1 Nguy cơ ngón 3 bàn tay trái thiếu máu (đốt gần nát quá) hai động mạch hai bên thiếu máu nuôi do động mạch của ngón tay nhỏ, dễ bị tổn thương vì đốt gần ngón 3 bàn tay trái gãy quá phức tạp + tổn thư[.]
Trang 11 Nguy cơ ngón 3 bàn tay trái thiếu máu (đốt gần nát quá) hai động mạch hai bên thiếu máu nuôi do động mạch của ngón tay nhỏ, dễ bị tổn thương vì đốt gần ngón 3 bàn tay trái gãy quá phức tạp + tổn thương động mạch quay xử trí sau đó 5 ngày (nguy cơ) thực tế khám tưới máu tốt
2 Dự phòng tắc mạch quay muộn sau phẫu thuật mạch máu (kháng đông bằng Lovenox)
3 Kirschner giữ khớp quay trụ dưới do trật (sửa chẩn đoán => Galeazzi, trụ có thể gãy mỏm trâm nhưng
ko rõ cũng chỉ điều trị bảo tồn) khoảng 4w cho rút dc sau đó bắt đầu tập sấp ngửa Mặc dù hiện tại BN làm nhưng ngăn không cho BN làm vì sẽ làm cong kim, khó khăn rút và nguy cơ trật khớp tái diễn => biến chứng xa là dính khớp quay trụ (mặc dù tỷ lệ nhỏ) Dặn bệnh nhân vận động nhẹ nhàng, ko chống tay xuống nền cứng, mềm vì khớp quay trụ dưới còn chưa vững, có nguy cơ làm cong kim K , với mình dặn bệnh nhân đừng có vận động cổ tay nhiều, vì nối mạch máu mà, nếu mà nó bung chỗ nối thì phẫu thuật viên ngồi khóc tiếng thái luôn
4 Chân kim ở cẳng tay lành tốt, chân chỉ ở bàn tay lành sẹo tốt Em quên ghi, còn bàn tay ổn Bàn tay là
2 đường mổ 2cm dọc (nãy tui quên ghi 2 ==) Các ghim gần nhau quá, đúng phải là 0.5cm/kim ( này là kiến thức do mấy BS lâm sàng dạy em,mỗi ghim cách nhau 0.5 cm)
5 Đường mổ Henry
6 May mắn cho BN là vết thương ko nhiễm, vô sớm nữa nên tiên lượng tốt, chỉ cần dùng 1 kháng sinh, hiện không ghi nhận nhiễm trùng tại chỗ cũng như hội chứng nhiễm trùng toàn thân
7 Khỏi phân gustilo (xg lớn) Anh đọc thử cái phân loại AO của gãy Galeazzi
8 Cấp cứu ban đầu ABCDE Tiếp cận đã loại trừ CTSN, loại trừ tổn thương ở ngực nhưng chưa loại trừ bụng (nên làm siêu âm bụng cấp cứu loại trừ)
9 Mê NKQ để tiến hành khâu mạch máu Garo 250mmHg hạn chế mất máu, rửa Heparin là hợp lý, tuy nhiên đoạn tổn thương khả năng <2cm nên không cần lấy tĩnh mạch hiển để bù đắp hay mảnh ghép nhân tạo Cái khâu mạch máu không nhất thiết phải mê nội khí quản, mình có thể tê tùng như là trong hết hợp xương cẳng tay Còn cái garo 250 mmHg là garo ban đầu thôi anh, tới khúc khâu mạch máu là mình sẽ xả xuống còn cỡ 150-180 mmHg, rửa Heparin là thường qui trong khâu mạch máu á anh
10 Mình khen phẫu thuật viên rửa vết thương tốt, giảm tối đa nguy cơ nhiễm trùng cho bệnh nhân, giúp rút ngắn thời gian điều trị và làm giảm nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện
11 Khám vết mổ? vết mổ còn rỉ ít dịch trong ngày thứ 10 sau mổ là có bình thường hông anh? Với mấy cái chân kim K nó dễ bị nhiễm trùng lắm
12 Khám tái tưới máu mấy ngón tay nè anh
13 cái này đọc cho vui nhe anh Em thấy đốt gần ngón 3 nó gãy thấy ghê v thì gân gấp với gân duỗi chắc cũng có nguy cơ đứt bán phần hoặc toàn phần á anh, mà tại chắc ko có đứt hoặc đứt bán phần nên phẫu thuật viên không có ghi dô tường trình
14 khám:
- nhìn: vị trí, kích thước vết mổ, vết mổ có đỏ hay không, vết mổ được khâu bằng cái gì, chân chỗ khâu
có đỏ hay không, xung quanh vết mổ có đỏ hay không Có rỉ dịch thì dịch màu gì? Lượng nhiều hay ít? Có
Trang 2sưng nề xung quanh vết mổ hay không rồi mình coi thử là phẫu thuật viên nắn chỉnh như thế nào, cái bàn tay, cẳng tay nó có về đúng trục chưa nữa anh
- sờ: sờ xung quanh vết mổ, đừng có ấn lên vết mổ nhe anh, tại ấn lên chắc chắn bệnh nhân đau rồi rồi mình bắt mạch, sờ mấy cái cảm giác của mấy ngón tay coi còn cảm giác hông
- đo thì hông cần thiết lắm trong trường hợp này, do mình đã cố định nắn chỉnh hết rồi
Với case này mình khám vận động chủ động nhẹ nhàng thôi anh
Quan trọng là, mình phải khám 2 bên Bên kia không có gì thì mình ghi bình thường, tại vì nguyên tắc khám CTCH là khám đối xứng 2 bên
Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 60 tuổi vào viện vì đau cẳng bàn tay (T) (sau tai nạn giao thông)
Chẩn đoán trước & sau mổ: Gãy kín 1/3 dưới xương quay (T) + gãy kín đốt gần ngón III, gãy hở đốt bàn ngón III, IV (hồi cứu hồ sơ)
Được chỉ định: mổ cấp cứu kết hợp xương bằng đinh Kirschner đốt bàn ngón III, IV, đốt gần ngón III vì gãy hở đốt bàn ngón III, IV bàn tay trái, gãy kín đốt gần ngón III tay trái và mổ chương trình kết hợp xương bằng nẹp vis đầu dưới xương quay (T), khóa khớp quay trụ dưới bằng đinh Kirschner, khâu nối động mạch quay trái
Hiện tại hậu phẫu ngày 10 (phẫu thuật bàn tay) và ngày 3 (phẫu thuật xương quay) ghi nhận:
- Bệnh nhân tỉnh táo, sinh hiệu ổn, niêm hồng
- Than đau có giảm vết mổ và vết xây xát đa thương ở mu tay ( giảm đau vết mổ)
Vết mổ #7cm mặt trước ngoài cẳng tay, chân kim khô không rỉ dịch hay nề đỏ
- Vết mổ #2cm dọc mu tay, vết thương khâu lại chân chỉ khô không rỉ dịch hay nề đỏ Này là cái
em hỏi hồi nãy á anh, anh xác nhận lại là 2 vết, 1 cái là vết thương kéo dài, 1 cái là vết mổ khác
- Vận động gấp duỗi khuỷu không hạn chế, vận động đầu các ngón được, ngón III-IV hạn chế (do đau) (vận động cổ tay được, vận động khớp bàn ngón III, IV hạn chế, vận động các ngón tay khác được)
- Trục chi không lệch (qua ngón II, ở giữa nếp gấp gan bàn tay và ở giữa khuỷu, mỏm cùng vai (này mình khỏi cần ghi cũng được á anh)
- Chiều dài tương đối hai tay bằng nhau (xương quay không bị ngắn)
- Mạch quay bắt rõ, tốt đều 2 bên, không đều 80l/p, chi ấm, CRT <2s (ngón 3)
- Tiền sử: rung nhĩ, rối loạn lipid máu
Kết luận:
Hậu phẫu ngày 10 phẫu thuật kết hợp xương đinh Kirschner/tê ĐRTKCT gãy hở xương đốt bàn ngón III,
IV (T), gãy phức tạp đốt gần ngón III (T) hiện tại chưa ghi nhận biến chứng + Hậu phẫu ngày 3 phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vis/Mê NKQ gãy kín 1/3 dưới thân xương quay (T) + trật khớp quay trụ dưới
Trang 3biến chứng tổn thương động mạch quay (kiểu chèn ép)/TNGT + Rối loạn lipid máu + Rung nhĩ đáp ứng thất trung bình
Cái bệnh án hậu phẫu á anh, cái biến chứng là mình ghi mấy cái biến chứng do gây mê, phẫu thuật đồ á Còn khi nào bệnh án tiền phẫu, ví dụ như là “ gãy phức tạp 1/3 giữa xương chày trái biến chứng đứt động mạch chày trước”, thì cái đứt động mạch chày trước là cái biến chứng
Theo em, em sẽ kết luận vậy nè : Hậu phẫu ngày 10 phẫu thuật kết hợp xương đốt bàn ngón III, IV bàn tay trái bằng kim K do gãy hở đốt bàn ngón III, IV hiện tại tạm ổn + hậu phẫu ngày 3 phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vis 1/3 dưới xương quay trái, cố định khớp quay trụ dưới bằng kim K, khâu nối động mạch quay trái do biến chứng chấn thương động mạch hiện tại tạm ổn / TNGT, rối loạn lipid máu, rung nhĩ đáp ứng thất trung bình
Các vấn đề trong case này cần chuẩn bị
1 Định nghĩa gãy Galeazzi? Ca này có phù hợp không?
2 Tổn thương Galeazzi gây ra là gì? Dây chằng tam giác đi từ đâu tới đâu?
3 Mô tả giải phẫu vùng cẳng tay-bàn tay Đường đi thần kinh quay, trụ, giữa Đường đi của động mạch quay, trụ Cấu tạo của xương đốt bàn, xương đốt gần? Máu cấp nuôi xương quay, xương đốt bàn, vòng nối quay trụ là gì/cấu trúc?
4 Case này có di lệch sang trụ, lý do vì sao? Có phải tất cả các gãy xương cẳng tay đều có xu hướng
di lệch sang trụ? Màng gian cốt là gì?
5 Khám trật khớp quay trụ dưới như thế nào? Dấu Langier (trâm quay lên bằng hoặc hơn trâm trụ)? Case này có gãy mỏm trâm trụ, vậy khi nào có chỉ định phẫu thuật?
6 Tiêu chuẩn phẫu thuật cho trật khớp quay trụ là gì? có những phương pháp nào?
7 Gãy galeazzi có điều trị bảo tồn đường không? Giải thích?
8 Chỉ định phẫu thuật + phương pháp phẫu thuật gãy Galeazzi? Kirschner khớp quay trụ dưới có tác dụng gì? Ưu nhược điểm các phương pháp? Không sử dụng kim K để khóa khớp quay trụ dưới có được hay không?
9 Khi nào rút Kirschner ở cẳng tay, bàn tay, dụng cụ nẹp vis được?
10 Dặn bệnh nhân sinh hoạt thế nào sau mổ?
11 Lịch tái khám PHCN/lịch phục hồi chức năng như thế nào? Tư vấn vận động sớm?
12 Biến chứng nào đối mặt đối với gãy Galeazzi?
13 Hậu phẫu khám những vấn đề gì?
14 Tổn thương mạch quay khám như thế nào? Bất thường là như thế nào? Tại sao case này chưa phát hiện ra sớm? Tại sao phẫu thuật chương trình/Mê NKQ? Hướng xử trí?
15 Thuốc cho case này là gì? Chuyển thuốc sang dạng uống như thế nào?
16 Những yếu tố gây chậm liền xương, khớp giả của case này là gì?
17 Hội chứng Wolkman là gì?
18 Đường mổ cho xương quay này là gì? Khâu da bằng kim bấm chăm sóc như thế nào? Chăm sóc chân đinh Kirschner như thế nào?
19 Khi tiếp cận bệnh nhân ở hiện trường, xử trí như thế nào? Nẹp Crammer là gì?
20 Khi tiếp cận bệnh nhân ở phòng cấp cứu, xử trí như thế nào?
21 Phân loại AO của gãy xương cẳng tay là gì? Phân loại AO của xương bàn ngón, của xương đốt gần?
22 Liều lovenox như thế nào? Tiêm VAT như thế nào?
Trang 423 Bột cánh cẳng bàn tay treo tay giới hạn, tư thế, tại sao cho trong BN này (vai trò, chức năng)?
24 Nẹp cánh cẳng bàn tay giới hạn, tư thế? Bất động tăng cường bằng nẹp bột có cần thiết cho bệnh nhân này không? Giải thích?
25 Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân? Sau khi ra viện, dặn bệnh nhân những gì? chế độ sinh hoạt của bệnh nhân?
26 Dự phòng gì cho bệnh nhân này?
Em thấy anh soạn gần như là đủ hết rồi á, bây giờ anh đọc lại giải phẫu nữa là ok hết