Tổn thương phổi đặc trưng ở người bệnh COVID-19 là tổn thương kẽ ưu thế ngoại vi và huyết khối miễn dịch ở động mạch phổi, mao mạch phế nang và tiểu tĩnh mạch. Tình trạng giảm oxy máu thầm lặng cần được nhận diện sớm trên lâm sàng thông qua tăng nhịp thở và giảm oxy máu.
2.7.1. Phân độ mức độ lâm sàng
Bảng 2.7. Phân độ mức độ lâm sàng
Người lớn và trẻ lớn (5 tuổi)
Nhẹ Vừa Nặng Nguy kịch
Viêm hô hấp trên
cấp tính Viêm phổi Viêm phổi nặng ARDS
Nhiễm trùng huyết Sốc nhiễm trùng Thuyên tắc, huyết khối
20 lần/phút >20 lần/phút >30 lần/phút
96% khí phòng 93% khí phòng <93% khí phòng Trẻ nhỏ (<5 tuổi)
Nhẹ Vừa Nặng Nguy kịch
Viêm phổi Viêm phổi nặng
ARDS
Nhiễm trùng huyết Sốc nhiễm trùng Thuyên tắc huyết khối Ho hoặc khó thở
và thở nhanh*
Ho hoặc khó thở và có 1 trong các ý sau:
- Tím trung tâm
- SpO2 <93% khí phòng - Suy hô hấp nặng* Hoặc viêm phổi và kèm bất kỳ dấu hiệu nặng*
* Thở nhanh được định nghĩa nhịp thở 60 lần/phút ở trẻ dưới 2 tháng; 50 lần/phút ở trẻ từ 2-11 tháng; 40 lần/phút ở trẻ từ 1-5 tuổi. SHH nặng ở trẻ em được biểu hiện thông qua thở rên, rút lõm lồng ngực. Dấu hiệu nặng ở trẻ gồm không thể uống/bú được, rối loạn ý thức như li bì hoặc hôn mê, co giật.
24 2.7.2. Chỉ định
Áp dụng oxy liệu pháp ngay với người bệnh viêm đường hô hấp cấp có các dấu hiệu bệnh nặng:
- SHH nặng: thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, tím môi, thay đổi tri giác.
- Giảm oxy máu (SpO2 <94% ở đối tượng không có bệnh lý tăng CO2 và SpO2
<88% ở đối tượng có bệnh lý tăng CO2).
- Nhiễm trùng huyết có giảm tưới máu hoặc sốc.
2.7.3. Mục tiêu
Điều chỉnh oxy để đạt mục tiêu
- SpO2 đạt 94-96% ở người lớn và trẻ em.
- SpO2 đạt 88-92% ở người có bệnh lý tăng CO2 (COPD, béo phì, bệnh lí thần kinh cơ, xơ phổi hoặc bệnh lý tắc nghẽn đường dẫn khí kèm giãn phế quản…)
- SpO2 đạt 92-95% ở phụ nữ có thai.
Sơ đồ 2.2. Tiếp cận người bệnh suy hô hấp do COVID-19 Có
Thông khí xâm nhập Chỉ định NIPPV/HFNC Tần số thở 30 lần/phút,
200 < PaO2/FiO2 300
NIPPV hay HFNC (tùy điều kiện cơ sở
y tế)
Oxy lưu lượng thấp Người bệnh suy hô hấp do COVID-19
Chỉ định đặt nội khí quản NGAY
(rối loạn tri giác, sốc, suy đa tạng, PaO2/FiO2 200)
Không
Có Không
25 2.7.4. Thiết bị cung cấp oxy đơn giản
Bảng 2.8. Các thiết bị cung cấp oxy đơn giản
Dụng cụ cung cấp oxy Đặc điểm
Cannula mũi
Chỉ định: SHH cấp mức độ nhẹ
Lưu lượng oxy: 1-6 lít/phút
FiO2: 24-44%
Mask đơn giản
Chỉ định: SHH cấp mức độ trung bình không có nguy cơ tăng CO2 máu
Lưu lượng oxy: 5-8 lít/phút
FiO2: 40-60%
Mask có túi dự trữ
Chỉ định: SHH cấp mức độ trung bình không có nguy cơ tăng CO2 máu
Lưu lượng oxy: 8-12 lít/phút
FiO2: 60-80%
Mask có túi dự trữ kèm van một chiều
Chỉ định: SHH cấp mức độ trung bình - nặng không có nguy cơ tăng CO2 máu
Lưu lượng oxy: 10-15 lít/phút
FiO2: 80-100%
Mask Venturi
Chỉ định: SHH cấp mức độ nhẹ - trung bình có nguy cơ tăng CO2 máu
Lưu lượng oxy: 2-15 lít/phút
FiO2: 24-60%
Ghi chú: người bệnh có nguy cơ tăng CO2 máu là người bệnh có tiền sử mắc các bệnh lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, béo phì, bệnh lý thần kinh cơ, xơ phổi, hoặc bệnh lý tắc nghẽn đường dẫn khí kèm dãn phế quản.
26
2.7.5. Thở oxy dòng cao qua cannula mũi (HFNC - High Flow Nasal Cannula) HFNC là một hệ thống cung cấp oxy có khả năng cung cấp tới 100% oxy được làm ấm và ẩm với FiO2 ổn định, lưu lượng có thể lên đến 60 lít/phút.
2.7.5.1. Chỉ định
Khi tình trạng giảm oxy máu không cải thiện bằng các biện pháp thở oxy thông thường, SpO2 vẫn 92% và/hoặc gắng sức hô hấp.
2.7.5.2. Cài đặt ban đầu Cài đặt FiO2:
- Tăng FiO2 và tốc độ dòng khí (Flow) để đạt mục tiêu SpO2.
+ SpO2 mục tiêu ở người bệnh COVID-19 không có bệnh phổi mạn tính đã biết nên 94-96%.
+ SpO2 mục tiêu ở người bệnh COVID-19 với bệnh phổi mạn tính đã biết (COPD) nên 88-92%.
- Thường tăng tốc độ dòng khí trước để đạt mục tiêu SpO2 với FiO2 <60%.
Tăng FiO2 khi cần để đạt được SpO2 mục tiêu.
Tốc độ dòng khí: 25-30 lít/phút tăng dần 5-10 lít/phút đến mục tiêu 60 lít/phút, dựa vào cải thiện giảm tần số thở (<25-30 lần/phút), giảm khó thở và sự thỏa mái của người bệnh.
Nhiệt độ 370C điều chỉnh nhiệt độ phù hợp với sự thoải mái của người bệnh.
2.7.5.3. Theo dõi người bệnh thở HFNC
- Đánh giá dung nạp của người bệnh với HFNC sau 30 phút từ khi bắt đầu.
- Độ bão hòa oxy (SpO2) liên tục.
- Tần số tim, tần số thở để điều chỉnh thông số.
- Kiểm tra dây thở HFNC mỗi giờ.
- Khí máu động mạch.
- Chỉ số ROX: tỷ số SpO2/FiO2 chia cho tần số thở để tiên lượng HFNC thất bại, chuyển sang thông khí không xâm lấn hoặc đặt nội khí quản (NKQ) kịp thời.
27 Chỉ số ROX
Chỉ số ROX được sử dụng để dự đoán sự thành công (và thất bại) của liệu pháp HFNC. Chỉ số ROX là tỷ lệ độ bão hòa oxy hóa máu/áp suất riêng phần oxy trong thì hít vào (FiO2) so với tần số thở.
Bảng 2.9. Ý nghĩa chỉ số ROX
Điểm Ý nghĩa
4,88 Tại thời điểm 2, 6, hoặc 12 giờ sau thở HFNC có nguy cơ đặt NKQ thấp 3,85 - 4,87 Cần đánh giá lại điểm sau mỗi 1 hoặc 1 tiếng và theo dõi thêm
<3,85 Nguy cơ thất bại với HFNC cao, cân nhắc nên đặt NKQ cho người bệnh
>3 Tại các thời điểm 2, 6 và 12 tiếng sau thở HFNC có độ nhạy 85,3% trong việc tiên lượng thành công của phương pháp HFNC
2.7.5.4. Nâng bậc điều trị
Xem xét chuyển sang thở máy không xâm lấn
Dù đã tối ưu HFNC nhưng người bệnh vẫn có một trong các dấu hiệu sau:
- Nhịp thở >35 lần/phút - SpO2 <88-90%
- Thở ngực-bụng và/hoặc dùng cơ hô hấp phụ kéo dài - Toan hô hấp PaCO2 >45mmHg và pH <7,35
- ROX <3,85
Xem xét đặt nội khí quản ngay
- Rối loạn ý thức (GCS 8 điểm)
- Tình trạng huyết động không ổn định (sốc)
- Chỉ định đặt NKQ thường quy khác như ngừng tuần hoàn hô hấp,...
2.7.5.5. Hạ bậc điều trị HFNC
Giảm FiO2 (trong khi vẫn đảm bảo SpO2 >92%) đến khi FiO2 <40%. Giảm tốc độ dòng khí 5 lít/phút, đến khi tốc độ dòng khí <20 lít/phút (trong khi vẫn đảm bảo SpO2 >92%), dừng HFNC. Chuyển sang liệu pháp oxy tiêu chuẩn.
ROX = (SpO2/[FiO2 x tần số thở])
28
2.7.6. Thông khí nhân tạo không xâm nhập với áp lực dương
Có hai dạng thông khí nhân tạo không xâm nhập với áp lực dương (Noninvasive Positive Pressure Ventilation - NIPPV) là thông khí nhân tạo không xâm nhập với áp lực dương liên tục (Continuous Positive Airway Pressure - CPAP) và thông khí nhân tạo không xâm nhập với hai mức áp lực dương (Bilevel Positive Airway Pressure - BiPAP). CPAP có khả năng hỗ trợ hô hấp cho người bệnh còn tự thở được bằng áp lực dương liên tục suốt chu kì thở. Còn BiPAP tạo ra hai mức áp lực đường thở dương ở hai thì hít vào (IPAP: inspiratory positive airway pressure) và thở ra (EPAP:
expiratory positive airway pressure).
2.7.6.1. Tác dụng CPAP
- Tăng dung tích cặn chức năng: có tác dụng chống xẹp phế nang, làm cải thiện trao đổi khí cho người bệnh.
- Cải thiện shunt phổi: CPAP có tác dụng làm giãn nở các phế nang bị xẹp, cải thiện shunt trong phổi.
- Tái phân bố nước ở mô kẽ.
- Giãn nở các phế quản nhỏ, tránh xẹp phế quản nhỏ.
BiPAP
Tác dụng tượng tự như CPAP, nhưng có thêm một số tác dụng khác:
- Cung cấp áp lực hỗ trợ thì hít vào giúp mở đường dẫn khí trong trường hợp đường dẫn khí bị co thắt, từ đó cải thiện thông khí phế nang, giúp thải CO2 tốt hơn.
- Cung cấp áp lực hỗ trợ thì hít vào giúp giảm công hô hấp, tránh mỏi cơ hô hấp.
2.7.6.2. Chỉ định trong suy hô hấp do COVID-19 CPAP
SHH cấp với PaO2/FiO2 <200 hoặc PaO2 <60mmHg hoặc nhịp thở >30 lần/phút không đáp ứng với thở oxy qua mask có túi dự trữ mà không có HFNC hoặc SHH giảm oxy máu thất bại với HFNC.
BiPAP
SHH với toan hô hấp cấp (pH 7,35 và PaCO2 45mmHg) (thường gặp ở người bệnh có bệnh lý hô hấp mạn tính trước đó như hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay phù phổi do tim có tăng CO2 máu).
29 2.7.6.3. Chống chỉ định
- Rối loạn ý thức, không hợp tác - Ngừng thở, liệt cơ hô hấp
- Hôn mê <10 điểm, xuất huyết tiêu hóa trên nặng - Nôn ói liên tục
- Huyết áp không ổn định và rối loạn nhịp tim không ổn định - Biến dạng, phẫu thuật hoặc chấn thương đầu, hàm mặt - Tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu
- Tắc nghẽn đường thở: dị vật, đàm - Không hợp tác với thở không xâm nhập
- Không có khả năng bảo vệ đường thở, ho khạc kém - Nhịp thở >40 lần/phút.
2.7.6.4. Thông số cài đặt ban đầu
- Đối với CPAP cài đặt CPAP 5cmH2O, FiO2 100%.
- Đối với BiPAP cài đặt EPAP 5-8cmH2O, thường khởi đầu bằng 5cmH2O, IPAP thường lớn hơn EPAP 7-10cmH2O, FiO2 100%.
2.7.6.5. Theo dõi đáp ứng và điều chỉnh
- Đối với CPAP: có thể tăng dần mỗi 1-2cmH2O mỗi 10 phút đến tối đa 8cmH20 đối với mask, 12cmH2O với mũ kín trùm đầu, giảm dần FiO2 để duy trì SpO2
92-96%.
- Đối với BiPAP
+ Giảm dần FiO2 để duy trì SpO2 88-92%
+ Nếu PaO2 giảm, tăng FiO2 mỗi 10% để đạt SpO2 88-92% hoặc tăng IPAP và EPAP mỗi 2cmH2O, có thể tăng IPAP đến 20cmH2O và EPAP đến 10-12cmH2O.
+ Nếu PaO2 tăng: giảm FiO2 mỗi 10% để đạt SpO2 88-92%.
+ Nếu PaCO2 tăng (pH <7,3), tăng IPAP và/hoặc EPAP mỗi lần 2cmH2O, có thể tăng IPAP đến 20cmH2O và EPAP tăng đến 10-12 cmH2O.
+ Nếu PaCO2 giảm (pH >7,45), giảm IPAP và EPAP mỗi lần 2cmH2O.
30 2.7.6.6. Nâng bậc điều trị
Đánh giá sau 1 giờ khởi trị bằng điểm HACOR, nếu điểm HACOR >5 điểm thì nguy cơ thất bại cao, cần tiến hành đặt nội khí quản chủ động.
Bảng 2.10. Thang điểm HACOR
Tiêu chí Điểm
H (Heart rate) - Tần số tim (nhịp/phút)
120 0
>120 1
A (Acidosis) - pH máu
7,35 0
7,3-7,34 2
7,25-7,29 3
<7,25 4
C (Consciousness) - Điểm Glassgow (điểm)
15 0
13-14 2
11-12 5
≤10 10
O (Oxygenation) - Tỷ lệ PaO2/FiO2
>200 0
176-200 2
151-175 3
126-150 4
10-125 5
100 6
R (Respiratory rate) - Nhịp thở (lần/phút)
30 0
31-35 1
36-40 2
41-45 3
46 4
31 2.7.6.7. Hạ bậc điều trị
- Nếu sau 2 giờ, tình trạng người bệnh cải thiện về lâm sàng (giảm mệt, giảm khó thở, dễ chịu với máy) và cận lâm sàng (SpO2 đạt mục tiêu, khí máu cải thiện…), có thể giảm dần các thông số hỗ trợ hướng đến mục tiêu trong vòng 24 giờ đạt đủ điều kiện có thể tập cai thông khí nhân tạo không xâm nhập.
- Điều kiện để có thể tập cai thông khí nhân tạo không xâm nhập: nhịp thở <25 lần/phút, SpO2 >94% với FiO2 <50% và áp lực hỗ trợ <5cmH2O.
- Khi đã có thể cai được thông khí nhân tạo không xâm nhập có thể cân nhắc hạ bậc xuống thở oxy qua mask có túi dự trữ đối với CPAP hoặc thở oxy qua mask Venturi đối với BiPAP.
2.7.7. Phương pháp nằm sấp 2.7.7.1. Tính hiệu quả
- Cải thiện oxy máu trong pha phổi sớm nhờ vào giảm shunt và điều chỉnh tỷ lệ thông khí/tưới máu (VA/Q)
- Không đạt hiệu quả cải thiện oxy máu trong pha phổi muộn
- Đặc biệt hữu ích trong tình huống không có sẵn phương tiện cung cấp oxy 2.7.7.2. Chỉ định của phương pháp nằm sấp
- Trường hợp người bệnh không được thông khí xâm nhập
- Có thể chỉ định bất kỳ thời điểm nào khi không có chống chỉ định - Trường hợp người bệnh đang được thông khí xâm nhập
- Người bệnh PaO2/FiO2 vẫn còn ≤150 mmHg không đáp ứng với các thông số cài đặt theo chiến lược bảo vệ phổi, xem xét tiến hành thông khí nằm sấp 14-16 giờ/ngày, nếu người bệnh không có các chống chỉ định của thông khí nằm sấp.
2.7.7.3. Chống chỉ định của phương pháp nằm sấp Chống chỉ định tuyệt đối
- SHH với nhịp thở ≥35 lần/phút, PaCO2 ≥6,5 - Cần đặt NKQ ngay
- Huyết động không ổn định - Rối loạn nhịp tim
- Kích động hoặc rối loạn tri giác
32 Chống chỉ định tương đối
- Tổn thương hàm mặt
- Bệnh lý thần kinh (động kinh,…) - Béo phì
- Mang thai (quý 2 và 3) - Loét tì đè
2.7.7.4. Lưu ý trong phương pháp nằm sấp Theo dõi
Tri giác và SpO2 trong suốt quá trình cho người bệnh nằm sấp.
Đánh giá hiệu quả
SpO2 của người bệnh tăng từ từ so với trước nằm sấp, tiếp tục duy trì nằm sấp.
SpO2 của người bệnh không cải thiện so với trước khi nằm sấp là báo hiệu của pha phổi muộn, cần xem xét nâng bậc oxy liệu pháp.
Thông khí nằm sấp kết hợp HFNC
Cho đến nay, vai trò của tư thế nằm sấp sớm kết hợp với liệu pháp HFNC trong điều trị COVID-19 nặng vẫn chưa được báo cáo đầy đủ. HFNC kết hợp với tư thế nằm sấp có thể tránh được đặt NKQ cho người bệnh ARDS.
Kết quả của nghiên cứu OPTIPRONE về sử dụng phương pháp thông khí nằm sấp kết hợp HFNC ở người bệnh ARDS với PaO2/FiO2 <200 đang được mong đợi.