Bệnh án ngoại khoa khoa ngoại lồng ngực

Bệnh nhân khai khoảng thời gian năm 13 tuổi, xuất hiện một khối phồng nhỏ, mềm lớn bằng hạt đậu vùng bẹn P, xuất hiện khi chạy nhảy, gắng sức, biến mất khi nằm nghỉ, không đau tức, không

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

Khoa : Ngoại Tổng hợp

Bệnh nhân khai khoảng thời gian năm 13 tuổi, xuất hiện một khối phồng nhỏ, mềm lớn bằng hạt đậu vùng bẹn P, xuất hiện khi chạy nhảy, gắng sức, biến mất khi nằm nghỉ, không đau tức,

không ảnh hưởng đến sinh hoạt nên bệnh nhân không đi khám

Từ 2014 đến nay khối phồng xuất hiện thường xuyên hơn, kích thước tăng dần và di chuyển dần xuống bìu P Khối phồng xuất hiện khi đứng lâu hoặc các hoạt động gắng sức (ho, hắt hơi, rặn), biến mất khi nằm nghỉ hoặc dung tay đẩy lên ổ bụng Nửa tháng nay khối phồng to lên dần kèm theo chèn ép lên tinh hoàn (T) gây đau tức nên nhập viện M để theo dõi và điều trị

1 Lí do vào viên : Khối bất thường tinh hoàn (P)

2 Quá trình bệnh lí :

Ghi nhận lúc vào viện (14h15ngày 14/02/2022)

 Chẩn đoán vào viện:

- Bệnh chính : Thoát vị bẹn 1 bên hay không đặc hiệu, không tắc hay hoại tử

- Bệnh kèm : Không

- Biến chứng : Chưa

Sinh hiệu

Mạch 75 lần/phútNhiệt độ 36.8 độ CHuyết áp 110/70 mmHgNhịp thở 22 lần/phút

Diễn biến tại khoa

• Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

• Da niêm mạc hồng

• Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sung đau

• Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần

hoàn bang hệ

• Không đau bụng, cảm giác nặng tức ở vùng bẹn bìu

phải, bìu trái thỉnh thoảng tức nhẹ

• Sẹo mổ cũ dài #7cm nằm ngang vùng bẹn trái, liền tốt

• Khám tư thế đứng bìu phải to khoảng 10 cm (dài)x

6cm (ngang) x 5cm (trước sau), màu sắc hồng, mật độ

mềm, đi động được, dung ngón tay đẩy trả về ổ phúc

mạc được, lỗ bẹn nông rộng

• Hội chứng tắc ruột (-)

+ Nhiễm covid 19 đã khỏi 1 tháng -Ngoại khoa: Mổ kết hợp xương chày (T) đã liền xương và tháo nẹp KHX năm 2016

-Thói quen, lối sống: không hút thuốc lá, có uống rượu bia

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: ( 9h ngày 15-02-2022 )

• Cân nặng: 59kg; Chiều cao: 1m61; BMI: 22,72 kg/m2

• Không phù, không tuần hoàn bàng hệ.

• Hạch ngoại vi không sờ chạm

2 Cơ quan:

a Tiết niệu – Sinh dục

‐Bệnh nhân tiểu được, nước tiểu vàng trong, lượng khoảng 2 l/ngày

‐Không tiểu buốt, tiểu khó

‐Đau tức tinh hoàn trái khi khối phồng chèn ép

‐Khám tư thế đứng :Khối phồng ở bìu phải không đau, kích thước 5x5x7cm, mềm, màu da, ấn không đau, có thể đẩy lên dễ dàng nhưng trở lại ngay sau đó

‐Nghiệm pháp chạm ngón : lỗ bẹn nông rộng d#1.5cm có thể đút lọt ngón tay trỏ, khi bệnh nhân rặn thì khối phồng chạm đầu ngón

‐Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu : khối phồng không xuất hiện khi bệnh nhân rặn

‐Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

‐Cầu bàng quang (-)

- Không ho, không khó thở

- Phổi thông khí rõ Rung thanh đều 2 bên, gõ trong 2 phế trường

- Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales

d Tiêu hóa:

- Ăn uống được, không nôn, không buồn nôn

- Không đau bụng, thi thoảng có cảm giác đau rát vùng thượng vị khi ăn đồ chua cay nóng, uống rượu bia

- Không rối loạn trung đại tiện, đi cầu phân vàng, không có máu mủ

- Bụng mềm, không chướng, không phản ứng thành bụng

- Gan, lách không lớn

d Thần kinh-cơ xương khớp:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Không teo cơ cứng khớp

- Các khớp hoạt động trong giới hạn bình thường

e Các cơ quan khác:

- Chưa phát hiện bệnh lý bất thường

2 Sinh hoá máu

Định lương Creatinin 101.6 μmolmol/L

3 điện giải đồ

Natri ion 139.1 mmol/L

Kali ion 3.82 mmol/L

Cloride ion 103.3 mmol/L

4 Siêu âm :

5 Điện tâm đồ

Nhịp xoang, tần số 67 l/p

1 Tóm Tắt:

Bệnh nhân nam 29 tuổi nhập viện vì khối phồng vùng bìu (P), đau tức tinh hoàn (T), qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng, em rút ra các dấu chứng sau:

Dấu chứng thoát vị bẹn(P):

‐Tiền sử thoát vị bẹn bẩm sinh, mổ lúc 1 tuổi

‐ Khối phồng ở bìu phải, kích thước 5x5x7cm, mềm, màu da, ấn không đau, có thể đẩy lên dễ dàng nhưng trở lại ngay sau đó

‐ Nghiệm pháp chạm ngón : lỗ bẹn nông rộng d#1.5cm có thể đút lọt ngón tay trỏ, khi bệnh nhân rặn thì khối phồng chạm đầu ngón

‐ Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu : khối phồng không xuất hiện khi bệnh nhân rặn

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

Dấu chứng có giá trị khác:

Tiền sử viêm loét dạ dày 2 năm

Không đau bụng, thi thoảng có cảm giác đau rát vùng thượng vị khi ăn đồ chua cay nóng, uống rượu bia

 Chẩn đoán sơ bộ:

 Bệnh chính: Thoát vị bẹn (P)

 Bệnh kèm: Viêm loét dạ dày.

 Biến chứng: Chèn ép tinh hoàn (T)

 CĐPB: Xoắn tinh hoàn, Viêm tinh hoàn, Giãn tĩnh mạch thừng tinh, U tinh hoàn, Tràn dịch màng tinh

2.1 Về bệnh chính:

Bệnh nhân có khối phồng vùng bìu (P) có thể gặp trong các bệnh cảnh sau:

a) Thoát vị bẹn

• Khối phồng vùng bìu (P), xuất hiện mỗi khi đi lại nhiều, chạy nhảy, ho và rặn

đi cầu, biến mất khi nghỉ ngơi hoặc dùng tay đẩy lên kèm tiền sử thoát vị

bẹn bẩm sinh đã mổ năm 1 tuổi nên nghĩ nhiều đến thoát vị bẹn

• Nghĩ nhiều đến thoát vị bẹn gián tiếp vì:

- Khối phồng nằm trong bìu

- Nghiệm pháp chạm ngón : lỗ bẹn nông rộng d#1.5cm có thể đút lọt ngón

tay trỏ, khi bệnh nhân rặn thì khối phồng chạm đầu ngón

- Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu : khối phồng không xuất hiện khi bệnh

nhân rặn

2 BIỆN LUẬN:

b) Viêm tinh hoàn

Khối phồng mềm, không nóng, không đỏ, không đau, bệnh nhân không sốt nên

ít nghĩ đến

c) Xoắn tinh hoàn

Khối phồng mềm, không đau dữ dội, xuất hiện từ lâu, tinh hoàn không bị kéo lên cao nên ít nghĩ đến

d) Tràn dịch màng tinh hoàn

Khối phồng có thể đẩy lên được, sờ được tinh hoàn, kẹp được màng tinh hoàn,

lỗ thoát vị rộng, đút lọt được ngón tay nên ít nghĩ đến

e) U tinh hoàn

Bệnh nhân trong độ tuổi sinh hoạt tình dục mạnh, có thể gặp u tinh hoàn, tuy nhiên khối phồng mềm, đẩy lên được, không thấy hạch bẹn sưng to nên không nghĩ đến

f) Dãn tĩnh mạch thừng tinh

Khối phồng mềm, không đau, đẩy lên được, không sờ thấy búi tĩnh mạch giãn nên ít nghĩ đến

2.2 Bệnh kèm

Bệnh nhân có tiền sử viêm loét dạ dày 2 năm trước, chưa nội soi, từng điều trị không rõ loại thuốc, hiện đã ngừng điều trị khoảng 7 tháng Bệnh nhân thỉnh thoảng vẫn còn đau rát khi uống rượu bia, ăn đồ nướng, chua, cay, nóng nên đề nghị nội soi dạ dày để kiểm tra

Khối phồng không đau và đẩy lên dễ dàng, bệnh nhân không rối loạn đại tiện nên loại trừ thoát vị bẹn nghẹt

Khối thoát vị tồn tại đã lâu, to dần theo thời gian, thường xuyên chèn ép lên tinh hoàn trái nên em chẩn đoán biến chứng chèn ép tinh hoàn (T) do khối thoát vị bẹn (P) trên bệnh nhân Đề nghị làm thêm siêu âm và siêu âm Doppler bìu để kiểm tra có tổn thương tinh hoàn không

2.3 Biến chứng

Giảm đau sau mổ

2 Viêm loét dạ dày

Thay đổi lối sống, ăn uống hạn chế đồ ăn cay nóng chua, bia rượu…

Điều trị theo phác đồ

VII Tiên lượng

1.Tiên lượng gần: khá

Khối thoát vị không đau, chưa xuất hiện biến chứng nghẹt

Tinh hoàn trái chèn ép lâu nên có thể bị ảnh hưởng đến chức năng, cần theo dõi thêm

2 Tiên lượng xa: dè dặt

Sau phẫu thuật cần theo dõi các biến chưng như nhiễm trùng vết mổ, tổn thương thừng tinh, thoát vị tái phát

IX Dự phòng

Sau mổ cần tránh hoạt động thể lực nặng, tránh các yếu tố nguy cơ gây ho như không hút thuốc lá, ăn nhiều thực phẩm nhiều chất xơ để tránh táo bón

Nguy cơ thoát vị lại: hướng dẫn người bệnh khi có thoát vị lại nên nằm và dùng ngón tay ấn lại