Bệnh án hậu sản trình

PowerPoint Presentation BỆNH ÁN HẬU SẢN I/ HÀNH CHÁNH Họ và tên TRẦN THỊ MINH THƯ Năm sinh 1997 (21 tuổi) PARA 0000 Nghề nghiệp Nội trợ Địa chỉ Ấp Bích Long, xã Châu Bính, huyện Giồng Trôm,[.]

BỆNH ÁN HẬU SẢN I/ HÀNH CHÁNH:

• Họ và tên: TRẦN THỊ MINH THƯ

• Năm sinh: 1997 (21 tuổi)

• PARA: 0000

• Nghề nghiệp: Nội trợ

• Địa chỉ: Ấp Bích Long, xã Châu Bính, huyện Giồng Trôm, tỉnh Bến Tre

• Địa chỉ liên hệ:Ấp Bích Long, xã Châu Bính, huyện Giồng Trôm, tỉnh Bến Tre

• Ngày nhập viện: 16giờ 30 phút ngày 13/06/2018

II/ LÝ DO NHẬP VIỆN: Thai 40 tuần + Đau trằn bụng

III/ TIỀN SỬ:

1 Gia đình:

+ Không mắc bệnh di truyền, truyền nhiễm

+ Không sinh đôi, sinh ba

2 Bản thân

a) Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý, chưa ghi nhận tiền sử dị ứng b) Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật, chấn thương.

c) Phụ khoa:

 Kinh lần đầu: 13 tuổi

 Kinh nguyệt đều

 Chu kì kinh: 29 ngày

 Số ngày có kinh: 4 ngày

 Lượng vừa

 Tính chất máu kinh: loãng, đỏ thẫm, không vón cục

 Triệu chứng kèm theo khi có kinh: Đau bụng dưới, mỏi lưng khi có kinh

 Chưa ghi nhận bệnh lý phụ khoa

d) Sản khoa:

 Lập gia đình năm: 19tuổi

 Thực hiện KHHGĐ bằng biện pháp uống thuốc ngừa thai, đã ngưng 6 tháng trước khi mang thai

IV/ BỆNH SỬ:

 Thai phụ mang thai lần thứ nhất Kinh không nhớ Siêu âm 11/02/2018 thai 21 tuần 4 ngày Dự sanh ngày 18/06/2018 Tuổi thai hiện tại 40 tuần

 Quá trình mang thai diễn tiến bình thường Sản phụ tăng 9kg, tiêm 2 mũi uốn ván vào tháng thứ 5 và tháng thứ 6 Không mắc các bệnh kèm theo

 Lúc 15 giờ ngày 13/06/2018 sản phụ đau trằn bụng được đưa vào

Bệnh viện đa khoa Nguyễn Đình Chiểu lúc 16h30 Tại đây, sản phụ được theo dõi sát cuộc chuyển dạ và sanh thường có cắt may tầng sinh môn vào lúc 1 giờ ngày 14/06/2018, sanh được một bé trai, nặng

2700g Những giờ hậu sản qua ổn

 Diễn biến hậu sản 2 ngày đầu:

+ Mẹ: sinh hiệu ổn, 2 vú căng to nhưng không đau, đau ít vùng cắt tầng sinh môn, sản dịch ít, tính chất như máu kinh

+ Bé: bú tốt, khóc to, rốn khô, không chảy máu, chảy dịch, có tiêu phân

su, tiểu được

Hiện tại hậu sản ngày 3: sản phụ tự tiểu, ăn ngủ được, sản dịch giảm dần,

không hôi, đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn

V/ KHÁM LÂM SÀNG: (9 giờ 00 phút ngày 16/06/2018)

1 Tổng quát:

 Thai phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

 Thể trạng trung bình

 Niêm hồng

 Sinh hiệu:

Mạch: 75 lần/phút

Nhiệt độ: 370C

Huyết áp: 100/60 mmHg

Nhịp thở: 18 lần/phút

Chiều cao: 150 cm; Cân nặng: 65 kg

 Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

2 Ngũ quan:

 Tóc mượt không gãy rụng

 Mắt nhìn rõ

 Tai nghe rõ

 Mũi không viêm

 Răng không sâu đau

 Không phù

3 Khám các cơ quan: Tim, Phổi, Bụng, Thận, Cơ xương khớp : Chưa ghi

nhận bất thường

4 Khám hậu sản:

 Mẹ:

• Vú: cân đối 2 bên, quầng vú sậm màu, núm vú nổi rõ, có ra sữa nhiều.

• Bụng: mềm, ấn đau ít, tử cung mật độ chắc, bề cao tử cung 10cm

• Vết may tầng sinh môn: vết khâu ở vị trí 7 giờ, dài 3 cm, vết khâu khô, không

đỏ, sưng nề.

• Sản dịch màu đỏ, lượng vừa, mùi tanh.

 Tổng trạng gầy

 Da niêm hồng

 Không dị tật

 Rốn khô, không sưng đỏ, phù nề

 Đầu tròn đều, thóp phẳng

 Phản xạ tốt

 Cân nặng 2700g

 Tim đều, nhịp tim: 120 lần/phút

 Phổi trong

 Nhiệt độ: 370C

 Bộ phận sinh dục phát triển

bình thường

VI/ CẬN LÂM SÀNG:

 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi.

 Định nhóm máu ABO, Rh(D)

 Thời gian đông cầm máu.

 Sinh hóa máu: (Glucose, ure, creatinin, Bilirubin TP, AST, ALT, Acid Uric, Calci, Protein, Albumin)

 Điện giải đồ: Natri, Kali, Clo

 Xét nghiệm miễn dịch: HBsAg, HIV, Treponema pallidum test.

 Ghi điện tim cấp cứu tại giường

 Đo tim thai bằng Monitor 30’

 Siêu âm

 Tổng phân tích nước tiểu

VII/ TÓM TẮT BỆNH ÁN:

• Sản phụ 21 tuổi, con lần 1, PARA: 0000 vào viện vì lý do thai 40 tuần kèm đau trằn bụng Qua thăm hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận được:

 Sanh thường có cắt may tầng sinh môn lúc 1 giờ ngày 14/06/2018 được bé gái nặng 2700g

 Diễn biến hậu sản bình thường

 Hiện tại khám:

+ Mẹ: sản phụ tỉnh, sinh hiệu ổn, tử cung co hồi tốt, sản dịch bình thường, tầng sinh môn lành tốt

+ Bé: hồng, nặng 2700g, bú tốt, tiêu tiểu bình thường, không dị tật

VIII/ CHẨN ĐOÁN:

• Hậu sản ngày 3, sanh thường có cắt may tầng sinh môn, hiện

tại mẹ ổn, bé ổn.

IX/ TIÊN LƯỢNG:

+ Mẹ ổn + Bé ổn

X/ ĐIỀU TRỊ:

1/ Thuốc:

 Furocap 0,5g

01 viên x 2 (uống) cách 12 giờ.

 Mypara 0,5g

01 viên x 2 (uống) cách 12 giờ

2/ Theo dõi:

 Mẹ: theo dõi vết cắt tầng sinh môn,

sản dịch

 Bé: theo dõi hô hấp, bú ọc

 Chăm sóc: tắm bé hàng ngày