BỆNH ÁN HẬU PHẪU I HÀNH CHÁNH Họ và tên PHẠM THỊ BẢY Tuổi 85 Giới tính Nữ Nghề nghiệp Hết tuổi lao động ( Lúc trẻ làm ruộng) Địa chỉ Án Bình, Long Hồ, Vĩnh Long Ngày vào viện 9 giờ 27 phút ngày 23 thá[.]
Trang 1BỆNH ÁN HẬU PHẪU
- Họ và tên: PHẠM THỊ BẢY Tuổi: 85 Giới tính: Nữ
- Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động ( Lúc trẻ làm ruộng)
- Địa chỉ: Án Bình, Long Hồ, Vĩnh Long
- Ngày vào viện: 9 giờ 27 phút ngày 23 tháng 02 năm 2021
II CHUYÊN MÔN
1 Lý do vào viện: Đau vùng háng (T)
2 Bệnh sử:
Cách nhập viện 3 tháng, bệnh nhân lấy đồ vật trên cao trượt chân té ngã va đập vùng đùi hông trái xuống nền gạch theo tư thế nằm nghiêng, sau té bệnh nhân không đứng dậy được, đau nhiều vùng đùi trái, Được người nhà đưa vào bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long bằng xe 7 chỗ Sau khi chụp Xquang gãy xương đùi trái bác sĩ có đề nghị nhập viện thì người nhà xin về tự bó thuốc nam (không đi lại được, vùng háng trái đâu ít khi nghĩ ngơi đau nhiều khi xoay trở) Cách nhập viện 01 ngày thì bệnh nhân than đau nhiều vùng háng trái nên gia đình đưa đến bệnh viện Trường Đại học Y dược Cần Thơ khám kiểm tra xem xương gãy đã lành chưa và được chỉ định nhập viện
Tình trạng lúc nhập
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Than đau háng (T), hạn chế vận động
Bàn chân (T) đổ ngoài, ngắn chi # 2cm
Vận động gối, bàn chân, ngón chân (T) được
Mạch mu chân 2 bên rõ
chụp Xquang cổ xương đùi (T) kết quả: Gãy cũ liên mấu chuyển xương đùi (T)
3 Tiền sử
- Bản thân:
+ Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý Tăng huyết áp, tiểu đường
+ Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
+ Sản khoa para: 9009, Mãn kinh năm 50 tuổi
- Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý
4 Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Trang 2Thể trạng trung bình, BMI = 19,5 (CN: 45 kg, CC: 1,53m)
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- DHST: Mạch 80 lần/ phút HA: 120/80 mmHg
Nhiệt độ: 37o C NT: 20 lần/ phút
5 Chẩn đoán lâm sàng:
Gãy đầu trên xương đùi (T)/ Tai nạn sinh hoạt
6 Kết quả Cận lâm sàng:
- XQ khung chậu (T):-> Gãy cũ liên mấu chuyển xương đùi (T)
Trang 3- Công thức máu:
HC : 5.02 x 1012/L
Hb : 13 g/l
Hct : 42.5 %
Tiểu cầu: 245 x 109/L
BC: 7.2 x 109/L
Neu: 59.9 %
Lym: 28.3 %
Mono: 7.2
- Sinh hóa máu
Ure : 4.8 mmol/L
Trang 4Gluose : 5.6 mmol/L
AST : 39 U/L
ALT :36 U/L
Creatinin : 52.8 umol/l
Na+:136 mmol/L
K+ : 4.4 mmol/L
Cl- : 196 mmol/L
Độ lọc cầu thận : 101.5 ml/p/1,73/m2
- ECG: Chưa ghi nhận bất thường
7 Chẩn đoán xác định: Gãy cũ liên mấu chuyển xương đùi (T)/TNSH
-> Bệnh nhân được mổ chương trình lúc 8h30, ngày 24/2/2021 với chẩn đoán trước mổ:Gãy cũ liên mấu chuyển xương đùi (T), phương pháp phẩu thuật thay khớp hán bán phần có xi măng, phương pháp vô cảm tê tủy sống
8 Tường trình phẫu thuật:
- bệnh nhân nằm nghiêng, cố định trên bàn mổ
- Rửa sát khuẩn, trải khăn
- Rạch da # 7cm, đường sau-ngoài của khớp
- Bóc tách, bộc lộ thấy cổ chày nằm vuông góc thân xương đùi Ổ gãy có mô xơ
Xử trí:
- Cắt cổ đo # 42mm
- Đục bỏ phần mấu chuyển lớn tạo đường hầm vào
- Dùi ống T đầu số 10
- Đặt nút chặn xi măng
- Bơm xi măng
- Thử vừa shell 42mm head 22mm
- Lắp khớp nhân tạo
- Bơm rữa
- Tiêm giảm đau tại chổ
- Đóng bao khớp- túi.a
- Đóng cân
- Đóng vết mổ từng lớp
⇨ Chẩn đoán sau mổ: gãy liên mấu chuyển xương đùi trái
9 Diễn tiến hậu phẫu
- Hậu phẫu Ngày 1:
Bệnh nhân tỉnh
Da niêm hồng, sinh hiệu ổn
Trang 5Vết mổ rỉ máu thấm băng ít, đường sau ngoài 1/3 trên đùi trái, đau nhẹ vết mổ
Các ngón chân (T) cử động tốt
Cảm giác được nông sâu, mạch mu bàn chân (T) rõ
10 Tình trạng hiện tại:
Vết mổ băng kín không thấm dịch, đau nhẹ vết mổ khi cử động
Các ngón chân (T) cử động tốt
11 Khám lâm sàng: lúc 8h00 ngày 26/02/2021(hậu phẫu ngày 2)
a Toàn trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Tổng trung bình
- DHST: Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37oC
HA: 120/70 mmHg NT: 20 lần/phút
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
b Khám cơ xương khớp
- Vết mổ băng kín không thấm dịch, đường sau ngoài 1/3 trên đùi trái, khô tốt
- Đau vết mổ khi cử động, còn sưng nề nhẹ vùng bàn chân (T)
- Các ngón chân (T) cử động tốt, cảm giác nông sâu tốt
c Khám tim mạch
- Lồng ngực cân đối
- Không ổ dập bất thường, rung miu (-)
- T1, T2 đều rõ , không tiếng tim bệnh lý
- Mạch mu bàn tay trái rõ, mạch quay rõ
d Khám phổi:
- Lồng ngực di động theo nhịp thở
- Rì rào phế nàng êm dịu 2 phế trường
- Không rale
e Khám bụng.
- Bụng cân đối di động theo nhịp thở
- Gan lách sờ không chạm
- Không điểm đau khu trú
f Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.
11 Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 85 tuổi, vào viện vì đau vùng háng (T) được chẩn đoán Gãy cũ liên
Trang 6mấu chuyển xương đùi (T)/TNSH chỉ đinh mổ chương trình phương pháp phẩu thuật thay khớp háng (T) bán phần có xi măng, phương pháp vô cảm tê tủy sống Hiện tại hậu phẫu ngày 2 thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận:
- Bệnh tỉnh, da niêm hồng, sinh hiệu ổn
- Vết mổ băng kín không thấm dịch, đường sau ngoài 1/3 trên đùi trái, khô tốt
- Đau vết mổ khi cử động, còn sưng nề nhẹ vùng bàn chân (T)
- Cảm giác nông sâu tốt
- Các ngón chân (T) cử động tốt
- Mạch mu bàn chân (T) trái rõ
12 Chẩn đoán hiện tại: Hậu phẫu ngày thứ 2 thay khớp háng (T) bán phần có xi măng /
Gãy cũ liên mấu chuyển xương đùi (T) loại A2.2 theo AO/ TNSH, diễn tiến bệnh ổn
13 Hướng xử trí tiếp theo
Hướng điều trị:
- Tiếp tục dùng kháng sinh, kháng viêm, giảm đau, phòng tắc mạch,chăm sóc vết
mổ, tập vật lí trị liệu
- Ăn uống giàu chất dinh dưỡng, đặc biệt là chất giàu canxi, ăn nhiều rau xanh, trái cây cung cấp nhiều vitamin giúp tăng sức đề kháng
- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, đùi hơi dạng và xoay ngoài Nẹp Zimmer bất động tăng cường
- Bệnh nhân có thể ngồi dậy sau 24g-48g, tập vận động khớp sau 48-72giờ, tập đi trên nạng sau 3 - 5 ngày
- Chăm sóc tốt vết mổ
- Theo dõi cảm giác và cử động các khớp gối, các ngón chân (T)
- Dự kiến cắt chỉ và xuất viện vào ngày thứ 7
Điều trị cụ thể:
Bicefzidim 1g 1 lọ x 2(TMC)/12h
Voltaren 75mg 1 ống x 2 (TB) /12h
Levonox 40mg/0,4ml 1 ống tiêm dưới da 8h
Paracetamol 500mg 1v x 2(u)/12h
Omeprazol 40mg 1 viên uống 8h
13 Tiên lượng
- Gần: khá đường gãy không phức tạp lắm, hậu phẩu ngày 1 diễn tiến tốt nhưng vẫn có khả năng:
+ Nhiễm trùng (vết mổ hoặc do hiệu ứng vật lạ trong cơ thể)
+ Chảy máu thứ phát
Trang 7+ Choáng do đau, trật khớp.
+ Tắc mạch sâu
+ Các bệnh lý toàn thân: tim mạch,cao HA, Xuất huyết tiêu hóa
- Xa: trung bình do bệnh nhân lớn tuổi mãn kinh làm chậm liền xương, có thể cứng
khớp, di lệch nếu bệnh nhân không tuân thủ theo hướng dẫn luyện tập
14 Dự phòng
- Ăn uống đủ chất nhằm tăng cường sức đề kháng cơ thể
- Vận động đúng tư thế: tránh ngồi xỏm, tránh té ngã
- Phòng các biến chứng: loét, viêm phổi, tắc mạch( ngồi dậy, xoay trở, vỗ lưng, vận động nhẹ nhàng chi gãy)
- Tái khám định kỳ theo lịch
*Nhận xét:
Bệnh nhân được chẩn đoán đúng chỉ định mổ với phương pháp phẩu thuật thay khớp hán bán phần có xi măng là phù hợp
Bệnh nhân được chăm sóc và điều trị tích cực giúp cho tình trạng bệnh diễn tiến tốt