Bệnh Án Hậu Phẫu Cắt Túi Mật.docx

BỆNH ÁN HẬU PHẪU I HÀNH CHÁNH Họ và tên PHẠM VĂN CHUA, 56 tuổi, Nam Nghề nghiệp bộ đội Địa chỉ Bình Thủy, Cần Thơ Ngày giờ vào viện 3 giờ 37 phút ngày 20/03/2019 II CHUYÊN MÔN 1 Lý do vào viện đau bụn[.]

BỆNH ÁN HẬU PHẪU

I HÀNH CHÁNH:

Họ và tên : PHẠM VĂN CHUA, 56 tuổi, Nam

Nghề nghiệp : bộ đội

Địa chỉ : Bình Thủy, Cần Thơ

Ngày giờ vào viện : 3 giờ 37 phút ngày 20/03/2019

II CHUYÊN MÔN:

1.Lý do vào viện : đau bụng

2 Bệnh sử:

Cách nhập viện 3 ngày, đang nghỉ ngơi, bệnh nhân thấy đau bụng vùng hông (P), đau âm

ỉ, liên tục, kèm theo có sốt và lạnh run Bệnh nhân đi tiêu phân bình thường, nước tiểu vàng trong Người nhà có mua thuốc ( không rõ loại ) uống, sau đó giảm sốt nhưng còn đau bụng âm ỉ Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân thấy đau bụng tăng lên  nhập viện BVĐKTP Cần Thơ

3.tiền sử:

- Tăng huyết áp khoảng 8 năm, uống Nififedipin Restard 20mg, 1 viên sáng

- Di chứng mạch máu não khoảng 8 năm

4.tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm

Không vàng da, vàng mắt

Đau hạ sườn (P) nhiều

Di chứng bệnh mạch máu não cũ

Tim đều

Bụng mềm

5 chẩn đoán lâm sàng:

Đau bụng không đặc hiệu, đau bụng cấp/ tai biến mạch máu não cũ

6 cận lâm sàng:

- Siêu âm bụng:

ổ bụng có ít dịch, các quai ruột nhiều hơi

túi mật : lòng có nhiều cản âm, kích thước khoảng 15 mm, thành dày khoảng 7 mm Kết luận :

ít dịch ổ bụng

các quai ruột nhiều hơi

sỏi + dày thành túi mật

- CT bụng :

Nhiều sỏi túi mật khoảng 9-12 mm Tụ dịch kèm thâm nhiễm quanh túi mật

Tràn dịch ổ bụng lượng trung bình

Kết luận : viêm túi mật/ nhiều sỏi túi mật

Tràn dịch ổ bụng lượng trung bình

- Định lượng billirubin :

Billirubin toàn phần : 10.5 μmol/L

Billirubin trực tiếp : 4.6 μmol/L ↑

- Định lượng AST, ALT:

AST : 23 μmol/L

ALT : 40 μmol/L

7 chẩn đoán xác định :

Viêm túi mật cấp do sỏi/ tai biến mạch máu não cũ

Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi cắt túi mật

Tường trình phẫu thuật :

Vào bụng 3 trocar

ổ bụng có ít dịch đục, túi mật viêm căng to, thành dày, được mạc nối đến bám, đám túi mật tím đen, hoại tử được mạc nối bao lại, lòng có nhiều sỏi kích thước 5 – 16 mm, sỏi kẹt vùng cổ túi mật Ống mật chủ không dãn Cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường Tiến hành phẫu tích bộc lộ ống túi mật, động mạch túi mật rất khó khăn Cột và clip ống

túi mật, clip động mạch túi mật, cắt ống túi mật và động mạch túi mật Cắt túi mật khỏi giường, kiểm tra thấy có 1 nhánh nhỏ nghĩ của động mạch gan riêng chảy máu, khâu cột cầm máu Kiểm tra không thấy máu nữa, kiểm tra gan hồng hào Cầm máu kĩ Lau rửa sạch ổ bụng Gạc đủ Dẫn lưu Douglas và dưới gan Lấy túi mật qua trocar rốn bằng bao tay găng, gởi làm xét nghiệm mô bệnh học thường quy cố định chuyển đúc cắt nhuom các bệnh phẩm sinh thiết Đóng các lỗ trocar

8 diễn tiến hậu phẫu:

Ngày 1 và 2 :

bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm

Còn đau vết mổ, chỗ đặt dẫn lưu

Tiêu, tiểu được

9 khám hậu phẫu ngày 2, lúc 10 giờ ngày 22/3/2019

1 khám tổng trạng

Bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm

Da niêm hồng

HA : 130/80 mmHg nhiệt độ : 37oC

Mạch : 90 lần/phút nhịp thở : 20 lần/phút

2 khám bụng :

Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ

Có vết mổ ở rốn và thượng vị khô

Chân 2 ODL ở hạ sườn (P) và hố chậu (P) khô, không tụ máu

ODL dưới hạ sườn (P) có ít dịch vàng nâu, túi đựng không có dịch

ODL ở hố chậu (P) có ít dịch màu đỏ, không đông, túi đựng có dịch màu đỏ lượng khoảng

20 ml

Còn nhu động ruột

3 khám tim:

Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường

T1, T2 đều rõ, không âm thổi

4 khám phổi:

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

5 khám thần kinh : yếu liệt nửa người (P)

6 khám cơ quan khác : chưa ghi nhận bất thường

10 Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 56 tuổi, vào viện vì lý do đau bụng Được chẩn đoán viêm túi mật do sỏi, chỉ định phẫu thuật nội soi cắt túi mật Khám hậu phẫu ngày thứ 2 lúc 10 giờ ngày

22/3/2019 ghi nhận:

Bệnh nhân sinh niệu ổn

Bụng không trướng

Vết mổ khô, không tụ máu

ống dẫn lưu còn hoạt động tốt

Kết luận : hậu phẫu ngày 2 nội soi cắt túi mật/ viêm túi mật do sỏi, hiện tại chưa ghi nhận biến chứng

11 điều trị:

Hướng điều trị :

Giảm đau

Chăm sóc vết mổ, ống dẫn lưu

Ăn thức ăn dễ tiêu, đủ dinh dưỡng

Điều trị cụ thể :

Paracetamol Kabi 1g

01 chai x 2 (TTM) C giọt/phút

12 Tiên lượng :

Gần : Bệnh nhân tổng trạng tốt, vết mổ khô, trung tiện và đại tiện được, đi tiểu bình thường, cho thấy tiêu hóa và tiết niệu không bị ảnh hưởng và hoạt động trở lại, bệnh nhân

có thể ăn uống để nâng cao sức khỏe và hồi phục Tuy nhiên bệnh nhân bị liệt nửa người, không tự đi lại được nên phần nào không thúc đẩy phục hồi hệ tiêu hóa tốt hơn

Xa : sỏi đường mật tái phát

13 Dự phòng :

tuyên truyền trong cộng động cách phòng sỏi đường mật

- Giữ vệ sinh ăn uống

- Tẩy giun định kì

- Không ăn gỏi cá

- Giới thiệu cho người bệnh các triệu chứng phát hiện sớm bệnh sỏi mật để đi khám ngay khi có dấu hiệu sỏi tái phát

14 Nhận xét:

Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khá điển hình cho một trường hợp viêm đường mật, bệnh có đau bụng vùng hạ sườn (P), kèm sốt lạnh run, tuy nhiên lại không có vàng da Cận lâm sàng cho thấy rõ bệnh nhân vị viêm túi mật cấp do sỏi với hình ảnh nhiều sỏi túi mật khoảng 9-12 mm Tụ dịch kèm thâm nhiễm quanh túi mật

Thái độ xử trí của người nhà chưa phù hợp vì để bệnh nhân đau âm ỉ liên tục 3 ngày lại còn kèm sốt lạnh run nhưng không đến khám và điều trị ngay

Trường hợp này phẫu thuật là hợp lý vì bệnh nhân bị viêm túi mật cấp và trong túi mật có nhiều sỏi, tràn dịch ổ bụng lượng trung bình

Chăm sóc sau mổ khá tốt, bệnh nhân được thay băng, theo dõi DHST, ống dẫn lưu mỗi ngày