Bệnh án hậu phẫu nội soi cắt hoạt mạc viêm khớp gối, bóc hạt Tophy đốt ngón gần ngón 1, gout mạn tính

Đau khớp gối P không giảm, càng tăng dần, kèm khó khăn trong việc đi đứng, lên xuống cầu thang, nên người nhà đưa đi khám tại Bệnh viện... 2/ Cơ quan :-Đau nhiều khớp gối P, đau tăng khi

BỆNH ÁN NGOẠI

KHOA

KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG

7 Ngày vào viện: 8 giờ 45 phút ngày 22//02/2022

8 Ngày làm bệnh án: 16 giờ 30 phút, ngày 24/02/2022

Đau khớp gối P không giảm, càng tăng dần, kèm khó khăn trong việc đi đứng, lên xuống cầu

thang, nên người nhà đưa đi khám tại Bệnh viện

*Ghi nhận tại cấp cứu : 8h, 03p- 22/02/2022

2/ Cơ quan :

-Đau nhiều khớp gối P, đau tăng khi vận động nhiều

- Gối P không sưng nề,

- Di động bánh chè tốt, vận động gối có tiếng lục cục

-Ngăn kéo trước (-), Lachman(-), Mc murrey (-)

-Tim nhịp đều, T1 T2 nghe rõ

-Gan lách không lớn

-Phổi thông khí phế nang rõ

-Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

Siêu âm ổ bụng, ECG

3/ Chẩn đóan vào viện :

-Bệnh chính : Thoái hóa khớp gối P/ Gout mạn

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

- Huyết động ổn

- Đau âm ỉ khớp gối P

* Chuyển mổ lúc 7h13p- 24/02/2022

- Phương pháp mổ: Phẫu thuật nội soi cắt hoạt mạc viêm khớp gối P

-Trình tự phẫu thuật: Vào khớp gối bằng 2 troca trong và ngoài gân bánh chè, soi và kiểm tra thấy khớp lắng đọng nhiều tổ chức tophy vào sụn khớp và dây chằng Sụn chêm và dây chằng bị lắng đọng nhiều tophy, không bị rách Tiến hành cắt lọc, lấy bỏ tối đa tổ chức tophy Bơm rửa ổ khớp, đặt dẫn lưu, đóng vết mổ

- Chưa phát hiện các bệnh lý nội khoa khác như: THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu.

b Ngoại khoa : Chưa từng phẫu thuật gì trước đây

c Thói quen: Không hút thuốc lá, rượu bia không rõ

d Dị ứng : Không dị ứng thuốc, thức ăn

2 Gia đình : Anh trai gout 5 năm, không rõ điều trị

lV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI :( 16h30p- ngày 24/2/2022)

-Không phù, không xuất huyết dưới da,

-không tuần hoàn bàng hệ.

- Lông tóc móng bình thường.

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm

2.Cơ quan

a Cơ xương khớp :

- Đau vết mổ ở vùng gối P, VAS 3/10, sưng nhẹ

- Hai vết mổ xấp xỉ 1 cm, vị trí khớp gối , ướt, rỉ dịch hồng nhạt, đã băng gạc

- Đang dẫn lưu vết mổ ở khớp gối P, ra máu đỏ đậm, lượng 20 ml.

-Chân trái:

+ Bàn ngón chân 1: Vết mổ ? cm, khô, không đau.+ Vận động trong giới hạn bình thường

+ Cảm giác nông, sâu tốt

+ chân ấm, Mạch bẹn, khoeo, mu chân bắt rõ

b,Tuần hoàn

- Không hồi hộp đánh trống ngực

- Mỏm tim nằm ở gian sườn V trên đường trung đòn trái

- Nhịp tim đều rõ, mạch quay trùng với nhịp tim

- T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bất thường

d, Tiêu hóa:

- Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn

- Bụng cân đối không u cục

- Gan lách không sờ chạm

e, Thận – tiết niệu

- Nước tiểu vàng đậm

- Không tiểu buốt, không tiểu rắt

- Không có cầu bàng quang

- Chạm thận, bập bềnh thận, rung thận (-)

f, Thần kinh:

-Không có dấu thần kinh khu trú

-Không đau đầu, không chóng mặt

4.Xét nghiệm vi sinh (23/02)

-HBsAg test nhanh: âm tính

-HIV Ab test nhanh: âm tính

5.Xét nghiệm nước tiểu: (23/02) Các chỉ số nằm trong giới hạn bình thường 6.Điện tâm đồ: (22/02)

-Nhịp xoang

-Tần số 73 lần/phút

7.Siêu âm bụng (23/02) : Theo dõi polyp túi mật, Kích thước TLT lớn nh

8.Xquang ngực thẳng (22/02) Chưa thấy tổn thương trên phim

V.CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ

1.Công thức máu(23/2/2022): Các chỉ số trong giới hạn bình thường

2.Xét nghiệm đông máu : Các chỉ số nằm trong giới hạn bình thường

3.Xét nghiệm sinh hóa (23/02)

b.Điện giải đồ: Các chỉ số nằm trong giới hạn bình thường

c Xét nghiệm chức năng gan thận : Các chỉ số nằm trong giới hạn bình thường d.Định lượng cholesterol toàn phần(máu): 6,9H mmol/L (3,9 – 5,2)

e.Định lượng triglyceride(máu): 4,2H mmol/lit (0,46 -1,88)

- Dấu chứng sau mổ nội soi cắt hoạt mạc viêm khớp gối P, giờ thứ 5:

+ Đau vết mổ ở vùng gối P, VAS 3/10, sưng nhẹ

+ Hai vết mổ xấp xỉ 1 cm, vị trí khớp gối , ướt, rỉ dịch hồng nhạt, đã băng gạc

+ Đang dẫn lưu vết mổ ở khớp gối P, ra máu đỏ đậm, lượng 20 ml.

- Dấu chứng sau PT bóc hạt Tophy, giờ thứ 5

Vết mổ ? cm, ở vị trí đốt ngón chân 1, khô, không đau.

- Dấu chứng gout mạn tính:

+ Đau khớp gối 3-4 đợt trong năm, mỗi đợt 3-10 ngày, hạn chế vận động

+Acid uric máu: 469,1H umol/ L

+ Nội soi thấy khớp lắng đọng nhiều tổ chức tophy vào sụn khớp, sụn chêm và dây chằng

- Dấu chứng rối loạn lipid máu:

+cholesterol toàn phần (máu): 6,9H mmol/L

+triglyceride (máu): 4,2H mmol/lit

- Dấu chứng có giá trị khác: Xquang ngực thẳng (22/02) chưa thấy tổn thương trên phim

2/ Biện luận:

- BN nam 48 tuổi, Tiền sử gout 4 năm, 3-4 đợt trong năm, mỗi đợt 3-10 ngày, hạn chế vận động Nay vào viện cơn đau khớp gối P, đau khớp gối, không lan, Acid uric máu: 469,1H umol/L và phẫu thuật nội soi thấy khớp lắng đọng nhiều tổ chức tophy vào sụn khớp, sụn chêm và dây chằng Theo của ACR/EULAR 2015, em hướng chẩn đoán Gout mạn trên BN này, chẩn đoán

trước mổ là hợp lý

- Về chẩn đoán thoái hóa khớp gối P trước mổ: là chưa chưa hợp lý, vì theo tiêu chẩn ACR 1991

có các đặc điểm sau:

Trên Bn, có yếu tố (3) trên 30 tuổi, yếu tố ( 5) lục cục khi cử động khớp, không đủ tiêu chẩn theo ACR 1991 em đề nghị làm thêm x quang khớp gối P, và siêu âm khớp xem xét tình trang dịch trong bao khớp, để làm rõ chẩn đoán.

- Về nội soi tiến hành cắt lọc, lấy bỏ tối đa tổ chức tophy ở gối P và PT bóc hạt Tophy đốt ngón gần ngón 1 chân T: là hợp lý vì vào khớp gối bằng 2 troca trong và ngoài gân bánh chè, soi và

kiểm tra thấy khớp lắng đọng nhiều tổ chức tophy vào sụn khớp và dây chằng.Tiền sử BN có hạt tophy kích thước đầu ngón tay sưng gồ, vị trí đốt gần ngón chân trái

- Về tình trạng bệnh nhân: hiện tại BN hậu phẫn giờ thứ 5, hiện Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu

ổn, không sốt và đau ở vết mổ ít VAS 4/10 Vết mổ ướt, rỉ ít dịch, dẫn lưu ra máu đỏ đậm lượng

ít, nên em chẩn đoán hậu phẫu sau mổ nội soi cắt hoạt mạc viêm khớp gối P, giờ thứ 5, hiện tạm ổn

2/ Bệnh kèm:

- Sinh hóa máu ngày 23/02 có Cholesterol toàn phần (máu) tăng (6,9H mmol/L )> 6,2 mmol/L và triglyceride (máu) tăng (4,2H mmol/lit )> 1.7 mmol/L Theo phác đồ chẩn đoán và điều trị rối loạn Lipid máu của BYT 2018, em chẩn đoán rối loạn Lipid máu trên BN

vii/ Điều trị - tiên lượng- dự

phòng:

1/ Điều trị:

- Chống viêm khớp khi có cơn gout cấp

- Phòng cơn gout cấp tái phát

- Mục tiêu kiểm soát acid uric máu dưới 320 µmol/l (50 mg/l) khi gút có hạt tô phi.

- Điều trị các tổn thương ở giai đoạn mạn tính

- Theo dõi và xử trí kịp thời tác dụng phụ của thuốc

2/ Tiên lượng

- Gần : dè dặt: BN gout mạn có xuất hiện nhiều đợt cấp, nên dễ nguy cơ tái phát

- Xa dè dặt: BN gout mạn,kèm có rối loạn lipd máu , có thể dẫn tới bệnh khớp mạn do muối urat, sỏi thận suy thận, tim mạch.

3/ Theo dõi:

- sinh hiệu, tình trạng vết mổ

- Cắt chỉ sau 7 ngày, tập vật lý trị liệu, thời gian khớp gối trở về bình thường từ 2-3 tháng

- kiểm soát phù nề bằng giảm đau, khsng viêm, băng thun ép