Sổ tay quản lý và điều trị COVID 19

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BAN CHỈ ĐẠO PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID 19 Chủ biên Lại Văn Nông Võ Phạm Minh Thư SỔ TAY QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ COVID 19 (Dành cho nhân viên y tế, sinh viên tình nguyện điều trị.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BAN CHỈ ĐẠO PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19

Chủ biên: Lại Văn Nông

SỔ TAY QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19 (Dành cho nhân viên y tế, sinh viên tình nguyện điều trị

người bệnh COVID-19 tại bệnh viện tầng 1, 2)

NHÀ XUẤT BẢN ĐẠI HỌC CẦN THƠ - 2021

Chủ biên

BSCKII Lại Văn Nông

TS BS Võ Phạm Minh Thư

Hiệu đính

PGS TS Lê Thị Tuyết Lan

Ban biên soạn

TS BS Nguyễn Thành Tấn

ThS BS Nguyễn Văn Thống ThS BS Trương Thành Nam ThS BS Trần Thị Như Lê

ThS BS Trần Xuân Quỳnh

ThS BS Võ Tấn Cường

ThS BS Dương Thị Thanh Vân ThS BS Trần Trọng Anh Tuấn ThS BS Ngô Đức Lộc

ThS BS Mai Huỳnh Ngọc Tân

BS Ngô Hoàng Long

BS Đinh Chí Thiện

BS Nguyễn Ngọc Thành Long

BS Nguyễn Thị Ngọc Hân

ThS ĐD Trần Thị Như Ngọc ThS ĐD Lê Kim Nguyên

Ban biên tập

ThS BS Dương Thị Thanh Vân ThS BS Ngô Đức Lộc

ThS BS Mai Huỳnh Ngọc Tân

BS Ngô Hoàng Long

BS Đinh Chí Thiện

1

LỜI NÓI ĐẦU

Trước tình hình dịch viêm đường hô hấp cấp do chủng virus Corona mới (SARS-CoV-2) diễn biến phức tạp tại thành phố Cần Thơ, nhằm đảm bảo phân tầng quản lý người nhiễm và điều trị người bệnh phù hợp, Ủy ban nhân dân Thành phố Cần Thơ đã thành lập nhiều bệnh viện dã chiến, đồng thời chuyển đổi công năng một

số bệnh viện công lập để điều trị người bệnh COVID-19 Sự thành lập nhanh chóng của các bệnh viện thu dung, điều trị người bệnh COVID-19 thuộc tầng 1, 2 (chiếm hơn 90% tổng số ca mắc) đã thu hút một lượng lớn nhân viên y tế và tình nguyện viên tham gia Việc quản lý, điều trị và chăm sóc tốt người bệnh ở các bệnh viện tầng 1, 2

sẽ góp phần giảm nguy cơ bệnh diễn tiến nặng và giảm tải nhu cầu điều trị chuyên sâu ở bệnh viện tầng 3

Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, ngôi trường thuộc khối ngành khoa học sức khoẻ trọng điểm tại khu vực Đồng bằng Sông Cửu Long, đã nhiệt tâm góp sức vào công tác phòng chống dịch tại địa phương bằng nhiều hoạt động tình nguyện, đặc biệt

là hoạt động tại bệnh viện dã chiến Các tình nguyện viên có xuất phát điểm từ nhiều

vị trí khác nhau: giảng viên có/ không thuộc chuyên khoa nội, bác sĩ nội trú, sinh viên; nhưng có điểm chung là đều mong muốn góp một phần nhỏ vào công cuộc đẩy lui dịch bệnh Quyển “Sổ tay quản lý và điều trị COVID-19” ra đời xuất phát từ tình hình hiện tại, nhằm hướng dẫn thực hành cho tất cả các đối tượng tham gia vào hoạt động quản lý, điều trị, chăm sóc người bệnh COVID-19 tại bệnh viện dã chiến Đây

là sản phẩm của tập thể cán bộ Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, trên cơ sở tham khảo các văn bản pháp quy, các hướng dẫn của Bộ Y tế và kinh nghiệm từ các Bệnh viện dã chiến khác đã hoạt động

Trong điều kiện cấp bách thành lập bệnh viện dã chiến, chúng tôi không tránh khỏi những thiếu sót trong quá trình biên soạn quyển “Sổ tay” Với tinh thần cầu thị, chúng tôi đón nhận những ý kiến đóng góp để quyển tài liệu này ngày càng hoàn thiện Trên hết, chúng tôi mong muốn được đồng hành, góp phần hiệu quả vào công tác phòng chống dịch của toàn thành phố, để người dân nhanh chóng trở lại với cuộc sống bình thường, để chúng tôi sẽ tiếp tục sứ mệnh vốn có: đào tạo, nghiên cứu khoa học và chăm sóc sức khoẻ cộng đồng

HIỆU TRƯỞNG

PGS TS NGUYỄN TRUNG KIÊN

2

Mục lục

Trang MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 4

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT 6

Chương 1 Chẩn đoán và phân tầng điều trị người bệnh COVID-19 7

1.1 Đại cương 7

1.2 Chẩn đoán 7

1.3 Phân loại mức độ lâm sàng 8

1.4 Phân nhóm nguy cơ và phân tầng điều trị 9

Chương 2 Điều trị 12

2.1 Các biện pháp điều trị chung 14

2.2 Corticosteroid toàn thân 15

2.3 Thuốc kháng virus remdesivir 16

2.4 Thuốc kháng đông 18

2.5 Thuốc kháng sinh 19

2.6 Xử trí ban đầu người bệnh chuyển sang tầng 3 21

2.7 Suy hô hấp trong COVID-19 23

2.8 Xử trí các vấn đề khác 33

Chương 3 Chăm sóc, dinh dưỡng và tâm lý 39

3.1 Chăm sóc người bệnh COVID-19 39

3.2 Dinh dưỡng người bệnh COVID-19 42

3.3 Quản lý sức khỏe tâm thần cho người bệnh COVID-19 50

Chương 4 Kiểm soát nhiễm khuẩn trong chăm sóc người bệnh COVID-19 56

4.1 Vệ sinh tay 56

4.2 Phương tiện phòng hộ cá nhân 57

4.3 Thực hiện quy tắc vệ sinh hô hấp khi ho, hắt hơi 61

4.4 Xử lý đồ vải 61

3

4.5 Xử lý dụng cụ ăn uống 62

4.6 Xử lý dụng cụ chăm sóc người bệnh 63

4.7 Vệ sinh môi trường chăm sóc người bệnh 64

4.8 Xử lý chất thải y tế 64

4.9 Sắp xếp người bệnh an toàn 65

Chương 5 Quản lý người bệnh sau khi mắc COVID-19 66

5.1 Các việc cần thực hiện trước khi người bệnh xuất viện 66

5.2 Quản lý người bệnh sau khi mắc COVID-19 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

4

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮTTiếng Việt

ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome

COVID-19 Corona Virus Disease 2019

CPAP Continuous Positive Airway Pressure

5

RT-PCR Real Time Polymerase Chain Reaction

SARS-CoV-2 Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2

6

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT

Acute Respiratory Distress Syndrome Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp

Computed Tomography Cắt lớp vi tính

Continuous Positive Airway Pressure Áp lực đường thở dương liên tục

Extracorporeal Membrane Oxygenation Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể High Flow Nasal Cannula Thở oxy dòng cao qua cannula mũi Real Time Polymerase Chain Reaction Phản ứng chuỗi polymerase

7

Chương 1 CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN TẦNG ĐIỀU TRỊ

NGƯỜI BỆNH COVID-19 1.1 Đại cương

Virus Corona là một họ virus lây truyền từ động vật sang người và gây bệnh cho người từ cảm lạnh thông thường đến các tình trạng bệnh nặng, đe dọa tính mạng của người bệnh

Người bệnh COVID-19 có biểu hiện lâm sàng đa dạng: từ nhiễm không có triệu chứng, tới những biểu hiện bệnh lý nặng như viêm phổi nặng, suy hô hấp (SHH) cấp, sốc nhiễm trùng, suy chức năng đa cơ quan và tử vong, đặc biệt ở những người cao tuổi, người có bệnh mạn tính hay suy giảm miễn dịch, hoặc có đồng nhiễm hay bội nhiễm các căn nguyên khác như vi khuẩn, nấm

Cơ chế bệnh sinh của bệnh có vai trò của “cơn bão cytokine” và huyết khối mao mạch phổi trong các ca bệnh có SHH nặng và nguy kịch Hiện nay chưa có thuốc đặc hiệu nên chủ yếu là điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng Các biện pháp phòng bệnh chính là tiêm phòng vắc xin, phát hiện sớm và cách ly ca bệnh

1.2 Chẩn đoán

1.2.1 Ca bệnh nghi ngờ

- Có bệnh cảnh nhiễm trùng hô hấp cấp không rõ nguyên nhân

- Có bất kỳ bệnh hô hấp nào (sốt trên 380C, ho, khó thở, X-quang có viêm phổi với mức độ khác nhau) và có yếu tố dịch tễ:

- Xét nghiệm với mẫu bệnh phẩm: ngoáy phết họng, đàm, máu, có thể lấy phân

và nước tiểu nếu nghi ngờ: RT-PCR dương tính với SARS-Cov-2

1.2.3 Phân biệt

- Cúm nặng

8

- Viêm phổi không điển hình

- Nhiễm trùng huyết gây suy thận và SHH

- Bệnh tay chân miệng biến chứng gây suy thận và SHH ở trẻ em

- Biến chứng của các bệnh nền kèm theo

1.3 Phân loại mức độ lâm sàng

Bệnh COVID-19 có các mức độ như sau:

1 Không triệu chứng: là người nhiễm SARS-CoV-2 được khẳng định bằng xét

nghiệm RT-PCR dương tính, nhưng không có triệu chứng lâm sàng

2 Mức độ nhẹ - viêm đường hô hấp trên cấp tính

- Người bệnh nhiễm SARS-CoV-2 có các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu như như sốt, ho khan, đau họng, nghẹt mũi, mệt mỏi, đau đầu, đau mỏi cơ, tê lưỡi

- Không có các dấu hiệu của viêm phổi hoặc thiếu oxy, nhịp thở 20 lần/phút, SpO2 ≥96% khi thở khí trời

3 Mức độ vừa - viêm phổi

- Người lớn và trẻ lớn: bị viêm phổi (sốt, ho, khó thở, thở nhanh >20 lần/phút)

và không có dấu hiệu viêm phổi nặng, SpO2 93% khi thở khí trời

- Trẻ nhỏ: trẻ có ho hoặc khó thở và thở nhanh (thở nhanh được xác định khi

nhịp thở 60 lần/phút ở trẻ dưới 2 tháng; 50 lần/phút ở trẻ từ 2-11 tháng; 40 lần/phút ở trẻ từ 1-5 tuổi) và không có các dấu hiệu của viêm phổi nặng

4 Mức độ nặng - viêm phổi nặng

- Người lớn và trẻ lớn: sốt hoặc nghi ngờ nhiễm trùng hô hấp, kèm theo bất kỳ

một dấu hiệu sau: nhịp thở >30 lần/phút, khó thở nặng, hoặc SpO2 <93% (khí phòng)

- Trẻ nhỏ: ho hoặc khó thở, và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau đây: tím

tái hoặc SpO2 <93%; SHH nặng (thở rên, rút lõm lồng ngực); hoặc trẻ được chẩn đoán viêm phổi và có bất kỳ dấu hiệu nặng sau: không thể uống/bú được; rối loạn ý thức (li bì hoặc hôn mê); co giật Có thể có các dấu hiệu khác của viêm phổi như rút lõm lồng ngực, thở nhanh (tần số thở/phút như trên)

5 Mức độ nguy kịch: khi người bệnh gặp phải một trong các tình huống sau

- Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

- Nhiễm trùng huyết Rối loạn chức năng các cơ quan biểu hiện qua:

+ Thay đổi ý thức: ngủ gà, lơ mơ, hôn mê

9

+ Khó thở hoặc thở nhanh, độ bão hòa oxy thấp

+ Nhịp tim nhanh, mạch bắt yếu, chi lạnh hoặc hạ huyết áp, da nổi vân tím + Thiểu niệu hoặc vô niệu

+ Xét nghiệm có rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu, nhiễm toan, tăng lactate, tăng bilirubin,…

- Sốc nhiễm trùng

- Các biến chứng nặng - nguy kịch khác: nhồi máu phổi, đột quỵ, sảng

6 Hội chứng viêm hệ thống liên quan tới COVID-19 ở trẻ em (Multisytem Inflammatory Syndrome in Children - MIS-C)

Chẩn đoán khi có các tiêu chuẩn sau: trẻ 0-19 tuổi có sốt 3 ngày VÀ có 2 trong các dấu hiệu sau:

1) Ban đỏ, xung huyết giác mạc hoặc phù nề niêm mạc miệng, bàn tay, chân; 2) Hạ huyết áp hoặc sốc;

3) Suy giảm chức năng tim, tổn thương màng tim, viêm màng ngoài tim, bất thường mạch vành xác định qua siêu âm, tăng proBNP, troponin;

4) Rối loạn đông máu (PT, aPTT, D-Dimer cao); rối loạn tiêu hóa cấp tính (tiêu chảy, đau bụng, nôn)

VÀ có tăng các marker viêm (CRP, máu lắng, procalcitonin)

VÀ không do các căn nguyên nhiễm trùng khác

VÀ có bằng chứng của nhiễm virus SARS-CoV-2 hoặc tiếp xúc gần với người mắc COVID-19

1.4 Phân nhóm nguy cơ và phân tầng điều trị

Người bệnh COVID-19 có biểu hiện lâm sàng đa dạng và có thể thay đổi theo thời gian, từ nhiễm SARS-CoV-2 không triệu chứng, viêm đường hô hấp trên cấp tính, viêm phổi, đến viêm phổi nặng, ARDS, nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng và các biến chứng nặng khác; đặc biệt ở người cao tuổi, có bệnh lý nền

Từ lúc mới chẩn đoán và trong quá trình theo dõi, điều trị, việc phân loại kịp thời các mức nguy cơ từ thấp đến cao và rất cao ở người bệnh COVID-19 giúp bố trí người bệnh vào cơ sở điều trị phù hợp theo mô hình tháp 3 tầng, nâng cao hiệu quả điều trị, đồng thời tiết kiệm nguồn lực y tế và xã hội

Đánh giá chuyển tầng (khi cần)

 SpO2 ≤92%

 Đang có tình trạng:

thở máy/ đang mở khí quản/ liệt tứ chi/ đang điều trị hóa xạ trị

Tầng 2+

- CLS: KMĐM,

vi sinh

- Đánh giá/ theo dõi/ xử trí người bệnh thuộc chuyên khoa sản/ nhi

- Điều trị hồi sức suy hô hấp, tuần hoàn, suy

đa tạng ± kháng thể đơn dòng

- Thở HFNC, thở máy, ECMO

- Lọc máu

- Định kì xét nghiệm SARS- CoV-2 4

- Công nhận khỏi bệnh, chuyển người bệnh tự theo dõi tại nhà

- Chuyển người bệnh về tầng 1 hoặc tầng 2

- Điều trị nội khoa (kháng viêm, kháng đông, kháng virus ± kháng sinh)

- Thở oxy ± HFNC/NIPPV

- Định kì xét nghiệm SARS- CoV-2 4

- Công nhận khỏi bệnh, chuyển người bệnh tự theo dõi tại nhà

- Chuyển người bệnh đến tầng 3/ nhận người bệnh từ tầng 1

 Không triệu chứng,

SpO2 ≥97%

- Đánh giá lâm sàng

- Chăm sóc, dinh dưỡng, hỗ trợ tâm lý

- Định kì xét nghiệm SARS- CoV-2 4

- Công nhận khỏi bệnh, chuyển người bệnh tự theo dõi tại nhà

- Chuyển/ nhận người bệnh đến/

11

Ghi chú: phiên giải chú thích từ bảng 1.1.

1.Đái tháo đường

áp 15.Thiếu hụt miễn dịch 16.Bệnh gan 17.Rối loạn sử dụng chất gây nghiện 18.Sử dụng Corticosteroids/

thuốc ức chế miễn dịch 19.Bệnh hệ thống

1.Rối loạn ý thức

2.Khó thở, nhịp thở >25 lần/ phút

hoặc SpO2 <94%

3.Nhịp tim >120 lần/ phút

4.Huyết áp tụt, huyết áp tối đa

<90mmHg, huyết áp tối thiểu

-Trường hợp đang tiến hành phân loại nhưng người bệnh có tình trạng cấp cứu cần can thiệp ngay thì ngay lập tức tiến hành vận chuyển và bố trí giường điều trị tại các bệnh viện kịp thời cho người bệnh

-Tầng 1 gồm các cơ sở cách ly người nhiễm F0 tập trung, cơ sở thu dung điều trị COVID-19 ban đầu

- Tầng 2 gồm các bệnh viện dã chiến thu dung, điều trị người bệnh COVID-19

- Tầng 3 gồm các bệnh viện điều trị COVID-19 nặng

Người bệnh COVID-19 có thể xuất viện khi:

+ Xét nghiệm ít nhất 2 mẫu bệnh phẩm, cách nhau ≥ 24 giờ: kết quả RT-PCR âm tính hoặc CT ≥30

+ Thời gian từ khi lấy mẫu bệnh phẩm cuối cùng tới khi

ra viện <24 giờ

Thời điểm thực hiện xét nghiệm tùy thuộc:

+ Có hoặc không có triệu chứng +Thời gian triệu chứng xuất hiện: trước hay sau 10 ngày

kể từ thời điểm (+) với SARS-CoV2

+ Khả năng thực hiện xét nghiệm tại địa phương

Hình 1.1 Thời gian xét nghiệm SARS-CoV2 và

Có triệu chứng

Xét nghiệm NN11, N13 hoặc N12, N13 đạt tiêu chuẩn

Có triệu chứng

Xét nghiệm Trong vòng 3 ngày

kể từ ngày hết triệu

N14

12

Chương 2 ĐIỀU TRỊ

Xác định mức độ nặng của bệnh và cá thể hóa điều trị cho từng trường hợp ở những thời điểm cụ thể là một trong những yếu tố góp phần nên thành công của công

tác điều trị, ngăn ngừa biến chứng và tử vong cho người bệnh COVID-19

Hình 2.1 Tải lượng virus SARS-Cov-2, mức độ bệnh và các tiếp cận hỗ trợ

HFNC/ NIPPV

Thở máy xâm nhập/ ECMO

Thời gian bệnh

(ngày)

Bắt buộc điều trị Chỉ định cụ thể

13

Sơ đồ 2.1 Theo dõi và xử trí người bệnh COVID-19

(Ban hành kèm theo Quyết định số 3416/QĐ-BYT ngày 14 tháng 07 năm 2021

của Bộ trưởng Bộ Y tế)

- Uống đủ nước, đảm bảo cân bằng nước, điện giải

- Đảm bảo dinh dưỡng, nâng cao thể trạng

x 4 lần/ngày, tối đa 240mg/ngày

+ Dextromethorphan: trẻ em <2 tuổi: không dùng; trẻ em 2-6 tuổi: 7,5mg/6-8 giờ hoặc 15mg/12 giờ ở dạng phóng thích chậm; trẻ em 7-12 tuổi: 15mg/6-8 giờ hoặc 30mg/12 giờ ở dạng phóng thích chậm; người lớn và trẻ em >12 tuổi: 30mg/6-8 giờ hoặc 60mg/12 giờ ở dạng phóng thích chậm

- Ho có đàm:

+ Bromhexin: bromhexin hydochloride là một trong những thuốc được FDA

và EMA chấp thuận trong điều trị COVID-19 với liều cao hơn liều tiêu chuẩn Liều dùng: <2 tuổi: không dùng; 2-6 tuổi: 2mg x 2 lần/ngày; 6-12 tuổi: 2mg x 3 lần/ngày;

>12 tuổi: 8mg x 3 lần/ngày

+ Acetyl-cystein: <2 tuổi: không dùng; 2-7 tuổi: 200mg x 2 lần/ngày; >7 tuổi: 200mg x 3 lần/ngày

15

2.2 Corticosteroid toàn thân

2.2.1 Chỉ định

Một trong hai chỉ định sau:

- COVID-19 mức độ vừa trở lên

- Hội chứng viêm hệ thống liên quan COVID-19 ở trẻ em

2.2.2 Chống chỉ định

- Chống chỉ định tuyệt đối: nhiễm nấm toàn thân

- Chống chỉ định tương đối: nhồi máu cơ tim cấp, THA không kiểm soát, tăng đường huyết không kiểm soát, xuất huyết tiêu hóa

2.2.3 Cách dùng

Bảng 2.1 Cách dùng corticosteroid điều trị COVID-19 mức độ vừa trở lên

Dexamethasone 6-12mg/ngày

x 1 lần/ngày

0,15mg/kg (tối đa 6mg)

x 1 lần/ngày

* Ưu tiên sử dụng dexamethasone

Bảng 2.2 Cách dùng corticosteroid ở trẻ em có hội chứng viêm hệ thống

liên quan COVID-19

Nhẹ - vừa Prednisolone 2mg/kg/ngày (tối đa

↓ liều và ngưng thuốc trong 2-3 tuần

6-8 tuần

- Phụ nữ mang thai điều trị tương tự như trên

2.3 Thuốc kháng virus remdesivir

2.3.1 Chỉ định

Cho những người bệnh nhập viện trong vòng 10 ngày sau khi khởi phát triệu chứng kèm theo ít nhất 1 yếu tố sau:

- Người trên 65 tuổi, người có bệnh nền, béo phì (BMI >25)

- SHH phải thở oxy, thở HFNC, hoặc thở máy không xâm nhập

- Đối với các trường hợp được điều trị bằng remdesivir trước khi thở máy xâm nhập hoặc ECMO thì tiếp tục dùng remdesivir cho đủ liệu trình

2.3.2 Chống chỉ định

- Phản ứng quá mẫn với bất kỳ thành phần của thuốc

- eGFR <30mL/phút/1,73m2 da

- Tăng ALT >5 lần giá trị giới hạn trên

- Suy chức năng đa cơ quan nặng

- Không bắt đầu sử dụng cho NB COVID-19 cần thở máy xâm nhập, ECMO

Cách pha Lấy 19mL nước cất pha vào lọ thuốc remdesivir 100mg để được 20mL

thuốc, sau đó pha với 230mL NaCl 0,9% TTM trong vòng 30-120 phút

Cách pha Lấy 19mL nước cất pha vào lọ thuốc remdesivir 100mg để được 20mL

thuốc, lấy số lượng thuốc đã pha tính theo cân nặng pha với NaCl 0,9% để được nồng độ remdesivir 1,25mg/mL, TTM trong 30-120 phút

TTM: truyền tĩnh mạch

2.3.3 Lưu ý

- Chưa có dữ liệu với phụ nữ có thai và cho con bú

- Bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang lọc thận có thể sử dụng được

- Xét nghiệm men gan ALT và thời gian prothrombin (PT) trước khi chỉ định

- Không truyền remdesivir cùng lúc với các thuốc khác

- ALT tăng >10 lần so với giới hạn bình thường trên

- Tăng ALT đi kèm các biểu hiện của tổn thương chức năng gan trên lâm sàng, cận lâm sàng (thời gian prothrombin kéo dài)

2.4.2 Chống chỉ định

- Đang chảy máu hoặc có nguy cơ chảy máu cao (ví dụ HAS-BLED ≥3 điểm)

- Mới phẫu thuật trong vòng 24 giờ

- Giảm tiểu cầu nặng (<25k/mm3)

- Mắc bệnh lý rối loạn đông máu bẩm sinh

- Dị ứng với thuốc kháng đông

2.4.3 Cách dùng

Bảng 2.4 Cách sử dụng thuốc kháng đông ở người lớn

ClCr >30ml/ph

Heparin ClCr <30ml/ph

Thấp

D-Dimer <1000ng/mL

Fibrinogen <5g/L

BMI <20 40mg x 1 (TDD) 2500UI x 2 (TDD) BMI 20-29 40mg x 1 (TDD)

5000UI x 2 (TDD) BMI ≥30 40mg x 2 (TDD)

Trung bình

D-Dimer 1000-2900ng/mL

Fibrinogen ≥5g/L

BMI <20 40mg x 1 (TDD) 5000UI x 2 (TDD) BMI ≥20 40mg x 2 (TDD) 5000UI x 3 (TDD)

80UI/kg bolus (tối

đa 10000UI), sau đó 18UI/kg/giờ (TTM)*

* Theo dõi aPTT, hội chẩn với bác sĩ huyết học chỉnh liều

0,5mg/kg (TDD)

1,0mg/kg x 2 (TDD)

- Ngưng kháng đông dự phòng khi người bệnh xuất viện

- Người bệnh đang sử dụng kháng đông dự phòng đường uống (như warfarin, acenocumarol), chuyển sang đường tiêm (như enoxaparin, heparin)

- Sử dụng kháng đông ở phụ nữ có thai và phụ nữ sau sinh tương tự như ở người bình thường Ngưng kháng đông trước khi dự kiến sinh 12 giờ

2.5 Thuốc kháng sinh

2.5.1 Chỉ định

Không sử dụng kháng sinh thường quy, ngoại trừ nghi ngờ có bội nhiễm như:

- Ho khạc đàm mủ

- Biểu hiện: sốt, mệt mỏi, môi khô, lưỡi dơ

- Tăng số lượng bạch cầu (>10k/mm3) với ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính hoặc số lượng bạch cầu giảm (<4,4k/mm3); tăng CRP, procalcitonin

- Tiến triển hình ảnh đông đặc trên X-quang ngực thường quy

20

2.5.2 Lựa chọn kháng sinh

Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm cần phân tích nguồn gốc nhiễm khuẩn, lứa tuổi, yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt, yếu tố nguy cơ kháng thuốc và các biến chứng do viêm phổi như nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn

Đối với viêm phổi nguồn gốc cộng đồng thường gặp gồm có Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis và các vi khuẩn nội bào

2.5.2.1 Viêm phổi mức độ nhẹ

- Amoxicillin đơn thuần hay kết hợp với ức chế betalactamase (nếu nghi ngờ

H influenzae, M catarrhalis): ampicillin-sulbactam, amoxicillin-clavulanic

acid/sulbactam Nếu nhiều khả năng vi khuẩn không điển hình thì chọn azithromycin hay clarithromycin

- Quinolon hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) nếu dị ứng với beta-lactam

- Nếu nghi ngờ S pneumoniae kháng thuốc: amoxicillin liều cao hoặc quinolon

hô hấp

- Người bệnh >65 tuổi, có bệnh đồng mắc, suy giảm miễn dịch: kết hợp lactam/ức chế betalactamase và macrolid hay quinolon hô hấp đơn trị, cefdinir, cefpodoxim

beta-2.5.2.2 Viêm phổi mức độ trung bình

- Quinolon hô hấp (moxifloxacin, levofloxacin)

- Beta-lactam +/- ức chế betalactamase: (cefotaxim, ceftriaxon, ampicillin/amoxillin + clavulanic acid/sulbactam, ertapenem) + macrolid/ quinolon

đường tĩnh mạch (những người bệnh có nguy cơ nhiễm P aerusinosa cần chọn những beta-lactam kháng Pseudomonas)

2.5.2.3 Viêm phổi mức độ nặng

- Beta-lactam phổ rộng +/- ức chế betalactamase, ertapenem, ceftazidim, ceftriaxon, cefepim,… kết hợp quinolon hay macrolid đường tĩnh mạch

- Nếu có nguy cơ nhiễm Pseudomonas:

- 1 beta-lactam chống Pseudomonas [piperacillin/tazobactam, ceftazidim,

cefepim, imipenem, meropenem, doripenem] + ciprofloxacin hoặc levofloxacin

- Beta-lactam kể trên + 1 aminoglycosid và azithromycin/clarithromycin

- Beta-lactam kể trên + quinolon (levofloxacin hay ciprofloxacin)

2.6 Xử trí ban đầu người bệnh chuyển sang tầng 3

2.6.1 Dấu hiệu nhận diện người bệnh nguy cơ tiến triển nặng

Thang điểm nhanh tiên lượng tiến triển nặng người bệnh COVID-19, dự đoán

nguy cơ SHH nặng của người bệnh COVID-19 trong vòng 24 giờ nhập viện

Bảng 2.6 Thang điểm Quick COVID-19 Severity Index - qCSI

vòng 4 giờ đầu sau nhập viện)

* Được xác định bằng nhu cầu oxy (>10 lít/phút bằng thiết bị oxy dòng thấp, dòng cao, thở

máy không xâm nhập hoặc xâm nhập) hoặc tử vong

2.6.2 Hỗ trợ hô hấp

- Cân nhắc điều chỉnh các thông số HFNC, CPAP hoặc BiPAP Cần theo dõi sát người bệnh để phát hiện các dấu hiệu thất bại để có can thiệp kịp thời

- Dung dịch tinh thể đẳng trương: NaCl 0,9% hay Ringer lactat

- Tránh dùng dung dịch tinh thể nhược trương, dung dịch Haes-steril, Gelatin

- Liều lượng:

+ Người lớn: TTM 250-500mL trong 15-30 phút đầu

+ Trẻ em: TTM 10-20mL/kg trong 30-60 phút đầu, nhắc lại khi cần

- Theo dõi sát các dấu hiệu của quá tải dịch: SHH nặng hơn, gan to, nhịp tim nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, phổi có ran ẩm, phù phổi,… nếu xuất hiện, cần giảm hoặc dừng truyền dịch

- Dấu hiệu cải thiện tưới máu: cải thiện thời gian làm đầy mao mạch, màu sắc

da, ý thức, huyết áp động mạch trung bình >65mmHg cho người lớn và theo tuổi ở trẻ em; lượng nước tiểu (người lớn >0,5ml/kg/giờ; trẻ em: >1ml/kg/giờ), và cải thiện nồng độ lactat máu

2.6.4 Thuốc vận mạch

- Người lớn: noradrenalin là lựa chọn ban đầu, điều chỉnh liều để đạt đích huyết áp động mạch trung bình 65mmHg và cải thiện tưới máu Nếu không cải thiện, hoặc có rối loạn chức năng tim, có thể cho thêm dobutamin

- Trẻ em: adrenalin là lựa chọn ban đầu, có thể cho dopamin hoặc dobutamin Trường hợp sốc giãn mạch: cân nhắc cho thêm noradrenalin Điều chỉnh liều để đạt đích huyết áp động mạch trung bình >50th bách phân vị theo lứa tuổi

- Sử dụng đường truyền tĩnh mạch trung tâm để truyền các thuốc vận mạch Nếu không có, có thể truyền tĩnh mạch ngoại biên hoặc truyền trong xương

2.6.5 Kháng sinh

Cấy máu và dùng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm sớm trong vòng 1 giờ xác định sốc nhiễm trùng

23

2.7 Suy hô hấp trong COVID-19

Tổn thương phổi đặc trưng ở người bệnh COVID-19 là tổn thương kẽ ưu thế ngoại vi và huyết khối miễn dịch ở động mạch phổi, mao mạch phế nang và tiểu tĩnh mạch Tình trạng giảm oxy máu thầm lặng cần được nhận diện sớm trên lâm sàng thông qua tăng nhịp thở và giảm oxy máu

2.7.1 Phân độ mức độ lâm sàng

Bảng 2.7 Phân độ mức độ lâm sàng

Người lớn và trẻ lớn (5 tuổi)

Viêm hô hấp trên

cấp tính Viêm phổi Viêm phổi nặng

ARDS Nhiễm trùng huyết Sốc nhiễm trùng

Thuyên tắc, huyết khối

Thuyên tắc huyết khối

24

2.7.2 Chỉ định

Áp dụng oxy liệu pháp ngay với người bệnh viêm đường hô hấp cấp có các dấu hiệu bệnh nặng:

- SHH nặng: thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, tím môi, thay đổi tri giác

- Giảm oxy máu (SpO2 <94% ở đối tượng không có bệnh lý tăng CO2 và SpO2

<88% ở đối tượng có bệnh lý tăng CO2)

- Nhiễm trùng huyết có giảm tưới máu hoặc sốc

2.7.3 Mục tiêu

Điều chỉnh oxy để đạt mục tiêu

- SpO2 đạt 94-96% ở người lớn và trẻ em

- SpO2 đạt 88-92% ở người có bệnh lý tăng CO2 (COPD, béo phì, bệnh lí thần kinh cơ, xơ phổi hoặc bệnh lý tắc nghẽn đường dẫn khí kèm giãn phế quản…)

y tế)

Oxy lưu lượng thấp

Người bệnh suy hô hấp do COVID-19

Chỉ định đặt nội khí quản NGAY (rối loạn tri giác, sốc, suy đa tạng, PaO2/FiO2 200)

Không

25

2.7.4 Thiết bị cung cấp oxy đơn giản

Bảng 2.8 Các thiết bị cung cấp oxy đơn giản

có nguy cơ tăng CO2 máu

 Lưu lượng oxy: 5-8 lít/phút

 FiO2: 40-60%

Mask có túi dự trữ

 Chỉ định: SHH cấp mức độ trung bình không

có nguy cơ tăng CO2 máu

 Lưu lượng oxy: 8-12 lít/phút

 FiO2: 60-80%

Mask có túi dự trữ kèm

van một chiều

 Chỉ định: SHH cấp mức độ trung bình - nặng không có nguy cơ tăng CO2 máu

 Lưu lượng oxy: 10-15 lít/phút

 FiO2: 80-100%

Mask Venturi

 Chỉ định: SHH cấp mức độ nhẹ - trung bình có nguy cơ tăng CO2 máu

 Lưu lượng oxy: 2-15 lít/phút

26

2.7.5 Thở oxy dòng cao qua cannula mũi (HFNC - High Flow Nasal Cannula)

HFNC là một hệ thống cung cấp oxy có khả năng cung cấp tới 100% oxy được làm ấm và ẩm với FiO2 ổn định, lưu lượng có thể lên đến 60 lít/phút

- Tăng FiO2 và tốc độ dòng khí (Flow) để đạt mục tiêu SpO2

+ SpO2 mục tiêu ở người bệnh COVID-19 không có bệnh phổi mạn tính đã biết nên 94-96%

+ SpO2 mục tiêu ở người bệnh COVID-19 với bệnh phổi mạn tính đã biết (COPD) nên 88-92%

- Thường tăng tốc độ dòng khí trước để đạt mục tiêu SpO2 với FiO2 <60% Tăng FiO2 khi cần để đạt được SpO2 mục tiêu

Tốc độ dòng khí: 25-30 lít/phút tăng dần 5-10 lít/phút đến mục tiêu 60 lít/phút, dựa vào cải thiện giảm tần số thở (<25-30 lần/phút), giảm khó thở và sự thỏa mái của người bệnh

Nhiệt độ 370C điều chỉnh nhiệt độ phù hợp với sự thoải mái của người bệnh

2.7.5.3 Theo dõi người bệnh thở HFNC

- Đánh giá dung nạp của người bệnh với HFNC sau 30 phút từ khi bắt đầu

- Độ bão hòa oxy (SpO2) liên tục

- Tần số tim, tần số thở để điều chỉnh thông số

- Kiểm tra dây thở HFNC mỗi giờ

- Khí máu động mạch

- Chỉ số ROX: tỷ số SpO2/FiO2 chia cho tần số thở để tiên lượng HFNC thất bại, chuyển sang thông khí không xâm lấn hoặc đặt nội khí quản (NKQ) kịp thời

27

Chỉ số ROX

Chỉ số ROX được sử dụng để dự đoán sự thành công (và thất bại) của liệu pháp HFNC Chỉ số ROX là tỷ lệ độ bão hòa oxy hóa máu/áp suất riêng phần oxy trong thì hít vào (FiO2) so với tần số thở

Bảng 2.9 Ý nghĩa chỉ số ROX

4,88 Tại thời điểm 2, 6, hoặc 12 giờ sau thở HFNC có nguy cơ đặt NKQ thấp 3,85 - 4,87 Cần đánh giá lại điểm sau mỗi 1 hoặc 1 tiếng và theo dõi thêm

<3,85 Nguy cơ thất bại với HFNC cao, cân nhắc nên đặt NKQ cho người bệnh

>3 Tại các thời điểm 2, 6 và 12 tiếng sau thở HFNC có độ nhạy 85,3% trong

việc tiên lượng thành công của phương pháp HFNC

2.7.5.4 Nâng bậc điều trị

Xem xét chuyển sang thở máy không xâm lấn

Dù đã tối ưu HFNC nhưng người bệnh vẫn có một trong các dấu hiệu sau:

- Nhịp thở >35 lần/phút

- SpO2 <88-90%

- Thở ngực-bụng và/hoặc dùng cơ hô hấp phụ kéo dài

- Toan hô hấp PaCO2 >45mmHg và pH <7,35

- ROX <3,85

Xem xét đặt nội khí quản ngay

- Rối loạn ý thức (GCS 8 điểm)

- Tình trạng huyết động không ổn định (sốc)

- Chỉ định đặt NKQ thường quy khác như ngừng tuần hoàn hô hấp,

2.7.5.5 Hạ bậc điều trị HFNC

Giảm FiO2 (trong khi vẫn đảm bảo SpO2 >92%) đến khi FiO2 <40% Giảm tốc

độ dòng khí 5 lít/phút, đến khi tốc độ dòng khí <20 lít/phút (trong khi vẫn đảm bảo SpO2 >92%), dừng HFNC Chuyển sang liệu pháp oxy tiêu chuẩn

ROX = (SpO 2 /[FiO 2 x tần số thở])

28

2.7.6 Thông khí nhân tạo không xâm nhập với áp lực dương

Có hai dạng thông khí nhân tạo không xâm nhập với áp lực dương (Noninvasive Positive Pressure Ventilation - NIPPV) là thông khí nhân tạo không xâm nhập với áp lực dương liên tục (Continuous Positive Airway Pressure - CPAP) và thông khí nhân tạo không xâm nhập với hai mức áp lực dương (Bilevel Positive Airway Pressure - BiPAP) CPAP có khả năng hỗ trợ hô hấp cho người bệnh còn tự thở được bằng áp lực dương liên tục suốt chu kì thở Còn BiPAP tạo ra hai mức áp lực đường thở dương

ở hai thì hít vào (IPAP: inspiratory positive airway pressure) và thở ra (EPAP: expiratory positive airway pressure)

- Tái phân bố nước ở mô kẽ

- Giãn nở các phế quản nhỏ, tránh xẹp phế quản nhỏ

BiPAP

Tác dụng tượng tự như CPAP, nhưng có thêm một số tác dụng khác:

- Cung cấp áp lực hỗ trợ thì hít vào giúp mở đường dẫn khí trong trường hợp đường dẫn khí bị co thắt, từ đó cải thiện thông khí phế nang, giúp thải CO2 tốt hơn

- Cung cấp áp lực hỗ trợ thì hít vào giúp giảm công hô hấp, tránh mỏi cơ hô hấp

2.7.6.2 Chỉ định trong suy hô hấp do COVID-19

CPAP

SHH cấp với PaO2/FiO2 <200 hoặc PaO2 <60mmHg hoặc nhịp thở >30 lần/phút không đáp ứng với thở oxy qua mask có túi dự trữ mà không có HFNC hoặc SHH giảm oxy máu thất bại với HFNC

BiPAP

SHH với toan hô hấp cấp (pH 7,35 và PaCO2 45mmHg) (thường gặp ở người bệnh có bệnh lý hô hấp mạn tính trước đó như hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay phù phổi do tim có tăng CO2 máu)

29

2.7.6.3 Chống chỉ định

- Rối loạn ý thức, không hợp tác

- Ngừng thở, liệt cơ hô hấp

- Hôn mê <10 điểm, xuất huyết tiêu hóa trên nặng

- Nôn ói liên tục

- Huyết áp không ổn định và rối loạn nhịp tim không ổn định

- Biến dạng, phẫu thuật hoặc chấn thương đầu, hàm mặt

- Tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu

- Tắc nghẽn đường thở: dị vật, đàm

- Không hợp tác với thở không xâm nhập

- Không có khả năng bảo vệ đường thở, ho khạc kém

- Nhịp thở >40 lần/phút

2.7.6.4 Thông số cài đặt ban đầu

- Đối với CPAP cài đặt CPAP 5cmH2O, FiO2 100%

- Đối với BiPAP cài đặt EPAP 5-8cmH2O, thường khởi đầu bằng 5cmH2O, IPAP thường lớn hơn EPAP 7-10cmH2O, FiO2 100%

2.7.6.5 Theo dõi đáp ứng và điều chỉnh

- Đối với CPAP: có thể tăng dần mỗi 1-2cmH2O mỗi 10 phút đến tối đa 8cmH20 đối với mask, 12cmH2O với mũ kín trùm đầu, giảm dần FiO2 để duy trì SpO292-96%

- Đối với BiPAP

+ Giảm dần FiO2 để duy trì SpO2 88-92%

+ Nếu PaO2 giảm, tăng FiO2 mỗi 10% để đạt SpO2 88-92% hoặc tăng IPAP

và EPAP mỗi 2cmH2O, có thể tăng IPAP đến 20cmH2O và EPAP đến 10-12cmH2O

+ Nếu PaO2 tăng: giảm FiO2 mỗi 10% để đạt SpO2 88-92%

+ Nếu PaCO2 tăng (pH <7,3), tăng IPAP và/hoặc EPAP mỗi lần 2cmH2O, có thể tăng IPAP đến 20cmH2O và EPAP tăng đến 10-12 cmH2O

+ Nếu PaCO2 giảm (pH >7,45), giảm IPAP và EPAP mỗi lần 2cmH2O

- Khi đã có thể cai được thông khí nhân tạo không xâm nhập có thể cân nhắc

hạ bậc xuống thở oxy qua mask có túi dự trữ đối với CPAP hoặc thở oxy qua mask Venturi đối với BiPAP

2.7.7 Phương pháp nằm sấp

2.7.7.1 Tính hiệu quả

- Cải thiện oxy máu trong pha phổi sớm nhờ vào giảm shunt và điều chỉnh tỷ

lệ thông khí/tưới máu (VA/Q)

- Không đạt hiệu quả cải thiện oxy máu trong pha phổi muộn

- Đặc biệt hữu ích trong tình huống không có sẵn phương tiện cung cấp oxy

2.7.7.2 Chỉ định của phương pháp nằm sấp

- Trường hợp người bệnh không được thông khí xâm nhập

- Có thể chỉ định bất kỳ thời điểm nào khi không có chống chỉ định

- Trường hợp người bệnh đang được thông khí xâm nhập

- Người bệnh PaO2/FiO2 vẫn còn ≤150 mmHg không đáp ứng với các thông

số cài đặt theo chiến lược bảo vệ phổi, xem xét tiến hành thông khí nằm sấp 14-16 giờ/ngày, nếu người bệnh không có các chống chỉ định của thông khí nằm sấp

- Rối loạn nhịp tim

- Kích động hoặc rối loạn tri giác

Tri giác và SpO2 trong suốt quá trình cho người bệnh nằm sấp

Đánh giá hiệu quả

SpO2 của người bệnh tăng từ từ so với trước nằm sấp, tiếp tục duy trì nằm sấp SpO2 của người bệnh không cải thiện so với trước khi nằm sấp là báo hiệu của pha phổi muộn, cần xem xét nâng bậc oxy liệu pháp

Thông khí nằm sấp kết hợp HFNC

Cho đến nay, vai trò của tư thế nằm sấp sớm kết hợp với liệu pháp HFNC trong điều trị COVID-19 nặng vẫn chưa được báo cáo đầy đủ HFNC kết hợp với tư thế nằm sấp có thể tránh được đặt NKQ cho người bệnh ARDS

Kết quả của nghiên cứu OPTIPRONE về sử dụng phương pháp thông khí nằm sấp kết hợp HFNC ở người bệnh ARDS với PaO2/FiO2 <200 đang được mong đợi

- Đánh giá bù dịch thích hợp (tránh gây quá tải) khi người bệnh sốt, nôn ói,

- Theo dõi mỗi ngày khi người bệnh có TTTC: thể tích nước tiểu, tổng lượng nước nhập, chức năng thận

- Hạn chế sử dụng các thuốc có thể gây độc cho thận: NSAIDs, aminoglycosid, vancomycin,

- Ưu tiên sử dụng furosemide khi người bệnh TTTC có thiểu niệu (đã bù đủ dịch) hoặc có quá tải thể tích Liều khởi đầu: 20-40mg

- Người bệnh TTTC giai đoạn I, II khi đã bù đủ dịch có thể thực hiện test furosemide nhằm dự đoán sự tiến triển TTTC

Sơ đồ 2.3 Test furosemide

2.8.1.2 Chỉ định lọc máu (chuyển bệnh viện tầng 3)

- Quá tải thể tích

- Vô niệu kéo dài, TTTC tiến triển nhanh

- Tăng kali máu nặng

- Rối loạn chuyển hoá nặng: toan chuyển hoá, kiềm chuyển hoá

- ARDS nặng không đáp ứng điều trị

Furosemide (TMC)

1mg/kg hoặc 1,5mg/kg (người bệnh có

sử dụng furosemide trong 7 ngày)

Thể tích nước tiểu sau 2 giờ

Tiếp tục theo dõi, điều

trị

Xem xét chỉ định lọc máu sớm

34

2.8.2 Tổn thương gan cấp

- Tỉ lệ tăng nồng độ của các xét nghiệm sinh hóa gan gặp ở 14-83% người bệnh COVID-19 nhập viện, chủ yếu là tăng AST và ALT trong khoảng 1-2 lần giới hạn bình thường trên và tăng bilirubin toàn phần ở mức độ nhẹ đến vừa trong thời gian đầu của bệnh Tăng alkaline phosphate và GGT gặp ở 6 và 21% người bệnh

- Tổn thương gan trong trường hợp COVID-19 nhẹ thường thoáng qua và không cần điều trị đặc hiệu ngoài chăm sóc hỗ trợ

- Tổn thương gan xảy ra phổ biến hơn ở người bệnh có mức độ bệnh nặng hơn AST thường tăng cao hơn ALT và có liên quan đến mức độ bệnh nặng và tử vong, có thể phản ánh tổn thương ngoài gan

- Các yếu tố dự đoán bất thường chức năng gan >5 lần giới hạn bình thường trên bao gồm: tuổi, nam giới, BMI, ĐTĐ, thuốc (ví dụ: remdesivir, lopinavir, ritonavir, hydroxychloroquine, tocilizumab) và các marker viêm (IL-6, ferritin) Các nguyên nhân không liên quan đến COVID-19, bao gồm virus viêm gan A, B và C nên được cân nhắc khi đánh giá bệnh nhân COVID-19 có bất thường chức năng gan

- Cần xem xét các nguyên nhân khác gây bất thường chức năng gan, bao gồm viêm cơ (đặc biệt khi AST > ALT), tổn thương tim, thiếu máu cục bộ, tổn thương gan

do thuốc và cơn bão cytokine

- Tiếp tục điều trị viêm gan B, viêm gan C, viêm gan tự miễn hoặc viêm đường mật nguyên phát nếu đã được điều trị

- Bắt đầu điều trị viêm gan B ở người bệnh COVID-19 cần được xem xét nếu

có nghi ngờ lâm sàng về đợt bùng phát viêm gan B hoặc khi bắt đầu điều trị ức chế miễn dịch Với viêm gan C và viêm đường mật nguyên phát, việc bắt đầu điều trị có thể được hoãn lại cho đến khi khỏi bệnh

35

2.8.3 Kiểm soát đường huyết ở người bệnh COVID-19

Tăng đường huyết là vấn đề thường gặp ở người bệnh COVID-19 Đường huyết ≥10mmol/L có liên quan đến kết cục xấu ở người bệnh COVID-19.Có 4 tình huống chính có thể xảy ra khi tiếp cận người bệnh COVID-19 tăng đường huyết

Bảng 2.11 Các tình huống có thể gặp ở người bệnh COVID-19 có tăng đường huyết

Có tiền căn đái tháo đường Đái tháo đường mới phát hiện

Người bệnh mắc ĐTĐ trước đó và/hoặc

đang sử dụng thuốc hạ đường huyết

Người bệnh không có tiền căn ĐTĐ HbA1c >6,5%

Tăng đường huyết phản ứng Tăng đường huyết do sử dụng

corticosteroid

Không có tiền căn ĐTĐ trước đó kèm

Đường huyết tăng lúc nhập viện hoặc

giai đoạn nặng của bệnh

Kiểm tra đường huyết ở những thời điểm

sau đó trong giới hạn bình thường

Không có tiền căn ĐTĐ trước đó kèm Được điều trị bằng corticosteroid liều cao (dexamethasone >4mg, prednisolon

>20mg hoặc hydrocortisone >50mg) HbA1c <6,5%

2.8.3.1 Mục tiêu kiểm soát và kế hoạch theo dõi đường huyết ở người bệnh đái tháo đường mắc COVID-19

- Mục tiêu:

+ Người bệnh không nặng: 100-180mg/dL (5,5-10,0mmol/L)

+ Người bệnh nặng, nguy kịch: 140-180mg/dL (7,8-10,0mmol/L)

- Kế hoạch theo dõi: tần suất kiểm tra nồng độ đường huyết phụ thuộc vào tình trạng người bệnh, chế độ liều insulin hoặc thuốc hạ đường huyết đang dùng và nguồn lực y tế hiện có

2.8.3.2 Kế hoạch điều trị người bệnh đái tháo đường típ 1 mắc COVID-19

Với người bệnh ĐTĐ típ 1 nhiễm COVID-19, duy trì chế độ insulin trước đó, chỉnh liều theo tình trạng ăn uống của người bệnh Không được ngưng insulin nền ngay cả khi người bệnh không ăn được để tránh thúc đẩy vào biến chứng nhiễm toan cetone