BỆNH án NGOẠI KHOA (NGOẠI KHOA SLIDE)

Mục tiêu học tập• Biết xây dựng mẫu bệnh án đúng mục đích • Sử dụng được bệnh án trong thu thập dữ liệu, phân tích chẩn đoán, theo dõi bệnh, theo dõi điều trị, tiên lượng bệnh.. Mục đích

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

Mục tiêu học tập

• Biết xây dựng mẫu bệnh án đúng mục đích

• Sử dụng được bệnh án trong thu thập dữ liệu,

phân tích chẩn đoán, theo dõi bệnh, theo dõi điều trị, tiên lượng bệnh

• Sử dụng bệnh án trong nghiên cứu khoa học

Mục đích bệnh án

• Thu thập triệu chứng

• Thu thập tiền sử

• Dựng lại bệnh cảnh lâm sàng phù hợp SLB, GFB

• Thu thập kết quả thăm dò

• Lập luận chẩn đoán

• Theo dõi điều trị và diễn biến bệnh

• Tiên lượng bệnh

• Tổng kết nghiên cứu, trao đổi thông tin, báo cáo

Phần hành chính

• Nhận diện cá nhân: thông tin cụ thể đầy đủ, có tính bền vững tin cậy, nhiều manh mối và hợp pháp

• Có thể phân loại và tiện lưu trữ

• Tiện vào số liệu hoặc chuyển đổi thành dạng lưu

số hoá

• Thống nhất với các mục khác trong toàn bệnh án nhất là các mục quan trọng (nhóm máu)

Tiền sử bệnh & sức khoẻ

• Tiền sử bệnh đã mắc, đang mắc và đang điều trị

• Tiền sử phát triển sức khoẻ thể chất tinh thần và các thói quen sinh sống liên quan SK

• Tiền sử bệnh di truyền, gia đình, địa phương, lao động nghề nghiệp

Bệnh sử

• Lý do vào viện: một hoặc nhóm triệu chứng thôi thúc bn tạm dừng và tìm đến csyt để tìm hiểu và chữa trị

• Có thể mang tính chủ quan của bệnh nhân

• Giúp cho bs nhanh tìm ra manh mối khởi đầu và tiếp cận bn sớm

• Thường đánh dấu một giai đoạn chuyển biến bệnh trong ngoại khoa

Bệnh sử

• Tìm điểm khởi đầu: tính tương phản với ngày

thường

• Thời gian bệnh sử: thu gọn và phóng đại tuỳ từng giai đoạn

• Triệu chứng chủ đạo: xuyên suốt, tỷ lệ gặp cao, phản ánh diễn biến SLB, tốt nhất là thực thể,

khách quan, đặc hiệu

• Triệu chứng kèm theo: tạo các tình tiết minh hoạ, gợi ý

Bệnh sử

• Bệnh cảnh lâm sàng:

• Các giai đoạn bệnh, nhất là giai đoạn phức tạp biến chứng đỉnh điểm mang tính ngoại khoa

• Có thể đơn giản, không có hoặc không nhớ được

• Các cách cụ thể hoá, khách quan hoá các triệu chứng

Triệu chứng lâm sàng

• Triệu chứng cơ năng, thực thể, khách quan, chủ quan

• Mức độ tin cậy của triệu chứng, mức độ mạnh của triệu chứng( đặc hiệu)

• Triệu chứng cần được sắp sếp và thể hiện diễn

biến theo thời gian, kèm theo tình tiết

• Triệu chứng hợp thành hội chứng trong một công thức

Các loại triệu chứng

• Triệu chứng toàn thân

• Triệu chứng của hệ thống: tuần hoàn hh nt, th, coxgkhp, tn…

• Triệu chứng bộ phận định khu

• Sự phân chia có tính chất tương đối

• Triệu chứng bình thường quan trọng

• Dấu hiệu: có không

• Nghiệm pháp: âm tính dương tính

Các thăm khám cận lâm sàng

Nội soi, sinh thiết, tế bào học, hoá mô mdịch, ít

nhiều có thâm nhập cơ thể bệnh nhân

Thăm khám chuyên khoa: mắt, rhm, tmh

Thăm dò chức năng: điện tim, điện não, chức năng thông khí phổi…

Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm các loại

Chụp xquang, CTscanner

Chụp cộng hưởng từ

Chụp mạch máu, chụp quét phóng xạ …

Nêu kết luận, nêu ý nghĩa chẩn đoán, đặc tính phát hiện của từng phương tiện

Mức độ tin cậy của người làm và máy và độ khách quan

Các xét nghiệm phi lâm sàng

Xét nghiệm cơ bản: Hhọc, sinh hoá, mdich

Xét nghiệm chuyên khoa

Xét nghiệm dược động, dược lực

Xét nghiệm di truyền…

Lập luận chẩn đoán

• Tóm tắt bệnh án: triệu chứng hội chứng chính và diễn biến quan trọng nhất

• Chẩn đoán tốt phải bằng GFB, SLB, tên riêng, tên truyền thống, đủ các thương tổn

• Chẩn đoán ngoại khoa tập trung vào diễn biến

ngoại khoa có tính tâm điểm, mâu thuẫn quan

trọng nhất

• Chẩn đoán phân biệt

Điều trị

Điều trị ngoại khoa: phương pháp ngoại khoa áp dụng, kết quả chính

Điều trị hồi sức, nội khoa phối hợp

Kết quả diễn biến

Hướng điều trị tiếp

Tiên lượng

• Thể hiện hiểu biết về bệnh học tổng quát áp dụng cho một trường hợp cụ thể

• Diễn biến gần: khả năng biến chứng, khả năng hồi phục, các thông tin dự đoán quan trọng

• Diễn biến xa: khả năng của sức khoẻ, lao động

sinh hoạt

• Khả năng tái phát bệnh