Chương 3. Chăm sóc, dinh dưỡng và tâm lý
3.2. Dinh dưỡng người bệnh COVID-19
Sơ đồ 3.1. Qui trình chăm sóc dinh dưỡng 3.2.1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng
3.2.1.1. Sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng cho tất cả người bệnh nhập viện - NB ở ICU có nguy cơ cao SDD khi NRS ≥5 điểm hoặc MNS: 5-9 điểm - NB không ở ICU có nguy cơ SDD khi NRS ≥3 điểm.
Bảng 3.2. Công cụ sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng - NRS (Nutritional Risk Screening) Sàng lọc ban đầu: Khi “Có” 01 trong 04 vấn đề BMI <20,5; sụt cân trong 3 tháng; ăn uống giảm trong tuần; và bệnh lý nặng kèm theo.
Sàng lọc cuối cùng
Điểm Suy giảm TTDD Mức độ nặng của bệnh 1 Sụt cân >5%/ 3 tháng
Chế độ ăn 5-75%
Gãy xương chậu, biến chứng cấp của: xơ gan, COPD, ĐTĐ, ung thư
2
Sụt cân >5%/ 2 tháng BMI 18,5-20,5 Chế độ ăn 25-50%
Đột quỵ, viêm phổi nặng, bệnh máu ác tính, đại phẫu vùng bụng
3
Sụt cân >5%/ tháng BMI <18,5
Chế độ ăn 0-25%
Chấn thương đầu, ghép tủy, người bệnh cần chăm sóc hồi sức
Tổng điểm = Điểm TTDD + Điểm mức độ nặng của bệnh + 1 (nếu tuổi >70) Điểm ≥3: nguy cơ SDD;
Điểm ≥5: nguy cơ cao SDD.
• DDTH
• DDTM
• Lâm sàng
• Cận lâm sàng
• SDD
• Bệnh lý hấp thu
• Công cụ sàng lọc
• Nhân trắc
• Sinh hóa
1. Đánh giá
2. Chẩn đoán
3. Can thiệp 4. Theo
dõi
43
Bảng 3.3. Công cụ Nutric hiệu chỉnh - MNS (Modified NUTRIC score)
Biến số Giá trị Điểm
Tuổi <50 0
50-74 1
75 2
APACHE II <15 0
15-19 1
20-28 2
28 3
SOFA <6 0
6-9 1
10 2
Số bệnh đồng mắc 0-1 0
2 1
Số ngày nằm viện trước khi vào khoa/phòng hồi sức
<1 0
1 1
Điểm 5-9: nguy cơ SDD cao; điểm 0-4: nguy cơ SDD thấp 3.2.1.2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng
Bảng 3.4. Các tiêu chuẩn đánh giá tình trạng dinh dưỡng
Tiêu chuẩn Giá trị Kết luận
BMI (kg/m2) 17-18,49 SDD nhẹ
16-16,9 SDD vừa
<16 SDD nặng
SGA* SGA A Không SDD
SGA B SDD nhẹ/vừa
SGA C SDD nặng
Albumin (g/L) <3,5 Giảm đạm máu
Prealbumin (mg/dL) <20 Giảm đạm máu
44
SGA A: sụt cân <5%/tháng, ăn bình thường, không phù chi, không teo cơ và mỡ.
SGA B: sụt cân 5-10%/tháng; ăn uống >50%, không phù chi, teo cơ và mỡ nhẹ/vừa.
SGA C: sụt cân ≥10%/tháng, ăn uống <50%, phù chi/báng bụng, teo cơ và mỡ nặng.
3.2.2. Chẩn đoán dinh dưỡng
- SDD/nguy cơ dinh dưỡng (có/không, mức độ, tiêu chuẩn)
- Chẩn đoán bệnh lý liên quan chỉ định DDTH hoặc chống chỉ định DDTH (miệng/ống thông). Ví dụ: rò thực quản, liệt ruột nặng, bụng chướng căng, nôn ói kéo dài, nhu động ruột (có/không).
- Và/hoặc các dấu chứng kém hấp thu/dung nạp. Ví dụ: dịch tồn lưu dạ dày, trào ngược, nôn, tiêu lỏng.
3.2.3. Can thiệp dinh dưỡng 3.2.3.1. Nguyên tắc can thiệp
- Can thiệp dinh dưỡng sớm nhất có thể trong 24-48 giờ sau nhập viện.
- Ưu tiên DDTH: ăn uống đường miệng khi người bệnh còn khả năng ăn uống;
hoặc dinh dưỡng qua ống thông (mũi - dạ dày, dưới/sau môn vị) khi dinh dưỡng đường miệng không thực hiện được hoặc chỉ ăn <50% nhu cầu.
- Tăng dần số lượng đến khi đạt được mục tiêu dinh dưỡng trong 3-5 ngày.
- Tư vấn dinh dưỡng và/hoặc bổ sung dinh dưỡng đường miệng (ONS) tùy theo khả năng dung nạp thức ăn và điều kiện bệnh lý của người bệnh.
- Bắt đầu DDTM toàn phần cho các trường hợp có chống chỉ định DDTH hoặc DDTM bổ sung cho các trường hợp DDTH không đáp ứng đủ nhu cầu dinh dưỡng từ 3-5 ngày đối với người bệnh SDD hoặc nguy cơ SDD nặng.
- Hạn chế sự gián đoạn trong hỗ trợ dinh dưỡng. Thận trọng hoặc trì hoãn bắt đầu dinh dưỡng ống thông khi chưa ổn định huyết động hoặc tình trạng sốc của NB.
3.2.3.2. Mục tiêu dinh dưỡng
- Cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp khả năng dung nạp thức ăn, bệnh lý và tình trạng dinh dưỡng người bệnh.
- Cung cấp đủ năng lượng, protid, lipid, glucid, vitamin, vi lượng, dịch để duy trì chức năng tế bào và tăng hồi phục.
- Bổ sung chất dinh dưỡng đặc biệt khi người bệnh có kém tiêu hóa, hấp thu thức ăn bằng chế độ ăn hoặc trong DDTM để tăng hiệu quả điều trị.
45
- Ngăn ngừa SDD, giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng và thời gian nằm viện kéo dài.
3.2.3.3. Điều trị dinh dưỡng Nhu cầu dinh dưỡng - Năng lượng: 25-30kcal/kg
- Protein: 1,5g/kg, điều chỉnh theo bệnh đồng mắc:
+ Bệnh gan: 1,0-1,5g/kg
+ Tổn thương thận cấp và lọc máu liên tục: 1,7g/kg + Tổn thương thận và không lọc máu: 0,6-1,0g/kg - Lipid: 30% (năng lượng – protein (g) x 4)
- Glucid: 70% (năng lượng – protein (g) x 4)
- Bệnh đái tháo đường ưu tiên thực phẩm có chỉ số đường huyết trung bình và thấp.
- Vitamin và chất khoáng:
Bảng 3.5. Nhu cầu vitamin và chất khoáng ở người bệnh COVID-19
Vitamin A 2500àg Kẽm 1-15àg
Vitamin D 250UI Selen 20-100àg
Vitamin E 10-50 UI Sắt 2-5mg
Vitamin C 500 mg Canxi 5mg
- Bệnh tăng huyết áp: hạn chế muối <5g/ngày (natri <2g/ngày).
- Dịch: 20-40ml/kg/ngày.
Đường nuôi dưỡng
- Đường miệng: cơm, cháo, sữa, súp
- Đường ống thông nếu người bệnh không đáp ứng đủ nhu cầu đường miệng (sơ đồ 3.2).
+ Năng lượng chuẩn (1mL = 1kcal) hoặc cao năng lượng (1mL = 1,5kcal) khi cần hạn chế dịch.
+ Dạng: thực phẩm dinh dưỡng y học, súp xay công nghiệp. DDTM nếu người bệnh không đáp ứng đủ nhu cầu qua DDTH (miệng/ống thông).
46
Sơ đồ 3.2. Lựa chọn đường nuôi dưỡng cho người lớn
47 Chế độ dinh dưỡng
Mẫu thực đơn đường miệng
Bảng 3.6. Mẫu thực đơn đường miệng
Giờ ăn/ Món ăn Thành phần (g)
7h Bún thịt xào Bún 200
Thịt lợn nạc 30
Giá đậu xanh 30
Dưa chuột 50
11h Cơm Gạo tẻ máy 100
Thịt sốt Thịt lợn nạc 20
Canh tép Tép gạo 30
Cà chua 200
Cải xanh 300
Táo tây Táo tây 300
Phụ Sữa chua 200
17h Cơm Gạo tẻ máy 100
Gà luộc Thịt gà ta 20
Canh mướp Mướp 250
Giá xào đậu phụ Giá đậu xanh 50
Đậu phụ 30
Dầu ăn 5
Táo ta Táo ta 300
Phụ Sữa 200
- Giá trị dinh dưỡng: 1800kcal.
Mẫu thực đơn qua ống thông
- Thành phần: bột gạo tẻ (200g), thịt gà (120g), bí đỏ (150g), dầu thực vật (20g), nước (1000mL), sữa Ensure (500mL)
- Chế biến:
+ Thái nhỏ, nấu chín để nguội và xay nhuyễn, lọc qua rây và thêm 5g men maltaz.
48
+ Pha 250mL sữa: 200mL nước ấm + 6 muỗng gạt sữa - Số lượng: 250mL/lần x (4 lần súp xay + 2 lần sữa)/3 giờ - Giá trị dinh dưỡng: 1700kcal.
3.2.4. Theo dõi và đánh giá 3.2.4.1. Tái đánh giá
- Sự thay đổi về nguy cơ dinh dưỡng và phân loại tình trạng dinh dưỡng: công cụ NRS, SGA, MNS, cân nặng hàng tuần. Biểu hiện lâm sàng hàng ngày:
+ Bữa ăn: số lượng tiêu thụ, cảm giác ngon miệng, mùi, vị của thức ăn
+ Các triệu chứng tiêu hóa: buồn nôn, nôn ói, nhu động ruột, tính chất phân.
+ Phù, teo cơ và lớp mỡ dưới da
+ Biến chứng của DDTH/ống thông hoặc DDTM (cơ học, chuyển hóa, nhiễm khuẩn) - Cận lâm sàng (tùy diễn tiến bệnh lý): albumin máu, prealbumin máu, protein toàn phần, đường huyết, điện giải, lipid máu, chức năng gan, thận.
3.2.4.2. Một số vấn đề thường gặp Tình trạng kém dung nạp - Chướng bụng, buồn nôn, nôn ói - Trào ngược thức ăn dạ dày thực quản
- Còn dịch tồn lưu nhiều trước mỗi cữ ăn (>100mL dịch thức ăn) hoặc trên 250mL trong nuôi ăn liên tục (24 giờ)
- Xử trí
+ Nên: dùng túi nuôi ăn để truyền nhỏ giọt thức ăn hoặc qua bơm; thuốc metoclopramide 10mg x 3-4 lần (TMC); giảm tốc độ truyền nuôi ăn qua ống thông.
+ Không nên: không dùng xi-lanh (60mL) để bơm thức ăn; hạn chế dùng cháo xay, súp xay nấu thủ công.
Hội chứng nuôi ăn lại
- Rối loạn chức năng tim mạch, thần kinh cơ - Tăng đường huyết
- Rối loạn nước điện giải
- Hạ kali, magie, phosphate máu
49
- Xử trí: dự phòng cho đối tượng nguy cơ cao: BMI <16kg/m2, sụt cân >15%
trong 6 tháng; ăn rất ít/gần như không ăn gì trên 10 ngày; hạ kali, magie và/hoặc phosphate máu.
- Trước can thiệp:
+ Vitamin B1: 200-300 mg/ngày (TB) + Phức hợp vitamin B: 2-3 viên/ngày - Trong 7 ngày đầu can thiệp:
+ Cung cấp 5-10kcal/kg/ngày, tốc độ chậm, tăng chậm dần đến khi đạt mục tiêu + Bổ sung vitamin và chất khoáng liều cơ bản mỗi ngày
+ Theo dõi mỗi ngày: ion đồ, đường huyết, cân bằng dịch, ECG, chức năng gan thận.
Kiểm soát đường huyết
Nồng độ đường huyết ở người bệnh ĐTĐ là vấn đề quan trọng và có thể diễn tiến xấu hơn trong đáp ứng với stress.
Kiểm soát lượng dịch xuất - nhập
Lượng dịch qua DDTH và DDTM cần được giới hạn và phối hợp cân bằng với lượng dịch điều trị khác để đạt được mục tiêu dinh dưỡng.
50