1 Nguy cơ ngón 3 bàn tay trái thiếu máu (đốt gần nát quá) hai động mạch hai bên thiếu máu nuôi do động mạch của ngón tay nhỏ, dễ bị tổn thương vì đốt gần ngón 3 bàn tay trái gãy quá phức tạp + tổn thư[.]
Trang 11 Nguy cơ ngón 3 bàn tay trái thiếu máu (đốt gần nát quá) hai động mạch hai bên thiếu máu nuôi do động mạch của ngón tay nhỏ, dễ bị tổn thương vì đốt gần ngón 3 bàn tay trái gãy quá phức tạp + tổn thương động mạch quay xử trí sau đó 5 ngày (nguy cơ) thực tế khám tưới máu tốt
2 Dự phòng tắc mạch quay muộn sau phẫu thuật mạch máu (kháng đông bằng Lovenox)
3 Kirschner giữ khớp quay trụ dưới do trật (sửa chẩn đoán => Galeazzi, trụ có thể gãy mỏm trâm nhưng
ko rõ cũng chỉ điều trị bảo tồn) khoảng 4w cho rút dc sau đó bắt đầu tập sấp ngửa Mặc dù hiện tại BN làm nhưng ngăn không cho BN làm vì sẽ làm cong kim, khó khăn rút và nguy cơ trật khớp tái diễn => biến chứng xa là dính khớp quay trụ (mặc dù tỷ lệ nhỏ) Dặn bệnh nhân vận động nhẹ nhàng, không chống tay xuống nền cứng, mềm vì khớp quay trụ dưới còn chưa vững, có nguy cơ làm cong kim
Kirschner, với mình dặn bệnh nhân đừng có vận động cổ tay nhiều, vì nối mạch máu mà, nếu mà nó bung chỗ nối phải cấp cứu mổ khẩn
4 Chân kim ở cẳng tay lành tốt, chân chỉ ở bàn tay lành sẹo tốt Em quên ghi, còn bàn tay ổn Bàn tay là
2 đường mổ 2cm dọc (nãy tui quên ghi 2 ==) Các ghim gần nhau quá, đúng phải là 0.5cm/kim
5 Đường mổ Henry mặt trước xương quay nguy cơ tổn thương nhánh nông thần kinh quay (nhánh cảm giác)
6 May mắn cho BN là vết thương ko nhiễm, vô sớm nữa nên tiên lượng tốt, chỉ cần dùng 1 kháng sinh, hiện không ghi nhận nhiễm trùng tại chỗ cũng như hội chứng nhiễm trùng toàn thân
7 Khỏi phân gustilo (xg lớn) Galeazzi phân độ là A2.3
8 Cấp cứu ban đầu ABCDE Tiếp cận đã loại trừ CTSN, loại trừ tổn thương ở ngực nhưng chưa loại trừ bụng (nên làm siêu âm bụng cấp cứu loại trừ)
9 Mê NKQ để tiến hành khâu mạch máu Garo 250mmHg hạn chế mất máu, rửa Heparin là hợp lý, tuy nhiên đoạn tổn thương khả năng <2cm nên không cần lấy tĩnh mạch hiển để bù đắp hay mảnh ghép nhân tạo Cái khâu mạch máu không nhất thiết phải mê nội khí quản, mình có thể tê tùng như là trong hết hợp xương cẳng tay Còn cái garo 250 mmHg là garo ban đầu, tới khúc khâu mạch máu là mình sẽ xả xuống còn cỡ 150-180 mmHg, rửa Heparin là thường qui trong khâu mạch máu
10 Mình khen phẫu thuật viên rửa vết thương tốt, giảm tối đa nguy cơ nhiễm trùng cho bệnh nhân, giúp rút ngắn thời gian điều trị và làm giảm nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện
11 Khám vết mổ? vết mổ còn rỉ ít dịch trong ngày thứ 10 sau mổ là có bình thường hông? Với mấy cái chân kim K nó dễ bị nhiễm trùng lắm
12 Khám tái tưới máu mấy ngón tay nè anh
13 Đứt bán phần gân gấp, gân duỗi?
14 Khám:
- nhìn: vị trí, kích thước vết mổ, vết mổ có đỏ hay không, vết mổ được khâu bằng cái gì, chân chỗ khâu
có đỏ hay không, xung quanh vết mổ có đỏ hay không Có rỉ dịch thì dịch màu gì? Lượng nhiều hay ít? Có sưng nề xung quanh vết mổ hay không Nắn chỉnh như thế nào, cái bàn tay, cẳng tay nó có về đúng trục chưa?
Trang 2- sờ: sờ xung quanh vết mổ, đừng có ấn lên vết mổ nhe anh, tại ấn lên chắc chắn bệnh nhân đau rồi rồi mình bắt mạch, sờ mấy cái cảm giác của mấy ngón tay coi còn cảm giác
- đo thì hông cần thiết lắm trong trường hợp này, do mình đã cố định nắn chỉnh hết rồi
Với case này mình khám vận động chủ động nhẹ nhàng thôi anh
Quan trọng là, mình phải khám 2 bên Bên kia không có gì thì mình ghi bình thường, tại vì nguyên tắc khám CTCH là khám đối xứng 2 bên
Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 60 tuổi vào viện vì đau cẳng bàn tay (T) (sau tai nạn giao thông)
Chẩn đoán trước & sau mổ: Gãy kín 1/3 dưới xương quay (T) + gãy kín đốt gần ngón III, gãy hở đốt bàn ngón III, IV (hồi cứu hồ sơ)
Được chỉ định: mổ cấp cứu kết hợp xương bằng đinh Kirschner đốt bàn ngón III, IV, đốt gần ngón III vì gãy hở đốt bàn ngón III, IV bàn tay trái, gãy kín đốt gần ngón III tay trái và mổ chương trình kết hợp xương bằng nẹp vis đầu dưới xương quay (T), khóa khớp quay trụ dưới bằng đinh Kirschner, khâu nối động mạch quay trái
Hiện tại hậu phẫu ngày 10 (phẫu thuật bàn tay) và ngày 3 (phẫu thuật xương quay) ghi nhận:
- Bệnh nhân tỉnh táo, sinh hiệu ổn, niêm hồng
- Than đau có giảm vết mổ và vết xây xát đa thương ở mu tay (giảm đau vết mổ)
- Vết mổ #7cm mặt trước ngoài cẳng tay, chân kim khô không rỉ dịch hay nề đỏ
- Vết mổ #2cm dọc mu tay, vết thương khâu lại chân chỉ khô không rỉ dịch hay nề đỏ
- Vận động gấp duỗi khuỷu không hạn chế, vận động cổ tay đưvận động các ngón được, ngón
III-IV hạn chế (do đau)
- Trục chi không lệch (qua ngón II, ở giữa nếp gấp gan bàn tay và ở giữa khuỷu, mỏm cùng vai
- Chiều dài tương đối hai tay bằng nhau (xương quay không bị ngắn)
- Mạch quay bắt rõ, tốt đều 2 bên, không đều 80l/p, chi ấm, CRT <2s (ngón 3)
- Tiền sử: rung nhĩ, rối loạn lipid máu
Kết luận:
Hậu phẫu ngày 10 phẫu thuật kết hợp xương bằng đinh Kirschner/tê ĐRTKCT do gãy hở xương đốt bàn ngón III, IV (T), gãy phức tạp đốt gần ngón III (T) hiện tại ổn + Hậu phẫu ngày 3 phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vis, cố định đinh Kirschner khớp quay trụ dưới + khâu nối động mạch quay/Mê NKQ do gãy kín 1/3 dưới thân xương quay (T) + trật khớp quay trụ dưới biến chứng chấn thương động mạch quay/TNGT hiện tại tạm ổn + Rối loạn lipid máu + Rung nhĩ đáp ứng thất trung bình
Trang 3Các vấn đề trong case này cần chuẩn bị
1 Định nghĩa gãy Galeazzi? Ca này có phù hợp không?
Gãy Galeazzi là gãy 1/3 dưới thân xương quay + trật khớp quay trụ dưới Một số tổn thương có thể đi kèm bao gồm gãy mỏm trâm trụ, rách dây chằng tam giác và màng gian cốt
2 Tổn thương Galeazzi gây ra là gì? Dây chằng tam giác đi từ đâu tới đâu?
3 Mô tả giải phẫu vùng cẳng tay-bàn tay Đường đi thần kinh quay, trụ, giữa Đường đi của động mạch quay, trụ Cấu tạo của xương đốt bàn, xương đốt gần? Máu cấp nuôi xương quay, xương đốt bàn, vòng nối quay trụ là gì/cấu trúc?
4 Case này có di lệch sang trụ, lý do vì sao? Có phải tất cả các gãy xương cẳng tay đều có xu hướng
di lệch sang trụ? Màng gian cốt là gì?
Gãy xương ở cẳng tay có xu hướng di lệch gập góc và xoay do: màng gian cốt co kéo, cơ sấp tròn, cơ sấp vuông có xu hướng di lệch vào trong
Không phải tất cả các gãy xương cẳng tay đều có xu hướng di lệch sang trụ Kiểu di lệch phụ thuộc vào vị trí gãy, cơ chế tác động lực, hướng tác động của lực nên có nhiều kiểu di lệch khác nhau, có thể là: xoay, gập góc, chồng ngắn, sang bên
Màng gian cốt: là 1 tổ chức mô xơ nối giữa xương quay và xương trụ, chia cẳng tay làm 2 vùng trước sau
5 Khám trật khớp quay trụ dưới như thế nào? Dấu Langier (trâm quay lên bằng hoặc hơn trâm trụ)? Case này có gãy mỏm trâm trụ, vậy khi nào có chỉ định phẫu thuật?
Chỉ định phẫu thuật gãy mỏm trâm trụ: các trường hợp có gãy nền mỏm trâm trụ kèm mất vững khớp quay trụ dưới Phần lớp các gãy mỏm trâm trụ (kể cả nền) thường không gây ảnh hưởng nhiều đến sự vững của khớp quay trụ dưới
6 Tiêu chuẩn phẫu thuật cho trật khớp quay trụ là gì? có những phương pháp nào?
Chẩn đoán trật khớp quay trụ dưới: giãn rộng khớp quay trụ dưới (phim thẳng, phim nghiêng): khoảng cách quay trụ >5mm ở phim thẳng và khoảng cách quay-đậu >3mm
Có nhiều phương pháp: điều trị bó bột bảo tồn trong khoảng 6 tuần, cố định khớp quay trụ dưới, tái tạo dây chằng, ghép xương, thay khớp (mức độ nặng tăng dần) trong trường hợp gãy trật này, thì nên cố định khớp quay trụ dưới và nắn chỉnh là quá đủ
7 Gãy galeazzi có điều trị bảo tồn đường không? Giải thích?
Không, điềưu trị phẫu thuật mọi gãy Galeazzi
8 Chỉ định phẫu thuật + phương pháp phẫu thuật gãy Galeazzi? Kirschner khớp quay trụ dưới có tác dụng gì? Ưu nhược điểm các phương pháp? Không sử dụng kim K để khóa khớp quay trụ dưới có được hay không?
Thường thì sau khi nắn chỉnh, khớp quay trụ dưới sẽ vào vị trí ban đầu Tuy nhiên, khớp quay trụ dưới còn chưa vững, nên khóa khớp quay trụ dưới để hạn chế vận động sấp ngửa cẳng tay để đảm bảo khớp quay trụ dưới lành nhanh hơn
9 Khi nào rút Kirschner ở cẳng tay, bàn tay, dụng cụ nẹp vis được?
Trang 4Rút Kirschner cẳng tay 4w rồi tập sấp ngửa, Kirschner bàn tay rút khi lành xương, 8-12w, nẹp vis rút khi lành xương nhưng thông thường #1 năm
10 Dặn bệnh nhân sinh hoạt thế nào sau mổ?
Dặn bệnh nhân vận động nhẹ nhàng cẳng tay, tránh sấp ngửa đột ngột, hạn chế tầm vận động sấp ngửa ngoài ra, còn cho bệnh nhân tập vật lý trị liệu để tránh trường hợp các khớp bị cứng do cố định lâu
11 Lịch tái khám PHCN/lịch phục hồi chức năng như thế nào? Tư vấn vận động sớm?
Ngày đầu: co cơ tĩnh, tập thụ động và chủ động có trợ giúp (khuỷu, cổ tay, ngón tay) trừ sấp ngửa và gấp duỗi các ngón
Tuần đầu: tương tự chịu lực tăng dần
Tuần 4: tháo Kirschner tập sấp ngửa nhẹ nhàng
Tuần 8-12w: rút Kirschner bàn ngón tập vận động các ngón, tập chủ động tăng dần đến khi lành xương thì tập chịu lực
12 Biến chứng nào đối mặt đối với gãy Galeazzi?
Biến chứng do gãy Galeazzi: gãy hở, tổn thương mạch máu, chèn ép khoang, chậm lành, khớp giả, cal lệch dính khớp quay trụ dưới/trật khớp tái diễn,…
Biến chứng sau phẫu thuật: tắc mạch máu muộn/tổn thương mạch máu, tổn thương nhánh nông thần kinh quay (đường mổ Henry), trật khớp tái diễn, nhiễm trùng bàn tay, chậm liền khớp giả cal lệch…
13 Hậu phẫu khám những vấn đề gì? Hôm nay là ngày 10 hậu phẫu bàn tay và ngày 3 cẳng tay: Tổng quan đến cơ quan Toàn trạng, tim, phổi, bụng, thần kinh, thận niệu,… sau đó đến chi chấn thương Cụ thể là:
- Vết mổ: đường mổ, chỉ khâu/đinh bấm/chân đinh Kirschner, dịch rỉ/thấm băng, vùng da chung quanh đỏ nhiễm trùng?
- Mạch quay, tái tưới máu đầu chi, chi ấm, test Allen đặc biệt ngón 3
- Cảm giác bàn tay đặc biệt của thần kinh quay
- Vận động các khớp
- Kết quả nắn chỉnh và phẫu thuật: thằng trục, ngắn chi không? Vững chắc chưa?
- Khám vết thương phần mềm khác
14 Tổn thương mạch quay khám như thế nào? Bất thường là như thế nào? Tại sao case này chưa phát hiện ra sớm? Tại sao phẫu thuật chương trình/Mê NKQ? Hướng xử trí?
15 Thuốc cho case này là gì? Chuyển thuốc sang dạng uống như thế nào?
Ceftazidime 1g 1 lọ x 3 (TMC) => Amoxicillin/Acid clavuclanic 1g 1v x 3 (u)
Paracetamol 500mg 1v x 3 (u)
Lovenox 0.4ml 1 ống TDD
Atorvastatin 20mg 1v (u) 20h
16 Những yếu tố gây chậm liền xương, khớp giả của case này là gì?
(-) Thừa cân, nghiện rượu, bệnh nền, lớn tuổi
(+) Vận động nhiều, tuân thủ điều trị
17 Hội chứng Wolkman là gì?
18 Đường mổ cho xương quay này là gì? Khâu da bằng kim bấm chăm sóc như thế nào? Chăm sóc chân đinh Kirschner như thế nào?
Trang 519 Khi tiếp cận bệnh nhân ở hiện trường, xử trí như thế nào? Nẹp Crammer là gì?
Tiếp cận BN an toàn Tháo nón bảo hiểm – nẹp cổ Tiếp cận ABCDE
Tháo trang sức vòng các kiểu Nẹp Crammer hoặc 2 nẹp gỗ sơ cứu cẳng tay
Cầm máu bàn tay gạc vô trùng đè ép, phủ vết thương hở Đưa 1 cục bông cầm rồi nẹp Treo tay cao
20 Khi tiếp cận bệnh nhân ở phòng cấp cứu, xử trí như thế nào?
Tiếp cận ABCDE
Tháo cố định, thay bằng nẹp chuyên dụng hoặc nẹp bột cánh cẳng bàn tay Chuẩn bị mổ cấp cứu Lấy hết dị vật, rửa vết thương bàn tay bằng hỗn hợp oxy già, povidine, muối sinh lý Kháng sinh, giảm đau, SAT, kháng viêm, truyền dịch, xét nghiệm khẩn đông cầm máu, công thức máu, nhóm máu, hóa sinh máu, bấm G, Xquang ngực, ECG
Cầm máu, băng ép
Theo dõi sát sinh hiệu đến lúc phẫu thuật 30p/lần nếu có thay đổi huyết động
21 Phân loại AO của gãy xương cẳng tay là gì? Phân loại AO của xương bàn ngón, của xương đốt gần?
22 Liều lovenox như thế nào? Tiêm VAT như thế nào?
23 Bột cánh cẳng bàn tay treo tay giới hạn, tư thế, tại sao cho trong BN này (vai trò, chức năng)?
24 Nẹp cánh cẳng bàn tay giới hạn, tư thế? Bất động tăng cường bằng nẹp bột có cần thiết cho bệnh nhân này không? Giải thích?
25 Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân? Sau khi ra viện, dặn bệnh nhân những gì?
Dặn bệnh nhân ăn đầy đủ các chất dinh dưỡng, không cần kiêng cử, bổ sung thêm calci Không cho bệnh nhân hút thuốc vì tăng nguy cơ chậm liền xương
26 Dự phòng gì cho bệnh nhân này?
Cai rượu cho bệnh nhân nếu được Làm công tác tư tưởng cho bệnh nhân, không lái xe sau khi uống rượu bia
Tái khám định kỳ theo lịch hoặc khi phát hiện bất thường
Tập vật lý trị liệu theo lịch nhằm tránh trường hợp bị mất chắc năng khớp tránh vận động mạnh và bất ngờ
Tháo dụng cụ cho bệnh nhân khi đến hạn (để tránh tình trạng bị tiêu xương do cơ chế bảo vệ của cơ thể là có xu hướng đẩy những vật thể ngoại lai ra ngoài)
Mỏm vẹt xương trụ Giữa mặt ngoài xg quay TK giữa
Cơ sấp vuông ¼ dưới trước xg trụ ¼ dưới trước xương
Cơ cánh tay quay 2/3 trên LCN xg cánh
tay, vách gian cơ ngoài cánh tay
Mỏm trâm quay TK quay
cánh tay Bờ ngoài và sau xương quay TK quay
Trang 6CHÚC ANH THI TỐT NHE