KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN HẬU PHẪU BÓC U MÕ, BÌNH BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

PowerPoint Presentation KHOA NGOẠI CTCH BÌNH BỆNH ÁN THÀNH VIÊN I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên người bệnh NGUYỄN THỊ X Tuổi 67 Giới tính Nữ Dân tộc Kinh Nghề nghiệp Tự do Số phòng 08 Số giường 40 Địa chỉ.

KHOA NGOẠI CTCH

BÌNH BỆNH ÁN

THÀNH VIÊN

6 Khi cần báo tin cho con: Trần Công Thơn ĐT: 09413

7 Ngày giờ vào viện: 10h27 ngày 06/10/2022.

8 Ngày giờ vào khoa:16h20 ngày 06/10/2022.

9 Ngày giờ làm bệnh án: 15h ngày 21/10/2022.

10 Chẩn đoán y khoa: U mỡ cẳng tay phải

II: PHẦN BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Khối u vùng cẳng tay phải

2 Quá trình bệnh lý:

• Bệnh nhân phát hiện khối u vùng cẳng tay phải cách đây 2 năm, không đau,

ấn không di lệch, hiện tại khối u phát triển lớn, bệnh nhân lo lắng nên vào khám ở Phòng khám Đa khoa Trí Tâm và được chuyển viện lên Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam- Cuba Đồng Hới.

• Ghi nhận tại phòng khám: 10h27 ngày 06/10/2022

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, không sốt Khối u mỡ vùng cẳng tay phải kích thước khoảng 11cm, không đau, ranh giới rõ Bụng mềm, không nôn Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý.

• Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 84 l/p

Nhiệt độ: 37°C H/áp:120/80 mmHg

Nhịp thở: 20 l/p Cân nặng: 56 kgChiều cao: 157 cm BMI: 23,3

• Tại đây, BN được xử trí với:

- Bệnh nhân được làm các xét nghiệm: Công thức máu, ALT, AST, ĐGĐ, đường máu APTT, PT, creatinine, HIV, HbsAg

- Siêu âm phần mềm cẳng tay phải, siêu âm ổ bụng, siêu âm tim, chụp CLVT cẳng tay phải (từ 1-32 dãy) không thuốc, Xquang ngực, ECG

• Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng BN được chẩn đoán:

U mỡ cẳng tay phải

Bệnh nhân được chuyển về khoa Ngoại CTCH A lúc 16h20

cùng ngày

• Nhận định khi vào khoa CTCHA:

- U mỡ đoạn 1/3 mặt trước cẳng tay phải kt # 8-10cm,

ấn mềm không đau

- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

-Từ ngày 07/10 đến ngày 11/10 bệnh nhân được xử trí với: Dopagan 500mg x 1 viên uống 8h

-Ngày 07/10/2022 bệnh nhân được cho đi khám mê và có lịch mổ bóc u vào lúc 8h ngày 12/10/2022

• Lược đồ phẫu thuật:

-Rạch da trên bề mặt u cẳng tay phải 12cm

-Bóc tách các lớp

-Bộc lộ khối u

-Tiến hành bóc tách khối u, lấy ra được khối u đường kính 11cm

-Cầm máu các điểm chảy máu

-Rửa lại phẫu trường với nước muối sinh lý

-Đặt dẫn lưu

-Đóng vết mổ theo cấu trúc giải phẫu

-Băng vết mổ

Bệnh nhân được phấu thuật bóc u mỡ cẳng tay phải và được

chuyển về khoa Ngoại CTCH A vào lúc 15h 12/10/2022

Từ ngày 12/10 đến 21/10 bệnh nhân được điều trị với các thuốc sau:

 Bacsulfo 1g x 4 lọ TMC 8h-20h

 Metronidazol 0,5g x 2 lọ TTM 60g/p 8h-20h

 Diclophenac 75mg x 1 ống TB 16h

 Panadol 500mg x 4 viên uống 8h-20h

 Seduxen 5mg x 2 viên uống 21h

• Bệnh nhân có thêm y lệnh ngày từ 17/10 đến 21/10:

• Lovenox 4000UI x 1 que TDD 10h ( từ ngày 17-18/10)

• Dexamethason 4mg x 4 ống TMC 8h-20h

• Estor 40mg x 1 viên uống 20h

• Levo DHG 250mg x 4 viên uống 8h-20h

• Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 9: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, vết mổ cẳng tay (P) khô, sưng

nề, đau nhức, hạn chế cử động

Mạch: 84 l/pHA: 120/70 mmHg Nhiệt độ: 37oC

Nhịp thở: 20 l/p

Cẳng tay (T) hậu phẫu ngày 9

• Chưa ghi nhận ai mắc các bệnh liên quan

• Điều kiện kinh tế: trung bình, có BHYT

• Điều kiện chăm sóc: chị gái chăm

IV PHẦN THĂM KHÁM HIỆN TẠI

• Tuyến giáp không lớn

• Không phù, không xuất huyết dưới da, hạch ngoại biên không sờ thấy

Mạch: 84l/p Nhiệt độ: 37 o C H/ áp: 120/70 mmHg Nhịp thở : 20 l/p

2 Các cơ quan khác

a Cơ xương khớp:

• Vận động tay phải hạn chế

• Không teo cơ, không cứng khớp

• Các khớp hoạt động trong giới

2 Các cơ quan khác

d Tiêu hóa:

• Sáng: 1 chén cháo / bún/ phở

• Trưa/ Tối: 1 chén cơm + đồ ăn

• Có bổ sung trái cây các loại

• Uống nước 1500ml/ ngày

• Không buồn nôn, không nôn.

• Đại tiện phân vàng đống khuôn, 1 ngày/lần

• Rì rào phế nang nghe rõ

• Chưa nghe ran.

e Thần kinh:

• Ngủ ít, ngủ 4-5 tiếng /24h

• Không đau đầu, không chóng mặt.

• Chưa phát hiện dấu hiệu thần kinh khu

• Không tiểu buốt , tiểu rát

• Nước tiểu vàng trong, khoảng 1.5 L/ngày

• Ấn điểm niệu quản trên và giữa không đau

• Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

g Các cơ quan khác

Chưa phát hiện bất thường

2 Các cơ quan khác

Số lượng bạch cầu trung tính 3.73 2.1-6.1 10^9/L

Số lượng bạch cầu mono 0.23 Giảm 0.3- 0.8 10^9/L

Tên xét nghiệm Kết quả Ghi chú GT tham chiếu Đơn vị

Điện giải đồ ( Na, K, Cl)

STT Xét nghiệm đông máu Kết

quả Ghi chú Khoảng tham chiếu Đơn vị

quả Ghi chú Khoảng tham chiếu Đơn vị

4 Siêu âm Doppler tĩnh mạch cẳng tay phải: (17/10)

Tĩnh mạch đầu và tĩnh mạch nền đoạn 1/3 trên

bị chèn ép bởi khối máu tụ trong cơ cẳng tay, gây xẹp tĩnh mạch, dòng máu lưu thông còn bảo tồn, phổ doppler tĩnh mạch bình thường.

•Siêu âm phần mềm cẳng tay Phải:

18/10 : Hình ảnh phù nề cơ mặt trước trên cẳng tay phải

VI PHẦN TÓM TẮT BỆNH ÁN

• Bệnh nhân nữ 67 tuổi, nhập viện với lý do khối u vùng cẳng tay phải Qua quá trình thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, người bệnh được chẩn đoán: u mỡ cẳng tay phải

• Sau quá trình nhận định của điều dưỡng, hiện tại người bệnh

có những nhu cầu cần chăm sóc sau:

1 Bệnh nhân đau vết mổ cẳng tay phải

2 Bệnh nhân ngủ ít

3 Bệnh nhân lo lắng

4 Dự phòng các nguy cơ

VII QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

1 Đau vết mổ cẳng tay phải

2 Ngủ ít liên quan đến tình trạng đau, lo lắng, môi trường bv

3 Bệnh nhân lo lắng và không thoải mái do cẳng tay sưng, nề

4 Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ liên quan đến vệ sinh môi trường

B LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

1 Giảm đau

2 Chăm sóc vết mổ, thay băng vết mổ đúng QTKT

3 Cải thiện giấc ngủ cho BN

4 Giảm tình trạng lo lắng và giúp thoải mái

5 Dự phòng nguy cơ: nhiễm trùng

C THỰC HIỆN KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

c Chế độ ăn uống, vệ sinh

• Động viên người nhà duy trì chế độ dinh dưỡng

• Vệ sinh răng miệng, thân thể,tủ đầu giường, các vật dụng xung quanh, thay ra, áo quần mỗi ngày

• Vệ sinh tránh làm ướt băng

• Hướng BN không tự ý tháo băng và làm vấy bẩn băng

d Chăm sóc giấc ngủ

• Hướng dẫn BN và NN một số biệp pháp giúp cải thiện giấc ngủ như: xoa bóp, uống nước ấm trước khi ngủ.

• Giữ chăn gối có mùi dễ chịu tạo cảm giác thoải mái dễ ngủ.

• Can thiệp giảm tiếng ồn để BN ngủ sâu như: đi nhẹ nói khẽ, hạn chế các thủ thuật khi BN đang ngủ.

• Tạo sự thoải mái và thư giãn: mặc quần áo rộng rãi, duy trì nhiệt đồ phòng thích hợp.

2 Thực hiện y lệnh

• Thực hiện y lệnh giảm đau kịp thời khi BN đau nhiều

• Thực hiện y lệnh thuốc ngủ đúng giờ

• Thực hiện đầy đủ các y lệnh cận lâm sàng nếu có

• Thực hiện thay băng đúng quy trình kỹ thuật

• Theo dõi và phát hiện tình trạng chèn ép khoang (nếu có).

• Theo dõi tác dụng phụ của thuốc

• Theo dõi các kết quả xét nghiệm (nếu có)

D LƯỢNG GIÁ

1 Bệnh nhân giảm đau

2 Giấc ngủ được cải thiện.

3 Bệnh nhân giảm lo lắng và cảm thấy thoải mái

4 Các nguy cơ không xảy ra.