TỔNG hợp BỆNH án NGOẠI KHOA

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Hành chính Họ và tên THÁI KIM THÀNH Tuổi 68 Giới tính Nam Nghề nghiệp Hưu trí Địa chỉ An khánh, Ninh Kiều, Cần Thơ Ngày vào viện 14g32p, 18/4/2019 Chuyên môn Lí do vào viện Hạn chế[.]

B NH ÁN Ệ

Hành chính

• Họ và tên: THÁI KIM THÀNH Tuổi:68

• Giới tính: Nam

• Nghề nghiệp: Hưu trí

• Địa chỉ: An khánh, Ninh Kiều, Cần Thơ.

• Ngày vào viện: 14g32p, 18/4/2019

Chuyên môn

Lí do vào viện: Hạn chế vận động vùng háng/ tai nạn sinh hoạt.

Bệnh sử:

• Cách nhập viện #2 giờ, bệnh nhân đột ngột bị trượt chân té từ

trên gác cao khoảng 2m, đập vùng đầu trên mặt ngoài đùi (P)

xuống sàn cứng Sau té, bệnh nhân không đứng được và than đau nhiều vùng mặt ngoài đùi (P) Bệnh nhân không được sơ cứu

gì và được đưa nhập viện bệnh viện ĐHYD Cần Thơ bằng taxi.

KHÁM LÂM SÀNG: 6 giờ 30 phút ngày 19/4/2019 (ngày thứ 1

Khám cơ quan:

Vận động:

- Hai chi trên và chân trái: không vết thương hở, không vết trầy xước, không cử động bất thường, không biến dạng

- Chân phải:sưng to vùng háng, bàn chân đổ ngoài

- Mạch mu chân rõ 2 bên chân

-Đo:

Chi dưới:

Chiều dài tương đối: Chân (T): 75 cm Chân (P): 74 cm

Chiều dài tuyệt đối: Chân (T): 69 cm Chân (P): 68 cm

-Vận động:

Các ngón chân cử động trong giới hạn bình thường

Khớp háng (P) đau nhiều khi cử động

Nghiệm pháp gõ dồn bên chân (T) bệnh nhân đau chói khớp háng

-Thần kinh:

Cảm giác nông sâu tốt Không tê, không dị cảm

− Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.

Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

TÓM TẮT BỆNH ÁN:

• Bệnh nhân nam 68 tuổi vào viện vì hạn chế cử động vùng háng

(P)/tai nạn sinh hoạt Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:

• Cơ chế té: đập đầu trên bwof ngoài đùi P xuống sàn

• Dấu hiện chắc chắn gãy xương: ngắn chân bên (p)

• Dấu hiệu khác: bàn chân (p) đổ ngoài, sưng đau vùng háng (P).

• Chưa ghi nhận biến chứng mạch máu và thần kinh.

VI- CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ BIỆN LUẬN:

Chẩn đoán sơ bộ: Gãy kín đầu trên xương đùi (P)

Biện luận:

Nghĩ bệnh nhân gãy kín đầu trên xương đùi phải vì:

• Không có vết thương rách da gây hở đầu xương

• Có dấu hiệu chắc chắn gãy xương là biến dạng: ngắn chi

• Có thêm các dấu hiệu khác: bàn chân P đổ ngoài, đau sưng

vùng háng, và hạn chế vận động

• Bệnh nhân té đạp vùng trên ngoài đùi P nên nghĩ nhiều gãy

đầu trên xương đùi

VI CẬN LÂM SÀNG:

Đề nghị:

• Chẩn đoán xác định: X quang khung chậu thẳng

• Xét nghiệm thường quy trước mổ: CTM, đông cầm máu, uree,

creatinin, AST, ALT, điện giải đồ, Glucose huyết thanh

Kết quả cận lâm sàng đã có:

- Xquang khung chậu thẳng

• Mất đường cong Shenton P

• Đường gãy: liên mấu chuyển xương đùi P

• Gãy không có mảnh rời, Góc cổ thân : 1350

-> Gãy vững liên mấu chuyển xương đùi phải, phân độ A1-2

• Creatinin huyết thanh : 78umol/l

• Glucose huyết thanh : 5.9 mmol/l

X quang tim phổi thẳng: Chưa ghi nhận bất thường Siêu âm tim: Chưa ghi nhận bất thường

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

• Gãy kín liên mấu chuyển xương đùi (P)

HƯỚNG XỬ TRÍ:

• Do bệnh nhân có tình trạng nội khoa ổn, không có chống chỉ

định của phấu thuật nên ưu tiên phấu thuật hơn là điều trị bảo tồn

• Nên mổ càng sớm càng tốt khi tình trạng bệnh nhân ổn định,

điều chỉnh các bệnh nội khoa

• Phương pháp điều trị phẫu thuật: Trong trường hợp gãy liên

mấu chuyển xương đùi nói chung có các phương pháp phấu thuật sau Trong trường hợp bệnh nhân này có thể ưu tiên dùng đinh DHS

Sliding hip compression screw (Dynamic Hip Screw, DHS)

• Định nghĩa: đây là một loại nẹp dùng trong một số dạng gãy

xương đùi, cho phép trượt có kiểm soát của đầu xương đùi trên cấu trúc Gồm 3 thành phần: Vis xiết chặt (lag screw) dùng để đóng vào cổ xương đùi, nẹp và 4 vis vỏ dùng đổ cố định vào thân xương đùi.

• Chỉ định: thường cho loại gãy vững

• Hiệu quả tương đương đinh nội tủy đối với trường hợp gãy vững

Kỹ thuật:

• Nắn: các mảnh gãy áp sát vào nhau, góc cổ thân đạt 1300 -140 0

• Đầu vít (Srew) ở ngay tâm chỏm, cách sụn chỏm 5-10 mm, đuôi

cách vỏ xương đùi 5-10 mm Răng vít neo chặc vào khối cầu đặc của chỏm xương đùi và vít có thể trượt trong nòng.

• Nòng của DHS sâu qua mặt gãy.

• Nẹp cố định vững vào thân xương đùi.

• Chỉ số TAD (Tip Apex Distance) < 25 mm.

• Không áp dụng cho trường hợp gãy không vững vì: có thể gây

đổ sụp toàn bộ cấu trúc, ngắn chi, kéo thân xương lệch về phía giữa

Kỹ thu t DCS (Dynamic Condylar Screw) ậ

• Cơ bản giống như DHS, kim dẫn được đặt vào cổ và chỏm

xương đùi một góc 950 với thân xương đùi

Intramedullary hip screw

(Cephalomedullary nail) (Đinh gamma)

Chỉ định:

• Gãy vững và không vững

• Đường gãy chéo

• Gãy xuống dưới vùng liên mấu chuyển

• Đinh Gamma: đinh được đóng từ mấu chuyển lớn vào thân

xương đùi, vít được bắt từ dưới mấu chuyển lớn xuyên qua đinh, cố định toàn bộ khối thân xương vào cổ và chỏm xương đùi

Kỹ thu t k t h p x ậ ế ợ ươ ng khác:

• Kỹ thuật nẹp lưỡi (Lame plaque, blade plate): có thể dùng nẹp

lưỡi góc 1300, phần lưỡi sát canca, điểm vào 3 cm dưới gờ mấu chuyển lớn Ngoài ra có thể dùng nẹp lưỡi góc 950 hay nẹp lưỡi có nén ép

• Các loại nẹp vít khác: nẹp vít Judet, nẹp vít một khối

Smith-Petersen, nẹp vít DKP Staca…

• Đinh dẽo Ender: nắn xương trên bàn xương, có màng tăng

sang hỗ trợ Lối vào phía trên lồi cầu trong xương đùi, đinh được đưa vào thân xương qua vùng gãy tại mấu chuyển rồi cắm vào vùng xương xốp ở cổ và chỏm xương đùi Thường 3 đinh mới đủ vững

TIÊN LƯỢNG

• Gần: Bệnh nhân không được đi chống chân sớm, ít nhất 3

tháng, nên dễ có nguy cơ viêm phổi, loét da do nằm lâu Do gãy vùng này nên có khả năng nắn không hết các di lệch

• Xa:Tốt, do vùng này có nhiều mạch máu nuôi nên lành xương

tốt Có nguy cơ hoại tử chỏm sau mổ nhưng hiếm

DỰ PHÒNG

• Mổ sớm cho bệnh nhân

• Sau mổ thì bệnh nhân có thể cử động tại giường, có thể ngồi,

nhưng không cho đi chống chân, ít nhất 3 tháng

• Vỗ lưng và xoay trở để tránh các biến chứng do nằm lâu: loét

da, viêm phổi