BỆNH ÁN HẬU PHẪU I HÀNH CHÁNH 1 Họ và tên HUỲNH THỊ HAI 2 Giới tính Nữ 3 Tuổi 87 4 Địa chỉ Nhơn Ái, Phong Điền, Cần Thơ 5 Nghề nghiệp hết tuổi lao động 6 Ngày giờ vào viện 7 giờ 59 phút ngày 09/03/202[.]
Trang 1B NH ÁN H U PH U Ệ Ậ Ẫ
1 Họ và tên: HUỲNH THỊ HAI
2 Giới tính: Nữ
3 Tuổi: 87
4 Địa chỉ: Nhơn Ái, Phong Điền, Cần Thơ
5 Nghề nghiệp: hết tuổi lao động
6 Ngày giờ vào viện: 7 giờ 59 phút ngày 09/03/2021
1 Lí do vào viện: đau cổ tay (T)
2 Bệnh sử: Cách nhập viện 30 phút, bệnh nhân đi lại trong nhà thì trợt phải thảm
ngả nhào về phía trước và dùng tay trái chống xuống nền gạch Sau té đau nhiều kèm sưng nề vùng cổ tay trái sau đó được người nhà dùng miếng vải treo cẳng tay và được đưa đến BVĐHYD Cần Thơ bằng xe 4 chỗ
Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng, chi ấm
- Sinh hiệu ổn: M: 78 l/p, to 37oC, HA 130/70 mmHg, NT: 20 l/p
- Than đau cẳng – bàn tay (T)
- Mạch quay (T) rõ
- Không yếu liệt
- Tim đều, phổi trong, bụng mềm
3 Tiền sử
- Nội khoa: Loãng xương cách đây 3 năm, được chẩn đoán và điều trị ngoại trú ở BVĐHYD Cần Thơ
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền sử ngoại khoa liên quan
4 Chẩn đoán lúc vào viện: Chấn thương vùng cẳng – bàn tay (T)/TNSH
5 Cận lâm sàng:
a Chẩn đoán
- X-quang xương cẳng tay thẳng nghiêng (09/03/2021): Gãy đầu dưới xương cẳng tay (T)
- Đo mật độ xương bằng phương pháp DXA cột sống thắt lưng + cổ xương đùi: Loãng xương cột sống thắt lưng L1 – L4
b Hỗ trợ điều trị:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
● WBC: 14.7 x10 9 /L
● Neu: 80.2%
Trang 2● Lym: 12.3%
● Mono: 4.7%
● RBC: 4.55 x1012/L
● Hb: 13.1 g/dL
● Hct: 40.3%
● MCV: 88.6%
● MCH: 28.8 pg
● PLT: 402 x109/L
- Sinh hoá máu:
● Na+: 138 mmol/L
● K+: 3.8 mmol/L
● Cl-: 102 mmol/L
● Ca2+ máu (ion hoá): 1.15 mmol/L
● AST: 28 U/L
● ALT: 13 U/L
● Ure: 5.0 mmol/L
● Creatinin: 67.6 mcmol/L
● eGFR: 76 mL/phút/1.73m2
● Glucose: 6.7 mmol/L
6 Chẩn đoán xác định: Gãy đầu dưới 2 xương cẳng tay (T)/TD Loãng xương
7 Xử trí: nắn bó bột cẳng bàn tay (T)
- Lúc: 9 giờ 30 phú ngày 09/03/2021
- Chẩn đoán trước và sau mổ: Gãy kín đầu dưới 2 xương cẳng tay (T)
- Phương pháp thủ thuật: nắn bó bột cẳng bàn tay (T)
- Trình tự thủ thuật:
● Báo và giải thích cho bệnh nhân
● Chuẩn bị dụng cụ
● Tiến hành bó bột
● Thu dọn dụng cụ
● Ghi hồ sơ
8 Diễn tiến hậu phẫu (Ngày 1 – 09/03/2021): Bệnh tỉnh, niêm hồng, đầu ngón
hồng, cử động khớp được
9 Tình trạng hiện tại (Ngày 2 – 10/03/2021): Bệnh tỉnh, niêm hồng, cẳng tay
(T) không đau, đầu ngón hồng, không tê, cử động khớp được, không đau đầu, chóng mặt
10 Khám lâm sàng: lúc 7 giờ ngày 10/03/2021 (Hậu phẫu ngày 2)
a Tổng trạng
- Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt
Trang 3- Da niêm hồng
- Thể trạng trung bình (BMI = 24.4 kg/m2, CC: 150cm, CN: 55kg)
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Dầu hiệu sinh tồn:
● Mạch 80 lần/phút
● Huyết áp 150/80 mmHg
● Nhiệt độ 37oC
● Nhịp thở 20 lần/phút
b Khám cơ xương khớp
- Cẳng tay (P) được bó bột bất động
- Bàn tay hồng, không sưng nề, vận động các ngón tay (P) tốt Không rối loạn cảm giác
- Vận động khớp vai, khớp khuỷu tốt
- Khám bột: bờ trên cách khuỷu 1 cm, bờ dưới đến khớp bàn ngón tay Bột không quá lỏng, không chèn ép bột Da vùng cẳng tay không đỏ, không ngứa, phù nề
c Khám tim mạch
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không vết mổ sẹo cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất thường
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái
- Rung miu (-), Harzer (-)
- Tim đều, nhịp 80 lần/ phút, tiếng T1,T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lí
- Mạch ngoại biên đều 2 bên, rõ
d Khám hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường
e Khám tiêu hóa
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
- Nhu động ruột 8 lần/phút
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú Gan lách sờ không chạm
f Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
11 Tóm tắt bệnh án:
- Bệnh nhân nữ 87 tuổi, vào viện vì đau cổ tay (T)/TNSH được chẩn đoán Gãy kín đầu dưới 2 xương cẳng tay (T), phương pháp thủ thuật: nắn bó bột cẳng bàn tay (T) Hiện tại hậu phẫu ngày 2, qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận:
- Bệnh tỉnh, thể trạng trung bình, sinh hiệu ổn
- Cẳng tay (P) được bó bột bất động
Trang 4- Bàn tay hồng, không sưng nề, vận động các ngón tay (P) tốt Không rối loạn cảm giác
- Vận động khớp vai, khớp khuỷu tốt
Tiền sử: loãng xương đang điều trị
12 Chẩn đoán hiện tại: Hậu phẫu ngày thứ 2 bó bột cánh cẳng bàn tay (T)/ Gãy
kín đầu dưới 2 xương cẳng tay (T)+ loãng xương, hiện tại ổn
● Đề nghị cls: Xquang xương cẳng tay (T) thẳng nghiêng sau bó bột
● Kết quả: gãy đầu dưới xương quay (T) di lệch chồng ngắn #2mm
trên hình ảnh chồng bột
=> n n ch nh đ t yêu c u, di l ch ch p nh n đ cắ ỉ ạ ầ ệ ấ ậ ượ
13 H ướ ng x trí ti p theo ử ế
- Thu c gi m đau, kháng viêm:ố ả
Aclasta 5mg/100ml
1 chai (TTM) XXX g/p Paracetamol 0,5g
1 viên x 2(u) /12h Alpha chymotrypsin 4,2mg
2 viên x 3(u)/ 8h
- T p v n đ ng các ngón tay, kh p khu u, g ng c khi h t đau.ậ ậ ộ ớ ỷ ồ ơ ế
- Theo dõi bi n ch ng s m sau bó b t: chèn ép khoang (5P), ho i t , loét da, viêm, ế ứ ớ ộ ạ ử
ng a da do d ng b t, l ng b t khi chi h t s ng n ứ ị ứ ộ ỏ ộ ế ư ề
- D ki n xu t vi n, r ch d c b t tr c khi xu t vi n.ự ế ấ ệ ạ ọ ộ ướ ấ ệ
- H ng d n sau xu t vi n: không làm t b t, tái khám ngay khi th y đau, s ng, tê, ướ ẫ ấ ệ ướ ộ ấ ư
b t gãy, b t l ng ho c quá ch t, đè ép t i ch , tái khám và ch p Xquang ki m tra m i ộ ộ ỏ ặ ậ ạ ỗ ụ ể ỗ
tu n trong 4 tu n đ u, m i 4 tu n trong th i gian ti p theo.ầ ầ ầ ỗ ầ ờ ế
Trang 514 Tiên lượng
- Tiên lượng gần: khá, bệnh nhân sau té được cố định chỗ gãy bằng vải treo cẳng tay, vào viện sớm tránh di lệch xương thứ phát Gãy đầu dưới xương cánh tay không phức tạp, di lệch ít, hiện tại đã được nắn chỉnh, bất động tốt bằng bó bột, chưa ghi nhận các biến chứng như chèn ép khoang, tổn thương mạch máu thần kinh (thần kinh trụ giữa, động mạch quay (T)), gãy kín xương không chọc thủng da nên hạn chế biến chứng nhiễm trùng hơn là gãy hở
- Tiên lượng xa: trung bình, bệnh nhân gãy xương không phức tạp, di lệch ít, nắn chỉnh bất động tốt, chưa ghi nhận các biến chứng tại chổ, tuy nhiên bệnh bệnh nữ đã lớn tuổi, có tiền sử loãng xương, nếu dinh dưỡng không tốt, bất động lâu, ít tập vận động có thể gây chậm lành xương, phục hồi chức năng, teo cơ, ngoài ra có thể có các biến chứng muộn như cal lệch thứ phát, khớp giả,
15 Dự phòng
-Tư vấn chế độ dinh dưỡng phù hợp cho bệnh nhân
-Hướng dẫn bệnh nhân tập vận động sớm, đúng cách, thường xuyên trong quá trình bó bột, giúp phục hồi chức năng tốt, tránh các biến chứng do bất động lâu như teo cơ, cứng khớp
-Bệnh nhân vận động đi lại cẩn thận, tránh té ngã, tránh vận động mạnh, mang xách vật nặng bằng tay trái
-Theo dõi tình trạng loãng xương, có kế hoạch điều trị hỗ trợ
-Tái khám, cắt bột theo lịch hẹn
16 Nhận Xét
- Bệnh nhân nhập viện vì đau cổ tay trái kèm X-quang xương cẳng tay thẳng nghiêng
với kết quả gãy đầu dưới xương cẳng tay (T), trong trường hợp này chuẩn đoán phù hợp hơn là: Hậu phẫu ngày thứ 2 bó bột cánh cẳng bàn tay (T)/ Gãy kín đầu dưới xương cẳng tay (T)+ loãng xương, hiện tại ổn
- Theo đánh giá mức độ di lệch trên phim Xquang lựa chọn thích hợp hơn ở bệnh nhân này là phẫu thuật kết hợp xương, tuy vậy bệnh nhân đã lớn tuổi(87) và di lệch có thể được nắn chỉnh nên sử dụng phương pháp bảo tồn được lựa chọn