BỆNH ÁN HẬU PHẪU (SỎI NIỆU) I) Hành chánh Họ và tên LƯƠNG VĂN TỰ Giới Nam Tuổi 50 Dân tộc Kinh Nghề nghiệp Làm ruộng Địa chỉ xã Phú Đức, huyện Tam Nông, tỉnh Đồng Tháp Ngày giờ vào viện 05 giờ 41 phút[.]
Trang 1BỆNH ÁN HẬU PHẪU (SỎI NIỆU) I) Hành chánh
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Làm ruộng
Địa chỉ: xã Phú Đức, huyện Tam Nông, tỉnh Đồng Tháp
Ngày giờ vào viện: 05 giờ 41 phút ngày 01/03/2021
II) Lý do vào viện: Đau hông lưng (T)
III) Bệnh sử
BVĐHYDCT, điều trị bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, sau đó cho xuất viện, uống thuốc theo toa về
- Cách nhập viện khoảng 5 giờ, bệnh nhân đang ngủ thì đột ngột đau quặn vùng hông lưng (T), không lan, đau tăng khi đi lại thay đổi tư thế, không tư thế giảm đau Bệnh nhân không buồn nôn, không sốt, không bí tiểu, trong đêm BN đi tiểu khoảng 1-2 lần, mỗi lần khoảng 150ml, nước tiểu màu vàng sậm, không lẫn máu cục, tiểu không gắt buốt Bệnh nhân có uống thuốc theo toa về nhưng không giảm đau nên đến khám và nhập viện tại BV ĐHYDCT
2) Tiền sử
a) Nội khoa
120mmHg, uống thuốc (không rõ loại), điều trị liên tục
- Đái tháo đường type 2 chẩn đoán cách nay khoảng 5 năm, điều trị thuốc (không rõ loại) liên tục
b) Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa và phẫu thuật liên quan
c) Thói quen
Trang 2Uống ít nước (khoảng 1-1,4 lít nước/ngày)
Vận động, đi lại thường xuyên
Ăn lạt từ khi phát hiện THA
d) Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
3) Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- DHST
- Bụng mềm Ấn đau vùng hông lưng (T)
- Tiểu được, không gắt buốt, mỗi lần tiểu khoảng 150ml, nước tiểu vàng sậm
qua da/Tăng huyết áp - Đái tháo đường type 2
4) Cận lâm sàng đã có
- Siêu âm ổ bụng:
Ổ bụng: không dịch
Bàng quang: không sỏi, thành không dày
Thận (P): không sỏi, không ứ nước, kích thước và hồi âm trong giới hạn bình thường Thận (T): có vài cản âm, kích thước max #8mm, ứ nước độ I, hồi âm trong giới hạn bình thường
Tiền liệt tuyến: không to
=> Kết luận: Thận T có sỏi + thận ứ nước độ I
- X quang bụng không chuẩn bị: có các cấu trúc cản quang hệ niệu, số lượng khoảng 5-6, kích thước #4-5mm, ở đoạn 1/3 trên niệu quản (T), ngang đốt sống L3-4
Trang 3- Công thức máu, hóa sinh máu, đông cầm máu trong giới hạn bình thường
5) Chẩn đoán trước mổ : Sỏi niệu quản trái đoạn 1/3 trên /Hậu phẫu tán sỏi ngoài cơ thể/Tăng huyết áp - Đái tháo đường type 2
BN được chỉ định mổ chương trình lúc 10h ngày 1/3/2021 (sau 4 giờ nhập viện)
Phương pháp phẫu thuật: Tán sỏi nội soi niệu quản bằng laser + đặt JJ
Phương pháp vô cảm: tê tủy sống
Trình tự phẫu thuật:
- Tê tủy sống, bệnh nhân nằm tư thế sản khoa
- Đặt máy soi vào niệu quản
- Soi đến ⅓ trên thấy 2-3 viên sỏi
- Dùng rọ lấy sỏi
- Đặt sonde JJ
- Đặt sonde Foley
- Kết thúc
6) Chẩn đoán sau mổ: Sỏi niệu quản trái đoạn 1/3 trên /Tăng huyết áp + Đái tháo đường type 2
7) Diễn tiến hậu phẫu : Sau mổ 22 giờ, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn,
sonde tiểu #200ml, màu hồng nhạt
8) Tình trạng hiện tại: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, ăn uống được, tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu qua sonde, nước tiểu hồng nhạt
IV) Khám lâm sàng (7h30 ngày 2/3/2021- hậu phẫu giờ thứ 22)
1) Tổng trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Thể trạng thừa cân, BMI 27.5kg/m2 (CN: 75Kg, CC: 165cm)
- Sinh hiệu:
Trang 4Mạch: 70l/p HA: 120/80 mmHg
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Lông tóc móng không dễ gãy rụng
- Không phù
2) Khám thận – tiết niệu:
Hai hố thắt lưng cân đối, không sưng bầm
Không cầu bàng quang
Ấn đau nhẹ vùng hông lưng (T)
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
Còn lưu sonde tiểu, nước tiểu khoảng 200ml, màu hồng nhạt
3) Khám hô hấp:
Lồng ngực cân đối, không gù vẹo cột sống, không co kéo cơ hô hấp phụ
Rung thanh đều 2 bên
Gõ trong
Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
4) Khám tim:
Mỏm tim nằm khoảng liên sườn V đường trung đòn (T), không ổ đập bất thường Rung miu (-), Harzer (-)
Nhịp tim đều tần số 70 lần/phút, T1,T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lý
5) Khám bụng:
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở
Nhu động ruột 8 lần/phút
Không gõ đục vùng thấp
Trang 5Bụng mềm, ấn đau nhẹ hông lưng (T)
Gan lách sờ không chạm
6) Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường
V) Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam, 50 tuổi, vào viện vì đau hông lưng (T), được chỉ định mổ sau 8 giờ nhập viện với chẩn đoán trước và sau mổ: Sỏi niệu quản trái đoạn ⅓ trên /Tăng huyết
áp - Đái tháo đường type 2, phương pháp phẫu thuật: Tán sỏi nội soi niệu quản bằng laser + đặt JJ Hiện tại hậu phẫu ngày 1 ghi nhận:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu ổn
- Bụng mềm Ấn đau nhẹ vùng hông lưng (T)
- Sonde tiểu khoảng 200ml, nước tiểu màu hồng nhạt
VI) Chẩn đoán hậu phẫu: Hậu phẫu ngày 1 tán sỏi nội soi niệu quản bằng laser + đặt
JJ vì sỏi niệu quản trái ⅓ trên/Tăng huyết áp + Đái tháo đường type 2, hiện tại chưa ghi nhận bất thường
VII) Can thiệp tiếp theo
- Kháng sinh, giảm đau
- Duy trì thuốc sau mổ đến ngày 7
- Theo dõi sinh hiệu
tiểu qua sonde
- Theo dõi nhu động ruột, tình trạng căng trướng bụng, cơn đau bụng, ăn uống sau mổ: phát hiện sớm biến chứng liệt ruột
- Theo dõi biến chứng của gây tê tủy sống (đau đầu, buồn nôn, dị cảm 2 chi dưới, vận động đi lại, )
- Duy trì kiểm soát huyết áp, đường huyết
- Bệnh tiến triển tốt có thể cho bệnh nhân rút sonde tiểu, xuất viện và nghỉ ngơi theo dõi tại nhà
Trang 6- Hẹn tái khám, rút sonde JJ
Điều trị cụ thể: thuốc sau mổ
Augbidil 1g 1v x 2 (u)/8h
Paracetamol 500mg 1v x 2 (u)/8h
Moov 7.5 mg 1v x 2 (u)/8h
Chăm sóc:
- Rút sonde tiểu sau 24h hậu phẫu
- Ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, uống nhiều nước
- Đi lại, vận động nhẹ nhàng càng sớm càng tốt
VIII) Tiên lượng
- Gần: khá, bệnh nhân thể trạng tốt, hiện tại sinh hiệu ổn, không dấu hiệu nhiễm trùng, chưa ghi nhận biến chứng sau phẫu thuật Sonde tiểu ra nước tiểu hồng nhạt có thể do sỏi di chuyển gây tổn thương đường tiểu nhưng tình trạng không đáng ngại, có thể tự hết cần theo dõi thêm
- Xa: trung bình, bệnh nhân có đặt sonde JJ hạn chế được nguy cơ hẹp niệu quản về sau, tuy nhiên việc đặt dị vật trong lòng niệu quản tăng nguy cơ nhiễm trùng niệu cần theo dõi thêm Bệnh nhân uống ít nước, thể trạng thừa cân, tiền sử sỏi thận nên khả năng sỏi tái phát cao
IX) Dự phòng
- Đi lại, vận động nhẹ nhàng sau mổ, hạn chế nằm lâu
- Cho bệnh nhân uống nhiều nước từ 2-3 lít/ngày
- Chế độ ăn dinh dưỡng Hạn các chất nhiều purin và acid oxalic trong khẩu phần ăn (VD: củ cải, đậu bắp, rau bina, khoai lang, các loại hạt, trà, sôcôla và các sản phẩm đậu nành; ), hạn chế ăn mặn
- Tiếp tục duy trì thuốc kiểm soát huyết áp, đường huyết
- Tái khám đúng hẹn Siêu âm niệu định kỳ để phát hiện sỏi tái phát hoặc biến chứng
xa như hẹp niệu quản
X) Nhận xét
Trang 7- Với bệnh nhân này, 50 tuổi, tiền sử sỏi thận vừa tán sỏi qua da cách đây 3 ngày nay
xuất hiện triệu chứng của cơn đau quặn thận nghĩ nhiều do tán sỏi qua da thất bại => chẩn đoán vào viện phù hợp - Bệnh nhân được chẩn đoán là sỏi niệu quản (T)/Tăng huyết áp + Đái tháo đường
type 2, có thận (T) ứ nước độ I do sỏi phù hợp với triệu chứng lâm sàng và các kết quả
cận lâm sàng, vấn đề cần đề cập ở đây là chọn phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn cho
bệnh nhân nhưng vẫn giải quyết được tình trạng tắc nghẽn, ứ nước ở thận vì bệnh
nhân này có các bệnh mạn tính: tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, nên có nguy cơ
nhiễm trùng, lâu hồi phục sau mổ Sỏi niệu quản kích thước #5mm, vị trí đoạn ⅓ trên
nhưng ở phần thấp (ngang mức L4) nên ống nội soi vẫn đến được => phương pháp tối ưu trên bệnh nhân này là nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser + đặt
JJ Đặt sonde JJ là phù hợp vì phương pháp can thiệp có nguy cơ làm hẹp niệu quản,
nên đặt sonde JJ chờ niêm mạc niệu quản hồi phục, đồng thời dẫn lưu nước tiểu kèm những mảnh sỏi vụn còn sót lại ở thận (T) sau lần tán sỏi trước