BỆNH án NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG

ll.HỎI BỆNH :1.Lí do vào viện : Đau + hạn chế vận động khớp gối P 2.Quá trình bệnh lí : Cách nhập viện 1.5 tháng, khi tập bài khởi động với vật cản trước khi đá bóng ,bệnh nhân né vật c

BỆNH ÁN NGOẠI

KHOA

KHOA NGOẠI CHẤN

THƯƠNG

I.PHẦN HÀNH CHÍNH :

I HÀNH CHÍNH

1 Họ & tên: VÕ QUANG TR

2 Giới: Nam

3 Tuổi: 27 tuổi

4 Dân tộc: Kinh

5 Nghề nghiệp: Trọng tài bóng đá

6 Địa chỉ:

7 Ngày giờ vào viện: 10h10 ngày 28/2/2022

8 Ngày giờ làm bệnh án: 19h ngày 28/2/2022

ll.HỎI BỆNH :

1.Lí do vào viện : Đau + hạn chế vận động khớp gối P

2.Quá trình bệnh lí :

Cách nhập viện 1.5 tháng, khi tập bài khởi động với vật cản trước khi đá bóng ,bệnh nhân né vật cản sang P sai tư thế, bàn chân P trượt ngang, ở tư thế cẳng chân xoay

trong so với đùi bệnh nhân Sau đó BN có cảm giác trật khớp gối P, đau ít, không sưng

và có hạn chế vận động BN ngồi co chân thì đỡ đau Sau 5 phút ngồi nghỉ ngơi bệnh nhân đi lại được và về nhà chườm đá thấy đau giảm Sáng hôm sau bệnh nhân đến

khám tại bệnh viện Q, BN được chụp X-quang thấy xương khớp bình thường 2 tuần sau bệnh nhân thấy đau khớp gối nhiều hơn, có cảm giác lỏng khớp nên đi chụp MRI tại bệnh viện Q được chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước và chỉ định phẫu thuật nhưng

BN xin về Sáng ngày 28/2 bệnh nhân đến khám và nhập viện tại bệnh viện M

3.Tiền sử

a Bản thân:

- Nội khoa

• Nhiễm covid đã khỏi cách đây 2 tháng

• Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn

• Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

- Ngoại khoa

• Chưa ghi nhận tiền sử gãy xương/ đứt dây chằng trước đó

• Chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa

b Gia đình

Chưa ghi nhận tiền sử liên quan

III.THĂM KHÁM HIỆN TẠI : (14h ngày 28/2/2022)

1 Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

- Da niêm mạc hồng hào

- Sinh hiệu:

+ Mạch: 70 l/p

+ Nhiệt độ: 37*C

+ HA: 110/60 mmHg

+ Nhịp thở: 20 l/p

- Thể trạng 58kg, chiều cao 157cm

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm.

2.Cơ quan

a Cơ xương khớp :

 Khám chân P:

- Hạn chế vận động khớp gối

- Khớp gối không sưng nề, không bầm tím, không biến dạng

- Chi thẳng, không lệch trục

- Điểm đau cố định

Chu vi vòng đùi: 45 cm

Tầm vận động khớp gối: duỗi

- Ngăn kéo trước (+), ngăn kéo sau (-), Lachman (+), McMurray xoay trong (-), xoay ngoài (-), bập bềnh xương bánh chè (-)

- Các khớp ngón chân, cổ chân cử động trong giới hạn bình thường

- Cảm giác nông, sâu tốt, không tê bì, dị cảm

 Khám chân T:

- Chu vi vòng đùi T: 47 cm

- Chưa phát hiện các dấu hiệu bất thường khác

b Thần kinh

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ: chưa thấy dấu hiệu bất thường

- Không có dấu thần kinh khu trú

c Hô hấp

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales

d Tuần hoàn

- Không hồi hợp, không đau ngực

- Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn IV-V đường trung đòn trái

- Mạch tứ chi bắt rõ

- Nhịp tim đều, T1,T2 nghe rõ

- Không nghe âm thổi bệnh lý

e Tiêu hóa

- Không buồn nôn, không nôn

- Bụng mềm, gan lách không sờ chạm

- Pư thành bụng (-)

f Thận- tiết niệu

- Tiểu tự chủ, không tiểu buốt, tiểu rát

- Cầu bàng quang (-)

- Chạm thận (-)

g Các cơ quan khác

Chưa phát hiện bất thường

V CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ:

1 X- quang khớp gối:

2 Công thức máu, điện tâm đồ, sinh hóa máu: bình thường

3 Xq ngực thẳng, siêu âm bụng

Chưa thấy hình ảnh bất thường

5 MRI khớp gối P (chụp tại BV đa khoa Q)

Kết quả: -Đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước

-Tràn dịch khớp gối

Vl TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

1.Tóm tắt:

Bệnh nhân nam, 27 tuổi, vào viện vì đau và hạn chế vận động gối Phải Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra một số hội chứng và dấu chứng sau:

Dấu chứng tổn thương dây chằng chéo trước gối Phải:

+ Đau, sưng gối Phải sau chấn thương thể thao

+ Lỏng khớp gối Phải và hạn chế vận động khớp gối P

+ Dấu ngăn kéo trước gối P(+)

+ Lachman gối P (+)

+ MRI khớp gối P ( BVđa khoa Quãng Ngãi): đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước

Dấu chứng có giá trị khác:

+ Dấu ngăn kéo sau khớp gối P (-)

+ Dấu hiệu vòng ra sau gối P(-)

+ Há trong, há ngoài gối P (-)

+ Chu vi đùi P: 45cm, đùi T: 45 cm

*CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

+ Bệnh chính: Đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước gối P + Bệnh kèm: không

+ Biến chứng: chưa

2 Biện luận

a)Bệnh chính

-Bệnh nhân nam, 27 tuổi, vào viện vì đau và hạn chế vận động gối P Tiền sử ghi nhận chấn thương khớp gối cách đây 2 tháng Qua thăm khám ghi nhận dấu ngăn kéo trước gối P (+), Lachman gối P (+) kết hợp với kết quả MRI khớp gối P (BV đa khoa Quãng Ngãi): đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước, nên em hướng chẩn đoán đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước gối P trên

BN

-Cơ chế chấn thương: Bệnh nhân đang tập thể lực né vật cản trước khi chơi đá bóng, tự chấn thương ở tư thế cẳng chân xoay trong so với đùi bệnh nhân, chấn thương theo cơ chế gián tiếp

Và nguyên nhân là sau chấn thương thể thao

- Về mức độ tổn thương dây chằng, MRI thấy đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước > Phân độ 3

b/ Bệnh kèm:

- BN nam trẻ tuổi, tiền sử chưa ghi nhận các bệnh lý nội khoa, ngoài khoa trước đó Lâm sàng bệnh nhân sinh hiệu ổn, qua khám các cơ quan chưa phát hiện các bất thường trên các cơ quan tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, thần kinh Nên em chưa nghĩ đến bệnh kèm trên BN

2 Biện luận

b)Biến chứng

-Teo cơ: BN từ lúc chấn thương đến lúc thăm khám hiện tại ngắn ( 1.5 tháng ), khám lâm sàng thấy các nhóm cơ ở chân kích thước đều , nên em chưa nghĩ đến teo cơ ở BN

- Tổn thương sụn chêm thứ phát: chưa nghĩ đến vì khám có Mc Murray (-) và hình ảnh MRI các sụn chêm không phát hiện bất thường nên loại trừ tổn thương trên sụn chêm

- Về thoát hóa khớp , em chưa nghĩ đến, BN trẻ tuổi , và thời gian bệnh ngắn ( 1,5 tháng), bệnh nhân không đi lại hoạt động nhiều, cũng như X quang khớp gối P, chưa thất hẹp khe khớp, gai xương vùng khớp gối

- Về tràn dịch khớp gối P: Khám dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè (-), Tuy nhiên MRI ghi nhận

có ít dịch trong bao khớp gối nên em nghĩ đến có biến chứng tràn dịch khớp gối lượng ít trên BN

3.Chẩn đoán xác định

- Bệnh chính: Đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước gối P( độ 3)

- Bệnh kèm: không

- Biến chứng: Tràn dịch khớp gối P lượng ít

VII ĐIỀU TRỊ- TIÊN LƯỢNG- DỰ PHÒNG

1.Điều trị

Mục đích: Bệnh nhân cần phục hồi giải phẫu và chức năng của khớp gối

lại khó khăn nên chỉ định phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước

2.Tiên lượng Khá

Bệnh nhân đã có chỉ định phẫu thuật, tuy nhiên để phục hồi chức năng của khớp gối cần tập

phục hồi chức năng kết hợp nghỉ ngơi, dinh dưỡng hợp lý

3 Dự phòng:

Sau khi phẫu thuật và tập phục hồi chức năng, nếu muốn chơi thể thao lại thì cần khởi động đúng phương pháp, tập luyện đúng kĩ thuật, không luyện tập quá sức, có dụng cụ bảo hộ phù hợp kết hợp dinh dưỡng hợp lý