Bệnh án hậu phẫu Tràn Khí Màng Phổi

BỆNH ÁN NGOẠI LỒNG NGỰC MẠCH MÁU 1. BỆNH SỬ: Cách nhập viện 30 phút, bệnh nhân đang đi xe máy với tốc độ 50kmh thì bị xe ô tô tông trực tiếp, té đập ngực trái xuống mặt đường bê tông, sau té bệnh nhân tỉnh táo, than khó thở 2 thì kèm đau dữ dội vùng ngực trái, đau liên tục, không tư thế tăng giảm đau nên được người dân đưa vào nhập viện bệnh viện

BỆNH ÁN NGOẠI LỒNG NGỰC MẠCH MÁU

I HÀNH CHÍNH:

- Họ tên bệnh nhân: BÙI MINH M Giới: Nam Năm sinh: 1964 (58 tuổi)

- Địa chỉ: TP HCM

- Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng

- Ngày nhập viện: 13h18p 01/07/2022

- Ngày làm bệnh án: 20h00 01/07/2022

II LÍ DO NHẬP VIỆN: Đau ngực trái sau TNGT

III BỆNH SỬ VÀ DIỄN TIẾN:

1 BỆNH SỬ:

Cách nhập viện 30 phút, bệnh nhân đang đi xe máy với tốc độ 50km/h thì bị xe ô tô tông trực tiếp, té đập ngực trái xuống mặt đường bê tông, sau té bệnh nhân tỉnh táo, than khó thở 2 thì kèm đau dữ dội vùng ngực trái, đau liên tục, không tư thế tăng giảm đau nên được người dân đưa vào nhập viện bệnh viện

2 DIỄN TIẾN:

● Khám lúc nhập viện (13h18p 01/07/2022)

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được

- Sinh hiệu:

- Mạch: 69 lần/phút Nhiệt độ 37 độ C

- Huyết áp: 130/70 mm/Hg Nhịp thở 26 lần/phút

- Sp02 95%

- Tim đều, T1, T2 rõ

- Phổi âm phế bào giảm (T)>(P)

- Ấn đau ngực (T)

- Lạo xạo xương (+)

- Bụng mềm, ấn không đau

- Vết thương xây xát da vùng ngực (T), (P), chân (T)

- Mạch quay, mạch mu chân 2 bên rõ

- Vận động tứ chi được

● Xử trí tại cấp cứu (13h18ph 01/07//2022)

- Thở oxy canula 3 lít/phút

- NaCl 0,9% 500mL x 1chai TTM

- Paracetamol 1g/100ml TTM C giọt/phút

- Morphin 10mg ½ ống TMC

Kết quả CLS có tại cấp cứu : Tổng phân tích tế bào máu

WBC 8.46 4.0 - 10.0 K/uL

Neu% 47.3 40 - 77 %

Sinh hóa máu :

ALT 21.7 Nam : <= 41 U/L

CT bụng có thuốc cản quang

- Nhu mô lách ⅓ trên có vùng đậm độ thấp giới hạn không rõ, d# 10mm

- Tụ máu cạnh cực trên lách, có dấu thoát cản quang nghĩ xuất huyết hoạt động

- Gan không to, bờ đều, nhu mô gan không thấy tổn thương khu trú, bắt thuốc bình thường Không thấy huyết khối tĩnh mạch cửa

=> Kết luận :

- Theo dõi dập lách

- Tụ máu cạnh cực trên lách, có dấu thoát cản quang nghĩ xuất huyết hoạt động

CT cột sống cổ không thuốc : không thấy tổn thương trên MSCT cột sống cổ

CT ngực không tiêm thuốc cản quang :

- Đám mờ phế nang thùy lưỡi phổi trái

- Khí thủng cận vách, trung tâm tiểu thùy rải rác hai bên Xơ đáy phổi hai bên

- Không thấy hạch phì đại ở trung thất

- Không thấy hình ảnh phình động mạch chủ ngực

- Không thấy tràn dịch màng phổi hai bên

- Tràn khí màng phổi trái Tràn khí dưới da thành ngực trái

- Gãy xương sườn 2,4,5,6 bên trái

=> Kết luận :

- Theo dõi dập phổi trái ( thùy lưỡi)

- Tràn khí màng phổi trái Tràn khí dưới da thành ngực trái

- Xơ, khí thủng cận vách hai phổi

- Gãy xương sườn 2,4,5,6 bên trái

CT sọ não không tiêm thuốc cản quang : MSCT sọ não trong giới hạn bình thường

Xquang khớp gối trái : Không tổn thương xương vùng gối trái

Siêu âm ổ bụng tổng quát : chưa phát hiện bất thường trên siêu âm

ECG : Nhịp xoang, 95 lần/phút

● Chẩn đoán trước phẫu thuật: Chấn thương ngực kín-Tràn khí màng phổi trái- Tràn khí dưới da

thành ngực T- Gãy xương sườn 2,4,5,6 trái-Dập phổi trái- Vết thương gối trái/ TNGT- theo dỏi dập lách

● Phương pháp phẫu thuật: dẫn lưu màng phổi trái, khâu vết thương gối trái

● Tường trình phẫu thuật

- Dẫn lưu màng phổi: BN nằm ngửa Tê tại chỗ bằng Lidocaine 2% Chọc hút có khí dễ dàng Rạch da 2cm ở liên sườn 6 đường nách trước dùng Kelly bóc tách cân-cơ thành ngực vào khoang ngực có dịch khí xì ra Đặt 1 ống Argyl 28F vào khoang ngực Nối ống vào hệ thống bình kín-một chiều Kiểm tra ống hoạt động tốt Cố định ống vào da bằng chỉ Nilon 2-0 ở số 8

- Khâu vết thương gối (T): BN nằm ngửa Tê tại chỗ bằng Lidocaine 2% 3 ống Rửa sạch vết thương bằng NaCl 0,9% 500 ml 3 vết thương gối (T) #5cm Thám sát vết thương Khâu da bằng chỉ Nylon 3.0 Băng vết thương Sau khi khâu xong bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn

 Chẩn đoán sau phẫu thuật: Chấn thương ngực kín-Tràn khí màng phổi trái- Tràn khí dưới da

thành ngực T- Gãy xương sườn 2,4,5,6 trái-Dập phổi trái- Vết thương gối trái/ TNGT – theo dõi dập lách

 Diễn tiến từ lúc kết thúc cuộc mổ tới lúc khám:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Sinh hiệu ổn

Sp02 98%

Thở Canula êm

Không co kéo

Tim đều

Bụng mềm

Vận động tay chân tốt

Dẫn lưu màng phổi (T) hoạt động tốt

Chẩn đoán: Hậu phẫu N0 dẫn lưu màng phổi trái/ Tràn khí màng phổi trái- Tràn khí dưới da thành ngực T - Gãy xương sườn 2,4,5,6 trái- Dập phổi trái- Vết thương gối trái/ TNGT

IV

TIỀN CĂN:

1 Bản thân:

a) Nội khoa: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý

b) Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý

c) Dị ứng: chưa ghi nhận

d) Thói quen: không hút thuốc lá, không uống rượu bia

e) Chưa ghi nhận tiền căn chấn thương hay phẫu thuật/thủ thuật lồng ngực

2 Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

V KHÁM lúc 19h45 ngày 01/07/2022 (hậu phẫu giờ thứ 3)

1 Lược qua các cơ quan:

- Tai mũi họng: không chảy dịch tai, không nghẹt mũi, không chảy mũi, không đau họng

- Hệ hô hấp: còn khó thở, ngồi thở dễ chịu hơn nằm, không ho, đau chỗ ODL, đau ngực ít khi hít vào

- Hệ tuần hoàn: không hồi hộp đánh trống ngực

- Hệ tiêu hóa: ăn uống được, tiêu phân vàng đóng khuôn

- Hệ tiết niệu: không tiểu khó, không tiểu đau

- Hệ thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt

- Cơ xương khớp: VT gối (T) tê, còn đau nhiều

2 Khám

2.1 Tổng trạng:

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt

- Cân nặng: 62 kg Chiều cao: 168 cm (BMI:21.9 bình thường)

- Sinh hiệu: Mạch đều rõ : 78 lần/phút Nhiệt độ: 37˚C

Nhịp thở: 18 lần/ phút Huyết áp: 130/80 mmHg Sp02: 98%

- Da niêm hồng, chi ấm

- Không dấu xuất huyết

2.2 Đầu mặt cổ

- Không biến dạng

- Kết mạc mắt không vàng

- Không tĩnh mạch cổ nổi

2.3 Tim mạch

- Tim đều, T1, T2 rõ, 78 lần/phút

- Không âm thổi bất thường

2.4 Khám ngực:

2.4.1 Phổi

- Bầm da ngực (T), lồng ngực cân đối, di động đều 2 bên

- Thở đều, không co kéo cơ hô hấp phụ

- Âm phế bào bên (T) giảm hơn so với bên (P)

- Rung thanh đều 2 bên phổi

- Không ran bệnh lý

- Không gõ

2.4.2 Vết thương ngực:

- Vết thương khô, không rỉ dịch

- Ống dẫn lưu màng phổi:

+ Vết mổ khô, chân ống dẫn lưu sạch, không sưng đỏ, không rỉ dịch + Mô xung quanh không ghi nhận tràn khí dưới da

+ Ống dẫn lưu hoạt động

+ Lòng ống dẫn lưu sạch

2.5 Khám bụng

- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Bụng mềm

- Ấn không đau

- Gan lách không sờ chạm

2.6 Tiết niệu- sinh dục

- Cầu bàng quang âm tính

2.7 Thần kinh

- Cổ mềm

- Không có dấu thần kinh khu trú

2.8 Tứ chi và vận động

- Tứ chi không biến dạng, vận động tốt

- Vết thương vùng gối (T): Vết mổ không thấm băng, gối (T) phù nhẹ, khám vận động tốt, cảm giác đau, sờ chạm chính xác

VI/ TÓM TẮT BỆNH ÁN

_ Bệnh nhân nam, 58 tuổi, nhập viện vì đau ngực trái sau TNGT, hậu phẫu dẫn lưu màng phổi trái, khâu vết thương gối trái giờ thứ 3:

TCCN:

Còn khó thở, khó thở khi nằm

Đau chỗ ODL, đau ngực ít khi hít vào

Vết thương gối (T) tê, còn đau nhiều

TCTT:

.Vết thương ngực

+ Bầm da ngực (T) + Âm phế bào (T) giảm hơn so với bên (P) + Vết mổ khô, chân và lòng ống dẫn lưu sạch, ống dẫn lưu hoạt động, không rỉ dịch, không sưng đỏ

Vết thương gối (T):

+ Vết mổ không thấm băng + Phù nhẹ, vận động tốt, cảm giác nông sâu tốt

VII/ ĐẶT VẤN ĐỀ

_ Bệnh nhân nam, 58 tuổi, nhập viện vì đau ngực trái sau TNGT, hậu phẫu dẫn lưu màng phổi trái, khâu vết thương gối trái giờ thứ 3 có các vấn đề:

+ Bầm da ngực (T)

+ Còn đau ngực trái, khó thở + âm phế bào (T) giảm

+ Vết thương gối trái tê, đau, phù nhẹ, vận động tốt, không mất cảm giác nông sâu

VIII/ BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam 58 tuổi nhập viện vì đau ngực trái sau TNGT, được chẩn đoán chấn thương ngực kín - tràn khí màng phổi trái - tràn khí dưới da thành ngực T - gãy xương sườn 2,4,5,6 trái - dập phổi trái - vết thương gối trái đã được đặt ống dẫn lưu màng phổi (T) và khâu vết thương gối (T) – Theo dõi dập lách

Hậu phẫu dẫn lưu màng phổi (T) giờ thứ 3, vết mổ khô, chân và lòng ống dẫn lưu sạch, ống dẫn lưu hoạt động, không rỉ dịch, sưng đỏ → Hậu phẫu hiện ổn

Bệnh nhân còn khó thở, âm phế bào (T) giảm, đau ngực ít khi hít vào nhưng ống dẫn lưu hoạt động tốt và mới giờ thứ 3 → Tiếp tục theo dõi tình trạng phổi nở

Các biến chứng khi đặt ống dẫn lưu:

+ Rò khí: ống dẫn lưu hoạt động tốt, bịt kín đúng → Hiện không rò khí

+ Phù phổi do giãn nở: bệnh nhân có khó thở nhưng không dấu hiệu suy hô hấp, không co kéo cơ hô hấp phụ, tri giác và sinh hiệu ổn → Hiện chưa phù phổi

+ Nhiễm trùng chân ống dẫn lưu: chân và lòng ống sạch, không rỉ dịch, không sưng

đỏ → Hiện chưa nhiễm trùng ống dẫn lưu

+ Viêm mủ màng phổi - tràn dịch màng phổi: bệnh nhân không có dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc, không tràn dịch màng phổi trên phim → Hiện không viêm mủ màng phổi - tràn dịch màng phổi

Bệnh nhân còn đau ngực trái tại ống dẫn lưu nhưng sinh hiệu ổn, không dấu hiệu nhiễm trùng

→ Hiện chưa biến chứng nhiễm trùng vết mổ

Vết khâu gối trái tê, đau nhiều, phù nhẹ nhưng vận động tốt, cảm giác nông sâu tốt → Hiện

ổn nhưng cần theo dõi và đánh giá nguy cơ hình thành huyết khối sau mổ

IX/ CHẨN ĐOÁN :

Hậu phẫu dẫn lưu màng phổi (T)/ tràn khí màng phổi (T) giờ thứ 3 do chấn thương ngực kín hiện ổn -tràn khí dưới da thành ngực T - gãy xương sườn 2,4,5,6 trái - dập phổi trái - vết thương phần mềm gối (T) đã khâu – theo dõi dập lách

X HƯỚNG CHĂM SÓC SAU PT

Theo dõi những biến chứng sau phẫu thuật:

Biến chứng hậu phẫu gần

+ Nhiễm trùng chân ống dẫn lưu: xem xung quanh chân ống dẫn lưu có rỉ dịch hay sưng, nóng,

đỏ, đau nơi đặt ống

+ Dò hoặc xì ống dẫn lưu khi ống dẫn lưu không được khâu cố định đúng cách

+ Viêm mủ màng phổi: do đặt ống dẫn lưu quá lâu, bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng

Biến chứng hậu phẫu xa

+ Độ giãn nở lồng ngực không tốt do gãy xương sườn

- Quan sát vị trí đặt ống có dịch chảy ra không, nếu có thì dịch trong ống màu sắc như thế nào, lượng bao nhiêu?

- Quan sát dây ống có bị tắc, gấp dây hay bẩn cản trở đường dẫn khí

- Quan sát vết thương ở gối (T) có bị nhiễm trùng vết thương hay không ( rỉ dịch, sưng, nóng,

đỏ đau )

- Hướng dẫn bệnh nhân thường xuyên tập hít thở tại giường

- Giảm đau: paracetamol

- Kháng sinh: Ceftazidim

- Theo dõi sinh hiệu ( mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở ) mỗi 24h

- Chụp X quang phổi nhiều lần để đánh giá độ nở của phổi, tình trạng tràn khí màng phổi, xương sườn 2,4,5,6 bị gãy đồng thời theo dõi bọt khí thoát ra để đánh giá mức độ xì khí

- Siêu âm bụng để theo dõi và đánh giá tình trạng dập lách

- Rút ống dẫn lưu khi: có bằng chứng phổi nở tốt và không tái phát tràn khí

+ Dẫn lưu hết ra bọt khí, nghe phổi nở tốt, Xquang phổi nở hoàn toàn: kẹp ống 24h + Sau đó, chụp Xquang lại, xác định phổi vẫn nở hoàn toàn: có thể rút ống

Dặn dò:

- Duy trì tập vật lý trị liệu hô hấp

- Tái khám sau 4 tuần hoặc khi có triệu chứng tái phát ( khó thở, đau ngực …)

- Thay đổi lối sống: tập thể dục phù hợp với thể lực