Bệnh án hậu phẫu ngày thứ 2 sỏi niệu quản 13 trên trái, sỏi đài dưới bể thận (T), THA độ 1, biến chứng thận (T) ứ nước độ II

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI TỔNG HỢP PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên bệnh nhân NGUYỄN THỊ X H Tuổi 37 Giới Nữ Dân tộc Kinh Nghề nghiệp Kế toán Địa chỉ Ngày vào viện 09ph30, ngày 09022...........................................................

BỆNH ÁN

NGOẠI KHOA

KHOA NGOẠI TỔNG HỢP

Lý do vào viện: Đau hông trái

Ghi nhận lúc vào viện (09h30ph, ngày 09/02/2022)

-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng

-Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

Sinh hiệu: Mạch: 110 lần/phút

Nhiệt độ: 38.5 độ C

Huyết áp: 140/90 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút

Cân nặng: 52 kg Chiều cao: 157cm

-Tuyến giáp không lớn, hệ thống lông tóc móng bình thường

-Nhịp tim đều, rõ, lồng ngực cân đối, ho khan, không khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales bệnh lý.

-Bụng mềm, không có phản ứng thành bụng Gan lách không sờ thấy

Murphy (-), Macburney (-)

-Đau vùng hông lưng T, nước tiểu vàng trong.

-Chạm thận T (+)

-Không có cầu bàng quang

-Không có dấu thần kinh khu trú

-Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

Chỉ định cận lâm sàng: CTM, tổng phân tích nước tiểu, định lượng glucose, định

lượng ure, XQ ngực thẳng, thời gian prothrombin, định lượng Fibrinogen, thời gian Thromboplastin,siêu âm bụng, X quang bụng không chuẩn bị,

Xử trí: Panadol 500mg x 1v

❏ CHẨN ĐOÁN VÀO VIỆN

BỆNH CHÍNH: Sỏi thận (T)/ Sỏi niệu quản (T)

BỆNH KÈM: Tăng huyết áp

Bệnh nhân được chuyển vào điều trị và theo dõi tại Khoa Ngoại II bệnh viện M lúc 11h ngày 9/2/20222

Ghi nhận tại khoa ngoại tiết niệu lúc: 13h19ph, ngày 9/02/2022

Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng

Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút

Nhiệt độ: 37

Huyết áp: 130/90 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút Đau tức vùng hông (T)

Nước tiểu vàng trong

Chẩn đoán vào khoa:

- Bệnh chính: Sỏi niệu quản T ⅓ trên

- Bệnh kèm: THA, sỏi thận trái

- Biến chứng: Cơn đau quặn thận Trái

● Tại đây bệnh nhân được chỉ định làm thêm các xét nghiệm cận lâm sàng để xác định chẩn đoán:

- Chụp CLVT hệ tiết niệu có khảo sát mạch thận và/hoặc dựng hình bài xuất (1-32 dãy)

- Chụp KUB, định nhóm máu ABO, định nhóm máu hệ Rh, thời gian Prothrombin; điện giải đồ, định lượng Glucose, HBsAg test nhanh, HIV test nhanh, tổng phân tích nước tiểu, CTM

Diễn biến tại bệnh phòng

Từ ngày 10-12/2/2022

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm mạc hồng

Bệnh nhân đỡ sốt Sinh hiệu ổn định

Không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu màu vàng trongtrong

Ngày 13/2/2022 bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật lấy sỏi, đặt sonde JJ bể thận (T) - niệu quản (T) - bàng quang

*Chẩn đoán trước PT: Sỏi niệu quản T ⅓ giữa / sỏi thận T đài dưới / tăng huyết áp

* PP phẫu thuật: PT nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản (T) đặt sonde JJ

* PP vô cảm: gây mê nội khí quản

* Lược đồ PT:

- Bệnh nhân mê NKQ nằm nghiêng Phải 90 độ đặt 3 troca hông Trái theo qui ước Bóc vén phúc mạc ra trước tìm NQ ⅓ trên bên Trái

- NQ ⅓ trên Trái có 1 viên sỏi kích thước 8x12mm xẻ niệu quản lấy sỏi (nước tiểu ra đục)

- Đặt sonde JJ niệu quản T, khâu lại NQ Trái

- Đặt dẫn lưu - khâu kín các chân troca

● Diễn tiến tại phòng hồi tỉnh

+Bệnh tỉnh, da niêm mạc hồng

+Sinh hiệu ổn

+Tự thở đều, phổi thông khí rõ

+ Nhip tim đều, rõ

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

- Nội khoa: Được chẩn đoán Tăng huyết áp cách đây 5 năm và đang có dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ Huyết áp cao nhất 160/100mmHg Huyết áp dễ chịu 130/80mmHg.

- Ngọai khoa: chưa ghi nhận các bệnh lí ngoại khoa

- Sản khoa: PARA 2002, chưa ghi nhận các bệnh lí phụ khoa

- Dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc và thức ănăn

- Thói quen: thường uống ít nước và hay nhịn tiểu Lối sống tĩnh tại ít vận đông

1 Gia đình: chưa ghi nhận các bệnh lí liên quan về thận

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: ( 09h, ngày 14/02/2022)

-Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

-Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên chưa sờ chạm

2 Khám các cơ quan

a/Thận – Tiết niệu:

- Đau xung quanh vết mổ vùng hông trái, dẫn lưu vết mổ khoảng 100 ml dịch màu đỏ

- BN có dẫn lưu nước tiểu qua sonde, sonde hoạt động tốt, nước tiểu vàng trong, không lẫn máu, không lợn cợn, lượng #3l/24h

- Cầu bàng quang (-), vùng hông hai bên cân đối, không sưng, không nóng đỏ.

- Chạm thận P (-), bập bềnh thận P (-)

- Không nghe âm thổi động mạch thận 2 bên

b/Tuần hoàn:

- Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực

- Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đòn trái

- Nhịp tim đều,T1,T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý

- Mạch tứ chi bắt đều, rõ.

c/Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rung thanh đều 2 bên

- Rì rào phế nang nghe rõ, phổi không nghe rales

c/Tiêu hóa:

- Ăn uống được, đi cầu phân vàng 1 lần/ngày

- Không buồn nôn, không nôn.

- Bụng cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở.

- Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-), gan lách không sờ chạm

- Mac-burney (-), Murphy (-)

d/Thần kinh

-Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

-Không đau đầu, không chóng mặt

-Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

e/Cơ- xương-khớp

-Không teo cơ cứng khớp, không yếu liệt.

-Cảm giác nông sâu, phản xạ chi trên chi dưới bình thường

-Cột sống thẳng, không sưng đỏ, không co cứng khối cơ cạnh sống

-Sờ dọc cột sống không phát hiện gai lồi, ấn không đau các cơ cạnh sống

f/Các cơ quan khác

- Hiện chưa phát hiện các dấu hiệu bất thường.

2 Sinh hóa máu

● Ngày 9/2/2022 1 Định lượng creatinin máu 98.3 mol/l

5 Điện giải đồ

3 Tổng phân tích nước tiểu Ngày 9/2/2022 Ngày 12/2/2022

Lách:Kích thước bình thường, bờ đều, cấu trúc đồng nhất

Thận: Phải: Không ứ nước, không sỏi , phản âm tủy vỏ rõ.

Trái: ứ nước độ 2, đài dưới có sỏi kt#8mm, phản âm tủy vỏ rõ 1/3 trên niệu quản có sỏi kt

#8x14mm (ngang-cao)

Bàng quang: Thành không dày không sỏi

Tử cung - Phần phụ: Chưa phát hiện bất thường

Dịch ổ bụng:Không thấy.

Cơ quan khác:Chưa phát hiện bất thường

5 Chụp X quang ngực thẳng

Hình ảnh tim phổi bình thường

6 X quang bụng không chuẩn bị

Theo dõi sỏi cản quang ⅓ trên niệu quản trái

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nữ 38 tuổi, vào viện vì đau hông trái, kèm sốt cao Qua khai thác tiền

sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra được một số dấu chứng và hội chứng sau:

● Dấu chứng cơn đau quặn thận không điển hình

- Đau âm ỉ vùng hông trái, lan ra sau lưng

- Đau quặn từng cơn

- Không có tư thế giảm đau

● Dấu chứng sỏi đường niệu bên Trái

Siêu âm: Thận trái: Sỏi đài dưới có sỏi kt#8mm, 1/3 trên niệu quản có sỏi kt

#8x14mm

X quang bụng: Sỏi cản quang ⅓ trên niệu quản trái

CT Scan: Đài bể thận có sỏi KT# 8,3mm, niệu quản đoạn trên giãn do sỏi KT # 9,5x 13,1

● Dấu chứng nhiễm trùng tiểu

- Bệnh nhân sốt cao, lạnh run

- CTM: Bạch cầu tăng 16.9 (10^3/uL)

- Leukocytes: 70 (12/02/2022)

- Xẻ niệu quản Trái lấy sỏi thấy nước tiểu đục chảy ra

● Dấu chứng hậu phẫu sỏi niệu quản ⅓ trên bên Trái ngày 2

- Đau vết mổ vùng hông trái, dẫn lưu niệu quản trái dịch màu đỏ

- Vết mổ khô, ít dịch thấấm băng

● Dấu chứng tổn thương thận

- Siêu âm: Thận trái ứ nước độ II

- CT Scan: Thận trái giãn ứ nước độ II/ giãn niệu quản (T)/ Thâm nhiễm bao quanh thận và niệu quản (T), không thấy ngấm và thải thuốc sau 120 phút

● Dấu chứng tăng huyết áp

- Tiền sử: Tăng huyết áp 5 năm và điều trị thường xuyên

- Huyết áp lúc vào viện: 140/90 mmHg

7 Chụp cắt lớp vi tính hệ niệu có thuốc cản quang (1-32 dãy)

- THẬN: Thận phải: vị trí, kích thước bình thường, các đài bể thận và niệu quản không giãn, không sỏi, thận

ngấm và thải thuốc đều Động mạch thận vị trí, kích thước bình thường

Thận trái: Vị trí, kích thước bình thường, các đài bể thận và niệu quản giãn, ứ nước độ II, đài bể thận có sỏi

KT# 8,3mm, niệu quản đoạn trên giãn do sỏi KT # 9,5x 13,1 (RXC), thâm nhiễm bao quanh thận và niệu quản, thận, niệu quản không thấy thải thuốc sau 120 phút Động mạch thận vị trí, kích thước bình thường

- TUYẾN THƯỢNG THẬN HAI BÊN: Hình thái và kích thước bình thường

- TIỂU KHUNG: Không thấy hình ảnh bất thường

- DỊCH Ổ BỤNG: Không thấy dịch ổ bụng và khoang màng phổi

- VẤN ĐỀ KHÁC: Không

KẾT LUẬN:

Thận trái giãn, ứ nước độ II/sỏi thận (T)/giãn niệu quản/sỏi niệu quản đoạn trên (T)/thâm nhiễm bao

quanh thận và niệu quản (T), không thấy ngấm và thải thuốc sau 120 phút

Chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh chính: Hậu phẫu ngày thứ 2 sỏi niệu quản trái ⅓ trên

- Bệnh kèm: Tăng huyết áp, sỏi đài dưới thận trái

- Biến chứng: Thận Trái ứ nước độ II/ theo dõi nhiễm trùng tiểu

2 Biện luận:

a Bệnh chính:

Bệnh nhân nữ 37 tuổi vào viện vì đau âm ỉ vùng hông T lan ra sau lưng, có thể gặp

trong các bệnh cảnh sau:

• Viêm đại tràng: bệnh nhân đau âm ỉ hông T, đôi lúc có từng cơn, nhưng

cơn đau không liên quan đến bữa ăn, không buồn nôn, không nôn, không có rối loạn đại tiện (táo báo, tiêu chảy) nên em chưa nghĩ đến viêm đại tràng trên bệnh nhân này.

• Đau cột sống : Bệnh nhân nữ, 37 tuổi, vào viện vì đau hông T, lan ra sau

lưng, tuy nhiên không đau nhiều hơn khi đi lại ,không giảm khi nghỉ ngơi, ấn dọc cột sống không có điểm đau nên ít nghĩ đến đau vùng hông lưng do cột sống.

● U nang buồng trứng xoắn: Bệnh nhân nữ, 37 tuổi có tính chất cơn đau không đột

ngột dữ dội, chưa ghi nhận tiền sử bệnh lí phụ khoa trước đây kết hơp với siêu âm bụng - tiểu khung không thấy bất thường ở buồng trứng 2 bên nên em ít nghĩ đến bệnh cảnh này.

● Sỏi hệ niệu T

Bệnh nhân vào viện vì đau hông lưng Trái, trên bệnh nhân có cơn đau quặn thận không điển hình và dấu chứng sỏi đường niệu T nên chẩn đoán sỏi đường niệu Trái được đặt ra Kết hợp với sau phẫu thuật cho thấy ở niệu quản ⅓ trên T có 1 viên sỏi kích thước 8*12mm, cứng hình trụ, màu nâu vỏ xù xì Do đó, chẩn đoán sỏi niệu quản ⅓ trên T đã rõ.

Hiện tại bệnh hậu phẫu ngày thứ 2, bệnh nhân tỉnh, huyết động ổn, không sốt, vết mổ khô, ít dịch thấm băng Dẫn lưu vết mổ ra dịch màu đỏ khoảng 100 ml Bệnh nhân được dẫn lưu nước tiểu qua sonde, nước tiểu màu vàng trong lượng #3l/24h Nên chẩn đoán hậu phẫu ngày thứ 2 sỏi niệu quản ⅓ trên Trái đã rõ

b Bệnh kèm

Bệnh nhân nữ 37 tuổi vào viện vì đau hông lưng T kết hợp với hình ảnh trên CT scan hệ niệu có sỏi đài dưới bể thận Trái kích thước 8.3mm nên em chẩn đoán sỏi đài dưới bể thận T trên bệnh nhân này Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp 5 năm điều trị thường xuyên, huyết áp lúc vào viện là

140/90mmHg Theo hội Tim mạch Việt Nam, bệnh nhân được xếp vào tăng huyết áp độ I

c Biến chứng:

Trên lâm sàng bệnh nhân có đau âm ỉ hông lưng T, dấu chạm thận (+), kết hợp với dấu chứng tổn thương thận siêu âm có thận T ứ nước độ II, trên CT scan có sỏi niệu quản (T) kích thước 8*13mm nghĩ đến biến chứng thận ứ nước do tắc nghẽn đường niệu nguyên nhân do sỏi

Phân độ thận ứ nước

- Bệnh nhân nữ 37 tuổi vào viện vì đau hông lưng T kèm sốt cao 39.5 độ, công thức máu có bạch cao tăng cao 16.9*10^9/L Neu 84.6%, tổng phân tích nước tiểu có Leukocyte 70 tuy nhiên trên lâm sàng không ghi nhận triệu chứng tiểu buốt, tiểu gắt, kết hợp với các kết quả chẩn đoán hình ảnh cho thấy bệnh nhân có sỏi thận và sỏi niệu quản ⅓ trên Trái nên nghĩ đến tiêu điểm nhiễm trùng đường tiểu trên là hợp lí Bệnh nhân đang dùng phối hợp 2 loại kháng sinh ngày thứ 6 và tình trạng nhiễm trùng cải thiện Đề nghị tiếp tục điều trị đủ liệu trình kháng sinh cho bệnh nhân và làm lại xét nghiệm CTM để theo dõi.

nên em ít nghĩ đến biến chứng nhiễm trùng sau mổ trên bệnh nhân này Tuy nhiên cần tiếp tục theo dõi vết mổ cho bệnh nhân

❏ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Bệnh chính: Hậu phẫu ngày thứ 2 sỏi niệu quản ⅓ trên Trái Bệnh kèm: Sỏi đài dưới bể thận (T)/ THA độ 1

Biến chứng: Thận (T) ứ nước độ II

VII ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG - DỰ PHÒNG

•Trước khi người bệnh ra viện cho kiểm tra lại bằng chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

và siêu âm hệ tiết niệu

Bệnh nhân hiện tại còn sỏi đài dưới thận Trái kích thuớc 8.3mm Có thể chọn

phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể cho bệnh nhân

•Khi người bệnh ra viện hẹn thời gian khám lại để rút sonde niệu quản JJ.

•Thời gian lưu sonde niệu quản tùy theo từng trường hợp cụ thể, có thể từ 1 - 4 tuần.

• Hẹn người bệnh khám lại định kỳ 6 tháng/lần để phát hiện sỏi tái phát hoặc biến chứng xa là hẹp niệu quản

Tiên lượng gần: Khá

Hiện tại bệnh nhân huyết động ổn, không sốt, vết mổ khô, ít thấm băng và đáp ứng điều trị.

Tiên lượng xa: Dè dặt

Bệnh nhân hiện tại còn sỏi ở đài dưới bể thận trái, có nguy cơ rơi xuống niệu quản gây tắc nghẽn, nhiễm trùng (80% trường hợp sỏi niệu quản do sỏi thận rơi xuống).

3 DỰ PHÒNG TÁI PHÁT SỎI

lần trong đời nên cần tư vấn để dự phòng tái phát sỏi cho bệnh nhân:

Lượng nước nhập

Lượng nước nhập: 2,5-3 l/ngày Uống mỗi 2-4h Đi tiểu 2-2,5l/ngày

Chế độ ăn:

- Ăn nhiều rau và chất xơ

- Lượng calcium: 1000-1200 mg/ngày

CẢM ƠN THẦY VÀ CÁC BẠN

ĐÃ THEO DÕI