Bệnh án tiền phẫu ngoại thần kinh

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU NGOẠI THẦN KINH I) HÀNH CHÍNH Họ và tên bệnh nhân ĐẶNG MINH TÂM Giới Nam Tuổi 27 Nghề nghiệp làm ruộng Địa chỉ Hựu Thành Trà Ôn Vĩnh Long II) CHUYÊN MÔN 1) Lý do nhập viện Đau đầu 2)[.]

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU NGOẠI THẦN KINH

I) HÀNH CHÍNH

- Họ và tên bệnh nhân: ĐẶNG MINH TÂM Giới: Nam

- Tuổi: 27

- Nghề nghiệp: làm ruộng

- Địa chỉ: Hựu Thành - Trà Ôn - Vĩnh Long

II) CHUYÊN MÔN

1) Lý do nhập viện: Đau đầu

2) Bệnh sử:

Cách nhập viện 6 giờ (lúc 4 giờ 30 phút sáng), bệnh nhân chạy xe máy trên đường thì chân chống xe va quẹt vào khúc gỗ bên đường làm bệnh té ngã đập vai (T) và đầu xuống mặt đường Sau té bệnh nhân tỉnh, cảm thấy đau nhiều vùng vai (T), đau đầu, buồn nôn Sau khoảng 30 phút , bệnh nhân bất tỉnh và được đưa đến bệnh viện Trà

Ôn, tại đây bệnh nhân được xử trí Nacl 0.9% TTM XL g/p ; cefotaxim 2g 1 lọ TMC ; meloxicam 1A TB và được chuyển đến bệnh viện Đa Khoa thành phố Cần Thơ điều trị

3) Tiền sử

- Không ghi nhận tiền sử nội, ngoại khoa

4) Tình trạng lúc nhập viện

- Bệnh tỉnh: GCS 14 điểm

- Dấu hiệu sinh tồn:

M : 100 lần / phút HA: 110/70 mmHg Nhịp thở: 22 lần/ phút Nhiệt độ :37 0C -Da niêm hồng

-Than đau đầu nhiều

- Đau vai (T)

-Buồn nôn

-Xây xát da cằm, gối+bàn tay+ bàn chân 2 bên

-Vết thương đầu vùng thái dương (T) đã khâu dài khoảng 4cm

-Mất liên tục xương đòn

-Không yếu liệt chi

5) Diễn tiến bệnh phòng

-Từ N1-N3 : Bệnh tỉnh, đau đầu nhiều thường vào buổi sáng nhiều hơn,đau nhiều vai (T),chóng mặt, nôn ói nhiều lần, tiêu tiểu tự chủ, không yếu liệt chi

- N3 – N7: Bệnh tỉnh,còn đau đầu,chóng mặt, buồn nôn còn, tiêu tiểu tự chủ, tê môi, 2 tay , 2 chân

-N7-N9 : Bệnh nhân giảm đau đầu, co giật toàn thân khoảng 6-7 lần/ ngày, mỗi cơn khoảng 30 giây, trong cơn co giật bệnh nhân tỉnh táo,tiêu tiểu tự chủ

- N9 – N13: Bệnh tỉnh,còn đau đầu, đau nhẹ vai (T),tiêu tiểu tự chủ, không yếu liệt chi

6) Tình trạng hiện tại :

-Bệnh nhân tỉnh

-Giảm đau đầu

- Đau nhẹ vai (T)

-Tiêu tiểu tự chủ

7 Khám lâm sàng: lúc 19 giờ 00 phút ngày 29/01/2018 (N13 của bệnh)

7.1 Khám tổng trạng :

- Sinh hiệu: Mạch 80 lần/ phút , nhiệt độ 37 độ C, HA : 130/ 70 mmHg , nhịp thở

20 lần / phút

- Bệnh tiếp xúc tốt, GCS= 15 điểm

- Da niêm hồng

- Phù (-)

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi sờ không chạm

7.2 Khám thần kinh :

- Glasgow : 15 điểm

- Đồng tử đều 2 bên 2mm , PXAS (+)

- Phản xạ Babinski (-)

- Cổ mềm , Brudzinski (-), Kernig (-)

- Khám cảm giác nông sâu 2 bên đều nhau

- Sức cơ : 2 bên đều nhau

- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ: khám dây thần kinh 3, 4, 6, 7 chưa ghi nhận bất thường

- Vết thương # 4 cm ở thái dương bên trái lành tốt

7.3 Khám tim :

- Mõm tim khoang liên sườn IV đường trung đòn trái

- Tim đều T1 T2 đều rõ tần số 80 lần /phút

7.4 Khám phổi :

- Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở

- Rung thanh đều 2 bên

- Phổi trong, không rales

7.5 Khám bụng :

- Bụng cân đối không tuần hoàn bàng hệ không u cục

- Nhu động ruột 8l/p , không có âm thổi

- Gõ trong

- Bụng mềm, gan lách sờ không chạm

7.6 Các cơ quan khác :

- Chưa ghi nhận bất thường

8) Tóm tắt bệnh án :

Bệnh nhân nam 27 tuổi vào viện vì lý do đau đầu, qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

- GCS lúc nhập viện 14đ , khoảng tỉnh khoảng 30p

- Vết thương đầu vùng thái dương (T) đã khâu dài khoảng 4cm , xây xát hông (T), đầu gối 2 bên

- Dấu hiệu chắc chắn gãy xương :Mất liên tục xương đòn (T) DH không chắc chắn : Đau vùng vai (T)

- Hội chứng tăng ALNS : Đau đầu , nôn ói nhiều vào buổi sáng (sau nhập viện từ ngày 1

ngày 5)

- Hội chứng co giật :co giật mỗi cơn khoảng 30s , co giật toàn thân khoảng 6-7 lần/ ngày, , trong cơn co giật bệnh nhân tỉnh táo (Sau nhập viện từ ngày 7 đến ngày 9)

9) Chẩn đoán lâm sàng :

Chấn thương sọ não + Gãy xương đòn (T)/ Tai nạn giao thông

10) Biện luận chẩn đoán :

Nghĩ đến Chấn thương sọ não vì ghi nhận bệnh nhân vào viện vì đau đầu sau

TNGT ,bệnh nhân có khoảng tỉnh khoảng 30p,GCS lúc nhập viện ghi nhận 14 điểm kèm theo khám lâm sàng ghi nhận bệnh nhân có vết thương vùng thái dương (T).Diễn tiến bệnh phòng ghi nhận bệnh nhân có Hội chứng tăng ALNS từ ngày 1 đến ngày 5, kèm theo có hôi chứng có giật

từ ngày 7 đến ngày 9 có thể đây đây là động kinh sau chấn thương sọ não

Khám lâm sàng ghi nhận bệnh nhân có mất liên tục xương đòn (T) đó là dấu hiệu chắc chắn của gãy xương nên chẩn đoán là Gãy xương đòn (T)

11) Đề nghị CLS và kết quả.

CLS hỗ trợ chẩn đoán : CT scan sọ não không cản quang, X Quang vùng vai thẳng (T) , X Quang ngực thẳng , X Quang vùng gối 2 bên

CLS thường quy : Công thức máu , Sinh hóa máu (ure,creatinin,glucose, AST,ALT, Na+ Cl-, K+),ECG, Đông cầm máu (PT,aPTT)

 Kết quả CLS Đã có :

CT scan :

- Ngày 17/01/2018 : Máu tụ DMC thùy thái dương (T) ít + Xuất huyết khoang dưới nhện thùy đỉnh (P) + Giập não thùy trán (T) ít

- Ngày 22/01/2018 : Tụ máu DMC thùy thái dương (T) V=4ml + giập não ít vùng thái dương (P) + xuất huyết khoang dưới nhện

Ngày 26/01/2018 : Tụ máu DMC thùy thái dương (T) ít + giập não thùy thái dương (P)

X quang khớp vai thẳng :

- Gãy 1/3 giữa xương đòn vai (T),không di lệch xương.

Công thức máu (17/01/2018 ) :

Hồng cầu: 4.59 x 10 12/L

Hct: 45 %

Hb: 15,2 g/dl

BC: 19.22 x 109 /L (Neu: 88.4%; Lym: 6,4%; Mono: 4.5%, Eso: 0.00%, Baso: 0.01%) TC: 234 x 10 9 /L

 BC tăng phản ứng, không thiếu máu

Hóa sinh máu (17/01/2018 ):

- Ure: 9.6 mmol/L

- Glucose:3,8 mmol/L

- Creatinin:89 umol/L

- Na += 135 mmol/L

- K+=3.3 mmol/L

- Cl- = 101 mmol/L

- AST= 138 U/L

- ALT= 97 U/L

Các CLS Khác :

- Không ghi nhận bất thường

12) Chẩn đoán sau cùng :

Chấn thương sọ não kín + gãy 1/3 giữa xương đòn không di lệch/ Tai nạn giao thông