KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC BỆNH ÁN HẬU PHẪU I HÀNH CHÁNH Họ và tên TRẦN VĂN HÀ Tuổi 58 Giới Nam Địa chỉ Long Thạnh – Tân Long – Ngã Năm – Sóc Trăng Thời gian vào viện 22 giờ 05 phút, ngày 26/3/2018 II CHUYÊ[.]
Trang 1KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC BỆNH ÁN HẬU PHẪU
- Họ và tên: TRẦN VĂN HÀ Tuổi: 58 Giới: Nam
- Địa chỉ: Long Thạnh – Tân Long – Ngã Năm – Sóc Trăng
- Thời gian vào viện: 22 giờ 05 phút, ngày 26/3/2018
II CHUYÊN MÔN
1 Lí do vào viện: Đau ngực (T)
2 Bệnh sử:
2.1 Khởi phát và diễn tiến:
Cách nhập viện 15 giờ, bệnh nhân té từ trên cây cao 3m, đập nữa người (T) xuống đất rồi bất tỉnh #15 phút Sau khi tỉnh lại, bệnh nhân cảm thấy đau vùng ngực (T), đau tăng khi hít vào và cử động Kèm khó thở liên tục cả 2 thì Bệnh nhân không xử trí gì và được đưa nhập viện bệnh viện đa khoa Thanh Vũ bằng taxi
Tại đây, bệnh nhân được chẩn đoán gãy xương sườn (không rõ) và xử trí thuốc giảm đau, cố định xương gãy bằng băng gạc rồi chuyển đến bệnh viện đa khoa tỉnh Bạc Liêu
Bệnh nhân được chụp CT-Scan ghi nhận kết quả: Gãy xương sườn 3,4,5 (T), tràn khí – dịch màng phổi (T); Theo dõi dập phân thùy I phổi (T) do té và được xử trí dịch truyền, kháng sinh, giảm đau và chuyển đến bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ
2.2 Tiền sử:
2.2.1 Bản thân:
o Chưa ghi nhận bệnh lý nội – ngoại khoa
o Hút thuốc lá 34 gói – năm
2.2.2 Gia đình
o Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
2.3 Tình trạng lúc nhập viện:
o Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
o Niêm hồng
o Bệnh nhân than đau ngực (T), ấn đau ngực (T)
o Tam chứng Galliard phổi (T): gõ vang, rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm
o DHST: HA: 120/70 lần/phút
Mạch: 70 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 22 lần/phút
2.4 Chẩn đoán lâm sàng: Tràn khí màng phổi (T) + Gãy xương sườn 3,4,5 (T) /
TNSH
o Xử trí: Paracetamol 1g/100ml 1 chai (TTM) C giọt/phút
Mobic 15mg 1 ống (TB)
2.5 Kết quả cận lâm sàng:
a Công thức máu (26/3)
Bạch cầu: 10x10^9/L
Neutrophil 68,15%
Trang 2 Hồng cầu: 3,86x10^12/L
Hb: 11,2 g/dL
Hct: 35,9%
MCH: 29,1 pg
MCV: 92,9 fL
MCHC: 31,3 g/dL
b Sinh hóa máu (26/3):
Urea: 3,1 mmol/L
Glucose: 5,8 mmol/L
Creatinine: 75 micromol/L
AST: 29 U/L – 37 độ C
ALT: 13 U/L – 37 độ C
APTT: 26,9 (s)
PT: 104%
c X-quang ngực thẳng:
- Tràn khí dưới da ngực (T)
- Gãy cung sau xương sườn 4,5 (T)
- Thấy được lá tạng của màng phổi (T)
- Góc sườn hoành hai bên nhọn
d Siêu âm bụng (26/3)
Tràn dịch màng phổi (T) lượng ít kém thuần trạng
2.6 Chẩn đoán trước mổ: Tràn khí màng phổi (T)
Bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu lúc 1 giờ 20 phút ngày 27/3/2018
Tường trình phẫu thuật:
Phương pháp phẩu thuật: Dẫn lưu màng phổi (T)
Phương pháp vô cảm: Tê vùng
Phẩu thuật viên: BS.M Quân + Bs.Minh
Trình tự phẩu thuật:
+ Tê vùng + Rạch da liên sườn V đường nách giữa + Bóc tách khoang màng phổi có khí ra + Đặt ống dẫn lưu 32I
+ Khâu cố định
Chẩn đoán sau mổ: Tràn khí màng phổi (T)
3 Khám hậu phẫu: lúc 11 giờ, ngày 28/3/2018 – Hậu phẫu ngày 1
3.1 Cơ năng:
o Bệnh tỉnh, than đau ít vị trí vết mổ
o Tiêu tiểu bình thường
3.2 Toàn trạng:
o Bệnh tiếp xúc tốt
o Da niêm hồng nhạt
o Thể trạng trung bình, BMI=20 (kg/m2)
o DHST: Mạch: 90 lần/phút
HA: 120/70 mmHg
Trang 3Nhịp thở: 24 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C
3.3 Khám phổi:
o Lồng ngực cân đối, di động điều theo nhịp thở
o Rung thanh đều 2 bên
o Phổi trong
o Rì rào phế nang, êm dịu 2 phế trường
o Khám ống dẫn lưu (ODL):
+ 1 ODL ở vị trí liên sườn V đường nách giữa (T)
+ ODL hoạt động tốt: ra 300ml/10 giờ màu đỏ nhạt
+ Chân ODL không phù nề, không rỉ dịch thấm bang
3.4 Khám tim
o Mỏm tim vị trí liên sườn V đường trung đòn (T)
o Không ổ đập bất thường
o T1,T2 đều, rỏ
3.5 Khám bụng
o Bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ
o Nhu động ruột 8 lần/ phút
o Không âm thổi bất thường
o Bụng mềm, gõ vang
3.6 Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
4 Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 58 tuổi vào viện vì lý do đau ngực (T) Chẩn đoán trước mổ: Tràn khí màng phổi (T); phương pháp phẫu thuật: Đặt ống dẫn lưu màng phổi (T) Chẩn đoán sau mổ: Tràn khí màng phổi (T)
Hậu phẫu ngày 1, khám thấy:
Bệnh tỉnh, da niêm hồng
Không sốt
Đau ít vị trí vết mổ
Không khó thở
Ống dẫn lưu:
+ Ở vị trí khoang liên sườn V đường nách giữa (T) + Hoạt động tốt: ra 300ml/10 giờ dịch màu đỏ nhạt + Chân ống dẫn lưu không phù nề, không rỉ dịch thấm bang
Kết luận: Hậu phẫu ngày thứ nhất, phẩu thuật đặt ống dẫn lưu màng phổi (T),
hiện tại bệnh tạm ổn
5 Hướng xử trí tiếp theo
o Giảm đau, kháng sinh
o Chụp X-quang kiểm tra sau đặt dẫn lưu 24 giờ
o Tập vật lý trị liệu sau hô hấp:
+ Cho bệnh nhân ngồi
+ Tập hít sâu, ho
+ Vỗ lưng nhẹ nhàng
o Theo dõi ống dẫn lưu: số lương dịch, màu sắc, chân ống dẫn lưu
Trang 4o Sau khi có kết quả X-quang quang xem xét rút ống dẫn lưu
o Dinh dưỡng đầy đủ
Điều trị thuốc cụ thể:
+ Paracetamol 1g/100ml 1 chai x3 (TTM) C giọt/phút
+ Tramadol 0,1g 1 ống x3 (TB)
+ Fosfomycin 1g 1 lọ x2 (TTM)
6 Tiên lượng
o Gần: Khá Bệnh nhân tổng trạng khá, hiện tại khám chưa ghi nhận bất thường sau
mổ, khả năng hồi phục tốt
o Xa: Khá Bệnh nhân lớn tuổi nên khả năng lâu lành xương
7 Dự phòng:
- Vận động nhẹ tránh tác động vào chỗ gãy
- Tập thở tránh xẹp phổi
- Ăn uống đủ chất dinh dưỡng
- Khi có triệu chứng đau ngực, khó thở nên đi khám ngay
8 Nhận xét:
Bệnh nhân nam, nhập viện với triệu chứng đau ngực (T) và khó thở sau TNSH, khám thấy tam chứng Galliard, ấn đau ngực (T), cận lâm sàng X- quang cho hình ảnh của TKMP (T) đã ủng hộ cho chẩn đoán là TKMP (T) / TNSH Do đó bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu đặt dẫn lưu màng phổi là rất hợp lý Quá trình phẫu thuật diễn ra thuận lợi, ống dẫn lưu hoạt động tốt giúp thoát khí và #300ml dịch đỏ nhạt ra ngoài Hiện bệnh
đã tạm ổn Tuy nhiên vẫn cần được chụp lại X- quang sau đặt dẫn lưu 24 giờ để theo dõi thêm ống dẫn lưu và tầm soát nguyên nhân chảy máu KMP vì thấy có dịch đỏ chảy ra trong quá trình hậu phẫu