Bệnh án hậu phẫu cố định ngoài Muller cẳng chân, gãy hở độ IIIb 1/3 dưới xương chày, 1/3 giữa xương mác, gãy mâm chày, gãy mắt cá Weber

BỆNH ÁN NỘI KHOA BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên Nguyễn V L 2 Tuổi 37 3 Giới Nam 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp Nhân viên văn phòng 6 Địa chỉ 7 Ngày vào vi....................................................................

BỆNH ÁN NGOẠI

KHOA

KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG

II BỆNH SỬ

1/ Lý do vào viện: gãy xương hở + biến dạng cẳng chân T sau TNGT.(vết

thương rộng k chống chưng or BV L vs chẩn đoán , tốt nhất ghi lí do k liên quan đến chẩn đoán , chủ yếu ghi cái quyết định mà bn nv)

2/ Quá trình bệnh lý:

• Cách nhập viện 2h ,( nên ghi vd 15h45p ) bệnh nhân đang lái xe qua đường (có đội

mũ bảo hiểm) thì bị xe máy đi khác hướng (vuông góc) tông mạnh vào chân bên T, bệnh nhân ngã văng ra khỏi xe và thấy đau nhói đồng thời có vết thương lớn chảy máu rỉ rả ở 1/3 dưới cẳng chân T, vùng cẳng chân T bị biến dạng gập góc ra phía ngoài Bệnh nhân tỉnh, không đau đầu, không buồn nôn Sau đó bệnh nhân được đưa đi bằng xe cấp cứu (có đặt nẹp cố định cẳng chân) đến bệnh viện L vào lúc 19 giờ được chẩn đoán là gãy hở phức tạp 2 xương cẳng chân (T) và được tiêm

morphin, băng ép cầm máu nẹp cố định chi và được chuyển lên bệnh viện Đ vào lúc 19 giờ45 phút

• Ghi nhận ở khoa cấp cứu bệnh viện : 19h, 15/1/2021

- Bệnh nhân tỉnh táo, Glasgow 15 điểm.

- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

- Bệnh chính: Gãy hở độ IIIA 1/3 dưới xương cẳng chân T/gãy mâm chày trái.

- Bệnh kèm: Không.

- Biến chứng:Chưa.

+ Thấy gãy 1/3 dưới 2 xương cẳng chân T

+ Tiến hành đặt CĐN Muller xương chày chân T còn thiếu da

•Diễn biến tại bệnh phòng sau mổ: ( 16-18/1/2021)

III TIỀN SỬ:

1 Bản thân:

- Nội khoa: chưa ghi nhận đái tháo đường.( nên bỏ )

- Ngoại khoa: chưa từng phẫu thuật trước đây

- Không dị ứng thuốc, thức ăn

2 Gia đình

- Sống khỏe.nên ghi là chưa ph bl bất thường

IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI: 9h, 18/1/2021.

2 Các cơ quan:

2.1 Cơ xương khớp

•Chân trái:

- Đau vùng cẳng chân trái

- Cẳng chân được đặt CĐN Muller, vùng khoeo có nhiều vết bầm tím

- Vết thương phức tạp đã cắt lọc mặt ngoài cẳng chân

T 15x7 cm và vết thương mặt trong cẳng chân T

10x10cm: hở, đỏ hồng, còn rỉ máu thấm đỏ băng gạc

+ Mạch mu chân, chày sau bắt rõ.

+ Cảm giác nông và sâu tốt

- Khám chân P, chi trên chưa phát hiện bất thường

- Nhịp tim đều rõ, mạch quay trùng với nhịp tim.

- T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bất thường.

- Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn.

- Bụng cân đối không u cục.

- Gan lách không sờ chạm.

2.5 Thận – tiết niệu

- Nước tiểu vàng đậm

- Không tiểu buốt, không tiểu rắt

- Không có cầu bàng quang

- Chạm thận, bập bềnh thận, rung thận (-)

2.6 Thần kinh:

- Không có dấu thần kinh khu trú

HCT 43.3 %

MCV 88.9 fL

MCH 31 pg

PLT 202 10^9/L

2 Sinh hóa máu:15/1/2021 2.1 Đông máu:

Fibrinogen 2.83

2.2 Nhóm máu: O; Rh+

GAN: không lớn, bờ đều, đồng nhất, không focal

MẬT: túi mật không sỏi, không dãn, thành phù nề - Đường mật không sỏi, không dãn

LÁCH: không lớn, đồng dạng

TỤY: bình thường

THẬN: 2 thận không sỏi, không ứ nước, chủ mô tăng âm

BÀNG QUANG: thành không dày, không cặn lắng, không sỏi

MÀNG PHỔI: Không dịch

CƠ QUAN KHÁC: dịch ổ bụng (-)

KẾT LUẬN: echo(-)

• 7 X quang: 15/1/2021

•1) X- quang xương cổ chân thẳng nghiêng hoặc chếch Trái

• 2) X quang xương cẳng chân thẳng nghiêng trái

•=>Gãy phức tạp 2 xương cẳng chân trái

• 3) X quang khớp gối thẳng nghiêng hoặc chếch Trái:

• Vỡ mâm chày trái

• Vỡ mâm chày trái: đường gãy ngang và dọc

•Gãy mắt cá ngoài: đường gãy ngang,chưa thấy di lệch, ở ngang mức

dây chằng

• 18/1

• X- quang xương cẳng chân thẳng nghiêng trái

• Khung cố định ngoài xương cẳng chân trái

VI.TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nam 37 tuổi, vào viện gãy xương hở + biến dạng cẳng chân T sau TNGT Với cơ chế lực tác động trực tiếp vào cẳng chân T Bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ: Gãy hở độ IIIb 1/3 dưới xương cẳng chân T/gãy mâm chày trái Bệnh

nhận được duyệt mổ cấp cứu vào lúc 2 giờ ngày 16/1 đang hậu phẫu ngày thứ 3 Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:

Đ t v n đ : th y gi i thích nên làm theo ặt vấn đề : thầy giải thích nên làm theo ấn đề : thầy giải thích nên làm theo ề : thầy giải thích nên làm theo ầy giải thích nên làm theo ải thích nên làm theo các h ướng này trên một ba hậu phẫu : ng này trên m t ba h u ph u : ột ba hậu phẫu : ậu phẫu : ẫu :

cố dịnh ngoài là hợp lý

Biện luận kết quả mổ : dựa trên ls ,

xquang , xương nó thẳng trục chưa , có biến dạng k

Theo dõi trên bn : nt , vết mổ ,

•Điều trị trên bn này ntn ;

• Dấu chứng trước mổ:

 Dấu chứng gãy hở xương cẳng chân T:

• Dấu hiệu chắc chắn + Biến dạng cẳng chân T gập góc ra ngoài.

+ Chẩn đoán trước mổ: Gãy hở độ IIIA 1/3 dưới xương cẳng chân T/gãy mâm chày trái.

• Dấu hiệu không chắc chắn:

+ Đau nhói tại ổ gãy.

+ Gãy cương mác, vị trí 1/3 giữa thân xương, gãy đường ngang nhiều mảnh, di

lệch sang bên ( vào trong, ra sau), chồng ngắn và gập góc.

+ Gãy mắt cá ngoài, đường gãy ngang, chưa thấy di lệch.

+ Vỡ mâm chày ngoài đường ngang, dọc,, không di lệch.

• Dấu chứng phẫu thuật:

- Hướng điều trị: Cố định ngoại vi trong điều trị gãy hở chi dưới

- Trình tự phẫu thuật:

+ VT mặt trong và mặt ngoài cẳng chân T #2 cm

+ Cắt lọc tổ chức dập nát

+ Súc rửa sạch vết thương

+ Thấy gãy 1/3 dưới 2 xương cẳng chân T

+ Tiến hành đặt CĐN Muller xương chày chân T còn

thiếu da

+ Băng gạc ẩm Vaseline

+ Xuyên 2 đinh cố định mâm chày ngoài chân T

- X- quang sau mổ:

• Dấu chứng hậu phẫu ngày thứ 3:

- Đau vùng cằng chân trái, còn nhiều mảng bầm tím ở vùng khoeo.

- Cố định ngoài Muller cẳng chân T.

- Vết thương phức tạp đã cắt lọc mặt ngoài cẳng chân T 15x7

cm và vết thương mặt trong cẳng chân T 12x10cm: Vết thương

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: theo dõi nhiễm trùng vt hở

Nguyên t c đi u tr : th y gi i ắc điều trị : thầy giải ề : thầy giải thích nên làm theo ị : thầy giải ầy giải thích nên làm theo ải thích nên làm theo

thích

•Kháng sinh phổ rộng , chích sat , giảm đau ,

kê chân cao , cs vêt thg , theo dõi chân đinh , tập vận động ,…

a gãy mắc cá ngoài

b Gãy hở hai xg cẳng chân đặt muller đạt yêu

cầu chưa , cần làm j tiếp

c Hai cây đinh vs kcnd chg nào rút

d Vết thương hở rộng xử lý ra sao

e Vấn đề nhiễm trùng

Th y gi i thích : ầy giải thích nên làm theo ải thích nên làm theo

• Hai cây đinh để ngoài da thì cần xử lý thường sau một tháng thì rút

ra , trong qt cần chắm sóc chân đih , betadin , …

• Gãy hai mắc cá mà thực chất là xg mắc cá trong nó đứt dc nên bó bột

• Hở da trên bn có nhiều cách : có kĩ thuật kéo da nhưng trên bn này thiếu nhiều quá ,thì cg có chỉ định ghép da khi vt ổn định thì ghép thường 1-2 w , ổn thì ghép còn xoay vạt thì phía ngoài cẳng chân k đủ

da để xoay , trên bn này ghép da đc đk ghép da thì vt sạch , k còn mủ , k lộ xg mm, tk , thì có thể ghép đc

• Cái khó nhất là khung muller thì cần đánh giá tt nt , vs , vt có ra mủ dịch j không , có hai th , một diễn tiến tốt (vt sach thì lúc đó th ghép da) , th dt xấu ( vt ra dịch , ra mủ thì tt cất lọc ktra vt đến khi vt sạch

k nt thì thôi , mk phải đưa vt từ dơ thành sách nếu để kéo dài thành viêm xg thì rắc rối , ) còn khi nào sạch thì nó teo dt tùy theo bn

• Khi vt sạch có hai tình thuống : th1 nếu tt xương lành tốt , có cal tốt thì giữ khung muller giữ 5-6 tháng , còn nếu cheena đinh k tốt thì

•Cho bn tập vân động tránh teo cơ , cứng

khớp , dinh dưỡng

không

xương mác T, gãy mâm chày ngoài chân T, gãy mắt cá ngoài T Nên em chẩn đoán gãy hở 1/3 giữa xương mác và 1/3 dưới xương chày T/ gãy mâm chày ngoài T/ gãy mắt cá ngoài chân T Hiện tại sau mổ 3 ngày, nên chẩn đoán hậu phẫu ngày thứ 3 cố định ngoài Muller cẳng chân T/gãy hở

độ IIIb 1/3 dưới xương chày 1/3 giữa xương mác /gãy mâm chày chân ngoài T type 1 theo Shatzker/gãy mắt cá ngoài trái theo AO B1.

- Về cơ chế chấn thương trực tiếp: bệnh nhân bị xe máy tông trực tiếp vào cẳng chân T với lực tác động trực tiếp, năng lượng cao gẫy gãy

xương hở Nên cơ chế chấn thương trên bệnh nhân là cơ chế trực tiếp.

- Phân độ: theo Gustilo: Độ IIIB.

• Phân loại theo Schatzker gãy mâm chày type I.

•Bệnh nhân trên X quang gãy xương mắt

cá ngoài đường gãy ngang đơn thuần , ở mức trên gọng nên phân loại theo AO

bệnh nhân gãy mắt cá ngoài kiểu B1

• Dấu chứng phẫu thuật:

- Cắt lọc vết thương: bệnh nhân gãy xương hở độ IIIB theo Gustilo là một chấn thương năng lượng cao, vết thương phần mềm có nhiều dị vật bẩn, ổ gãy có

nhiều mảnh, di lệch lớn, tai nạn xảy ra trong điều kiện môi trường ô nhiễm Nên cần cắt lọc vết thương để loại bỏ dị vật; cắt lọc mép da, mô mỡ và mô dưới da,

cơ bị dập nát, cắt mở rộng cân giái phóng khoang bên dưới vết thương

- Bệnh nhân gãy xương hở độ IIIB 1/3 dưới xương chày T, 1/3 giữa xương

mác T/gãy (theo Gustilo) nên có chỉ định mổ khẩn cấp Đồng thời, có vết thương

hở mặt ngoài cẳng chân T 15x7 cm, vết thương mặt trong cẳng chân T

12x10cm có nguy cơ nhiễm trùng cao Nên chỉ định phương pháp kết hợp xương bằng khung cố định ngoài Muller xương chày Phương pháp cố định ổ gãy bằng các đinh ở xa ổ gãy và được liên kết với nhau bởi hệ thống giữ bên ngoài, ngoài

ra tránh được nguy cơ nhiễm trùng còn hạn chế gia tăng khối lượng vật chất

trong các khoang từ đó tránh nguy cơ chèn ép khoang Xương chày đóng vai trò

cơ học quan trọng nhất, xương mác chỉ nhận 10 - 20% trọng lượng của cơ

thể Điều trị gãy xương cẳng chân quy tụ vào điều trị gãy xương chày Xương mác dẫu có can lệch cũng không ảnh hưởng cơ năng của cẳng chân

- Bệnh nhân có gãy mâm chày phân loại theo

Schatzker type I Tuy nhiên, bệnh nhân có gãy hở độ IIIB 1/3 dưới xương chày T, 1/3 giữa xương mác

T/gãy (theo Gustilo) Chỉ định phẫu thuật xuyên 2

đinh cố định mâm chày ngoài chân T

- Bệnh nhân gãy mắt cá ngoài đường gãy ngang, ở mức trên gọng nên phân loại theo AO

bệnh nhân gãy mắt cá ngoài kiểu B1 có chỉ định điều trị bảo tồn bằng bó bột Tuy nhiên bệnh

nhân có vết thương hở nên chưa có chỉ định bó bột ở bệnh nhân

C, Biến chứng:

• Nhiễm trùng chân đinh: thường xảy ra vài tuần sau khi đặt

khung, hiện tại bệnh nhân hậu phẫu 3 ngày, chân định không thấy chảy dịch, sưng nên em chưa nghĩ đến biến chứng này.

• Theo dõi nhiễm trùng vết thương: Sau mổ 3 ngày bệnh nhân không sốt, vết thương hở còn rỉ dịch thấm máu ra băng nên trường hợp này cần theo dõi sinh hiệu và tình trạng vết mổ, đề nghị làm thêm công thức máu để theo dõi.

• Bệnh nhân da ấm, còn hồng, mạch mu chân, mạch chày sau ổn định, lâm sàng bệnh nhân sinh hiệu ổn nên em ít nghĩ đến tổn thương mạch máu trên bệnh nhân.

• Bệnh nhân cảm giác nông sâu 2 bên đều, vận động các ngón chân trong giới hạn bình thường nên em ít nghĩ đến tổn thương thần kinh trên bệnh nhân.

• Bệnh nhân chân ít sưng nề, không có đau tức, tăng dần vùng cẳng chân, không rối loạn cảm giác vùng dưới tổn thương, mạch mu chân và chày sau bắt được nên em ít nghĩ đến biến chứng chèn ép khoan trên bệnh nhân.

VII Điều trị

•Sử dụng kháng sinh phổ rộng, chích ngừa uốn ván có thể phối hợp kháng sinh diệt khuẩn kỵ khí

•Thuốc chống phù nề a- chymotrypsin

•Dùng thuốc giảm đau

•Theo dõi diễn tiến vết thương, chân đinh :

- Màu sắc, dịch,

- Vệ sinh vết thương, chân đinh hàng ngày

- Chụp x quang mỗi 2, 6, 12 tuần