BỆNH ÁN HẬU PHẪU I HÀNH CHÁNH Họ và tên PHẠM THỊ BẢY Tuổi 85 Giới tính Nữ Nghề nghiệp Hết tuổi lao động ( Lúc trẻ làm ruộng) W Địa chỉ Án Bình, Long Hồ, Vĩnh Long Ngày vào viện 9 giờ 27 phút ngày 23 t[.]
Trang 1BỆNH ÁN HẬU PHẪU
- Họ và tên: PHẠM THỊ BẢY Tuổi: 85 Giới tính: Nữ
- Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động ( Lúc trẻ làm ruộng)
W:- Địa chỉ: Án Bình, Long Hồ, Vĩnh Long
- Ngày vào viện: 9 giờ 27 phút ngày 23 tháng 02 năm 2021
II CHUYÊN MÔN
1 Lý do vào viện: Đau vùng háng (T)
2 Bệnh sử:
Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân đang quét nhà sau khi khum lưng đột ngột cảm giác đau vùng háng bên trái, đau tăng khi đi lại, giảm khi ngồi nghỉ, bệnh nhân trước đó không té ngã, bệnh nhân nghĩ bị bong gân nên tự mua thuốc uống (không rõ loại) nhưng không giảm Cách nhập viện 2 ngày bệnh nhân vẫn còn đau vùng háng trái, đi lại hạn chế (đi phải vịn tường hoặc có người đỡ) nên được người nhà đưa đến khám tại bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ, chụp Xquang chẩn đoán gãy cổ xương đùi trái bác sĩ có đề nghị nhập viện phẫu thuật Bệnh nhân về nhà sắp xếp việc nhà sau đó quay lại nhập viện Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ
3 Tiền sử
- Bản thân:
+ Nội khoa:
Chưa ghi nhận bệnh lý huyết áp, tiểu đường, cường giáp,
Thường xuyên đau nhức khớp gối 2 bên #10 năm, thường tự mua thuốc và chích thuốc giảm đau
Thường xuyên đau vùng cột sống lưng, đau tăng khi vận động, cúi người, giảm khi nghỉ ngơi # 3-4 tháng nay
+ Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
+ Sản khoa PARA: 5005, Mãn kinh năm 48 tuổi
- Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý
4 Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Thể trạng trung bình, BMI = 19,5 (CN: 47 kg, CC: 1,55m)
DHST: Mạch 80 lần/ phút HA: 130/80 mmHg
Nhiệt độ: 37o C NT: 20 lần/ phút
Trang 2Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
Than đau háng (T), hạn chế vận động khớp háng
Vận động gối, cổ chân, bàn chân, ngón chân (T) được
Mạch mu chân 2 bên bắt được, đều, rõ
5 Chẩn đoán lâm sàng:
Gãy kín cổ xương đùi (T)
6 Kết quả Cận lâm sàng trước mổ
- XQ khung chậu (T): tăng đậm độ xương vùng cổ xương đùi (T)
=> Gãy cổ xương đùi (T)
- XQUANG CỘT SỐNG THẮT LƯNG: gai cột sống thắt lưng L4-5, hẹp khe
khớp L4-5
=> Thoái hóa cột sống thắt lưng L4-5
Trang 3- Công thức máu:
HC : 3.83 x 1012/L
Hb : 10.4 g/dll
Hct : 32.5 %
MCV: 84.9 fl
MCH: 27.2 pg
MCHC: 32 g/dl
Tiểu cầu: 265 x 109/L
BC: 5.5 x 109/L
Neu: 68.5 %
Lym: 13.4 %
=> thiếu máu đẳng sắc đẳng bào nhẹ
- Hóa sinh máu, đông cầm máu: trong giới hạn cho phép
- ECG: nhịp xoang đều, tần số 90 l/p, block nhánh P không hoàn toàn
Trang 4- Siêu âm tim:
Rối loạn chức năng tâm trương thất trái
Hở 2 lá ¼ , hở 3 lá ¼, không tăng áp phổi
Chức năng tâm thu thất trái bình thường, EF = 79%
7 Chẩn đoán xác định: Gãy kín cổ xương đùi (T) garden I chưa ghi nhận biến chứng
11 Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 70 tuổi, vào viện vì đau vùng háng (T) được chẩn đoán Gãy kín cổ xương đùi (T) Garden 1/Thoái hóa cột sống thắt lưng L4-5,, được chỉ đinh mổ chương trình với phương pháp phẫu thuật thay khớp háng (T) bán phần không xi măng, phương pháp vô cảm tê tủy sống Hiện tại hậu phẫu ngày 4 thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận:
- Bệnh tỉnh, da niêm hồng, sinh hiệu ổn
- Vết mổ: 1 vết mổ ở đường sau ngoài 1/3 trên đùi trái, #8cm, khô, băng kín không thấm dịch, còn đau vết mổ khi cử động
- Cảm giác nông sâu tốt
- Các ngón chân (T) cử động tốt
- Mạch mu bàn chân (T) trái rõ
- Mạng nẹp zinmer bất động tăng cường
12 Chẩn đoán hiện tại: Hậu phẫu ngày thứ 4 thay khớp háng (T) bán phần không xi
măng vì gãy kín cổ xương đùi (T) Garden 1//Thoái hóa cột sống thắt lưng L4-5, hiện tại bệnh ổn
13 Hướng xử trí tiếp theo
Hướng điều trị:
- Chụp Xquang sau mổ: Xquang khung chậu thẳng
- Tiếp tục dùng kháng sinh, kháng viêm, giảm đau, phòng tắc mạch
- Chăm sóc, thay băng vết mổ
- Theo dõi:
+ Sinh hiệu, tri giác
+ Biến chứng chảy máu sau mổ, tình trạng nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng tiểu,
+ Cảm giác và cử động các khớp gối, các ngón chân (T)
- Ăn uống giàu chất dinh dưỡng, đặc biệt là chất giàu canxi, ăn nhiều rau xanh, trái cây cung cấp nhiều vitamin giúp tăng sức đề kháng
- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, đùi hơi dạng và xoay ngoài Nẹp Zimmer bất động tăng cường
- Vật lý trị liệu sớm cho bệnh nhân để giảm thiểu các nguy cơ do bất động như huyết khối tĩnh mạch
Trang 5- Dự kiến cắt chỉ và xuất viện vào ngày thứ 7
Điều trị cụ thể:
Bicefzidim 1g 1 lọ x 2 (TMC)/12h
Voltaren 75mg 1 ống x 2 (TB) /12h
Levonox 40mg/0,4ml 1 ống tiêm dưới da 8h
Paracetamol 500mg 1 viên x 2(u)/12h
Omeprazol 40mg 1 viên (u) 8h
13 Tiên lượng
- Gần:
- Xa: trung bình do bệnh nhân lớn tuổi mãn kinh làm chậm liền xương, kèm theo
thoái hóa cột sống thắt lưng,
14 Dự phòng
- Ăn uống giàu chất dinh dưỡng, đặc biệt là chất giàu canxi, ăn nhiều rau xanh, trái cây cung cấp nhiều vitamin giúp tăng sức đề kháng
- Không cho bệnh nhân khiêng vác, lao động nặng, tránh té ngã
- Hướng dẫn vận động đúng tư thế: tránh ngồi xỏm, quỳ gối, ngồi chéo chân, xoay người đột ngột, khi ngủ nằm nghiêng về phía chân lành, tránh các tư thế gấp, xoay trong, khép khớp háng quá mức, đặc biệt trong 6 tuần đầu để giảm nguy cơ trật khớp háng nhân tạo về sau
- Phòng các biến chứng: loét, viêm phổi, tắc mạch (ngồi dậy, xoay trở, vỗ lưng, vận động nhẹ nhàng chi gãy)
- Tiếp tục mang nẹp zimmer bất động tăng cường
- Duy trì thuốc dự phòng tắc mạch sau mổ (đối với thay khớp háng #32-35 ngày) Tái khám định kỳ theo lịch kiểm tra tình trạng khớp hoặc khi có dấu hiệu bất thường (sốt, đau ngực, khó thở, sưng đau, khó vận động ở chân, rỉ dịch/máu/mủ vết mổ )
*Nhận xét