2.8.1. Tổn thương thận cấp
Gần 40% người bệnh COVID-19 có tổn thương thận cấp (TTTC), trong đó 12- 15% người bệnh cần điều trị lọc máu.
2.8.1.1. Điều trị bảo tồn
- Đánh giá bù dịch thích hợp (tránh gây quá tải) khi người bệnh sốt, nôn ói,...
- Theo dõi mỗi ngày khi người bệnh có TTTC: thể tích nước tiểu, tổng lượng nước nhập, chức năng thận.
- Hạn chế sử dụng các thuốc có thể gây độc cho thận: NSAIDs, aminoglycosid, vancomycin,...
- Ưu tiên sử dụng furosemide khi người bệnh TTTC có thiểu niệu (đã bù đủ dịch) hoặc có quá tải thể tích. Liều khởi đầu: 20-40mg.
- Người bệnh TTTC giai đoạn I, II khi đã bù đủ dịch có thể thực hiện test furosemide nhằm dự đoán sự tiến triển TTTC.
Sơ đồ 2.3. Test furosemide 2.8.1.2. Chỉ định lọc máu (chuyển bệnh viện tầng 3)
- Quá tải thể tích
- Vô niệu kéo dài, TTTC tiến triển nhanh - Tăng kali máu nặng
- Rối loạn chuyển hoá nặng: toan chuyển hoá, kiềm chuyển hoá - ARDS nặng không đáp ứng điều trị.
Furosemide (TMC)
1mg/kg hoặc 1,5mg/kg (người bệnh có sử dụng furosemide trong 7 ngày)
Thể tích nước tiểu sau 2 giờ
≥200ml <200ml
Đáp ứng với test Không đáp ứng
Tiếp tục theo dõi, điều trị
Xem xét chỉ định lọc máu sớm
34 2.8.2. Tổn thương gan cấp
- Tỉ lệ tăng nồng độ của các xét nghiệm sinh hóa gan gặp ở 14-83% người bệnh COVID-19 nhập viện, chủ yếu là tăng AST và ALT trong khoảng 1-2 lần giới hạn bình thường trên và tăng bilirubin toàn phần ở mức độ nhẹ đến vừa trong thời gian đầu của bệnh. Tăng alkaline phosphate và GGT gặp ở 6 và 21% người bệnh.
- Tổn thương gan trong trường hợp COVID-19 nhẹ thường thoáng qua và không cần điều trị đặc hiệu ngoài chăm sóc hỗ trợ.
- Tổn thương gan xảy ra phổ biến hơn ở người bệnh có mức độ bệnh nặng hơn.
AST thường tăng cao hơn ALT và có liên quan đến mức độ bệnh nặng và tử vong, có thể phản ánh tổn thương ngoài gan.
- Các yếu tố dự đoán bất thường chức năng gan >5 lần giới hạn bình thường trên bao gồm: tuổi, nam giới, BMI, ĐTĐ, thuốc (ví dụ: remdesivir, lopinavir, ritonavir, hydroxychloroquine, tocilizumab) và các marker viêm (IL-6, ferritin). Các nguyên nhân không liên quan đến COVID-19, bao gồm virus viêm gan A, B và C nên được cân nhắc khi đánh giá bệnh nhân COVID-19 có bất thường chức năng gan.
- Cần xem xét các nguyên nhân khác gây bất thường chức năng gan, bao gồm viêm cơ (đặc biệt khi AST > ALT), tổn thương tim, thiếu máu cục bộ, tổn thương gan do thuốc và cơn bão cytokine.
- Tiếp tục điều trị viêm gan B, viêm gan C, viêm gan tự miễn hoặc viêm đường mật nguyên phát nếu đã được điều trị.
- Bắt đầu điều trị viêm gan B ở người bệnh COVID-19 cần được xem xét nếu có nghi ngờ lâm sàng về đợt bùng phát viêm gan B hoặc khi bắt đầu điều trị ức chế miễn dịch. Với viêm gan C và viêm đường mật nguyên phát, việc bắt đầu điều trị có thể được hoãn lại cho đến khi khỏi bệnh.
35
2.8.3. Kiểm soát đường huyết ở người bệnh COVID-19
Tăng đường huyết là vấn đề thường gặp ở người bệnh COVID-19. Đường huyết ≥10mmol/L có liên quan đến kết cục xấu ở người bệnh COVID-19.Có 4 tình huống chính có thể xảy ra khi tiếp cận người bệnh COVID-19 tăng đường huyết.
Bảng 2.11. Các tình huống có thể gặp ở người bệnh COVID-19 có tăng đường huyết
Có tiền căn đái tháo đường Đái tháo đường mới phát hiện Người bệnh mắc ĐTĐ trước đó và/hoặc
đang sử dụng thuốc hạ đường huyết.
Người bệnh không có tiền căn ĐTĐ HbA1c >6,5%
Tăng đường huyết phản ứng Tăng đường huyết do sử dụng corticosteroid
Không có tiền căn ĐTĐ trước đó kèm Đường huyết tăng lúc nhập viện hoặc giai đoạn nặng của bệnh.
Kiểm tra đường huyết ở những thời điểm sau đó trong giới hạn bình thường.
Không có tiền căn ĐTĐ trước đó kèm Được điều trị bằng corticosteroid liều cao (dexamethasone >4mg, prednisolon
>20mg hoặc hydrocortisone >50mg).
HbA1c <6,5%
2.8.3.1. Mục tiêu kiểm soát và kế hoạch theo dõi đường huyết ở người bệnh đái tháo đường mắc COVID-19
- Mục tiêu:
+ Người bệnh không nặng: 100-180mg/dL (5,5-10,0mmol/L).
+ Người bệnh nặng, nguy kịch: 140-180mg/dL (7,8-10,0mmol/L).
- Kế hoạch theo dõi: tần suất kiểm tra nồng độ đường huyết phụ thuộc vào tình trạng người bệnh, chế độ liều insulin hoặc thuốc hạ đường huyết đang dùng và nguồn lực y tế hiện có.
2.8.3.2. Kế hoạch điều trị người bệnh đái tháo đường típ 1 mắc COVID-19 Với người bệnh ĐTĐ típ 1 nhiễm COVID-19, duy trì chế độ insulin trước đó, chỉnh liều theo tình trạng ăn uống của người bệnh. Không được ngưng insulin nền ngay cả khi người bệnh không ăn được để tránh thúc đẩy vào biến chứng nhiễm toan cetone.
36 Có
2.8.3.3. Kế hoạch điều trị người bệnh đái tháo đường típ 2 mắc COVID-19
Sơ đồ 2.4. Hướng dẫn điều trị người bệnh đái tháo đường típ 2 mắc COVID-19 Sử dụng insulin
- Insulin nền:
+ Nếu người bệnh chưa dùng insulin trước đó, khởi đầu 0,1-0,2UI/kg/ngày, chỉnh liều theo đường huyết đói buổi sáng. Nếu người bệnh đã dùng insulin trước đó, duy trì tiếp tục liều đã cho hoặc giảm liều nếu người bệnh ăn uống kém.
+ NPH tiêm dưới da 1 lần buổi tối, insulin glargine tiêm dưới da 1 lần/ngày thời điểm tùy ý.
Không
Thuốc uống hạ đường huyết Insulin
Không Có
Đường huyết
>180mg/dL
Đường huyết
>180mg/dL Huyết động không ổn định hoặc
đường huyết trước ăn >300mg/dL hoặc đường huyết sau ăn >400mg/dL hoặc có biến chứng cấp của ĐTĐ.
SU/DDP-4i/Metformin, sử dụng đơn độc hoặc phối hợp 2 thuốc hoặc phối hợp thuốc với insulin nền (tùy vào tình trạng
của người bệnh)
Insulin truyền tĩnh
Insulin tiêm dưới da
COVID-19 mức độ vừa và nặng hoặc đường huyết đói >180mg/dL hoặc đường huyết sau ăn
>250mg/dL hoặc đang dùng insulin tại nhà hoặc chống chỉ định với thuốc hạ đường huyết uống Người bệnh đái tháo đường típ 2 mắc COVID-19
37 - Với insulin 2 pha hoặc basal bolus:
+ Người bệnh đã dùng insulin trước đó: giảm 20-25% liều so với tổng liều insulin/ngày trước khi vào viện (tùy tình trạng ăn uống của người bệnh so với ở nhà).
+ Người bệnh chưa dùng insulin hoặc không rõ liều insulin trước đó:
Khởi đầu 0,3UI/kg với người bệnh suy thận, suy dinh dưỡng, cao tuổi.
Khởi đầu 0,4UI/kg với người bệnh đường huyết 180-200mg/dL
Khởi đầu 0,5UI/kg với người bệnh béo phì, dùng corticosteroid liều cao Sử dụng thuốc hạ đường huyết uống
Hình 2.2. Lưu ý sử dụng các thuốc hạ đường huyết uống ở người bệnh COVID-19 2.8.4. Bệnh tim mạch ở người bệnh COVID-19
Mối liên quan giữa bệnh THA và sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do COVID-19 được lý giải bởi ACE2 là thụ thể cho sự xâm nhập của virus SARS-CoV- 2 và enzym này có vai trò kéo dài thời gian gây bệnh. Do đó, một số ý kiến cho rằng thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) và ức chế thụ thể angiotensin II (ƯCTT) làm tăng mức độ nghiêm trọng và tỉ lệ tử vong của COVID-19 do tăng biểu hiện của ACE2, tăng tính nhạy cảm của người bệnh với sự xâm nhập và nhân lên của virus trong tế bào. Tuy nhiên, ƯCMC có thể ức chế trực tiếp ACE2 nhưng ACE2 hoạt động như
Tương đối an toàn
Ức chế DPP-4 Vidagliptin (Giá thành thấp) Sitagliptin/Linagliptin
(Giá thành cao)
Thận trọng
Metformin Nguy cơ nhiễm toan lactic ở bệnh nhân trung bình đến nặng với huyết động không ổn định hoặc thiếu oxy
Sulfonylureas Nguy cơ hạ đường
huyết
Xem xét ngưng
Ức chế SGLCT-2 Tăng nguy cơ mất nước và nhiễm toan ceton không tăng đường huyết
Pioglitazone Nguy cơ quá tải dịch và làm nặng lên tình trạng suy tim
38
một carboxypeptidase và không bị ức chế bởi các thuốc ƯCMC được kê đơn trên lâm sàng. Do đó, các khuyến cáo các bác sĩ và người bệnh nên tiếp tục điều trị THA bằng liệu pháp đã được chỉ định do không có bằng chứng lâm sàng hay khoa học nào cho thấy nên ngừng điều trị bằng ƯCMC hoặc ƯCTT do mắc COVID-19.
Đối với người bệnh suy tim, việc duy trì các thuốc điều trị suy tim là cần thiết và cân nhắc điều chỉnh liều, đường sử dụng theo tình huống lâm sàng cụ thể (như liều lượng thuốc lợi tiểu khi người bệnh có sốt, ăn uống kém,…).
2.8.5. Bệnh phổi mạn và COVID-19
Các phân tích hệ thống cho thấy người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) mắc COVID-19 có nguy cơ tử vong gấp 3 lần so với người không bệnh phổi nền mặc dù tần suất nhiễm không quá khác biệt. Điều trị BPTNMT cần được duy trì thuốc đã chỉ định và các dụng cụ sử dụng thuốc tại phổi như MDIs kèm buồng đệm được khuyến khích hơn dạng khí dung do giảm hình thành các hạt khí dung phát tán siêu vi.
Việc sử dụng ICS (budesonide) điều trị COVID-19 nhằm giảm tỉ lệ nhập viện cấp cứu ở những người không có bệnh phổi nền vẫn còn đang nghiên cứu. Ở những người mắc hen phế quản và BPTNMT, việc sử dụng ICS đã được chỉ định dài hạn không làm tăng nguy cơ mắc COVID-19 do ức chế miễn dịch tại phổi. Do đó, không trì hoãn khởi trị ICS cho những người bệnh vừa được chẩn đoán hen hoặc BPTNMT hoặc thay thế ICS khi đã ổn định với trị liệu đã chỉ định.
39
Chương 3