng tay (p) dài 5cm, máu phun thành tia
- Vùng bàn tay (P) tím tái, tê và không duỗi được ngón 4,5 (P)
- Mạch quay còn đập 72l/p
- XQ cẳng tay P chưa ghi nhận tổn thương
NGUYỄN THÀNH LUÂN
MSSV: 1053010057
LỚP: YAK36
BỆNH ÁN HẬU PHẨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG
Trang 2 Chẩn đoán trước mổ: Đứt bó mạch, thần kinh trụ, gân cơ gấp ngón nông
(P)
Chỉ định phẩu thuật cấp cứu sau nhập viện 1,5h
Biên bản phẩu thuật :
Lần 1: Bệnh nhân nằm ngủ, tê vùng cánh tay (P) Thám sát vết thương dài
khoảng 4cm, chảy nhiều máu, garo bóc tách bộc lộ đm trụ, đứt đm trụ Tiến hành làm sạch, khâu nối đm trụ tận tận, đm thông tốt, cầm máu kỹ Mời ngoại chấn thương xử lý tiếp Đề nghị cho bó bột cẳng bàn tay (P)
Lần 2: Tê vùng Vết thương cẳng tay phải dài 6cm, cắt gạc đứt gân gấp nông
ngón 4, gân cơ gan tay dài, thần kinh trụ, thần thần kinh giữa
- Động mạch trụ đã được BS Toàn + BS Minh khâu, lưu thông máu tốt
- Khâu thần kinh trụ, thần kinh giữa đứt bán phần, khâu gân gấp tự đứt Rửa, cầm máu, khâu vết thương
Lần 3: Bệnh nhân ngồi, chấm gòn, quấn bột, Bột khô cắt xén bột thừa
Chẩn đoán sau mổ: Đứt đm trụ, thần kinh trụ, thần kinh giữa và gân gấp
nông ngón 4, gân cơ gan tay dài (P)
6/ Diển tiến hậu phẩu
Ngày Tri
giác Niêm Sinhhiệu Màu sắc cácngón tay(P) Tình trạng vệt mổ Cử độngCác ngón
ít máu , đau +
7/ khám hậu phẩu:
Ngày 8/5/2013:
7.1 Khám tổng trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, Niêm hồng
- Còn than đau ở vết mổ
Trang 3- Ăn uống được, đi tiêu , đi tiểu chưa ghi nhận bất thường
DHST: + Mạch: 70l/p + T0: 370C
+ HA: 110/70 mmHg + NT: 25 l/p
7.2 Khám tứ chi:
- Vết mổ dài 4cm ở 1/3 dưới mặt trong cẳng tay(P) đi từ mỏm trâm quay lên trên
và ra ngoài, vết mổ khô, không rỉ dịch
- Tuần hoàn đầu chi tốt, ấm đầu chi, ngón tay hồng hào
- Vận động được tốt các ngón tay, ngón 4,5 gấp duỗi được
- Tê cả lòng bàn tay
- Mất cảm giác mặt trong và mặt ngoài đốt xa ngón 3,4,5
7.3 Khám đầu mặt cổ:
- Gương mặt cân đối, không biến dạng
- Tóc không dễ gãy, dễ rụng
- Môi không khô, lưỡi sạch, không chảy máu nướu răng
- Không phù, Tuyết giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm
7.4 Ngực:
- Lồng ngực:
+ Lồng ngực cân đối đều 2 bên, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, khoang liên sườn không giãn rộng, không có sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
- Phổi :
+ Rung thanh đều 2 bên
+ gõ trong
+ rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không có tiếng rale bất thường
- Tim mạch:
+ không nhìn thấy mỏm tim đập
+ Sờ mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn(T)
+ Diện đập của tim nằm trong giới hạn bình thường
Trang 4+ Tần số: 70 lần/phút, T1, T2 đều rõ không nghe âm thổi bất thường.
+ Mạch tứ chi bắt rõ, nảy mạnh
7.5 Khám bụng:
- Bụng mềm, không trướng, di động đều theo nhịp thở, không có sẹo mổ củ, không tuần hoàn bang hệ, rốn không lồi, không có xuất huyết dưới da
- Nhu động ruột 7 lần/phút, không nghe âm thổi động mạch thận, động mạch chủ bụng
- Gõ trong, không đục vùng thấp
- Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
7.6: Khám Thận – tiết niệu sinh dục
- Hố thắt lưng không phù nề, không sưng
- Các nghiệp pháp Rung thận(-), chạm thận(-), bập bềnh thận(-)
- Điểm đau niệu quản trên, giữa (-)
- Không cầu bàng quang
- Điểm đau buồng trứng (-)
7.7: Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
8/ Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 17t vào viện với lý do chảy máu 1/3 dưới cẳng
tay (P) được mổ cấp cứu và chẩn đoán sau mổ là Đứt đm trụ, thần kinh trụ, thần kinh giữa và gân gấp nông ngón 4, gân cơ gan tay dài (P) hôm nay hậu phẩu ngày 5 ghi nhận:
- Còn than đau ở vết mổ, vết mổ khô, không rỉ dịch
- Tuần hoàn đầu chi tốt, ấm đầu chi, ngón tay hồng hào
- Ngón 4,5 gấp duổi được, Vận động các ngón tốt
- Mất cảm giác mặt trong và mặt ngoài đốt xa ngón 3,4,5
- Tê cả lòng bàn tay
Kết luận: Hậu phẩu ngày 5 bênh chấn thương Đứt đm trụ, thần kinh trụ, thần kinh giữa
và gân gấp nông ngón 4, gân cơ gan tay dài (P) được phẩu thuật cấp cứu khâu nối động mạch, thần kinh và cơ, hiện tại tổng trạng ổn, cử cử động được nhưng chưa có cảm giác
Trang 59 Can thiệp tiếp theo:
− Ăn uống đầy đủ không kiêng cử
− Chăm sóc vết mổ
− Vận động toàn thân tại giường, thường xuyên cử động các ngón tay để máu lưu thông tốt
− Tiếp tục sử dụng kháng sinh, giảm đau
10 Tiên lượng và dự phòng:
- Gần: Khá vì vết mổ khô, lành tốt không biểu hiện nhiễm trùng, khả năng vận
động các ngón tay cũng tốt, nhưng cảm giác thì chưa
- Xa: Trung bình vì bệnh nhân có thể:
Hạn chế vận động sau này vì BN có máng bột làm hạn chế cử động và hạn chế việc tập cử động sớm
Hạn chế cảm giác vì đến nay vẫn chưa có cảm giác
11 Dự phòng:
− Phòng biến chứng nhiễm trùng, chăm sóc vết mổ tốt
− Vệ sinh thân thể, ăn uống đủ chất không kiêng cử
- Cử động bàn tay thường xuyên kết hợp tập vật lý trị liệu để hạn chế tê và phục hồi chức năng sớm và tránh teo cơ, cứng khớp
− Sau xuất viện tái khám đúng hẹn hoặc bất cứ khi nào thấy bất thường