ĐẠI HỌC BỆNH lý TUYẾN GIÁP

BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP BỆNH TUYẾN GIÁP ThS BS Nguyễn Duy Tài BỆNH HỌCBỆNH HỌC BÀI 22BÀI 22 SINH VIÊN DƯỢC ĐẠI HỌC Mục tiêu học tập 1 Nêu nguyên nhân của bệnh cường giáp, nhược giáp, bướu cổ đơn thuần 2 Triệu chứng của cường giáp, suy giáp 3 Đặc điểm bệnh sinh và lâm sàng của bệnh Basedow 4 Nêu phương pháp điều trị của bệnh lý tuyến giáp BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP 1 Nhắc lại giải phẫu sinh lý tuyến giáp 2 Cường giáp 3 Suy giáp 4 Bứu cổ đơn thuần 1 1 Khái niệm 1 2 Sinh tổng hợp hormon tuyến giáp 1 3 Cơ chế.

Mục tiêu học tập

1 Nêu nguyên nhân của bệnh cường giáp, nhược giáp, bướu

cổ đơn thuần.

2 Triệu chứng của cường giáp, suy giáp.

3 Đặc điểm bệnh sinh và lâm sàng của bệnh Basedow

4 Nêu phương pháp điều trị của bệnh lý tuyến giáp

1.4 Tác dụng của hormone tuyến giáp 2.1 Khái niệm

2.2 Các nguyên nhân gây 2.3 Cơ chế bệnh sinh

2.4 Triệu chứng của cường giáp 2.5 Điều trị

3.1 Khái niệm 3.2 Nguyên nhân 3.3 Triệu chứng 3.4 Điều trị

- Basedow (Bệnh Graves)

- Bướu giáp đơn hoặc đa nhân

- Viêm tuyến giáp do tự miễn Hashimoto

- Cường giáp do thiếu iod (Bệnh Iod – basedow)

1 Nhắc lại giải phẫu sinh lý tuyến giáp

1 Nhắc lại giải phẫu sinh lý tuyến giáp

- Cấu tạo: Các nang tuyến

chứa đầy chất keo (thyroglobin)

- Hormon tuyến giáp tổng hợp tại tế bào nang giáp

- Dự trữ: Dạng liên kết với thyroglobulin trong lòng nang giáp

1 Nhắc lại giải phẫu sinh lý tuyến giáp

1.2 Sinh tổng hợp hormone tuyến giáp

 Xảy ra ở tế nào nang giáp

Gồm 4 giai đoạn:

- Quá trình bắt iod (vận chuyển iod vào máu nhờ có bơm Na/I)

- Oxy hóa ion idua thành dạng oxy hóa

của iod nguyên tử, xúc tác enzym peroxydase

Tuyến giáp

Huyết thanh

Tyrosine

T3 T4 tự do (0.02%)

I - máu

1 Nhắc lại giải phẫu sinh lý tuyến giáp

1.3 Cơ chế điều hòa bài tiết

Khi nồng độ hormon tuyến giáp/máu giảm

 vùng dưới đồi tiết ta TRH kích thích

tuyến yên tiết TSH  kích thích tuyến giáp

tổng hợp và bài tiết T3 ,T4 và ngược lại

1 Nhắc lại giải phẫu sinh lý tuyến giáp

1.3 Cơ chế điều hòa bài tiết

• Cơ chế tự điều hòa (hiệu ứng Wolff – Chaikoff) : Khi nồng độ iod vô

cơ/máu hoặc tuyến giáp cao  ức chế tiết T3 T4, giảm thu nhận iod (hiệu ứng chỉ xảy ra tạm thời, 7-14 ngày, bị TSH lấn át)  Kéo dài dẫn đến suy

giáp hoặc bứu giáp

• Khi nồng độ iod/máu thấp, tuyến giáp tăng cường thu nhận iod tối đa, tập

trung vào tuyến, TRH và TSH kích thích sản xuất hormon theo yêu cầu,

kéo dài  Phì đại tuyến giáp

1 Nhắc lại giải phẫu sinh lý tuyến giáp

1.4 Tác dụng của hormon tuyến giáp

• ↑ tốc độ phát triển cơ thể (Tk đang lớn)

• Thúc đẩy sự phát triển và trưởng thành của não (Tk bào thai, vài năm sau sinh)

Chuyển hóa tế bào

• Glucid: ↑ thoái hóa glucose/tế bào, ↑ phân giải glucose/gan, ↑ tân tạo đường mới, ↑ hấp thu glucose ở ruột, ↑ bài tiết insulin

• Lipid: ↓ cholesterol toàn phần

Chuyển hóa các chất

1 Nhắc lại giải phẫu sinh lý tuyến giáp

1.4 Tác dụng của hormon tuyến giáp

• ↑ nhịp tim, ↑ lượng máu về tim

• ↑ lượng máu đến mô

• ↑ PƯ của cơ

• ↑ Hoạt hóa synap thần kinh

Hệ thần kinh-cơ

• Thúc đẩy sự phát triển và hoạt động bình thường của hệ sinh dục

Hệ sinh dục

1 Nhắc lại giải phẫu sinh lý tuyến giáp

1.4 Tác dụng của hormon tuyến giáp

↑ tiêu thụ oxy và phân ly oxy

↑ tốc độ chuyển hóa cơ bản, ↑ nhiệt độ

↓ cholesterol toàn phần (↑ receptor LDL ở gan)

↑ hấp thu glucose ở ruột

↑ lực co cơ (↑ receptor β adrenergic)

↑ tần số tim, ↑ công suất timGiãn mạch ngoại vi

Giữ lại dịchPhát triển hệ thần kinhPhát triển cơ thể, gồm cả xương

2 Cường giáp

2.1 Định nghĩa

- Cường giáp là tình trạng tăng hormon tuyến giáp trong máu do hoạt động quá

mức của tuyến giáp, từ đó gây ra những tổn hại về mô và chuyển hóa hay còn gọi là nhiễm độc giáp

Tăng tiết TSH do u tuyến yênBất thường các tuyến nội tiết khác

2 Cường giáp

2.3 Cơ chế bệnh sinh

 Basedow (Bệnh Graves)

- Là bệnh tự miễn, liên quan tới sự rối loạn của lympho T ức chế (T8):

Thiếu hụt T8 làm cho Th kích thích lympho B tăng tổng hợp kháng thể

- Có sự hiện diện của các tự kháng thể: Kháng thể kháng thyroglobulin, tự khángthể kháng thụ thể TSH và yếu tố kích thích liên tục tuyến giáp  Lồi mắt

2 Cường giáp

2.3 Cơ chế bệnh sinh

 Bứu giáp độc đơn/đa nhân

- Tuyến giáp xuất hiện một hay nhiều nhân nằm ở 1 thùy.

- Nhân: là nang giáp tăng tổng hợp hormon tuyến giáp và ức chế các mô lànhxung quanh, ức chế tuyến yên giảm tiết TSH

 Viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto

- Tuyến giáp viêm mạn tính có thâm nhiễm tế bào lympho Hormon tuyến giáptăng cao, ở giai đoạn đầu xuất hiện triệu chứng cường giáp

- Triệu chứng cường giáp tự hết, không tái phát

2 Cường giáp

2.3 Cơ chế bệnh sinh

 Cường giáp do iod (Bệnh Iod – Basedow)

- Quá tải iod gây cường giáp ở bệnh nhân có bệnh lý tuyến giáp trước đó

- Do dùng thuốc điều trị có iod (amiodarone, benzodiazone, povidon iod), thuốccản quang

2 Cường giáp

2.4 Triệu chứng của cường giáp ( nhiễm độc giáp)

2.4.1 Lâm sàng

Chuyển hóa Tim mạch Tâm thần kinh Tiêu hóa Cơ xương

- Mệt mỏi, gầy sút nhanh.

- Tăng cảm giác khát: uống

nhiều, tiểu nhiều

- RL điều hòa thân nhiệt:

sốt nhẹ 37,5 - 38 o C.

- Xuất hiện bướu giáp, có

tiếng thổi do tăng lượng

máu đến tuyến giáp.

- Nhịp tim nhanh thường xuyên (>100 lần/phút), tăng khi xúc động, hay đánh trống ngưc.

- HA tâm thu tăng

- Hiệu số HA cao Rung nhĩ, suy tim

- Trạng thái kích thích,

lo lắng, bồn chồn, tính khí thất thường, dễ cáu gắt.

- Hay mất ngủ, trầm cảm, rối loạn tâm thần.

- Run đầu ngón tay, tần số cao, biên độ thấp, đều

- Tăng nhu động ruột gây tiêu chảy (5-10 lần/ngày)

- Tăng phản xạ gân cơ, rung cơ

- Co cơ mi mắt

- Kinh thưa, ít, suy giảm

tình dục

- Phù niêm mạc trước xương chày

- Phì đại lan tỏa mức

độ vừa, mật độ mềm, không nhân, bướu mạch

- Lồi cả 2 bên, thường một bên rõ hơn, kèm theo chói mắt, chảy nước mắt, ánh mắt long lanh.

- Có thể viêm củng mạc mắt

- Phù nề quanh hốc mắt

2 Cường giáp

2.4 Triệu chứng của cường giáp ( nhiễm độc giáp)

2.4.1 Lâm sàng

2 Cường giáp

2.4 Triệu chứng của cường giáp ( nhiễm độc giáp)

2.4.2 Cận lâm sàng

Biểu hiện ngoại biênBiểu hiệnngoại biên

Định lượng hormon

Định lượng hormon

Độ tập trungĐộ tập131 I trung 131 I

Xạ hình tuyền giápXạ hình tuyền giáp

Siêu âm tuyến giápSiêu âmtuyến giáp Sinh thiết

- Chuyển hóa cơ bản tăng >20%

- Thời gian phản xạ gân gót ngắn < 0,24s

(BT: 0,26-0,30s)

- Giảm cholesterol máu

- Đa hồng cầu, hồng cầu nhỏ

- T3 T4 tự do trong máu tăng

Hoặc CT scan,

MRI

Khi nghi ngờ có

khối u ác tính

2 Cường giáp

2.4 Triệu chứng của cường giáp ( nhiễm độc giáp)

2.4.3 Tiến triến và biến chứng

 Cơn cường giáp cấp (Bão tố giáp): Hiếm, xảy ra khi rối loạn chuyển hóa,

nhiễm khuẩn, RL tâm thần, điều trị phóng xạ

- BN mệt mỏi, sốt cao, gầy nhanh, và mồ hôi, vật vã, kích động

- Nhịp tim nhanh (180-200 lần/phút), hoặc loạn nhịp nhanh dẫn đến suy tim tiến triển, trụy tim mạch

- Teo cơ nhanh, có thể giả liệt cơ

 Biến chứng tim: Loạn nhịp nhanh có ngoại tâm thu hoặc suy tim toàn bộ

- Dẫn xuất imidazol: Methimidazol, carbimazol, Thiamazol

 Iod vô cơ: (Ức chế bắt iod và ức chế giải phóng T3,T4 ra khỏi tuyến giáp)

- Thuốc chẹn B giao cảm: Propranolol làm chậm nhịp tim

- Ngăn cản gắn iod vào tyrosin

- Ngăn hình thành và kết hợp MIT, DIT

- Ngăn cản chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi

2 Cường giáp

2.5 Điều trị

Mục tiêu điều trị

- Kiểm soát các triệu chứng

- Giải hormon tuyến giáp

Điều trị cụ thể: Gồm 3 phương pháp

- Điều trị nội khoa

- Điều trị bằng đồng vị phóng xạ

- Phẫu thuật

2 Cường giáp

2.5 Điều trị

2.5.2 Điều trị ngoại khoa

- Cắt tuyến giáp bán phần cho BN Basedow

- Phẫu thuật lấy nhân giáp

Cần điều trị nội khoa trước

Nguy cơ sau khi phẫu thuật : Suy giáp và suy cận giáp, hoặc cắt phải dây thần

kinh quoặt ngược

2 Cường giáp

2.5 Điều trị

2.5.4 Điều trị biến chứng

- Không thể điều trị triệt để lồi mắt

- Cường giáp cấp: Tại phòng hồi sức cấp cứu bằng Thuốc kháng giáp trạng

tổng hợp, Thuốc chẹn β, corticoid, bù nước

- Biến chứng tim: Thuốc chống loạn nhịp, điều trị suy tim kèm theo thuốc

kháng giáp trạng tổng hợp

3 Suy giáp

3.1 Định nghĩa

Suy giáp (Hypothyroidism) là tình trạng giảm chức năng tuyến giáp, dẫn đến

hormon tuyến giáp được sản xuất dưới mức bình thường làm cho nồng độ

hormon tuyến giáp trong máu giảm, từ đó gây ra những tổn thương ở mô và rốiloạn chuyển hóa

3 Suy giáp

3.2 Nguyên nhân

Thường gặp (90%)

Teo tuyến giáp (tự phát)

Viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto

Thứ phát sau điều trị cường giáp

3 Suy giáp

3.3 Triệu chứng

3.3.1 Lâm sàng

• Mệt mỏi, chậm chạp Có thể tăng cân

• Sợ lạnh, thân nhiệt giảm, chân tay lạnh và khô

• Uống ít, đái ít, bài tiết nước tiểu chậm

3 Suy giáp

3.3 Triệu chứng

3.3.1 Lâm sàng

• Giảm, mất phàn xạ gân xương

• Yếu cơ, hay bị đau cơ, chuột rút.

• Trẻ em chậm chạp phát triển về

thể chất và trí tuệ, đần độn

• Rong kinh, kinh thưa hoặc vô kinh Giảm hoạt động tình dục

Vô sinh, chậm dậy thì

• Chán ăn, hay bị táo bón

• Nhịp tim chậm, HA thấp,

tốc độ tuần hoàn giảm,

hay đau vùng trước tim

• Hiếm gặp: Tràn dịch màng

ngoài tim, tràn dịch màng

phổi, suy tim

Sinh dục

Cơ xương và Phát triển

Cơ xương và Phát triển

3 Suy giáp

3.3 Triệu chứng

3.3.2 Cận lâm sàng

- Chuyển hóa cơ bản giảm

- Thời gian phản xạ gót: kéo dài 0,32s

- Cholesterol cao, TG tăng

- Thiếu máu: nhược sắc hoặc đẳng sắc

- Định lượng Hormon: TSH tăng, T3 và/ hoặc T4 Giảm

- Xạ hình tuyến giáp: Tuyến giáp bắt ít iod

3 Suy giáp

3.3 Triệu chứng

3.3.3 Triệu chứng suy giáp thứ phát

- Không có phù niêm, vì vậy hội chứng da, niêm mạc không rõ

- Chủ yếu là triệu chứng giảm chuyển hóa

- Thường kèm theo triệu chứng suy các tuyến nội tiết khác

- Cận lâm sàng: [T3, T4]/máu giảm, TSH giảm

3.3.4 Biến chứng

- Hôn mê, suy tim, suy mạch vành (thường gặp sau stress nghiêm trọng, nhiễmkhuẩn hoặc hạ nhiệt độ…)

3 Suy giáp

3.4 Điều trị

Điều trị bằng hormon giáp suốt đời

Mục tiêu: Duy trì nồng độ T3, T4 và TSH trong giới hạn bình thường

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

- Tinh chất giáp trạng: thyroid chiết suất từ tuyến giáp ĐV (ít dùng)

- Hormon giáp tổng hợp: Levothyroxin (T4), Liothyronin (T3)

3 Suy giáp

3.4 Điều trị

THEO DÕI BỆNH NHÂN

• Lâm sàng: Đánh giá mức độ cải thiện triệu chứng.

• Định lương T3 ,T4 Hoặc TSH: Điều chỉnh liều.

ÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ

• Với suy giáp vĩnh viễn: điều trị lâu dài

• Suy giáp thứ phát do suy tuyến yên hoặc vùng dưới đồi gây giảm TSH.

- Hormon giáp tổng hợp + Hormon thượng thận, hormon tăng trưởng GH (trẻ em), Hormon sinh dục

- U tuyến yên: Phẩu thuật hoặc chiếu xạ tuyến yên

3 Suy giáp

3.4 Điều trị

ÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ

• Suy giáp thoáng qua

- Do viêm tuyến giáp bán cấp: Không cần điều trị

- Do dùng giáp trạng tổng hợp: Điều chỉnh giảm liều hoặc dùng thêm

hormon giáp

- Do quá tải iod hoặc do dùng thuốc: : Ngưng thuốc, theo dõi, nếu không đỡdụng thêm kháng giáp trạng tổng hợp

4 Bướu giáp đơn thuần

4.1 Định nghĩa

- Bướu giáp đơn thuần (bướu cổ đơn thuần) là sự tăng khối lượng tuyếngiáp do phì đại và quá sản tuyến sinh ra

4 Bướu giáp đơn thuần

4.2 Nguyên nhân

• Thiếu iod (nguyên nhân quan trọng)

- Tuyến giáp không tiếp nhận iod

- Tăng nhu cầu của cơ thể (dậy thì, có thai)

- Rối loạn bẩm sinh quá trình tổng hợp tuyến giáp: Thiếu men Peroxydase, dehalogenase

4 Bướu giáp đơn thuần

4.3 Bệnh sinh

Thiếu hụt hormon tuyến giáp tăng TSH thứ phát Tuyến giáp kích thích liên tục(bởi TSH)  phì đại, phì đại kéo dài  tích tụ keo/nang giáp  thay đổi mô kẽ

 tuyến giáp phì đại không hồi phục

Vai trò của yếu tố miễn dịch: kháng thể kích thích tuyến giáp (TGI)/máu BN TGI  tuyến giáp tăng khối lượng do kích thích tb nang giáp phát triển nhưngkhông thay đổi khả năng tổng hợp tuyến giáp

4 Bướu giáp đơn thuần

4.4 Triệu chứng

4.4.1 Lâm sàng

• Bướu không dính da, không nóng, không rung miu, không có tiếng thổi, bướu

to ít hoặc nhiều, bướu giáp to cả 2 thùy, có thể có nhân

• 2 loại bướu

- Bướu lan tỏa: bướu to đều, toàn thể, chắc hoặc mềm

- Bướu nhân: Có 1 hoặc nhiều nhân, nhân chắc, giới hạn rõ với mô xung quanh

4.4.2 Cận lâm sàng

Triệu chứng nghèo nàn: Thăm dò chức năng tuyến giáp bình thường, độ tập trung

131I bình thường

4 Bướu giáp đơn thuần

4.4 Triệu chứng

4.4 Tiến triển và biến chứng (Bướu giáp mới: tự khỏi, khỏi sau điều trị)

• Chèn ép cơ học: chèn tĩnh mạch lớn, khí quản, thực quản, dây thần kinh quặtngược

• Nhiễm khuẩn  viêm bướu giáp

• Loạn dưỡng  chảy máu tại bướu giáp

• Thoái hóa ác tính  Ung thư tuyến giáp

• RL chức năng: Cường giáp ( BN: bướu giáp lan hỏa, bướu giáp nhân)

4 Bướu giáp đơn thuần

4.4 Điều trị và dự phòng

Tùy thuộc vào loại bướu và thời gian có bướu

Phòng bệnh:

Áp dụng bướu giáp địa phương do thiếu iod: Bổ sung iod ( ăn muối iod)

• Dùng tinh chất giáp trạng

hoặc hormon tuyến giáp: ức

chế quá trình tiết TSH, thời

gian điều trị ít nhất 6 tháng

• Điều trị nội khoa bằng hormon tuyến giáp:

ổn định bướu giáp, không thay đổi khối lượng bướu giáp

• Phẫu thuật cắt bớt nhu mô bướu giáp: Chỉ định bướu khổng lồ, có nhân, bướu lặn gây chèn ép.