KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ CẮT CỤT NGÓN CHÂN; BÌNH BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

Bệnh nhân bị nhiễm trùng ngón I chân trái trên nền tăng huyết áp, tuổi già lão suy, vào viện sau đó được phẫu thuật cắt cụt ngón I chân trái, hiện tại lập kế hoạch chăm sóc sau mổ, theo dõi nhưng gì, dinh dưỡng như thế nào....

KHOA NGOẠI CTCH

BÌNH BỆNH ÁN

THÀNH VIÊN

5 Địa chỉ: Khi cần báo tin cho con dâu: Trần Thị Sa ĐT:

6 Ngày giờ vào viện: 08h38 ngày 15/11/2022.

7 Ngày giờ vào khoa: 11h30 ngày 15/11/2022.

8 Ngày giờ làm bệnh án: 18h ngày 24/11/2022.

9 Chẩn đoán y khoa: HP cắt cụt ngón I chân T/THA/ Lão suy

Ghi nhận tại khoa khám bệnh:

Bệnh nhân tỉnh, lẫn, da niêm mạc hồng, mạch rõ, đau sưng nề vùng ngón 1 chân trái, không sốt, bụng mềm, không nôn.

- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80l/p

Nhiệt độ: 37°C

Nhịp thở: 20l/p Cân nặng: 35kgChiều cao: 160cm

• Tại phòng khám, bệnh nhân được làm xét nghiệm máu, chụp

phim XQ

• Bệnh nhân được chuyển lên khoa Ngoại Chấn thương chỉnh

hình đơn nguyên A để theo dõi và điều trị

• Ghi nhận BN tại khoa Ngoại CTCH (11h30 ngày 24/11/2022) :

BN tỉnh, lẫn từ khoảng 1 năm, da niêm mạc hồng, nhịp tim đều, không khó thở, thể trạng già yếu, suy kiệt, ngón I chân trái sưng,

đỏ, có tổ chức hoại tử, rỉ dịch, đau nhức.

• Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 78l/p Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20l/p Huyết áp: 130/80 mmHg

* Bệnh nhân được thực hiện y lệnh:

- Thuốc:

+ Fotimyd 2g x 2 lọ hòa 40ml nước cất TMC 12h-22h

+ Paracetamol 500mg x 4 viên uống 12h -22h

• 10h ngày 17/11/2022 Bệnh nhân được phẫu thuật cắt lọc tổ chức hoại tử + cắt cụt ngón I chân trái

• Lược đồ phẫu thuật

• Sau phẫu thuật bệnh nhân được về lại khoa lúc 14h30’ cùng ngày

• Từ ngày 18/11/2022 đến ngày 24/11/2022 bệnh nhân được điều trị các thuốc sau:

+ Đạm Amiparen và Smolipid luân phiên mỗi ngày

• Từ ngày 22/11/2022 bệnh nhân tăng huyết áp (160/90 mmHg) bác

sỹ bổ sung thêm y lệnh

+ Amlibon 10mg x 1 viên

Uống 8h

• - Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 7: bệnh nhân tỉnh, lẫn, da niêm mạc hồng, vết mổ khô, sưng nề nhẹ, không sốt, thể trạng già yếu, suy kiệt

• Chưa ghi nhận ai mắc các bệnh liên quan

• Điều kiện kinh tế: trung bình, có BHYT

• Điều kiện chăm sóc: con dâu chăm

IV PHẦN THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1 Toàn thân:

• Bệnh nhân tỉnh, lẫn cách đây khoảng 9 tháng

• Da niêm mạc hồng

• Thể trạng già yếu, suy kiệt

• Tuyến giáp không lớn

• Không phù,không xuất huyết dưới da, hạch ngoại biên không sờ thấy

• Mạch quay rõ, đầu chi ấm hồng

• Bệnh nhân có vết mổ dài # 2cm, không có máu thấm băng, nề ít, đau nhẹ.

Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở : 24 lần/ phút

• Rì rào phế nang nghe rõ

• Chưa nghe ran.

d Tiêu hóa:

• Ăn uống tạm

 Sáng: 1 chén cháo dinh dưỡng

 Trưa/ Tối: 1 chén cơm + đồ ăn

 Có bổ sung yến sào ( 1 hộp), sữa ( 1 hộp), hoa quả các loại

• Uống nước 500ml/ ngày

• Không buồn nôn, không nôn.

• Đại tiện thường, 2 ngày 1 lần

• Bụng mềm.

• Gan lách không sờ thấy

e Thần kinh:

• Ngủ được, ngủ 8-12 tiếng /24h

• Không đau đầu, không chống mặt.

• Chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú.

• Các cơ quan khác chưa phát hiện bất

thường.

2 Các cơ quan khác

f Thận tiết niệu

• Không tiểu buốt , tiểu rát

• Nước tiểu vàng trong, khoảng 1L/ ngày

• Ấn điểm niệu quản trên và giữa không đau

• Chạm thận âm, bập bềnh thận âm.

g Các cơ quan khác

Chưa phát hiện bất thường

V PHẦN CẬN LÂM SÀNG

1: Xét nghiệm máu trước mổ (08h53 15/11/2022)

Danh mục Kết quả Ghi chú Khoảng tham chiếu Đơn vị

- Hồng cầu

Số lượng hồng cầu (RBC) 5.02 4.38-5.77 10^12/L Huyết sắc tố (Hb) 137.2 136-172 g/L Thể tích khối hồng cầu (HCT) 41.88 40-50 % Thể tích trung bình HC (MCV) 83.5 80.7-95.5 fL Lượng Hb trung bình hồng cầu

Thể tích khối TC (PCT) 0.167 Giảm 0.17-0.35 %

Độ phân bố tiểu cầu (PDW) 20.8 f/L

- Bạch cầu

Số lượng bạch cầu (WBC) 14.1 Tăng 4.5-10.3 10^9/L

Tỉ lệ % bạch cầu trung tính 12.1 Tăng 2.1-6.1 10^9/L

Tỉ lệ % bạch cầu lympho 1.47 1.3-3.5 10^9/L

Tỉ lệ % bạch cầu mono 0.451 0.3-0.8 10^9/L

Tỉ lệ % bạch cầu ái toan 0.017 <=0.5 10^9/L

Tỉ lệ % bạch cầu ái kiềm 0.75 <=0.2 10^9/L

Số lượng bạch cầu trung tính 85.7 Tăng 50-70 %

Số lượng bạch cầu lympho 10.42 Giảm 20-44 %

Số lượng bạch cầu mono 3.19 Giảm 5.1-9 %

Tên xét nghiệm Kết quả Ghi chú GT tham chiếu Đơn vị

Đo hoạt độ ALT (GPT) 12.0 <41 U/L

Đo hoạt độ AST (GOT) 35.6 <40 U/L Định lượng Creatinin 50 Giảm 62-106 Umol/L Định lượng Glucose 5.4 4.11-5.89 Mmol/L Điện giải đồ ( Na, K, Cl)

VI PHẦN TÓM TẮT BỆNH ÁN

• Bệnh nhân nữ 91 tuổi, nhập viện với lý do sưng đau rỉ dịch ngón 1 chân trái Qua quá trình thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, người bệnh được chẩn đoán: Nhiễm trùng ngón I chân trái/ Tăng huyết áp/ Lão suy

• Sau quá trình nhận định của điều dưỡng, hiện tại người bệnh

có những nhu cầu cần chăm sóc sau:

1 Bệnh nhân đau vết mổ

2 Co cứng các khớp, gấp duỗi khó khan

3 Vận động hạn chế toàn thân

VII QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

A CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG ( 10h ngày 24/2022)

1 Đau do vết mổ

2 Cử động động hạn chế do sợ đau

3 Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ do vệ sinh và môi trường

4 Nguy cơ té ngã do tuổi già lẫn

5 Nguy cơ tai biến do tăng huyết áp

6 Người nhà lo lắng do tình trạng bệnh của bệnh nhân

2 Thực hiện y lệnh

• Thực hiện tiêm truyền đầy đủ, kịp thời chính xác

• Thực hiện đầy đủ các y lệnh cận lâm sàng nếu có

• Thực hiện thay băng đúng quy trình kỹ thuật

3 Theo dõi

• Theo dõi vết mổ: tình trạng chảy máu, đau nhức , sưng nề

• Theo dõi dấu hiệu sống, chú ý thân nhiệt để phát hiện tình trạng nhiễm trùng tái phát nếu có

• Theo dõi co cứng các khớp toàn thân

• Theo dõi tác dụng phụ của thuốc

• Theo dõi các kết quả xét nghiệm

• Hướng dẫn vệ sinh tránh làm ướt băng và vết thương

• Hướng dẫn bệnh nhân tránh tự ý tháo băng và làm vấy bẩn vết thương

• Hướng dẫn người nhà để ý, giữ bệnh nhân để vết thương luôn khô, sạch sẽ

• Hướng dẫn người nhà tập phục hồi chức năng cho bệnh nhân

• Giải thích cho người nhà các biến chứng có thể xảy ra

• Giải thích cho người nhà biết cần đưa bệnh nhân đến bệnh

viện ngay khi có một trong các triệu chứng bất thường như vết thương ra dịch mủ, sưng, nóng, đỏ, đau

• Động viên người nhà giám sát bệnh nhân tránh té ngã

• Hướng dẫn người nhà cho bệnh nhân ăn theo chế độ người

bệnh tang huyết áp, kiểm tra, theo dõi huyết áp hàng ngày

D LƯỢNG GIÁ

1 Vết mổ khô, đỡ đau

2 Bệnh nhân được tập phục hồi chức năng tuy nhiên chưa

được cải thiện nhiều

3 Bệnh nhân chưa có các dấu hiệu nguy cơ

4 Người nhà và bệnh nhân hiểu rõ hơn về tình trạng bệnh

và cách chăm sóc vết mổ cũng như nguy cơ té ngã