BỆNH ÁN TIỀN PHẪU I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên NGUYỄN VĂN TRẬN Giới Nam Năm sinh 2004 Địa chỉ Tam Hiệp, Rạch Góc, Ngọc Hiển , Cà Mau Nghề nghiệp Nông dân Ngày NV 15h50 19/04/2021 II PHẦN CHUYÊN MÔN 1 Lý d[.]
Trang 1BỆNH ÁN TIỀN PHẪU
I PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ tên: NGUYỄN VĂN TRẬN Giới : Nam
Năm sinh:2004
Địa chỉ: Tam Hiệp, Rạch Góc, Ngọc Hiển , Cà Mau
Nghề nghiệp: Nông dân
Ngày NV: 15h50 19/04/2021
II PHẦN CHUYÊN MÔN:
1 Lý do vào viện : đa thương/ tai nạn giao thông
2 Bệnh sử:
Cách NV 8h , BN đang chạy xe máy trên đường thì bất ngờ va chạm với một xe khác và xoay nhiều vòng sau đó ngã xuống vuông Sau va chạm bệnh nhân nôn ói ra máu đỏ tươi kèm chảy 5máu mũi lượng nhiều, cảm thấy đau nhiều vùng vai trái, sưng đau mắt phải nên được người nhà đưa đến BV Năm Căn, được sơ cứu rửa vết thương và nằm theo dõi, sau đó bệnh nhân nôn ói ra máu nhiều lần nên được chuyến đên BV Tỉnh Cà Mau
* Tình trạng lúc NV:
- Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, niêm hồng
- GCS: 15 đ
- DHST:
Mạch 80 l/p Nhiệt độ: 37 HA: 100/70 mmHg Nhịp thở:22 l/p
- Than đau đầu, cổ
- Sưng bầm mắt phải
- Tim đều
- Phổi trong
- Bụng mềm
* Tình trạng hiện tại (20h30 19/04/2021 - giờ thứ 4 sau nhập viện)
BN không nhức đầu chóng mặt, không khó thở, còn nôn ói ra ít máu đỏ bầm
BN tiêu tiểu bình thường, nước tiểu vàng nhạt, không gắt buốt
Trang 2Còn đau nhẹ vùng vai T, mắt P sưng bầm tím
3 Tiền sử
- Bản thân:
Bệnh lý: chưa ghi nhận tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường,… Thói quen: BN ko hút thuốc rượu bia
- Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
4 Khám lâm sàng: lúc 19h ngày 19/04/2021 ( 4 h sau nhập viện)
4.1 Tổng trạng:
BN tỉnh tiếp xúc tốt (GCS: 15 đ)
Tổng trạng tốt, da niêm hồng hào
Sinh hiệu: Mạch: 81 l/p HA: 120/80mmHg Nhiệt độ: 37 Nhịp thở: 20l/p
Không phù
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm
4.2 Thần kinh:
Mắt P sưng bầm tím, mắt T đồng tử kích thước#2mm
Phản xạ ánh sáng mắt T : (+)
Còn cảm giác nông, sâu đều 2 bên, chức năng cao cấp vỏ não tốt Vận động : + sức cơ tay (P):5/5; tay (T): 3/5
2 chân 5/5 +Trương lực cơ: đều 2 bên + Chưa ghi nhận dấu tk khu trú
4.3 Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Rung thanh đều 2 bên
Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
4.4 khám tim mạch:
Mỏm tim nằm ở liên sườn V đường trung đòn T
Không có ổ đập bất thường , T1 T2 đều rõ, TS 80l/p
Mạch quay, mu chân đều ro
Trang 34.5 khám bụng:
Bụng cân đối di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ , không sẹo
mổ củ
Nhu động ruột 7l/p
Bụng mềm , ấn không điểm đau khu trú
Gan lách sờ không chạm
6 Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
5 tóm tắt bệnh án
BN nam, 17 tuổi NV vì đa thương/tai nạn giao thông, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện:
– TCH cơ năng: than đau đầu, đau vai trái, nôn ói ra máu lượng nhiều
– TCH thực thể: sưng bầm tím mắt P, hạn chế vận động vai Trái
– Tiền căn: chưa ghi nhận bất thường
6 chẩn đoán lâm sàng:
Chấn thương sọ não kín mức độ nhẹ theo GCS có tăng áp lực nội sọ/ nguy
cơ tổn thương nội sọ cao + vỡ xoang xoang hàm gò má
8 biện luận lâm sàng
Nghĩ bệnh nhân chấn thương sọ não kín do bệnh nhân sau tại nạn giao thông có đau đầu, không có vết thương hở vùng sọ não
Nghĩ bệnh nhân có vỡ xoang xoang hàm gò má do bệnh nhân có chảy máu mũi lượng nhiều, kèm nôn ói ra máu
Nghĩ bệnh nhân chấn thương mức độ nhẹ do ghi nhận GCS bệnh nhân 15đ Nghĩ bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ do bệnh nhân có nôn ói kèm đau đầu
9 đề nghị cận lâm sàng
Công thức máu
Sinh hóa máu
Điện giải đồ
X-Quang ngực thẳng
SA bụng tổng quát
CT sọ não, cột sống cổ không tiêm thuốc cản quang
Trang 4CT hàm mặt
10 kết quả cls đã có
*Công thức máu
WBC 14.4 H (4- 10)
Neu% 88.8 H (44 – 66)
Neu 12.83 H (2,5 – 7)
Lym% 5.1 (23 – 43)
Lym 0.74 (1 – 4,8)
Mono 0.87 H (0 – 0,79)
RBC 5.27 H (4.06 – 4.69)
Hgb 12.4 (12,2 – 15,4)
Hct 39.0 (38 – 54)
MCV 74.0 (80 – 98)
MCH 23.5 (27 – 33.6)
MCHC 31,8 (32,3 – 35,7)
RDW-CV 14.6 (11,6 – 14,8)
PLT 264
MPV 9.0 (5-9)
*Sinh hóa máu; chưa ghi nhận bất thường, định lượng ethanol âm tính
*CT sọ não:
Tụ máu ngoài màng cứng kèm tụ khí trán P Nứt sọ trán P
*CT hàm mặt: vỡ xoang hàm, xoang trán P gãy cung gò má P, gãy thành ngoài hốc mắt P
12 chẩn đoán xác định:
Nứt sọ + tụ máu ngoài màng cứng Trán P/Gãy đa xương vùng mặt/TNGT
13 Điều trị:
*Hướng điều trị:
- Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế vận động mạnh
Trang 5- Giảm đau, giảm áp lực nội sọ và các tổn thương thứ phát.
- Theo dõi tri giác, dấu hiệu sinh tồn, các triệu chứng cơ năng , thực thể
- Điều trị ngoại khoa khi có chỉ định
*Điều trị cụ thể:
- nằm tư thế 30-45 độ
- vinsolon 40mg 1 lọ TMC 8h
- Natri clorid 0.9% 500ml 2 chai TTM XXX g/p/8h – 16h
- paracetamol 10mg/ml 1 chai x3 TTM Cg/p /8h
- Vinzix 20 mg 1 A TMC/8h
-Chỉ định khi: tri giác, dấu hiệu sinh tồn , các triệu chứng cơ năng, thực thể diễn tiến nặng:
+chụp CT scan đầu có : khối máu tụ >= 10mm hoặc đường giữa >= 5mm
+ GCS < 9 đ và GCS giảm hơn 2 điểm , đồng tử giãn và /hoặc ALNS >
20mmHg ( Khám tam chứng Cushing soi đáy mắt)
14 Tiên lượng :
-Gần : nặng , GCS 15 đ nhưng có tổn thương phối hợp gãy đa xương, có CT scan đầu ghi nhận tụ máu ngoài màng cứng, CT scan mặt gay đa xương hàm/ TNGT
-xa: Trung bình, bệnh nhân trẻ tuổi, khả năng phục hồi cao, hiện tại ghi nhận GCS 15đ có khả nặng điều trị nội
15 Dự phòng:
-Tránh chảy máu tái phát: nằm nghỉ tại giường, hạn chế vận động mạnh